Presentación. introducción al proceso diagnóstico, hipótesis y modelos[1]

2ªed. Curso de prevención de errores de diagnóstico 2015

Guillermo Ojeda BurgosUGC Medicina Interna

Málaga, 15 de Abril de 2015

Introducción al proceso

diagnóstico y construcción de

módelos

Guión

1. ¿Qué es el proceso diagnóstico?

2. Evocación de las hipótesis diagnósticas

3. ¿Como almacenamos y usamos la información médica?

4. Estrategias para la solución de problemas clínicos

1. ¿Que es el proceso diagnóstico?

DATOS CLÍNICOSSexo, Edad, Raza

Síntomas Signos

Información psicosocial

Lenguaje no verbal Datos de pruebas complementarias

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

Diagnóstico sintomático Diagnóstico sindrómico Diagnóstico nosológico

Proceso del diagnóstico clínico

RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE- SISTEMA

ACCIÓN

Habilidades clínicas

BASE DE CONOCIMIENTO

estudio, experiencia

Razonamiento clínico

CONOCIMIENTOMEDICO

HABILIDADES CLÍNICAS

RAZONAMIENTO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

Experiencia

Adquisición de datos

Representación del problema

clínico

Guiones de enfermedad

Refinamiento de hipótesis

Generación de hipótesis

Contexto

Bowen J. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217-25.

Razonamiento Clínico“Procesos lógicos racionales que utilizan los médicos para

resolver los problemas a los que se ven enfrentados (Diagnosticar, Pronosticar y Tratar/Prevenir).”

PENSAMIENTO DE CALIDAD

1. METACOGNITIVO: capacitado para reflexionar sobre sí mismo

2. CRÍTICO: capaz de procesar y reelaborar la información que recibe, para generar un pensamiento propio y fundamentado en datos objetivos y no en creencias.

3. CREATIVO (Pensamiento Lateral): generador de ideas alternativas, de soluciones nuevas y originales.

Beas 2000.

(Pensamiento analítico)

(Pensamiento NO analítico)

1. Razonamiento impulsado por datos 2. Generación y comprobación de hipótesis

1.Reconocimiento de Patrones

2. Evocación de las hipótesis diagnósticas

Características de las Hipótesis diagnósticas

• Se generan en una fase muy precoz del encuentro M-P

• Pueden ser muy generales (Pej. Infección) o concretas (Pej. Sepsis Urinaria por E. coli BLEE)

• Pueden hacer referencia a:

• Un estado clínico; Shock

• Síntoma ; Disuria

• Desempeñan una función de CONTEXTO Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011

• Síndrome; Sd. miccional

• Entidad patológica; Pielonefritis

Son modelos explicativos para comprender la realidad del paciente y poder diseñar un plan de actuación.

Las hipótesis como contextoEl contexto es una representación cognitiva del

problema=enfermedad en la memoria.

- Encuadra el problema

- Reduce el número de explicaciones posibles

- Limita el número de operaciones aplicables al problema.

- Permite establecer unas expectativas

SE BASA EN UN MODELO MENTAL DE ENFERMEDAD (Guión)

Calidad de DECISIONES

Calidad del CONTEXTO

Calidad del MODELO MENTAL

Conocimiento médico

ExperienciaKassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011

3. ¿Como almacenamos y usamos la información clínica?

¿Cómo se almacena la información médica?

Guiones de Enfermedades

- Modelo abstracto y clásicos de enfermedad

- Predominantemente estático - Se adquieren mediante la

lectura y estudio - Una vez aprendidos pueden

aumentar su complejidad con la experiencia

- Número indefinido en una mente experta

Guiones de pacientes

- Son casos individuales concretos (enfermos)

- Carácter Dinámico - Contexto específico que

incluye: - Características personales - Factores predisponentes - Factores causales - Manifestaciones clínicas

ligadas por vínculos causales y relaciones cronológicas

Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011

Interacción entre Guiones

Guión de enfermedad

Paciente/problema clínico

Método clínico

Guión de un paciente

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

Diagnóstico sintomático Diagnóstico sindrómico Diagnóstico nosológico

Los guiones de las enfermedades

Enfermedad

Fisiopatología Epidemiología

Curso temporalClínica

¿Quienes contraen esta enfermedad?

