Preoperatorio

CIRUGIA I – Leo Coscarelli ,.

PREOPERATORIO DEFINICIÓN: Todas las conductas que realiza el cirujano desde que decidela cirugía hasta el momento en que la realiza. Estas conductas se engloban endos objetivos fundamentales: EVALUAR EL RIESGO y PREPARAR AL PACIENTE PARA LA CIRUGÍA.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y VALORACIÓN DEL RIESGO:

Cómo dijimos, la preparación del paciente y la valoracióndel riesgo son los dos pilares fundamentales del preope-ratorio. Se entiende al paciente como una unidad biopsicosocial,por lo que ante todo es necesaria una PREPARACIÓNPSICOLÓGICA y luego una PREPARACIÓN FÍSICA. Al ir haciendo la preparación física, se irán detectandolas diferentes situaciones clinico-patológicas que puedenagregar morbilidad al acto quirúrgico, lo que se traducecomo DIAGNOSTICO O VALORACIÓN DE RIESGO.

B) PREPARACIÓN FÍSICA: La preparación física del paciente surge de laEVALUACION FISICA, donde se realizará unacorrecta confección de la HISTORIA CLINICA, conprolija anamnesis y completo examen físico, dondesurgirán las diferentes situaciones que suponganRIESGO OPERATORIO. A los fines organizativos, podemos dividirla en: HISTORIA CLINICA DETALLADA VALORACION DE LOS ESTADOS: pulmonar,cardiocirculatorio, hidroelectrolítico, nutricional,hepático, estado renal, hemostasia. Nota: Los diferentes estudios analíticos que iremospidiendo, dependerán de diferentes circunstanciasque iremos tratando más adelante. No se le pidetodo a todos.

A) PREPARACIÓN PSICOLÓGICA: Se ha definido que la preparación psicológica delpaciente es la estrategia más precoz, ya que se iniciadesde la primera consulta al médico. La función pcipalde la preparación psicológica es la de lograr laconfianza del paciente. El paciente tendrá tres inte-rrogantes, que aunque no los plantee directamente,están latentes:

1- ¿Qué es lo que padezco? 2- ¿Qué es lo que me van a hacer? 3- ¿Cómo voy a quedar?

Ante estos tres interrogantes, el cirujano tiene tresoperativos: Ante el “que tengo”, surge el DIAGNOSTICO Ante el “que me van a hacer”, surge la ESTRATEGIA(táctica y técnica) Ante el “como voy a quedar”, tenemos el PRONOSTICO. Cada cirujano utilizará las armas que creerá másapropiadas en esta preparación psicológica del paciente, de manera que, repitiendo un vez más, se logrela CONFIANZA DE ESTE. El paciente tiene que in-gresar al quirófano con la certeza de que es necesariala intervención y con la mayor seguridad y serenidadposibles, y uno de los pilares fundamentales paralograr esto, es la INFORMACION .

NIVELES DEL RIESGO : El RIESGO QUIRURGICO: esta basado en cinco niveles:

1- Medio asistencial (hospital, personal) 2- Técnica anestésica ( recordar que la anestesia peridural entraña

mayor riesgo que la general, por mal manejo de fluidos, tensión arterial y monitoreo cardíaco)

3- Equipo quirúrgico 4- Magnitud de la operación 5- Condiciones psicofísicas del paciente.


RADIOGRAFIA DE TÓRAX En nuestro medio, a los fines legales, se le pidea todo paciente quirúrgico. En realidad los cri-terios para solicitar una Rx de tórax son:

1- Edad mayor a 60 años 2- Hábito tabáquico 3- Asma – Epoc – TBC 4- Todo paciente con patología neoplásica 5- Si vamos a realizar cirugía torácica

GASES EN SANGRE: El ionograma incluye: PO2: 90 mmHG PCO2: 38-43 mmHG SATdeO2: 93% PH: 7.5 A quienes le pediremos un ionograma:

