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www.apinep.com.arCórdoba, Argentina
TELF
TRASTORNO EVOLUTIVO DEL LÓBULO PREFRONTAL
M.Elisa ArrebillagaCecilia SchwartzFundación APINEP
TELF
Denominamos TELF a un Trastorno Evolutivo Funcional con características sintomáticas en la actividad lingüística, gnosico-praxica, fallas atencionales y marcadas alteraciones en la conducta interpersonal, el control de impulsos y las emociones, cuya manifestación clínica, está diferenciada según el área prefrontal afectada.
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TRASTORNO
El concepto de Trastorno, surge de la necesidad de diferenciarlo del Síndrome, por no ser este cuadro consecuencia de trauma, corresponde a los trastornos del desarrollo y en general los datos clínicos neuropsicológicos no son corroborados por los estudios neurológicos de rutina.
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EVOLUTIVO
El concepto de Evolutivo hace referencia a dos acepcion es de este término:
es evolutivo por pertenecer a “los trastornos del desarrollo. La carga genética se evidencia en un numero importante de casos.
es evolutivo en el curso de la vida del sujeto, porque los síntomas que persisten se complejizan y cristalizan según el modo de vida y pueden progresar y encuadrarse en distintas patologías del comportamiento, si este trastorno no es identificado y tratado adecuadamente.
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INICIO
En general la presencia de este trastorno no es reconocido tempranamente porque algunos síntomas, en niveles leves de severidad, se presentan enmascarados durante la infancia y son incluidos en otras entidades diagnósticas.
En cambio, durante la adolescencia y en la adultez, estos síntomas clínicos, pueden manifestarse mas claramente, como consecuencia de una situación estresora cronificada en el tiempo, que genera desequilibrios neuroquímicos desencadenantes de dichas manifestaciones.
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ETIOLOGÍA
GENÉTICOS: antecedentes en uno o ambos padres de trastornos de ansiedad, del estado de ánimos o desadaptativos.
CONGÉNITOS Y/O PERI Y POSNATAL: alteraciones en la función cortical a consecuencia de injurias internas o externas durante la gestación y /o período posterior al nacimiento. Estrés materno durante la vida intrauterina.
AMBIENTALES: situaciones de estrés, durante un periodo de tiempo, lo suficientemente extenso como para afectar los niveles basales de neurotransmisión.
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. ESTRÉS MATERNO Y TELFProgramación Perinatal
Las estructuras cerebrales como el hipotálamo quedarían programadas para la vida adulta en el tercer trimestre del embarazo. El estrés materno en dichas semanas podría generar mayor vulnerabilidad al estrés. El desarrollo del sistema límbico y el cortex prefrontal también estarán afectados por la ansiedad prenatal y el estrés
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Las anomalías en la programación perinatal tienen como resultado mas evidente el bajo peso al nacimiento y subyace como desencadenante de diversas patologías adultas comprendidas dentro del síndrome metabólico: dislipemias, diabetes tipo II y enfermedades cardiovasculares muy frecuentes en la sociedad actual
Pascual-Leone, A.M. (2008). “Monografía XXIII”, Real Academia Nacional de Farmacia, Instituto de España y Fundación Areces
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Este concepto de programación fetal y neonatal fue descripto por primera vez por David Baker.
También se aplica a la ontogenia de los neurotransmisores y neuromoduladores
El estrés pre o perinatal puede alterar el momento de la expresión de los neurotrans-misores y neuromoduladores y de sus receptores
Barker DJ. “Arch. Dis. Child.” 1988; 63:867-9
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ESTRÉS MATERNO Y TELFProgramación Perinatal
El aumento de los niveles de CRH y de cortisol en la madre modifican la programación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA) del feto y la plasticidad cerebral
Se manifiesta, no solamente en el bajo peso al nacer, sino en una hiperactividad del eje HHA del recién nacido
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Diversos estudios muestran que si una madre está estresada durante la gestación o después del parto, su hijo tiene mas posibilidades de tener problemas emocionales o cognitivos, incluyendo deficit de atencion, desordenes de hiperactividad, ansiedad, asi como retardo en la adquisicion del lenguaje
Talge, N.M., Neal, C., Glover, V. (2007). “Antenatal maternal stress and long-term effects on child neurodevelopment: how and why?” J. Child Psychol. Psychiatry 48: 245-61.