¿Como se presenta esta enfermedad en el

tiempo?

¿Cuales son los clásicos signos o

síntomas?

¿Cuales es la explicación científica de esta enfermedad?

Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.

Los guiones de enfermedad Epidemiología

EPIDEMIOLOGÍA

1. Aspectos demográficos:- Edad - Sexo - Raza o etnia *

2. Otras enfermedades con las que se asocia (Etiología)

3. Exposición a otros factores de riesgo:- Viajes recientes - Hábitos tóxicos y profesión - Actividades (Sexual y Hobbies) - Animales de compañía - Contactos estrechos con otras personas enfermas

* Valorar no incluir esta información, porque (salvo casos muy concretos) estigmatiza más que ayuda


Los guiones de enfermedad Curso temporal

CURSO TEMPORAL

1. Tiempo de evolución de los síntomas

2. Patrón de presentación clínica- Constante - Estable - Empeoramiento progresivo - Episódico - Recaidas: agudización y mejorías - Bifásico

T. evol. al DX Duración Fin claro

Hipergudo Horas Semanas Si

Agudo Días (1-2) Semanas Si

Subagudo Semanas (1-2)

Semanas-Meses Si

Crónico Meses (1-2) Indefinido No


Los guiones de enfermedad Clínica

CLÍNICA

1. Características clínicas claves para el diagnóstico y diferenciadoras respecto a otras entidades similares

2. Signos o síntomas obligados (Sine qua non)Sin los cuales no puede hacerse el diagnóstico

3. Signos o síntomas incompatiblesSu presencia nos lleva a rechazar este diagnóstico


Los guiones de enfermedad Fisiopatología

FISIOPATOLOGÍA

1. Alteraciones subyacentes conocidas desde el punto de vista:- Anatómico - Fisiológico - Inmunológico - Bioquímico o metabólico - Genético

2. Alteraciones ambientales que puedan contribuir a la enfermedad- Microbiologia - Toxinas (profesión) - Fármacos


4. Estrategias para la solución de problemas clínicas

Métodos débiles (I) Generar y comprobar hipótesisSe selecciona entre todas las opciones posibles y luego se siguen hasta que se pone de manifiesto algún progreso (Hypothesis testing)

• Tengo un paciente de 96 años hospitalizado con disnea y fiebre.

• Me planteo el diagnóstico diferencial (Neumonía, TEP, Sepsis de otro origen)

• Cada vez que valoro una opción voy al enfermo para confirmar y/o desecharla.

• Si la rechazo --> paso a la siguiente

Pros y contrasPROS CONTRAS

1. Puede ser efectivo si el diagnóstico correcto está al principio de la lista y el médico (y el paciente) tienen la suficiente energía para llegar a él.

2. Útil cuando otras formas no funcionan (típico de aprendices)

1. Las listas que son evocadas por un sólo síntomas pueden ser muy largas (imposible de memorizar)

2. Si el paciente tiene múltiple síntomas se generan varias listas imposibles de manejar

3. A menudo precipita la recogida redundante de datos.

4. Pueden ignorarse síntomas importantes o claves para el diagnóstico

5. Agotador intelectualmente que lleva frecuentemente a un "cierre precoz"

Puede estar indicado si hay pocas opciones y se dispone de un procedimiento sistemático que asegure que cada opción se usa una sola

Ayudas para la creación de listas de diagnósticos

• 1. Libros de texto (on-line o papel)

• 2. App para smartphones (Diagnosaurus y similares)

• 3. Listas personales basadas en la experiencia personal (Muy susceptibles a la heurística de disponibilidad)

• 4. Reglas Mnemotécnicas

VINDICATE P

V —> Vascular

I —> Infeccioso / Inflamatorio

N —> Neoplasia

D —> Degenerativo

I —> Intoxicación / Iatrogénico

C —> Congenito

A —> Autoinmune / Alérgico

T —> Trauma

E —-> Endocrino-metabólico

P —> Psiquiátricas/ Psicosomáticos

Aplicaciones electrónicas (Inteligencia artificial) (3)

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Métodos potentes (I) Estrategia impulsada por datos

(Forward Thinking)• Incorpora todos los síntomas y signos significativos

• Descripción los más precisa posible

• Enfatiza las características más específicas

• Evita distracciones por por síntomas menores o marcadores inespecíficos de enfermedad.