1- Pacientes que tengan una pruebafuncional respiratoria anormal

2- Aquellos pacientes a los que se leshará resección pulmonar

3- EPOC

PRUEBA FUNCIONAL RESPIRATORIA La espirometría es el estudio complementario de lamecánica pulmonar que determina le grado de suficienciarespiratoria. Se tendrán en cuenta tres parámetrosbásicos que son: CVF: Capacidad vital forzada: es el volumen total de aireespirado a partir de una espiración máxima. VEF: Volumen espiratorio forzado en un segundo. Esconsiderado el índice espirométrico más representativo dela capacidad ventilatoria total. FEF: Flujo espiratorio forzado: Es la velocidad media deflujo de aire que pasa por los bronquios de pequeño ymediano calibre. De los datos espirométricos se determinara si elpaciente tiene una insuficiencia ventilatoria o no, y de serasí, se podrá determinar si es obstructiva o restrictiva,según el siguiente cuadro orientativo: Si la insuficiencia ventilatoria es obstructiva, eltratamiento preguirúrgico con broncodilatadores seráefectivo, si es restrictiva es porque falta parénquima y nose podrá hacer nada: limita la cirugía.

OBSTRUCTIVA

RESTRICTIVA

CVF VEF FEF

normal

ESPIROMETRIA: Se les solicitará a: 1- Radiografía anormal 2- A quien se le realizará cirugía torácica 3- Enfermedad cardiopulmonar

disminuido

normal normal

disminuido

disminuido

1) ESTADO PULMONAR: La valoración del estado pulmonar, como el resto de las valoraciones físicas, siinicia en el examen físico, en éste caso: del aparato respiratorio. Los métodos complementarios que se puedensolicitar para hacer la valoración del estado pulmonar son: rx de tórax, gases en sangre y espirometría.

2) ESTADO CARDIOCIRCULATORIO: Sólo se pedirán radiografía de tórax y electrocardiograma a los pacientes mayores de 60 años o que presentensintomatología orientativa. De aquí pueden surgir las siguientes situaciones: a- CARDIOPATIA ISQUEMICA: puede presentar: angina estable ( se puede operar ), angina inestable ( se debeestudiar al paciente incluso hacer coronariografia y tratar ) IAM ( se opera después de los 6 meses ) b- VALVULOPATIA: cualquier valvulopatía que no descompense la función cardíaca no contraindica la cirugía. c- INSUFICIENCIA CARIDACA: contraindica la cirugía, primero debe tratarse. d- ARRITMIA: Si es una extrasistolia supraven se podrá realizar la cirugía sin inconveniente. Si es una fibrilaciónauricular, menor a un año de evolución: se deberá cardiovertir. Si es una fibrilación ventricular se tratará primero. e- HIPERTENSIÓN: Se toma como valor una hipertensión en la que la diastólica no supere los 110 mmHg y la sistólica los 180 mmHg, de ser asi se puede operar. Si los valores superan este índice, se debe tratar previamente y luego programar la cirugía. Recordar que los riesgos de disparos de TA son durante la inducción y la recuperaciónanestésica.


3- VALORACIÓN RENAL: Se debe buscar en la anamnesis información acerca de: Cálculos renales, nefropatía, hipertensión, gota, diabetes, uso de drogas nefrotóxicas. CLERANCE RENAL: Es la cantidad de plasma que se

depura x filtración glomerular, de determinada sustancia en una unidad de tiempo. Se deberá utilizar una sustancia que e filtre y no seabsorba ni se secrete en los túbulos renales. La ideales la Inulina ( proteína extraída del tubérculo de ladalia ) pero como no existe en nuestro organismo seutiliza otra proteína, una que resulta delmetabolismo proteico que es la creatinina. Es la única forma de medir la función renal. Paraevaluarlo de debe pedir al paciente una orina de 24hs. FORMULA DE CLERANCE DE CREATININA: Volumen de orina x creatinina en orina Creatinina en plasma Es de 120 + 25 ml/min

INDICES URINARIOS: Diuresis normal: 60 ml/h o 1500ml/24hs Oliguria: menos de 400 ml/24hs Oligoanuria: menos de 100 ml/24hs

