Procedimiento de warren urgente en sangrado masivo en paciente con hipertensión portal

84 Martínez LC y cols. Procedimiento de Warren con hipertensión portal. Rev Mex Angiol 2005; 33(3): 84-89

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Revista Mexicana de

ANGIOLOGIAVol. 33, Núm. 3

Julio-Septiembre 2005pp 84-89

Caso Clínico

Procedimiento de Warren urgente en sangrado masivoen paciente con hipertensión portal secundaria a fibrosiscongénita. Reporte de un caso

Dr. Carlos Martínez López,* Dra. Norma A.Torres Salgado,**Dr. Leopoldo Alvarado Acosta***, Dr. Víctor Hugo Navarro Ceja.****

INTRODUCCIÓN

La vena porta lleva 75% del flujo total del volumenhepático, y el remanente por la arteria hepática, encondiciones normales, lleva un flujo de 1,000-1,500

RESUMEN:

El manejo del sangrado por várices esofágicas es multidiscipliario y escalonado; el tratamiento ur-gente es controversial cuando ya no se cuentan con más opciones para salvar la vida del paciente.Presentamos el caso de paciente masculino de 20 años de edad con hipertensión portal secundaria afibrosis congénita, el cual agotó todas las opciones de manejo de primera y segunda línea para dete-ner el cuadro de hematemesis con choque hipovolémico de IV grado, por lo que se sometió a deriva-ción esplenorrenal distal (procedimiento de Warren) de forma urgente. Aunque consideramos que lacirugía derivativa para hipertensión portal debe seguir la vía protocolaria como siempre lo han mar-cado los cánones, sin embargo creemos más que esta cirugía puede realizarse de forma urgente enpacientes jóvenes con Child A o B cuando ya no podemos ofrecerle ninguna opción para sobrevivir.

Palabras clave: Hipertensión portal, cirugía esplenorrenal distal (Warren), sangrado por váricesesofágicas.

ABSTRACT

The handling of the variceal bleeding is multidisciplinary and gradual, the urgent treatment is con-troversial when one has not any more options to save the patient’s life. We present the case of a mas-culine patient of 20 years old with secondary portal hypertension to congenital fibrosis, who has runout of options as to the handling in trying to stop the first and second line hematemesis with hypovo-lemic shock of IV degree, that’s why he underwent an urgent distal esplenorenal shunt (Warren’s pro-cedure). Although we consider that derivative surgery for portal hypertension must follow the protocolroute as it has always been the rule, nevertheless we believe that this surgery can be performed in ur-gent form for young patients with Child A or B when there are no other options for them to survive.

Key Words: Portal hypertension, distal splenorenal shunt (Warren’s), variceal bleeding.

ml de sangre por minuto del sistema esplácnico alos sinusoides hepáticos.

La presión normal vena porta es de 5-7 mm Hg;la hipertensión portal está presente cuando se exce-de los 10 mm Hg. En caso de hipertensión portal el

* Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.** Residente de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

*** Residente Rotatorio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Central Militar.**** Médico de base adscrito en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

Artemisamedigraphic en línea

http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm

http://www.medigraphic.com/medi-artemisa

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sistema ácigos y hemiácigos vía al plexo gastroeso-fágico y comunicantes con tributarias hemorroida-les vía la hipogástrica actúan como vías de drenaje.La hipertensión portal puede ser clasificada comopresinusoidal, sinusoidal o postsinusoidal. La hi-pertensión sinusoidal es causada por cirrosis secun-daria, abuso de alcohol o hepatitis viral; otras cau-sas son hepatitis autoinmune, deficiencia de alpha1-antitripsina, enfermedad de Wilson y hemocro-matosis, en menos de 5% como causa presinusoidal,ésta por fibrosis hepática congénita; entre las deorigen postsinusoidal se encuentra como la más co-nocida el síndrome de Budd-Chiari.1 Las principalescomplicaciones de hipertensión portal secundariason: sangrado por várices esofágicas, hiperesplenis-mo, ascitis y disfunción hepática. El manejo delsangrado del tubo digestivo por várices esofágicases multidisciplinario y en casos de nulo control dela hipovolemia la mortalidad es mayor de 50%. 2,3 Elsangrado por várices no ocurre a menos que la pre-sión exceda de 12-15 mm Hg.4,5 El riesgo de resan-grado después de un sangrado agudo por várices esde 20-50% dentro de la primera semana, con 70%dentro del primer año posterior a escleroterapia. Lacirugía derivativa para hipertensión portal es re-servada para pacientes en quienes han fallado lasprimeras líneas de manejo médico, endoscópico opercutáneo con derivaciones transyugulares intra-hepáticas portosistémicas o TIPS (Figura 1). 6,7 Lapiedra angular de cualquier derivación portosisté-mica es la descompresión efectiva de las venas gas-