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El estrés prenatal se asocia con trastornos de déficit de atención, posiblemente debido a la alteración del ciclo monoaminérgico y subsecuentemente programación errónea.
Eric Erlenius, Hugo LagercrantzKarolinska Institutet, Stockholm, Sweden “Early Human Development” (2001) 65. 21-37
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El estrés prenatal (PRS) reduce la expresión y actividad de los receptores de glutamato (mGlu5) que están implicados en la regulación de la plasticidad sináptica y la neurogénesis
Di Giorgi-Gerevini, V., Melchiorri, D., et al. (2005). “Endogenous activation of metabotropic glutamate receptors supports the proliferation and survival of neural progenitor cells “. Cell Death Differ. 12: 1124-33
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A través del fenómeno de programación se modifican los niveles de insulina, hormona de crecimiento y factores de crecimiento cerebral (BDNF) e insulino símiles, como IGF-1 y otros , lo que puede ser perjudicial en el desarrollo cerebral en la vida postnatal.(Gluckman et al. Horm Res 2006;65:5-14).
El eje HHA es el sistema clave y se puede alterar por estrés, administración de corticoides y malnutrición (Exp Biol Med 2005;230:376-88, J Inherit Metab Dis 2006;29:71-5).
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MADURACIÓN DE LOS LÓBULOS PREFRONTALES
La elaboración de conexiones con el lóbulo frontal parece ser una característica dominante del desarrollo cerebral y el proceso ocurre en estadios o como una función discontinua de la edad.
Los picos de mayor crecimiento se registran desde el nacimiento hasta los dos años y entre los 16 y 19 años de edad (en menor medida desde los 7 a los 9 años) (Thatcher, 1991). Stuss
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El estrés materno prenatal sensibiliza el cerebro fetal a las hormonas del estrés, manifestándose en :
disminución de la conducta social aumento de la ansiedad ante situaciones
nuevas aumento de la asimetría metabólica cerebral disminución del metabolismo de la
dopamina
Weinstock M. (201) “Alterations induced by gestational stress in brain morphology and behaviour of the offspring.” Prog Neurobiol 2001; 65(5): 427-51.
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IMPORTANCIA DEL ESTRÉS EN EL TELF
El estrés prolongado tiende a desequilibrar los niveles basales de neurotransmisores.
La disminución de la noradrenalina genera conducta asténica generalizada.
En relación a la función dopaminérgica el centro del placer se hace inoperante. Desciende la motivación y las posibilidades de planteo de metas.
La serotonina desciende sus niveles y suele manifestarse con alteraciones del sueño generando irritabilidad e hipersensibilidad.
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CORRELATOS NUEROQUÍMICOS DEL TELF
Noradrenalina La noradrenalina está fuertemente asociada
con la puesta en “alerta máxima” del sistema nervioso.
Las glándulas adrenales la liberan en el torrente sanguíneo, junto con la ADRENALINA.
Es prevalente en el sistema nervioso simpático, e incrementa la tasa cardiaca y la presión sanguínea
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Dopamina
Es un neurotransmisor inhibitorio, lo cual significa que cuando encuentra su camino a sus receptores, bloquea la tendencia de esa neurona a disparar.
El lóbulo frontal recibe inervación dopaminérgica prominente del área tegmental ventral.
Se asocia con la motivación, con el placer y las conductas dirigidas a metas
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Serotonina
La serotonina es responsable de que la fisiologia sea la adecuada para el sueño, regulando el reloj interno que mantiene coordinadas todas las funciones a un determinado ritmo. Este reloj interno se encuentra localizado en el centro del cerebro en un conjunto de células llamadas "glándula pineal".
