PROGRAMA DE APOYO AL PACIENTE POLIMEDICADO

GERENCIA ÁREA SALUD PLASENCIA

SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD

CONSEJERÍA DE SANIDAD

2007

Alma AtaAlma AtaI.- La Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y es un derecho humano fundamental. La consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de la acción de muchos sectores.

Justificación

1. Envejecimiento progresivo de la población, elevándose por tanto la prevalencia de personas mayores con dificultades sensoriales (visuales, auditivas), de manipulación y cognitivas, que tienen dificultades para la comprensión y la toma correcta de los tratamientos farmacológicos.

Países con más de 10 millones de habitantes con la mayor proporción de personas mayores de 60 años de edad. Año 2002 y proyección en 2025

Fuente: NN.UU 2001.

EnvejecimientoEnvejecimiento

Justificación

2. Elevada prevalencia de pacientes que toman de forma continuada un número elevado de fármacos simultáneamente.

3. Elevada tasa de analfabetismo funcional en ciertas Zonas de Salud de nuestro Área.

Justificación 4. Altas tasas observadas de incumplimiento de los tratamientos crónicos en zonas similares a la nuestra.

5. Objetivos terapéuticos en no alcanzados en distintos procesos crónicos.6. Elevada prevalencia de PRM (RNM), no siempre detectados.

QUE RARO !! ... por que será que esos pájaros no comen el trigo.... y se nos

quedan mirando fijamente....???

PRMsLISTOS PARAATACAR !!!

7. Necesidad de un programa que coordine la actuación de los múltiples profesionales que han de participar para abordar un problema complejo.

Justificación

Objetivos

1. Educar en el conocimiento responsable y en el uso racional de los medicamentos.

2. Favorecer la adherencia terapéutica de los ciudadanos a los tratamientos, especialmente la de aquellos con:• Problemas sensoriales, cognitivos o de

manipulación.• Polimedicación.• Tratamientos en dosis alternas o irregulares.• Dificultades sociales y escaso apoyo social que

interfiera en el correcto cumplimiento de los tratamientos.

Objetivos

3.   Detectar las necesidades sociales explícitas o encubiertas de los pacientes con dificultades para el seguimiento correcto de los tratamientos. Establecer un plan de actuación social.

4. Favorecer la consecución de los objetivos planteados en términos de salud y de grado de control de enfermedad por los distintos programas dirigidos a enfermos crónicos o al control de factores de riesgo que precisen tratamiento farmacológico.

5. Prevenir posibles problemas derivados de estos tratamientos, previniendo potenciales PRM.

6. Incrementar la efectividad y la eficiencia del Sistema de Salud, especialmente de los tratamientos farmacológicos prescritos.

7. Mejorar la salud y el bienestar de la población.

Objetivos

Mantenimiento de la capacidad funcional durante el ciclo vital.

Kalache y Kickbusch, 1997.

COORDINACIONENTRE LOS DISTINTOS

NIVELES

1. Servicios sociales de base

2. Distintos miembros del equipo

DIFUSIÓN PASIVA

DIFUSIÓN PASIVA

Determinantes del envejecimiento Determinantes del envejecimiento activoactivo

Población Diana 1. Mayores de 75 años que tomen 5 medicamentos o más de

forma crónica.

2. Podrán ser incluidos otros usuarios que no cumplan estos criterios si alguno de los profesionales participantes detecta en ellos dificultades de cumplimiento terapéutico susceptibles de mejoría en caso de entrar en el programa

• Servicio de Atención Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados

• Mayores detectados como de riesgo en el servicio de Prevención y detección de problemas en el anciano

• Usuarios del Servicio de Ayuda a Domicilio y del Programa de Teleasistencia

Según el Instituto Nacional de Estadística (INE)somos 44 millones de habitantes, de los cuales: • 10 millones viven en el campo• Las mujeres son casi la mitad de esa cifra• Un 25 % son mayores de 65 años

Del total de la población española:• Una de cada 4 mujeres mayores vive sola, frente a uno de cada

10 varones• Cuatro de cada 10 (47%) son viudas. Situación que se dobla a

partir de los 80 (71%)

Unos pocos datos nos identificanUnos pocos datos nos identifican de quién hablamos: de quién hablamos:MUJER… MAYOR… y… muchas de ellas SOLASMUJER… MAYOR… y… muchas de ellas SOLAS

MÁS DATOS PREOCUPANTES… Sobre todo cuando nos referimos al colectivo

que entró en el siglo XXI con 70 años cumplidos

• Ser mayor añade tres puntos a la tasa general de pobreza (desde el 19 % hasta el 22 %)

• Ser mujer mayor añade doce (35 %)

• Mayor y vivir sola añade más de veinte (43%)

“Las personas mayores en España 2004”. Informe IMSERSO

Área de Salud de Plasencia

1. Envejecimiento progresivo de la población

2. 25,07 % de mayores de 65 años y un 12,71 % de mayores de 75 años

Características de la población Diana

• Envejecida• Polimedicados• Pluripatologías• Discapacidades

• Solas • Falta de inquietudes• Problemas relacionados con el mal uso de

medicamentos.

