DRA. KORI CUEVA TOVAR

ASISTENTE DEL CENTRO DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y

DIAGNOSTICO DEL CÁNCER

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

INCIDENCIA Y MORTALIDAD SEXO FEMMENINO

GLOBOCAN 2012

CANCER DE MAMA:INCIDENCIA MUNDIAL EN MUJERES

34.6

PERU

Lima

12 POR 100,000MUJERES

90 POR 100,000MUJERES

36.6 POR 100,000 MUJERESA NIVEL MUNDIAL

LIMAMETROPOLITANA

2004-2005VARIACIONES

GRUPOSDE PAIS A PAISETNICOS

34.6 X 100,000

MUJERESMIGRACION A OTROS PAISES

INCIDENCIA DEL CANCER DE MAMA

Registro Lima Metropolitana (2004-2005)

TENDENCIAS EN LA INCIDENCIA DE CANCER

Lima Metropolitana

Tendencias en la incidència

Pollán J Natl C Inst 2009

Tendencia en incidencia

< 45 años

45 - 64

≥ 65

ANATOMÍA DE MAMA NORMAL

CANCER

Evolución lenta : 8 – 10 años

Normal Hiperplasia Cáncer de mama Ca mama infiltrante

10AÑOS

8

5

DIAS400

3.0 cm. promediode tumor palpable

300

200 1.0 cm. pequeñotumor palpable

0.5 cm. Visible enmamografía

100

0930 duplicaciones (10 )

.8 células

16 células

4 células

Harris y col. Breast Diseases 2da. Edición 1991:165-1892 células

1 célula

PROGRESION DELCANCER DE MAMA

FACTORESRIESGO

DE

PARA EL CANCER DEMAMA

CANCER DE MAMA

Estilos de Vida

Actividad Física

Antropometría

Alta BMI (Pubertad)?

Alto% Grasa Corporal (Pubertad) ?

Dieta

Rica en grasa

Rica en frutas y vegetales

Factores Hormonales y

Reproductivos

Menarquia temprana

Infertilidad

1er. Embarazo tardío

Nuliparidad

Lactación

Factores Ambientales

Pesticidas?

Radiación Ionizante

HidrocarburosPoliaromaticos

FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES

SER MUJEREDADRAZAGENETICOS

HISTORIA FAMILIARHIPERPLASIA ATIPICAIRRADIACION PREVIAMENARQUIA TEMPRANAMENOPAUSIA TARDIA

SexoEdad

Bilimoria MM, Ca Cancer J Clin 45: 263-278, 1995.

EDAD

De acuerdo a como la edad aumenta entre los 35 y los 65 años el

riesgo de cáncer de mama se incrementa hasta 6 veces.

Factores de Riesgo

Edad de la Menarquia y de la Menopausia- Cuanto mas joven es la mujer al comenzar a menstruar, mayor es el riesgo posterior de contraer una neoplasia mamaria maligna.

Brinton et.al., Cáncer Invest; 6:245-54, 1988.

- El riesgo disminuye alrededor del 10% por cadaperiodo de 2 años en que se retarda la menarquia.

Hsieh et.al., Int J Cáncer; 46:796-800, 1990.

Raza:

Norteamericanas Blancas: 14% Negras: 10.2%

Mayor riesgo a lo largo de la vida en pacientes de mayor estatus

(< hijos, a > edad)

El riesgo de morir de Cáncer de Mama en blancas vs negras es

de aprox 3.39 vs 3.12

La raza negra tienen un peor pronóstico a 5 años (dx estadíos

tardíos)

Las asiáticas tienen un riesgo mucho menor que las Americanas

pero se incrementa al migrar.

Influencia del estilo de vida y medio ambiente.

GENETICA

Genética y Cáncer

Cancer Hereditario de Mamay Ovario

Mayoria de casos son causados poren BRCA1 y BRCA2mutaciones

Otros

genes

BRCA2BRCA1

7-10%

Esporadico

Hereditario

e

ro

ManejoCancer

del Riesgo deH reditario

Seguimiento

Quimioprevencion

Cirugia P filactica

2

Seguimiento en Cancer deMama

JAMA 1997; 277:997-1003Cancer 2004;100:479-89

NEJM 2004;351:427-37

www.nccn.org

Procedimiento Edad de inicio Frequencia

Auto-examen 18-21 a. Mensual

Examen Clinico 25-35 a. 6 meses o anual

Mamografia 25-35 a. Anual

MRI En Ensayos clinicos En Ensayos clinicos

Ultrasonografia En Ensayos clinicos En Ensayos clinicos

FACTORES DE RIESGO

PUEDEN SER MODIFICADOS

ANTICONCEPTIVOSNULIPARIDADTHRLACTANCIA

INACTIVIDADALCOHOLTABACOOBESIDAD

FISICA

CONTAMINACIONAMBIENTAL

Existen una serie de factores personalesque pueden modificar el riesgo de contraercáncer de mama