• Genera una representación clínica del paciente y la compara con un guión de enfermedad

Pasos “Forward Thinking”

Guión de enfermedad

Paciente/problema clínico

Método clínico

Guión de un paciente

Paso 1. ProcesamientoAbstracción de los síntoma/signos del

paciente a terminología médica

Paso 2. Formación del guión del pacienteCombina los términos médicos abstraídos

en una afirmación sobre un paciente (Presentación o Representación del

paciente)

Procesamiento• Proceso por el cual se convierten los síntomas y signos del paciente en terminología

médica

• Se usan descriptores habitualmente binarios, buscando el contraste entre opuestos y más abstractos que el lenguaje del paciente

• Se genera mientras realizamos el acto clínico y tiene lugar antes de realizar el diagnostico diferencial.

Objetivos:

• Activar la información almacenada ("guiones de enfermedades”) en la memoria y facilita su recuperación.

• Buscar más información en fuentes bibliográficas y comunicación entre colegas

• Permitir el contraste y la comparación entre información relevante descartando la información que no es útil; es clave para realizar y acotar el Diagnóstico Diferencial

• Incrementar la eficiencia y la precisión en el proceso diagnóstico-terapeútico

Ejemplos de procesamientoDescriptivo Descriptivo procesado

Diarrea desde hace 1 sem

Tercer tono, taquicardia, confusión, disnea crepitantes y edemas en piernas

Goteo nasal con congestión desde hace 2 meses

Disminución de los sonidos respiratorio y matidez a la percusión en la base pulmonar izquierda

Visión de luces y sensación de decaimiento cuando se incorpora

Sensación de que la habitación está girando

Calor, dolor, enrojecimiento y tumefacción únicamente del tobillo desde hace 2 días

Seis meses de edema, dolor y calor en todas las articulaciones interfalángicas

Diarrea aguda

Rinitis crónica

Hipotensión ortostática

Vértigo

Artritis aguda del tobillo

Poliartritis crónica

Derrame pleural izquierdo

Edema agudo de pulmon

Guión del paciente(Representación del paciente)

• Forma de presentación del caso clínico

• Partes del guión del paciente:

Epidemiología: Sexo, edad, otros aspectos.

Descriptores clínicos obtenidos a partir de los síntomas/signos del pacientes

Curso clínico

Otros datos

Características• Resumen más rico semánticamente sobre la

enfermedad del paciente

• Requiere priorización de la información más sensible y más específica; Aquellla que no permite discreminar mejor entre distinas posibilidades diagnósticas

• Se deja en segundo plano la información menos relevante o más inespecífica

Guión de pacientePartes y contenido

Incluir No incluir

Epidemiología• Exposiciones relevantes • (drogas, hábitos tóxicos, Fa)

(crean sesgos cognitivos)

• Raza, etnia, nivel socioeconómico, obesidad

(crean sesgos cognitivos) • Información no relacionada con el

motivo de consulta

Curso temporal • Duración • Persistencia e intensidad

Síndrome • Información clínica procesada

• Síntomas, signos o enfermedades inespecíficas (Pej. Fatiga, mal estar general, etc…)

• Enfermedades no relacionadas con el motivo de consulta

• Diagnósticos previos relacionados con el motivo de consulta (Sesgo de confirmación)

Otros • Otras enfermedades predisponentes o factor de riesgo

• Información no relacionada con el motivo de consulta

Pasos prácticos para la creación de los guiones de pacientes

1. Obtener una lista de problemas de la historia clínica del paciente

2. Convertir está lista a una lista procesada de término médicos

3. Crear un presentación del problema clínico que permita compararlo con otros guiones de enfermedades y que generalmente se expresa en forma de texto.

