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MEDICAMENTOS ALTO RIESGO , MEDICAMENTOS LASA Y ERRORES DE MEDICACIÓN : SERVICIO DE INFORMACIÒN DE MEDICAMENTOS S.I.M.ASOCABILDOS Edwin Alberto Carmona Bedoya. Químico Farmacéutico. Universidad de Antioquia Director Técnico Servicio Farmacéutico IPSI ASOCABILDOS

Presentacion errores de medicacion

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MEDICAMENTOS ALTO RIESGO , MEDICAMENTOS LASA Y ERRORES DE MEDICACIÓN :

SERVICIO DE INFORMACIÒN DE MEDICAMENTOS

S.I.M.ASOCABILDOSEdwin Alberto Carmona Bedoya. Químico Farmacéutico. Universidad de AntioquiaDirector Técnico Servicio Farmacéutico IPSI ASOCABILDOS

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El hombre que ha cometido un error y no lo corrige comete un error mayor. Confucio (551 AC-478 AC) Filósofo

chino.

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TO ERR IS HUMAN

44.000 – 98.000 MUERTES ANUALES (EEUU)

ASOCIADAS A ERRORES EN LA ATENCÌON

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“cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente cuando éstos están bajo el control de los profesionales”

ERROR ATENCIÒN EN SALUD

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Errores de Medicación : Caso Enfermeras de Denver

En Octubre de 1996, un Evento Adverso Medicamentoso ocurrido en un hospital de Denver ocasionó la muerte de un recién nacido debido a la administración por vía intravenosa de una dosis diez veces superior a la prescrita de penicilina-benzatina.Como consecuencia de ello, tres enfermeras fueron llevadas a juicio con cargos de “homicidio por negligencia criminal”

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Fallos del Sistema

ISMP* realizó un análisis sistematizado del caso

Encontraron lo largo del proceso de prescripción, dispensación y administración del medicamento

Más de 12 fallos de sistema

Medicamento innecesario, orden médica ilegible,Interpretación errónea de la orden médica por el farmacéuticoMal etiquetado de la especialidad farmacéutica.Falta de Información acerca del medicamento. Inexperiencia del personal de farmacia y de enfermería en el manejo del medicamento

* Institute for Safe Medications PracticesInstitute for Safe Medications Practices

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Fallos de sistema que ocasionaron la muerte del recién nacido de Denver

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CIFRAS SOBRE ERRORES DE MEDICACION

Ocasionan más de 7.000 muertes anuales, superando

a las causadas por los accidentes de trabajo.Son responsables de una de cada 854 muertes en

pacientes hospitalizados y de una de cada 131 muertes en pacientes no hospitalizados.

Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine (IOM), 1999

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Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de Medicación

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Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de Medicación

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Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de Medicación

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Código Anatomofarma-

cológico

PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACION FORMA FARMACEUTICA

Principio Activo

A10A I008 Insulina Zinc cristalina o Insulina Regular o Cristalina de origen Humano o Bovino

80 - 100 UI/mL solución inyectable

A10A I009 Insulina Zinc N:P:H o Insulina NPH de origen Humano o Bovino

80 -100 UI/mL suspensión inyectable

R03D T004 Teofilina 300 mg cápsula o tableta de liberación programada.

R03D T004 Teofilina 125 mg cápsula y tableta de liberación programada

B01A W001 Warfarina sódica 5 mg tableta N02A M008 Meperidina clorhidrato 100 mg/2 mL solución inyectable N02A M024 Morfina 10 mg/mL solución inyectable N02A T020 Tramadol clorhidrato 50 mg/mL solución inyectable N02A T020 Tramadol clorhidrato 100 mg/2mL solución inyectable N01A M023 Midazolam 5 mg/5 mL -0,1% solución inyectable N05C D0802 Midazolam 15/mg/3 ml solución inyectable N03A D013 Diazepam 10 mg/2 mL solución inyectable N03A F002 Fenitoína sódica 250 mg/5 mL solución inyectable N03A F004 Fenobarbital sódico 40 mg/ mL solución inyectable N03A F004 Fenobarbital sódico 200 mg/ mL solución inyectable M03A C09 Rocuronio Bromuro 50 mg/ 5ml M03A S013 Succinilcolina 1.000 mg /10 mL (10%) solución