Dentro de ella se encuentra el almacén de serotonina que a su vez sirve de "activador" de la misma.
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Serotonina
Se ha demostrado que la serotonina está íntimamente relacionada con la emoción y el estado de ánimo. Niveles bajos de serotonina está asociada a la depresión, problemas con el control de la ira, el
desorden obsesivo-compulsivo, y el suicidio.
En niveles muy bajos , también lleva a un incremento del apetito por los carbohidratos (comidas ricas en almidón)
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INSTRUMENTOS DIAGNOSTICO DEL TELF
NEUROSPECT que informa sobre la perfusión sanguínea cerebral .
AMINOGRAMA que dosa los metabolitos de los diferentes neurotransmisores presentes en orina (noradrenalina, serotonina y dopamina).
ESCALA TELF: registra los síntomas y su grado de
manifestación en el primer año de vida y en primera infancia. Datos que permiten encuadrar el trastorno en alguno de las tres tcaregorias, y constatar su evolución en el tiempo.
ENTREVISTA DE EVALUACIÓN: orientada a recabar información relativa a la etiología del trastorno (antecedentes familiares, embarazo, nacimiento y primeros años de vida).
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ESCALA DE EVALUACIÓN CLÍNICA PARA LA DETECCIÓN DEL TELFMGTER. MARIA ELISA ARREBILLAGA
Apellido y Nombre:...........................................................Edad: .....................SEXO.........................................................Fecha de la consulta:..............Las siguientes preguntas se refieren conductas que se pueden observar en el niño cotidianamente. Señale con qué frecuencia observa cada una de ellas, empleando la escala de 1=“Nunca lo hace” a 5=“Siempre lo hace”. Los valores intermedios son tentativos y es necesario que elija aquella respuesta que más se adecue a lo que efectivamente observa.
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1. Cuando tiene hambre, ¿suele continuar llorando 1. Cuando tiene hambre, ¿suele continuar llorando aunque tenga el pezón o el biberón aunque tenga el pezón o el biberón en la boca?en la boca?
2. ¿Hay que despertarlo para ser amamantado?2. ¿Hay que despertarlo para ser amamantado? 3. ¿La succión del pezón es débil al punto de tener que 3. ¿La succión del pezón es débil al punto de tener que alimentarlo con biberón?alimentarlo con biberón?
4. Cuando succiona y traga, ¿lo hace de manera rápida 4. Cuando succiona y traga, ¿lo hace de manera rápida y brusca hasta llegar a ahogarse fácilmente?y brusca hasta llegar a ahogarse fácilmente?
5. ¿Cuándo traga, demora en respirar y se ahoga 5. ¿Cuándo traga, demora en respirar y se ahoga fácilmente?fácilmente?
6. Cuando esta mamando, ¿mira el rostro de la madre? 6. Cuando esta mamando, ¿mira el rostro de la madre? (se espera que ocurra luego de los cuatro meses)(se espera que ocurra luego de los cuatro meses)
7. ¿Considera que babea más que el común de los 7. ¿Considera que babea más que el común de los bebes?bebes?
8. ¿Cuándo llora se calma fácilmente si es atendido?8. ¿Cuándo llora se calma fácilmente si es atendido? 9. ¿Tiene sueño demasiado prolongado?9. ¿Tiene sueño demasiado prolongado? 10. ¿Tiene sueño interrumpido? 10. ¿Tiene sueño interrumpido? 11. ¿Se despierta fácilmente frente a estímulos 11. ¿Se despierta fácilmente frente a estímulos auditivos?auditivos?
12. ¿Dirige la mirada cuando se le habla? 12. ¿Dirige la mirada cuando se le habla? 13 ¿Considera que come poco?13 ¿Considera que come poco? 14. ¿Considera que come mucho y rápido?14. ¿Considera que come mucho y rápido? 15. ¿Considera que como lo suficiente para su edad? 15. ¿Considera que como lo suficiente para su edad?