Sin embargo, la mayoría de pacientes

diagnosticados de cáncer de mama no

presentan ningún factor de riesgo y no

esta claro porqué desarrollan cáncer

PREVENCION

CANCER DE MAMA

ESTILOS DE VIDA

DIETA

La tasa de mortalidad por cáncer de mama

es directamente relacionada con el consumo

de grasas per capita nacional. (Paises

occidentales, mas desarrollados)

Grasas poliinsaturadas (ácido linoleico) mas

relacionadas con tumores mamarios en

modelos animales

Grasas monoinsaturadas (aceite de oliva)

podrían ser protectoras (antioxidantes)

Pero no se ha logrado establecer una

relación causa efecto directa en humanos.

Vit C, Vit E, Fitoestrógenos pudieran

representar factores protectores

GRASAS Y CÁNCER

EJERCICIO

Enjóvenesdisminuirvalores

mujerespuede

los

hormonalesdisminuir

y asíel

riesgo de cáncerde mama.

Physical Activity and Menstrual CycleCharacteristics in Two Prospective Cohorts

Barbara Sternfeld,Marlena K. Jacobs,Charles P. Quesenberry,Jr., Ellen B. Gold andMaryFran Sowers

American Journal of Epidemiology

2002;156:402-409

.

Esta investigación

sugiere que el ejercicio

regular y moderado

puede alargar el tiempo

que transcurre entre los

períodos menstruales de

la mujer.

LACTANCIA

Desde 1926 se sabe que la

mama que nunca ha lactado es

mas propensa a Cáncer.

El riesgo disminuye

proporcionalemente a la duración

de la lactancia, sin embargo la

magnitud del riesgo difiere entre los

estudios.

Alrededor de 50% menor

riesgo entre las mujeres que dieron 2

años o mas. Sin embargo esto está

altamente asociado a multiparidad.

Jay R. Harris. Diseases of the Breast. Third Edition. Lippincott Willians & Wlkins.

ALCOHOL

Alcohol:

2 copas al día aumentan el riesgo

1.4 a 1.7 veces.

El efecto es mas notado en

pacientes con historia familiar de

cáncer de mama.

El efecto del alcohol puede ser

contrarrestado por la ingesta de

folatos.

Yahalom J, J Clin Oncol 10: 1674-1681,1992

VITAMINAS

SOBREPESO

Cold S, Eur J Cancer 34:1163-1174, 998

IMC= Peso (kgs)/Talla(mts)2

(>37)

Mayor frecuencia de ciclos

menstruales anovulatorios.

Retraso en la detección de

tumores tempranos, lo que

aumenta la mortalidad en

premenopaúsicas.

Obesas posmenopaúsicas

mantienen niveles plasmáticos

de estrógneos endógenos

cerca de 2 veces mas

elevados que las delgadas.

HORMONASY CANCER

“Betsabe con la carta de David”Rembrant

Factores Hormonales:

Regla general: Ciclos ininterrumpidos por largos periodos aumenta el riesgo.

Menarquia Temprana: EEUU 12.8 años China 17 años

Manopausia Tardía: < 45ª tienen ½ riesgo que las > 55ª.

Ciclos Cortos : Particularmente entre los 20 y 39ª aumentan el riesgo

Nuliparidad: Aumenta el riesgo entre los 40 y 45 años en un 30%

Primigestación Tardía: >30ª tienen 2 veces mas riesgo que < 20ª

Embarazo: Existe un aumento del riesgo temporal después del 1er

parto (>35ª)

Brinton LA, Cancer Invest 6: 245-254,1998Trichopoulus D, J Nat Cancer Inst 48: 605-613,1972 Parazzini F, Oncology 50: 222 – 225, 1993

Factores Hormonales:

Anticonceptivos Orales :

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast CancerMetaanálisis de 54 estudios. Riesgo relativo de 1.24 de usuarias sobre las que

nunca usaron. Se iguala a los 10 años.