troesofágicas. Hay dos tipos de derivaciones porto-sistémicas: Las que son asociadas con total diver-sión del flujo portal al hígado (derivaciones totales)y aquellas que mantienen el mencionado flujo al hí-gado (shunts selectivos).8 Las derivaciones totalesson portocavas, mesocavas y esplenorrenal. La de-rivación esplenorrenal distal fue introducida porWarren y asociados en 1967, ya que se observó au-mento de la encefalopatía y falla hepática con deri-vaciones totales. La mejor indicación para este tipode derivación es en pacientes con escleroterapia fa-llida, con adecuada reserva hepática (Child A o B),ya que los pacientes con severa disfunción hepática(Child C) deben ser evaluados para transplante he-pático (Cuadro 1).9

1. La derivación esplenorrenal distal es creada poranastomosis terminolateral de la vena esplénicaa la vena renal izquierda; la ruta secuencialmen-te es hecha de las venas gástricas cortas y venaesplénica hacia la derivación esplenorrenal y ha-cia la vena renal izquierda, manteniendo el flujoportal hacia el hígado, la descompresión se lograa través de los vasos cortos (gastroesplénicos),los cuales ofrecen menor resistencia vascularque los canales anastomóticos gastricoesofágicosrequeridos al inicio de un abordaje pancreáticocon abertura del epiplón menor a lo largo de lacurvatura mayor del estómago del píloro a losvasos gástricos cortos, colocándose hacia abajo laflexura esplénica del colon.

2. Movilización de suficiente longitud de la venaesplénica detrás del páncreas, que permitellevarla hacia la vena renal izquierda sin aco-daduras, esto requiere meticulosa disección yligadura de las tributarias pancreáticas.

3. Anastomosis esplenorrenal justo anterior a la li-gadura de la vena adrenal izquierda.

CUADRO 1

Clasificación Child-Pugh

Parámetro 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS

Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3Albúmina >3.5 3-3.5 <3Ascitis no controlada refractaria

médicamenteEncefalopatía no 1-2 3-4INR <1.7 1.7-2.24 >2.25Tiempo protrombina (segs.aumentados) 1-3 4-6 >6A 5-6 puntos B7-9 puntos C 10-15 puntos

V. hepática1

Protésis

Tutor en v. porta

2

V. porta

V. cava

Várices

34

Desapariciónde várices

Prótesis expandida

5

Figura 1. TIPS.



4. Desvascularización con ligadura de la vena gás-trica izquierda, ambas posterior al estómago yen su unión con la vena portal en conjunción concurvatura mayor, ligadura de las colaterales co-lónicas y pancreáticas. El segundo objetivo esmantener el flujo portal y esto se logra porque laanastomosis esplenorrenal no se encuentra encontacto directo con el drenaje mesentérico oportal; la presión en estos vasos se mantiene ele-vada, favoreciendo el adecuado flujo hepático,aislando el componente portomesentérico, con loque es factible la descompresión de la gástricaizquierda, gastroepiploica y del paquete varicosogastroesofágico (Figura 2).