16. ¿Se lleva con frecuencia los objetos a la boca y los 16. ¿Se lleva con frecuencia los objetos a la boca y los muerde insistentemente?muerde insistentemente?
17. ¿Considera usted que el desarrollo motor es 17. ¿Considera usted que el desarrollo motor es normal? normal?
18. ¿Se balancea estando sentado?18. ¿Se balancea estando sentado? 19. ¿Se balancea para dormir? 19. ¿Se balancea para dormir?
1. ¿Come cualquier alimento y mucho? 2. ¿Come poco y es muy selectivo para comer? 3. ¿Elije los alimentos por el color? 4. ¿Es desprolijo para comer, derrama líquidos con facilidad? 5. ¿Se sirve de los platos de los demás, sin parecer importarle? 6. ¿Puede esperar su turno? 7. ¿Soporta que le digan después? 8. ¿Puede permanecer un tiempo prudencial jugando? 9. ¿Es insistente cuando quiere algo y no abandona la idea fácilmente? 10. ¿Tiene tendencia a jugar con agua, aunque esta no esté limpia o no
sea oportuno hacerlo?
11. ¿Demuestra los afectos? 12. ¿Es sensible a las manifestaciones afectivas del entorno? 13. ¿Demoro en adquirir el lenguaje? 14. ¿Se comunicaba de alguna manera antes de poseer lenguaje? 15. El lenguaje que usa, ¿es parecido al de algún personaje de T.V.? 16. ¿Habla mientras juega? 17. ¿Los demás entienden lo que el niño dice? 18. ¿Es agresivo con los pares, golpea? 19. ¿Se deja golpear sin defender?
AMINOGRAMA
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AMINOGRAMA
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CLASIFICACION DEL TELF
Las asociaciones sintomáticas y anatómicas han conducido a la conceptualización de tres trastornos prefrontales: (Rains, 2007)
DORSOLATERAL ORBITAL MESIAL
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Clínica del Trastorno Orbital
Desinhibición e irritabilidad Hiperactividad Agresividad Alteraciones en la conducta alimentaria (hiperfagia) Conducta exitatoria Dificultad en la adaptación familiar y social Fallas atencionales Conductas de tipo ritualistas Presencia de pensamientos intrusivos Fallas en la correspondencia estímulo-respuesta Conducta imitativa y de utilización Baja tolerancia a la frustración
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Clínica del Trastorno Orbital
Habilidad para imitar el lenguaje de los personajes de ficción
Decremento del lenguaje espontáneo, concreto, poco creativo.
Lenguaje descontextualizado Alteracion en el registro de la realidad Pseudoconfabulaciones El lenguaje no es utilizado como autorregulador de
la conducta Labilidad emocional Conductas pseudopsicopáticas
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Clínica del Trastorno Orbital
La característica fundamental del TELF es la
alteración en la conducta interpersonal
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SPECT CEREBRAL: HIPOPERFUSIÓN
ORBITAL DERECHA. (V. 6 años)
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Clínica del Trastorno Dorsolateral
Conducta de tipo inhibitorio (astenia, apatía e inercia) Retraimiento y timidez (disminución de la iniciativa) Actividad cortical lentificada Fallas atencionales (reversibilidad) Motivación descendida (escaza curiosidad) Baja autoestima Personalidad insegura Poca tolerancia a la frustración La memoria de trabajo y la integración temporal de la
conducta está alterada
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La habilidad de planificación está perturbada Dificultad para la iniciación y sostén de la acción,
necesarios para alcanzar metas. Demora en la adquisición y desarrollo del lenguaje. Bajo desempeño en el uso del código lingüístico Dificultad para expresar deseos y necesidades
(pseudohipoafectividad, dificultad para establecer empatía)
Dificultad en la abstracciones verbales (absurdos, metáforas)
Conductas perseverativas motoras y lúdicas. Hipoperfusión izquierda (pseudodepresión)
Clínica del Síndrome Dorsolateral
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SPECT CEREBRAL: HIPOPERFUSIÓN
DORSOLATERAL IZQUIERDA (j.l.a. M. 15 años)
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Clínica del Trastorno Mesial
Se manifiesta con: Conductas de aislamiento (Intromisión) Alteración en el aprendizaje neurofisiológico Motivación y atención descendida Conducta perseverativas Demora en la adquisición del lenguaje Ecolalia Autoecolalia Ecoprosodia Tendencia a la invariancia Abulia (falta de deseo): escaza motivación e iniciativa.