CLERANCE DE CREATININA: 1- Sospecha de patología renal 2- Mayor de 60 años 3- Hipertensión arterial de base 4- Diabético de base 5- Insuficiente cardíaco 6- Alteraciones hidroelectroliticas

conocidas

4) VALORACIÓN HEPÁTICA: Se estudia con: Hemostasia, enzimas hepáticas, proteínas y la clasi ficación de CHILD. Paciente alcoholista, cirrótico conocido, con neoplásia con asiento en hígado o hepatitis, debera contar con un minucioso estudio hepático. El hepatograma incluye: coagulograma, lipidograma, proteinograma

y enzimas hepáticas: TGO; TGP, FAL, 5nucleotidasa. HEMOSTASIA: Se interrogará acerca de epistaxis, hemorragias, hematomas, equímosis y sangrado fácil ( al afeitarse, x ej ) QUICK DE PROTROMBINA: incluye: Tiempo: 12 a 14 segundos Concentración: 60 a 100%: (si está baja se debe hacer terapia sustitutiva de vitamina K: 10mg/día por 3 días ) KPTT: 35-43 segundos – Time Sangría: 1-4 min PLAQUETAS: 150.000 a 300.000 x mm3 Nota: Todo paciente que ingresará a quirófano deberá tener un coagulograma hecho.

PROTEINAS: Son un fiel parámetro de la funciónhepática. La albúmina se produce en el hígado y tieneuna vida media de 7 días. Son fundamentales para lasíntesis de tejidos ( para que los tejidos peguen ). Proteinas totales: 6-8 gs% Albúmina: 3,5 gs%

5- VALORACIÓN NUTRICIONAL: El paciente mal nutrido es más vulnerable a infecciones ya déficit en la cicatrización. Se evaluará el proteinograma y se relacionará talla y peso en base a diferentestablas antropométricas. INDICE DE MASA CORPORAL: peso/altura al cuadrado. (Normal: < 25 – SOBREPESO: 25-30 – OBESIDAD: >30 ) REQUERIMIENTO CALÓRICO: Adulto: 20-30 cal/kg/día Joven: 50 cal/kg/día Anciano: 18 cal/kg/día Lactante: 120 cal/kg/día.

1gs glúcido: 4 kCal 1gs Lípido: 8 kcal Una dieta normal : 55% de glúcidos.

BILIRRUBINA

ALBUMINA

NEUROLOGICO

ASCITIS

NUTRICION

2 mg% 2-3 mg%

A B C

Clasificación de CHILD: Un grado C contraindicala cirugía pues presupone una necrosis hepática mayor al 50%

3,5 mg% 3,5 a 3

Normal Alterado

No Important

Mala Buena Excelente

Leve

Muy alt.

< 3 mg%

> 3 mg%


ESCALA DE RIESGO DE LA ASA: GRADO I: Sano Normal GRADO II: Enfermedad sistémica leve (HTA controlada, DBT II, anciano, anémico) GRADO III: Enfermedad sistémica severa con limitación funcional: (Insuf card ligera/descompensada – Epoc . Insuf. pulmonar - arritmias ventriculares ) GRADO IV: Enfermedad sistémica incapaci tante con riesgo de vida: (Fallo extremo pulmonar, carídiaco o renal) GRADO V: Paciente agónico (Moribundo menos de 24 hs.) ( Riesgo de la asociac americana de anestesia)

HEMOGRAMA

GLUCEMIA

ECG

PERFIL RENAL

ELECTROLITOS

RX DE TORAX

< 40 Años 40-60 a

El PROACI ( programa ampliado de cirugía ) determinaqué estudios preoperatorios se deberán pedir en unpaciente sin patología de base, según la edad. Se deberá agregar, obviamente y como en todo pacientequirúrgico: el coagulograma. Lo que se solicitará se ve en el siguiente cuadro dereferencia:

> 60 años

RIESGO CARDIOVASCULAR EVALUACION PUNTOS INFORME ECG > 70 años 5 IAM < 6 meses 10 Galope o Ing yug. 11 Est. Aórtica severa 3 Ritmo asinusal O ESV frecuente

7

> 5 Ext Vent x´ 7 K<3 o Urea > 50 3 Cgía abd o torácica 3

Cgía URGENCIA 4 I II III IV T.art sist > 200 Diast < 110

4 0 - 5 6 - 12 13 - 25 > 26

Por último vamos a ver cómo se confecciona un riesgo cardiológico prequirúrgico: El cardiólogo realiza examenfísico, interrogatorio, análisis de la radiografía de tórax y electrocardiograma. Tiene una lista con diferentesobservaciones, cada una de las cuales tiene un valor preestablecido, luego realiza la sumatoria y encasilla en cuatrogrupos: I y II, se puede operar sin problema, III necesita un monitoreo cardiológico ( por una cardiólogo )intraoperatorio y el IV contraindica toda cirugía, salvo que sea de urgencia.

Health & Medicine

Preoperatorio