inyectable M03A V015 Vecuronio bromuro 10 mg polvo para solución inyectable

N01A1 H0101 Fentanilo Citrato 0,05 mg/ml solución Inyectable

N01A X0301 Ketamina 50mg/ml N01A X10 Propofol 10 mg/ml

G02A E005 Ergometrina (Ergonovina) maleato

0,2 mg/mL solución inyectable

H01B O007 Oxitocina 10 UI/mL solución inyectable N07A A033 Atropina sulfato 1 mg/mL solución inyectable N07A A033 Atropina sulfato 1 mg/mL solución inyectable C01B A023 Amiodarona clorhidrato 150 mg polvo para inyección C01A B007 Betametildigoxina 0,2 mg/2 mL solución inyectable C01A D019 Digoxina 0,25 mg/mL soluciónnyectable C01C D029 Dopamina clorhidrato 200 mg/5 mL solución inyectable C01C D028 Dobutamina 250 mg/20 mL solución inyectable C01C E004 Epinefrina (tartrato ó clorhidrato) 1 mg/mL solución inyectable B01A H004 Heparina sódica 5.000 UI/mL solución inyectable B01A H003 Heparina de bajo peso

molecular (UI ó mg) Solución inyectable

ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo Comúnmente utilizados en la IPSI

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ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo Comúnmente utilizados en la IPSI

R03D A022 Aminofilina 240 mg/10 mL solución inyectable

N03A M001 Magnesio sulfato 20% solución inyectable B05X S004 Sodio Cloruro 20 mEq / 10 mL solución inyectableB05X S003 Sodio Bicarbonato 10 mEq / 10 mL solución inyectableA12A C002 Calcio Gluconato Solución

Inyectable 10% solución inyectable

A12B P022 Potasio cloruro 20 mEq /10 mL solución inyectable B05B A0304 Dextrosa al 50% 50%N01B L011 Lidocaina 1%, 2% con y sin epinefrina sln

Inyectable N01B B014 Bupivacaina 0,5 % simple y pesada, 0,75 % simple

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ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo Comúnmente utilizados en la IPSI

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ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo Comúnmente utilizados en la IPSI

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ERRORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS DE NOMBRE , APARIENCIA O PRONUNCIACIÓN

SIMILAR

L.A.S.A(Look Alike Sound Alike)

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NOMBRE O PRONUNCIACION SIMILAR

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DIFERENTES CONCENTRACIONES

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DIFERENTES CONCENTRACIONES

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USO NOMBRES COMERCIALES

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ASOCIADAS AL USO DE DECIMALES – ABREVIATURAS – Y CIFRAS DE MIL

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ASOCIADAS AL USO DE DECIMALES

El cero siempre se utilizará cuando precede magnitudes inferiores a uno (por ejemplo, es correcto 0,5 g. y no .5 g).

Nunca se utilizará cero al final de cifras decimales (ejemplo, es correcto 1,5 g y no 1,50 g)

UTILIZAR COMA EN VEZ DEL PUNTO

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0,5 mg .5 mg

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1,5 g 1,50 g

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ASOCIADAS A LAS CIFRAS DE MIL

1000000UI

1´000,000 UNIDADES

UTILIZAR MARCADORES DE MILES Y MILLONES

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Conclusiones

ERRAR ES HUMANO

CONSTRUYAMOS UN SISTEMA DE SALUD SEGURO

Todas las personas en todos los trabajos cometemos errores ……Los errores se previenen diseñando sistemas

que dificulten hacer lo incorrecto y faciliten hacer lo correcto

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