View
71
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
PRINCIPIOS CIRUGÍA ONCOLÓGICADANY LEANDRO PIEDRAHITARESIDENTE DE GINECOLOGÍA
Introducción al paciente con cáncer
Evaluación del paciente
• Escala Karnofsky, también llamada KPS, es la forma típica de medir la capacidad de los pacientes con cáncer de realizar tareas rutinarias.
• Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG
Estado funcional
• antecedentes familiaresfactores de riesgo
Antecedentes médicos y
examen físico
• Caquexia por cáncer • 1. Anorexia inducida por e tumor o a quimioterapia• 2. Aumento del metabolismo inducido por el tumor • 4. Alteración fx tracto gastrointestinal• 4. Ayuno
Estado nutricional
Plan de terapia nutricional
Pruebas y Procedimientos diagnósticos comunes
Hemograma completo
• Hemorragia externa
• Anemia • Mielosupresión • Eritrocitosis: Ca hepatocelular
Transaminasas hepáticas
• Metastasis • Enf hepática aguda o cronica
• Toxicidad Fluouracilo, Cisplatino metrotexato
Fosfatasa Alcalina
• Sensible de metastasis hepáticas y óseas
5 nucleotidasa
• M hepáticas
Urea y creatinina
Evitar agenters nefrotóxics
Cisplatino y metrotexato
Pruebas urinarias
Cistitis por quimioterapia
IVU
Hematuria por neoplasias
Pruebas y Procedimientos diagnósticos comunes
Estudios por imagen
• Detectar metástasis pulmonares y costales • Masas mediastinicas • Coexistentente
Rx de torax
• Localización y extensión neplasias primarias TC
• Distinguir lesiones sólidas de quisticas • Anormalidades renales y hepáticas Ecoografía
• Localizar posibles metástasis óseasGammagrafía Tecnecio 99
ESTADIFICACIÓN DEL CANCER
Información acerca de pronóstico
Planeación tratamiento adecuado
Evaluar y comparar diferentes tratamientos
Información biológica de cancer
Sistema de Estadificación cáncer TNM 1987 aprobado American Joint Comitte
cancer y unión internacional
• Tamaño y extensión del tumor primario T• Estado metástasis ganglionares N
• Presencia o ausencia de metástasis a distanciiaM• Grado HistopatológicoG
Normas generalesPatología • Confirmar la histología
Clasificación• Clínica-Patológica-Retratamiento-Autopsia
Asignación del estadio
• No puede ser modificado
Asignación Categoría
• Dudas categoría más baja
Tumores múltiples
• Tumor más avanzado
Estadificación
Asigna un estadio clínico (cTNM) antes de la operación
Después de la cirugía, se determina entonces el estadio patológico (pTNM).
tratamiento neoadyuvante, el estadio patológico final se designa con la letra y (ypTNM).
Evaluación de tratamiento • Desaparición toda la
enfermedad detectable Completa • Suma de os productos diámetros perpendiculares
mayores• Lesiones medibles • Menores 50%• No lesiones nuevas progreso
Parcial
• No lesiones nuevas o progresiónMínima
• Ausencia de respuesta o progresión de la enfermedad
• Modificación tamaño tumoral 25%Estable
• Muerte relacionada con cáncer • Nuevas lesiones • Aumento no menos 25%
Progresión
Principios de la cirugía oncológica
Cirugía forma más antigua del tratamiento del cáncer.
uso creciente de terapias neoadyuvantes a menudo cambia la cirugía a la segunda o tercera línea
Biopsia quirúrgica tiene una participación importante diagnósticos
El papel de cirugía ha crecido desde la puramente terapéutico paraincluir tanto la paliación y profilaxis.
Introducción .
Historia Tratamiento quirúrgico de los cánceres
superficiales no es claramente un concepto nuevo.
Principios de la cirugía oncológica
Papiros egipcios que data de 1700 aC, describir la cauterización mama
Celso y Galeno, siglo I, II operaciones del cáncer de mama
John Hunter (1728-1793),describió por primera vez muchos de los conceptos de la oncología quirúrgica: Extirpación cáncer junto área de drenaje linfático
Theodore Billroth de Viena: Primer oncólogo quirúrgico
1960, la oncología quirúrgica
Participación del cirugía en el tratamiento del cáncer
Prevención Diagnóstico Estadificación
Tratamiento Paliativo
Principios de la cirugía oncológica
PrevenciónCondiciones
subyacentes
Rasgos genéticos
Alta incidencia de cáncer
subsecuente
Principios de la cirugía oncológica
• Displasia y Ca in situ Ca de cérvix
• Resección leucoplasias con displasia Ca de cel. Escamosas de la cavidad oral
• Esofago de Barret– Displasia– Ca in situ Ca Gastroesofágico
• Cistoscopia –lesiones• Cistectomia precoz Ca de vejiga
• CriptorquidiaCa testicular
• Ca mama bilateral premenopausicos madre o hermana 4%Ca de mama
• Poliposis familiar o colitis ulcerosa Ca de Colon
Diagnostico Obtener muestra de tejidos para el diagnóstico,
estadificación o respuesta al tratamiento.