Un hombre de 52 años experimentó durante los últimos 3 meses una pérdida gradual de fuerza en el brazo y en la pierna derechos. Su familia manifestó que era un gran bebedor de alcohol de hasta medio litro durante más de 20 años. No había antecedentes de traumatismos conocidos, pero se aquejaba de cefalea occipital frecuente. Era diabético desde hacia 3 años y estaba en tratamiento con metformina. El paciente había fumado aprox. 1 paq. de cigarrillo al dia desde hace más de 30 años.


Caso clínico sin procesar

Un hombre de 52 años experimentó durante los últimos 3 meses una pérdida gradual de fuerza en el brazo y en la pierna derechos. Su familia manifestó que era un gran bebedor de alcohol de hasta medio litro durante más de 20 años. No había antecedentes de traumatismos conocidos, pero se aquejaba de cefalea occipital frecuente. Era diabético desde hacia 3 años y estaba en tratamiento con metformina. El paciente había fumado aprox. 1 paq. de cigarrillo al día desde hace más de 30 años.

Modificado de: Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011

Procesamiento de la información clínica

Guión de pacienteLista no procesada Lista procesada

Epidemiología• Varón de 52 años • Fumador aprox. 1 paq. de

cigarrillo al dia desde hace más de 30 años.

• Varón de 52 años • Fumador de 30 paq./año

Curso temporal • 3 meses de evolución • Crónico

Síndrome• Pérdida gradual de fuerza en el

brazo y en la pierna derechos • Cefalea occipital ocasional

• Hemiparesia derecha progresiva • Cefalea occipital esporádica

Otros• Diabético desde hace 3 años en

tratamiento con metformina • Gran bebedor de alcohol

• Diabético tipo 2 • Alcoholismo severo

Varón de 52 años fumador de 30 paq/año que refiere hemiparesia derecha progresiva de 3 meses de evolución así como cefalea occipital frecuente.

Entre sus antecedentes destaca diabetes tipo 2 y consumo severo de alcohol.


Representación del paciente (guión del paciente)

Métodos potentes (II) Estrategia impulsada por datos

(Reconocimiento de patrones)• Reconocimiento instantánea de todos los elementos que forman parte

del guión de una enfermedad determinada

• Es similar al “Forward Thinking” pero ejecutado mucho más rápidamente y externamente invisible.

• Depende del conocimiento que se tenga de la enfermedad en cuestión más que de la experiencia

• Requiere dos habilidades claves:

• Maestría para realizar la presentación del paciente con rapidez y precisión

• Conocimiento profundo de los guiones de enfermedad involucrados

Reconocimiento de patrones

Disnea + Crepitantes +

Ritmo de galope

Disnea + edema unilateral en pierna izquierda

Aspectos prácticos• Para cada diagnóstico que se considere debería poderse describir el

guión de la enfermedad en cuestión.

• Si no es posible hay que indagar en que parte ha fallado el guión del paciente

• Si nos quedamos sin ideas para expandir el diagnóstico diferencial:

1. Pensar en la fisiopatologia del proceso o en la anatomia del síntoma o signo.

2. Explorar la generación de hipótesis mediante sistemas electrónicos o reglas mnemotécnicas (VINDICATE-P)

3. Empezar desde el principio: revisar la historia y las pruebas complementarias, hacer de nuevo la historia clínica y repetir alguna (o todas las pruebas complementarias)*

Lucey C. Clinical Problema Solving Course en Coursera. 2015.*Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011

Conclusiones• Las hipótesis diagnósticas son las base del proceso diagnóstico.

• El proceso diagnóstico es el fruto de diferentes estrategias cognitivas.

• Los modelos de enfermedad son la base para la evocación de las hipótesis diagnosticas.

• La lectura vertical optimiza la identificación de elementos diferenciales entre las enfermedades consideradas,

• Los guiones de pacientes constituyen el contexto clínica que permite seleccionar las hipótesis más probables y construir el diagnostico diferencial.

• Considerar estas cuestiones conlleva un perfeccionamiento de las habilidades en la solución de problemas clínicos.

Health & Medicine

Presentación. introducción al proceso diagnóstico, hipótesis y modelos[1]