Lancet 347: 1713-1727,1996

TRH:

Metaanálisis: 51 estudios epidemiológicos en 21 paises, 53865 pctes postmenopáusicas, el

33% recibió TRH , 34% usuarias activas por mas de 5 años.

Riesgo relativo de 1.14; a mayor duración de TRH mayor riesgo y se reduce

después de 5 años de descontinuarla.

Las usuarias de Estrógenos/Progesteronas tienen mayor riesgo de Cáncer

de Mama que las usuarias de solo estrógenos aunque el número no

permitió conclusiones contundentes.

Lancet 350(9084): 1047-1059, 1997

DETECCION

CANCER DE MAMA

EXAMEN CLINICO

AUTOEXAMEN

MAMOGRAFIA

DETECCION

El método de elección para eldeltamizaje y detección temprana

cáncer de mama es la mamografía

Cáncer de MamaMamografía

TAMIZAJE EN CÁNCER DE MAMATitulo La detección de cáncer de mama: El uso de mamografía

Población Mujeres de 40-49 años Mujeres entre 50-74 años Las mujeres de edad ≥ 75

años

Recomendaciones Decisión individualizada para

comenzar el tamizaje de acuerdo

con las circunstancias y valores del

pacientes.

Grado: C

Tamizaje cada 2 años

Grado: B

No hay recomendaciones.

Grado: I (evidencia

insuficiente)

Evaluación de

riesgos

Esta recomendación se aplica a las mujeres de edad ≥ 40

años que no están en mayor riesgo de una mutación

genética conocida o historia de la radiación en el pecho.

Pruebas de

detección

Normalización de la mamografía de película ha dado lugar a

una mejora de la calidad.

Momento de

Screening

Una vez cada dos años conserva la mayor parte de los

beneficios de la investigación anual y reduce los daños a

casi la mitad. Un intervalo más largo puede reducir el

beneficio.

Equilibrio entre

beneficios y daños

Hay pruebas convincentes de que el cribado con mamografía

reduce la mortalidad por cáncer de mama, con una mayor

reducción absoluta de las mujeres de 50 a 74 años que para los

más jóvenes.

Perjuicios incluyen daños psicológicos, visitas médicas

adicionales, imágenes, y biopsias en mujeres sin cáncer,

inconveniencia debido al resultado falso positivo, tratamiento

innecesario, y exposición a la radiación.

BIRADS 0: Necesidad de una prueba de imagen complementaria.

BIRADS 1: Mamografia normal . Control habitual

BIRADS 5: Altamente sugerente de malignidad > 90% . Biopsia

BIRADS 6: Lesión con diagnostico AP de malignidad

BIRADS 4a: Ligeramente sospechoso > 2% y < 50% . Biopsia.

BIRADS 3: Probablemente benigno ( VPP para cáncer < 2% ) Seguimiento a corto plazo; 6 meses.

BIRADS 2: Hallazgo benigno (probabilidad de Cancer similar a la población general)

Control habitual.

BIRADS 4b: Moderadamente sospechoso > 50% y < 90%. Biopsia

QUISTES COMPLEJOS

Riesgo de Malignidad 23 -31%

QUISTES COMPLICADOS

Riesgo de Malignidad < 2%

1

EVALUACIÓN MAMOGRÁFICA INCOMPLETA CATEGORÍA 0

• En la mama derecha existe un aumento

de densidad localizado en la mitad

superior de la mama, que no existe en la

mama izquierda. Este hallazgo se

categorizaría como BI-RADS® 0, ya que

precisaría ecografía complementaria. En

este caso la paciente presentaba tejido

fibroglandular más abundante en el

cuadrante supero externo de la mama

derecha, sin encontrarse patología en la

ecografía, por lo tanto se recategorizó

como BI-RADS® 1 tras realizarle la

ecografía.

EVALUACIÓN MAMOGRÁFICA COMPLETACATEGORÍA 1: NEGATIVA

• Categoría

BI-RADS®

1.

Mamografía

normal

CATEGORÍA 2: BENIGNA

Estos hallazgos: a y b

fibroadenomas parcialmente

calcificados, c) calcificaciones

vasculares y d) ganglio

intramamario, corresponden a

hallazgos típicamente benignos, se

clasifican en la categoría BI-

RADS® 2.

CATEGORÍA 3: LESIÓN PROBABLEMENTE BENIGNA

• La lesión más

representativa de esta

categoría es la Masa no

palpable, redonda, oval o

lobulada y circunscrita.