Los pacientes deben ser preparados preoperato-riamente en forma electiva con exámenes de fun-ción hepática y serológica, esplenoportografía y ve-nografía renal izquierda, ultrasonido de la venaesplénica, presiones hepáticas en cuña para dife-renciar entre hipertensión portal presinusoidal, si-nusoidal y postsinusoidal, así como tomografíacomputarizada y ultrasonido hepático para deter-minar el volumen hepático, los nódulos que puedansugerir neoplasia en formación, la biopsia hepáticaestá indicada en casos atípicos y en pacientes conevidencia de hepatitis viral activa o hepatitis alco-hólica; la operación en casos planeados se realizacuando la función hepática y nutricional del pacien-te tienen el máximo mejoramiento en sus condicio-nes; la ascitis debe ser tratada médicamente, yaque la refractaria es una contraindicación para de-rivación esplenorrenal distal.10 Esta derivaciónWarren reduce la presión portal a 12 mm Hg, deba-jo del índice de sangrado por várices, manteniendoasí el flujo portal. Hay la incidencia de complicacio-nes poscirugía como son: la trombosis en sitio deanastomosis, la cual ha de ser menor de 5%, la asci-tis postoperatoria, que es muy elevada y deberá sercontrolada a mediano y largo plazo, el sangrado va-riceal postoperatorio 5-7%, y la encefalopatía, me-nor de 5% en estos pacientes, en comparación concasi 40% de las derivaciones totales.11-13

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de paciente masculino de 20años de edad, con fibrosis congénita e hipertensiónportal presinusoidal corroborado por biopsia, conantecedentes patológicos de importancia, de exposi-

Riñón

Bazo

Vena coronaria

Gástricaderecha

VP

RGE

Vena renalizquierda

Venasg á s t r i -cascortas

Venaesplénica

Figura 2.

Figura 3. Esplenomegalia 15 cm por debajo del rebordecostal.

Figura 4. Sonda de Segstaken-Blackmore con cuatro lú-menes.

Al balón gástrico(clampeado)

Balón esofágico

Aspiraciónesofágica

En estómago

Balón gástrico

Lumenesofágico(aspiración)

Manómetro

Al balónesofágico

Lumengástrico(aspiración)

Inflador

Clamp



ción a solventes industriales desde los 12 años deedad, valorado desde hace cuatro años por el servi-cio de Gastroenterología de esta unidad por cua-dros de sangrado en tubo digestivo. Los últimosestudios de tres meses previos a su ingreso: ultra-sonido abdominal, hepatoesplenomegalia, con to-mografia axial computada de abdomen con adeno-patías retroperitoneales y hepatoesplenomegaliasin imágenes sugestivas, neoplasia, gamagrama he-patoesplénico con esplenomegalia. El paciente pre-sentó siete episodios previos de sangrado del tubodigestivo alto. Con última panendoscopia un mesprevio al evento con várices esofágicas grado II yvárices fúndicas, se realizó cateterismo suprahepá-ticas con presión en cuña hepática 40 mm Hg, pre-sión libre de las venas hepáticas 15 mm Hg y gra-diente de presión en vena hepática de 25 mm Hg.Manejado en ingresos previos por complicacionessecundarias a la hipertensión portal como leucope-

nia, linfopenia y anemia ferropénica. Realizándoseligadura de várices esofágicas en tres ocasiones; re-cibiendo transfusiones sanguíneas múltiples, medi-cado crónicamente con propanolol cada 12 hrs, blo-queadores de la bomba de protones y vasoconstric-tores en sus ingresos previos. Inicia supadecimiento actual 15 días antes de su ingreso convómitos en posos de café y melena escasa, maneja-do en hospital de zona por señales de anemia im-portante requiriendo ser transfundido en dos oca-siones, posteriomente se refiere a nuestra unidadhospitalaria aún con persistencia de sangrado.

A su ingreso se encontró despierto, orientado, ab-domen con red venosa colateral, con hepatoespleno-megalia, bazo 15 cm por debajo del reborde costalizquierdo (Figura 3), presencia de ascitis, hipotrofiaen sus cuatro extremidades con integridad arterialde las mismas. Del paciente se realiza en forma ur-gente endoscopia con los hallazgos de várices esofá-gicas grado V, várices gástricas con Hosking T-1,Forrest IB gastropatía congestiva, realizándose li-gadura de várices de paquete anterior, posterior y

Figura 5. Disección vena esplénica

Figura 6. Vena esplénica aumentada cinco veces diá-metro.