(apatía)
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SPECT CEREBRAL: HIPOPERFUSIÓN MESIAL IZQUIERDA ( E.S.fem. 6 años)
HEMIS.IZQUIERDO HEMIS. DERECHO
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Síntomas Clínicos y Diferenciación Diagnóstica
La Atención se encuentra afectada en diversos niveles de severidad y a diferencia del TDA, el niño NO se siente invadido por los estímulos.
En casos de disfunción LPF puede no lograr el sostén de la atención tónica, por presentar una “idea intrusa” que corresponde a su motivación y que puede instalarse como una “idea recurrente” , que corresponde mas a la serie de las ideas obsesivas que a una falla atencional primaria.
La conducta de rigidez ante los cambios, hace que le resulte muy difícil seguir el curso de una clase normal.
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TDA TDHA TELF
En otros casos, las “dificultades atencionales” obedecen a que registran y asimilan mas rápidamente los aprendizajes que sus pares (suelen tener un rendimiento cognitivo alto)
En consecuencia desciende la motivación por lo tratado en clase y puede que “parezcan distraídos o absortos en su propio mundo” , (se confunde con TDA)
Dibujan en las hojas, o molestan a sus compañeros hablando o moviéndose, (suele ser confundido con conductas de hiperactividad TDAH)
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TDA TDHA TELF
Si se les proporciona un nuevo estímulo que los motive, pueden focalizar la atención en ello sin dificultad, lo que denota que no es ninguno de los dos trastornos antes referidos, sino una dificultad en el control inhibitorio de los impulsos internos por bajos niveles de los neurotransmisores inhibitorios que operan en el LPF orbital y no por dificultades talámicas (el diagnóstico se confirma con el SPECT que muestra la hipo perfusión orbital y no talámica)
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TOC, TR. DE CONDUCTA Y TELF
La conducta obsesiva hace que pierda tiempo, borrando, si una letra no le resulta igual a otra o acomodando los lápices o gomas según el ritual elegido.
Las actividades libres entre pares, suelen ser una verdadera dificultad, no soportan perder, la lógica puede No ser compartida en las actividades lúdicas, no respetan reglas y normas, tratando de imponer su idea aun ante figuras de autoridad.
El límite puede ser respetado solo cuando es impuesto de manera fuerte.
Pueden ser rotulados como “trastorno de conducta”
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AUTISMO TELF
En los casos de disfunción mesial y con niveles de severidad alto, las conductas de aislamiento, los rituales, las respuestas no pertinentes, el llanto o la risa descontextualizados, las conductas fóbicas al contacto, hacen que puedan “aparecer” como autistas.
El lenguaje es una función que resulta determinante para el diagnostico; en los niños TELF, aunque se observe demora en la aparición, revierten rápidamente a la estimulación, no es así en el Autismo ni en los TEL.
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TELF EN LA VIDA ADULTATELF EN LA VIDA ADULTA
Síntomas Clínicos Remiten c/tratam.
Patologías del comportamiento adulto
Relaciones interpersonales con alteraciones.
Hiperactividad. Descontrol de impulsos
SE ATENÚA
Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno límite
Trastorno explosivo intermitente
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EN LA VIDA ADULTAEN LA VIDA ADULTA
Síntomas Clínicos Remite c/tratam
Patologías del compto adulto
Conducta exitatoria, llanto e inquietud Distractibilidad ante los estímulos del medio.