RECEPCION DE LISTADOS PROVISIONALES CON LA

POBLACIÓN DIANA POR CIAS(FEAP)

LISTADOS DEFINITIVOS CON LA POBLACIÓN DIANA POR CIAS (FEAP - ENFERMERÍA)

CITA Y REUNIÓN PACIENTE - CUIDADOR (BOLSA DE MEDICAMENTOS) - ENFERMERÍA

y/o FEAP

CUMPLIMENTACIÓN DE HOJA

FARMACOTERAPEUTICA (Anexo I)

CITA Y REUNIÓN USUARIO-CUIDADOR--TRABAJADOR SOCIAL

APERTURA DE HISTORIA SOCIAL

PLAN DE INTERVENCIÓN

SOCIAL

Información Trab Soc FEAP búsqueda de

preparador responsable

Información, Enseñanza preparación y Cesión SPD

¿Existe cuid. responsable?

no si

Revisión en 1 año

¿El desconocimiento o la no adherencia justifican la

cesión de SPD?

DIFICULTADES SOCIALES

si no

PRM

Plan de intervención para prevención de

PRM (Farma., médico, enfer.)

RECEPCION DE LISTADOS PROVISIONALES CON LA

POBLACIÓN DIANA POR CIAS(FEAP)

LISTADOS DEFINITIVOS CON LA POBLACIÓN DIANA POR CIAS (FEAP - ENFERMERÍA)

CITA Y REUNIÓN PACIENTE - CUIDADOR (BOLSA DE MEDICAMENTOS) - ENFERMERÍA

y/o FEAP

CUMPLIMENTACIÓN DE HOJA

FARMACOTERAPEUTICA (Anexo I)

RECEPCION DE LISTADOS PROVISIONALES CON LA

POBLACIÓN DIANA POR CIAS(FEAP)

LISTADOS DEFINITIVOS CON LA POBLACIÓN DIANA POR CIAS (FEAP - ENFERMERÍA)

CITA Y REUNIÓN USUARIO-CUIDADOR--TRABAJADOR SOCIAL

APERTURA DE HISTORIA SOCIAL

PLAN DE INTERVENCIÓN

SOCIAL

CUMPLIMENTACIÓN DE HOJA

FARMACOTERAPEUTICA (Anexo I)

PLAN DE INTERVENCIÓN

SOCIAL

Información O.F. adheridas

Información, Enseñanza preparación y Cesión SPD

¿Existe cuid. responsable?

no siRevisión en 1 año

¿El desconocimiento o la no adherencia justifican la

cesión de SPD?

DIFICULTADES SOCIALES

sino

PRM

Plan de intervención para prevención de

PRM (Farma., médico, enfer.)

1. Adaptándonos en todo momento a nuestro interlocutor

2. Evitar preguntas directas, adoptando un lenguaje cercano y una aptitud empática

3. Importante que el paciente exponga sus miedos preocupaciones y dudas

Entrevista

Contemplamos 12 preguntas extraídas de la conjunción del Test de adherencia de Morinsky-Green y de las preguntas del método Dáder.

1. ¿Desde cuando?

2. ¿Hasta cuando?

5. ¿Cuando lo toma?

6. ¿Cuánto?

7. ¿Cómo se lo toma?

8. ¿Se olvida alguna vez de tomarlo?,

9. Si se encuentra bien ¿deja alguna vez de tomarlo?

10 ¿Y si alguna vez le sienta mal?

Preguntas que miden fundamentalmente la

adherencia

Las que miden el conocimiento:

3. ¿Para qué?

4. ¿Quién lo recetó?

Las que orientan hacia la detección de PRMs:

11.¿Cómo le va?

12 ¿Algún problema?

Al final de la entrevista el profesional debe determinar el conocimiento y la adherencia para cada medicamento.

HOJA FARMACOTERAPÉUTIC

A

HOJA FARMACOTERAPÉUTIC

A

FICHA DE SEGUIMIENTO SPD

La decisión última dependerá de la valoración del sanitario:

Índice de Barthel menor de 60

Minimental menor de 24

Adherencia General menor del 80%

Existencia de un cuidador que le prepare yle administre las medicinas

En los casos en las que el paciente tenga una especial dificultad manipulación, lo aconsejable es la preparación del dispositivo SPD tipo blíster

Criterios Generales Orientativos de entrega de SPD

Anexo II Hoja de tratamiento

NECESIDAD

NO NECESIDAD

EFECTIVIDAD

SEGURIDAD

Características de los SPD a Incluir en el Programa

Pero todo cambio genera resistencias

CAMBIAR ES PERDER Y GANAR

Es dejar algo antiguo y añadir algo nuevo

Si queremos cambiar una situación

debemos también cambiar nosotros

las percepciones que tenemos

sobre esa situación

Tenemos una oportunidad para aprender unos de otrosAPRENDER PARA CAMBIAR

Porque: • En el trabajo cotidiano lo fácil es repetir• Desde la “rutina”, no se ve bien. Los árboles no dejan ver el bosque• La percepción es selectiva. Seleccionamos lo que nos interesa

Por eso aprendemos mejor lo que nos afecta, lo que nos cuestiona, lo que nos interpela

El aprendizaje SIEMPRE es respuesta a una PREGUNTA

TENDRIAMOS QUE HACERNOS ESTA PREGUNTA:

¿Qué papel debemos desempeñar como agentes de desarrolloen las comunidades donde trabajamos?

COMO NADIE SABE TANTO COMO TODOS JUNTOS

LA RESPUESTA DEPENDE DE NOSOTROS

Para conseguirlo es necesaria una metodología activa y participativa a través de una dinámica de diálogo y trabajo grupal:

• Para intercambiar información de experiencias

• En un clima de comunicación y análisis de datos

• Con una actitud empática de confianza hacia los demás

• Sabiendo ser asertivos al defender ideas sin agredir

• Manteniendo una escucha activa que nos enriquezca

MUCHAS GRACIAS