Principios de la cirugía oncológica
Bio
psi
as
para
el
dia
gnóst
ico
Biopsia por aspiración con aguja
fina
Biopsia de tejido con aguja
Biopsia incisional
Biopsia excisional
Biopsia por aspiración con aguja fina.
BACAF: Percutánea Aguja 22
Ventajas: la falta de una cicatriz, la falta de necesidad de anestesia, buena tolerancia del paciente del procedimiento.
Distinguir cancer invasivo o no No estudio de receptores Posibilidad alta resultados falsos positivos
Rápida, minimamente invasivo Tumores palpables superficiales Guiado TC o US
Biopsia de tejido con aguja
Por vía percutánea mediante la palpación de la masa o por guía radiológica.
Mayor información histológicaEstudio de receptores Tejido de origen de tumor primario
Aguja y siembra tumoral del tracto ???
Biopsia Escisión:
Se extirpa toda la lesión Lesiones superficiales pequeñas
menores de 2 cm
Biopsia Incisión :
Masa grandes localizada en un lugar precario Resección en cuña
DiagnósticoD. Incisiones- Anatomía- Procedimientos ulteriores1. Biopsia mama: - Curvilínea – transversal – radial - Tradicionalmente – curvilínea – MRM- Tumorectomía – sobre la masa, evita colgajos- Radiales ½ inferior mama, no ½ superior- Longitudinal o transversa no continua axila- Piel sub cuticular absorbible fina 4-0 o 5-0 No
drenes
DiagnósticoD. Incisiones2. Partes blandas extremidadesa. < 2 cm: longitudinal sobre la masa
No trasversales – si Cx futura peor resultado estético
b. > 2 cm: Incisional – longitudinal – Dx preciso, resección completa - márgenes
Estadificación Resección definitiva lesión primariaa. Mediastinoscopia y mediastinotomía:
ganglios mediastínicos Ca pulmón – TtoMediastinoscopia subesternal o paraesternal - Chamberiain
Estadificaciónb. Laparotomía: Biopsia de todos los órganos y
ganglios linfáticos – Hodking – Ovario – Testículo
1. Enfermedad de Hodking- Esplenectomía (singular)- Biopsia hepática (3 izq y der aguja + der
cuña)- Ganglios linfáticos (paraaórticos e iliacos)- Modifica estadificación y tratamiento hasta
35%
Estadificación2. Carcinoma de ovario- Ascitis- Lavado pelvis, si no ascitis, ambas goteras parietocólicas
y áreas subdiafragmáticas- Omentectomía- Biopsias en franja (1x3 cm) ambas goteras parietocólicas
y peritoneo diafragmático derecho- Biopsia de cualquier lesión hepática- Enf macroscópia incluido intestino si está comprometido- Ganglios pelvianos y paraaórticos si no lesiones macro
>2 cmCX CORRELACION DIRECTA CON SOBREVIDA
Tratamiento
Lesiones Primarias
Tratamiento focos metástasis
Tratamiento de las lesiones primarias Objetivo principal para la cirugía del
cáncer primario es lograr control local óptima de la lesión.
Resección completa lesión
primaria
Obtener márgenes negativos
adecuados
Riesgo de recurrencia local para conocer todos los tumores malignos sólidos es aumentado claramente si no se logran los márgenes negativos
Tratamiento Lesiones metastásicas
Antes no se trataban 25-30% sarcomas óseos y de partes
blandes Resección agresiva de metástasis alejadas
(pulmones) al momento del Dx Cx primario – metástasis > 1 a.
Resección metástasis alejadas (hepáticas – pulmonares), prolonga sobrevida, cura hasta 32%
Medidas Paliativas Mejorar calidad de vida
Hemorragia Obstrucción Perforación de víscera hueca Masas dolorosas Ansiedad extrema
Frecuencia reevaluación 6-8 semanas Confirmación 4 semanas Duración: Desde el inicio del
tratamiento hasta que aparecen signos de progresión.