SITDAH
Dificultad para conciliar y sostener el sueño, (intromisión de pensamientos recurrentes). Durante la vigilia, hay hiperactividad, hiperreactividad a los E e irritabilidad. C. Perseverativas
SE ATENÚA
TDAH,TOC
Alteraciones en el sostén de la atención. SI TDA
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TELF EN LA VIDA ADULTATELF EN LA VIDA ADULTA
Síntomas Clínicos Remite c/tratam
Patologías del comport . adulto
Desorganización y desinhibición comportamental en las relaciones interpersonales (conducta social y sexual)
SE ATENÚA
T. ADAPTATIV.
PSICOPATÍAT. HISTRIÓNICO
Cambios en el humor SE ATENÚA
T. ADAPTATIV. (MIXTO)T. LIMITE DE P
Conductas sociales desajustadas (a veces agresivas) SI
T. ANTISOCIALT.ADAPTATIVO(IMPULSIVO –AGRESIVO)
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TELF EN LA VIDA ADULTATELF EN LA VIDA ADULTA
Síntomas Clínicos Remite c/trat.
Patologías del comportamiento adulto
Uso del lenguaje inadecuado. Lenguaje procaz y usado fuera de contexto.
SI T. HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
Habilidad para imitar la conducta de los personajes de ficción. Uso de un lenguaje con prosodia y vocabulario de algún personaje de tv.
SE ATENÚA
TRASTORNO HISTRIÓNICO DE
LA PERSONALIDAD
Actuación exagerada. Excesiva o inadecuada cordialidad. Labilidad emocional. Conductas Pseudopsicopáticas.
SE ATENÚA
T. HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
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EVOLUCION DEL TELF EN LA VIDA ADULTAEVOLUCION DEL TELF EN LA VIDA ADULTA
Síntomas Clínicos Remiten c/tratam.
Patologías del comport. adulto
Apatía, motivación baja, fuga de ideas. Conducta asténica (retraída, y carente de interacción con pares) Decremento del lenguaje espontáneo, con producciones concretas, poco creativas.
SE ATENÚA
DEPRESION
TRASTORNO ESQUIZOIDE
Rigidez atencional y conductual (conducta perseverativa o ritualista)
SE ATENÚA TOC
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EVOLUCION DEL TELF EN LA VIDA ADULTAEVOLUCION DEL TELF EN LA VIDA ADULTA
Síntomas Clínicos Remiten c/tratam.
Patologías del comport. adulto
Dificultad en el contacto visual, fallas atencionales causadas por la perdida del programa. Ecolalia. Autoecolalia. Ecopraxia. Ecoprosodia SI
ESPECTRO AUTISTA
Inercia de la mirada. Conducta de utilización. Contaminación de huellas de memoria. Vivencia del tiempo alterada. Perdida significativa de la capacidad de generalizar.
SI ESPECTRO AUTISTA
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CONCLUSIONES
¿La delimitación de este trastorno, de otros poco precisos como los T.G.D. permite al niño y su familia la posibilidad de un abordaje más preciso y con menor riesgo de iatrogenia?
¿La alteración del L.PF. en niños es un marcador clínico temprano de las potenciales conductas socialmente desadaptadas en el adolescente y adulto?
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CONCLUSIONES
¿El estrés de los padres, afecta la maduración normal de los lóbulos prefrontales del niño?
¿El modo de vida actual (estresante) estaría produciendo una generación de futuros disfuncionales comportamentales (TELF)?
¿Es posible atenuar este Trastorno, desde el
sistema ecológico?
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CONCLUSIONES
¿De ser detectado el TELF en los primeros años de vida y abordado adecuadamente, evitaría el desarrollo de un trastorno comportamental en la adultez?
¿El uso de las pruebas funcionales y el análisis clínico de los neurotransmisores son elementos valiosos para la confirmación de la clínica NPS del TELF?
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