Figura 7. Inicio anastomosis esplenorrenal izquierda.

Figura 8. Derivación esplenorrenal distal (Warren) terminada.



lateral derecho. Sin embargo el paciente a las cua-tro horas del procedimiento presenta sangrado ma-sivo que ameritó colocación de sonda Sengstaken-Blackmore (Figura 4), últimos laboratoriales conHb de 3 gr/dl, plaquetopenia 74,900 y leucopenia1,300, tiempos alargados TP 16/11 TPT 37/31, PFHBD: 2.2 mg/dl BI: 0.8 mg/dl FA: 220,albúmina 2.5,encefalopatía, estado nutricional regular, dándonosun Child B. El paciente en estado de choque de IVGrado se pasa a quirófano de forma urgente en for-ma conjunta por los servicios de Gastrocirugia yAngiología. Se opta durante el evento quirúrgicopor el procedimiento de derivación esplenorrenaldistal de Warren por los hallazgos de la vena esplé-nica permeable (Figuras 5-8). El paciente durantela cirugía recibió cinco transfusiones de paquetesglobulares y cuatro de plasma, así como múltiplessoluciones cristaloides y expansores del plasma, lo-grando el control hemodinámico. En el postoperato-rio el paciente pasa a terapia intensiva, mantenién-dose un lapso de 48 horas, retirándose la sondaSengstaken-Blackmore a los cuatro días del posto-peratorio sin recidiva de sangrado. Durante su evo-lución se constató disminución a valores cercanos ala normalidad, las pruebas de función hepática, úl-tima hemoglobina de 12 gr, con ultrasonido Dopplerduplex de la derivación esplenorrenal distal per-meable, egresándose a los diez días del postoperato-rio con anticoagulación formal y cita para endosco-pia del tubo digestivo alto.

DISCUSIÓN

Los manejos para evitar el sangrado por váricesesofágicas secundarias a hipertensión portaldebajo de 12 mm Hg son múltiples y escalona-das.1-5 De primera elección está el manejo médi-co con betabloqueadores no selectivos como propa-nolol, nadolol o isorbide 5 mononitrato; en pacientescon intolerancia a los dos primeros, la vasopresi-na, somatostatina, octreóitida y terlipresina, queson vasoconstrictores que reducen el flujo esplác-nico arterial, reduciendo el flujo portal y la presiónplexoesofagogástrico, se han utilizado juntos o se-parados con vasodilatadores como nitroglicerina;en la segunda línea de manejo se encuentra la es-cleroterapia endoscópica y/o ligadura de paquetesvaricosos.14 En tercera y cuarta línea se encuen-tran las derivaciones transyugulares intrahepáti-cas (TIPS), que se reservan para pacientes consevera disfunción hepática (Child C) y que se en-cuentran con sangrado refractario o pacientesque no son candidatos a transplante hepático oque se encuentran en la lista de espera de trasplan-te hepático con sangrado incontrolable. 10 En el caso

de cirugía derivativa para hipertensión portal, laderivación esplenorrenal distal, su mejor indicaciónes en pacientes con escleroterapia fallida, con san-grado recurrente y con adecuada reserva hepática(Child A o Child B), además que este procedimientono interfiere con el transplante hepático si se requi-riese posteriormente.8,11

CONCLUSIÓN

Aunque las derivaciones para hipertensión portalson cirugías realizadas de forma electiva y protoco-lizada en la mayoría de los casos, creemos sin em-bargo que puede realizarse de forma urgente en pa-cientes jóvenes con buena reserva hepática, cuandoya se han agotado todas las instancias de manejoprioritario y es la última esperanza de sobrevivir encasos extremos de sangrado incontrolable en estospacientes.

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Correspondencia:Dr. Carlos Martínez LópezAmores 942-24. Col. Del Valle. C.P. 03100E-mail: [email protected]

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