BI-RADS® 3. (a)

fibroadenoma, (b) quiste

simple.

ESQUEMA DE SEGUIMIENTO DE LESION BIRADS 3

CATEGORÍA 4: ANOMALÍA SOSPECHOSA O DUDOSA DE MALIGNIDAD

La lesión más representativa de

de este grupo, sería la masa

palpable parcialmente

circunscrita, con ecografía que

sugiere fibroadenoma, quiste

complicado palpable o absceso.

BI-RADS® 4ª. Diagnóstico

fibroadenoma.

CATEGORÍA 5: ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD

• Proyección cráneo-caudal (a) y proyección oblícua

mediolateral (b) de una mama, con una lesión (1)

nodular, retroareolar, de márgenes espiculados, de

alta densidad, con retracción del pezón y

calcificaciones irregulares y heterogéneas

asociadas. Se trata de un hallazgo típico de

malignidad, BI-RADS® 5.Además, se identifican

otras dos lesiones, la (2), de similares

características, localizada en el cuadrante supero-

externo. La lesión (3) es una lesión satélite de la 1.

Se trata de un carcinoma multifocal.

CATEGORÍA 6: MALIGNIDAD COMPROBADA

Lesión BI-RADS 6. Lesión palpable

localizada en línea intercuadrántica

superior de la mama izquierda, Se trata

de un nódulo de morfología irregular, de

márgenes mal definidos, de densidad

intermedia, con calcificaciones

irregulares y heterogéneas asociadas.

En ecografía se identifica una lesión

irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y

delimitada, hipoecógena, que produce

atenuación posterior del sonido

(sombra). Lesión muy sospechosa de

malignidad cuyo PAAF concluyó:

Carcinoma ductal.

Efectividad

REDUCCION POR

GRUPOS DE EDAD

MORTALIDAD

de la mamografía

a)b)

Mayor de 49 añosMenor de 50 años+ de 10 años de seguimiento+ de 65 años

20-39 %NS

13-2532-45c)

*Pruebas ramdomizadas

Numerosos estudios de screeningDehay

mama han demostrado queuna reducción del 30% de la

mortalidad en paciente de 50o más años que

unase hacen

regularmente mamografía

• FACTORES QUE CONDICIONAN LA FALTA DE TRADUCCIÓN MAMOGRÁFICA: Las lesiones malignas siendo densas, se ven mejor en mamas adiposas que densas.

La clasificación del Colegio Americano de Radiologia (ACR)

• Categoría ACR1: mamas radio-transparentes (tejido adiposo dominante, tejido

conjuntivo reducido al máximo, ocupando (25% del área mamaria).

Categoría ACR 2: mamas mixtas, heterogéneas con menor cantidad (25-50%)

de áreas densas.

Categoría ACR 3: mamas mixtas, heterogéneas con mayor cantidad (50-75%)

de áreas densas.

Categoría ACR 4: mamas altamente densas (predomina la fibrosis pura y/o

tejido fibroglandular edematoso, ocupando )75% del área mamaria).

DENSIDAD MAMARIA Y RIESGO RELATIVO DE CANCER DE MAMA

Santen RJ et al. Endocrine Santen RJ et al. Endocrine-Related Cancer 2007;14:169 Related Cancer 2007;14:169--187

EXAMEN CLINICO

DE LAS

MAMAS

(ECM)

Examen Clínico de las Mamas(ECM)

No hay pruebas directas que evalúenel efecto de los exámenes clínicos delas mamas en comparación con laausenciamamario

del examen para el cáncer

AUTOEXAMEN

DE LAS

MAMAS

(AEM)

INSPECCION

ESTATICA

INSPECCION

DINAMICA

INSPECCION

DINAMICA

PALPACION

DE PIE

Palpación en decúbito

Si bien elde

costo delauto examen las mamas

es en si mismoreducido,relativamente a

nivel programático puedeocasionar importantescostos financieros.

La detección de cáncermamario

26%

45%

71%

se realiza:

auto examen

examen clínico

mamografía

Modalidad

Tamizaje

A.C.S.

Col. Ame.

Radiol.I.N.C.

Nat Comp

Canc NetwColegio

Americano

Medicina

Mamografía

Dos vistas

Anual

Inicio: 40

Sin límite

Bianual

40-69

Anual

Inicio: 40

Sin límite

Bianual

50-74

Examen

Clínico

anual motivar anual motivar

Auto-examen

de mama

mensual motivar motivar motivar

GRACIAS

POR SU

ATENCION