Programa de Salud del Adulto

Programa de Salud del Adulto

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Criterios y seguimiento: Programa Salud Adulto Centro de Salud de San Blas, 2011

Diabetes Mellitus: American Diabetes Association (ADA) 2011

Criterios: a) Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada); b) Presencia, al menos en dos ocasiones:

• Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl. • Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG). • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5% (con método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry)

/ Diabetes tipo 1 (DM 1): Autoinmune , idiopática. / Diabetes tipo 2 (DM 2):

/ Otros tipos específicos: Diabetes tipo MODY, Diabetes secundaria. / Diabetes Gestacional: Tras positividad de O’Sullivan > 140 mg/dl.

• Test SOG con 100 g. (1ºh: > 190; 2º h: > 165; 3º h: > 145 mg/dl). / Alteraciones del metabolismo de la Glucosa: Categorías de riesgo:

• Glucemia basal alterada (GBA): glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl. • Intolerancia a la Glucosa (ITG): niveles a las 2 horas: Test SOG entre 140-199 mg/dl. • Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4%.

Criterios control Bueno Aceptable Deficiente Glucemia basal HBA1 c

80 - 110 < 6,5

≤ 126 < 7,5

> 126 > 7,5

OBESIDAD: World Health Organitation 2000

Criterios: Presencia de un IMC ≥ 27 (equivalente a un exceso de peso superior al 20% del teórico). Clasificación de Garrow.

Obesidad Sobrepeso Obes. Clase I Obes. Clase II Obes. Clase III 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 ≥ 40

Circunferencia de cintura 8cm) asociada con aumento del riesgo de complicaciones metabólicas. Riesgo aumentado Riesgo muy elevado

Mujer Hombre

≥ 80 ≥ 94

≥ 88 ≥ 102


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HIPERTENSION ARTERIAL:

Guía europea de práctica clínica para el tratamiento HTA 2007 Criterios: En población adulta, media de dos o más determinaciones de PAD en dos visitas

sucesivas es ≥ 90 mmHg y/o PAS ≥ 140 mmHg. Las cifras de PAS entre 130 y 139 mmHg y de PAD entre 85-89 mmHg se consideran como “normales altas”; (Guía ESH/ESC 2003*)

Brazo control, aquel cifras TA más elevada tomas sucesivas. Cuantificación del riesgo cardiovascular total: Se debe clasificar a todos los pacientes no

sólo en relación con los grados de hipertensión, sino también en cuanto al riesgo cardiovascular derivado de la concomitancia de de diferentes factores de riesgo, lesiones de órganos y enfermedades: ver tablas anexos. Las decisiones de estrategia de tratamiento, objetivo, umbral de presión arterial y combinación de tratamientos y/o asociación de estatinas dependerá de este riesgo inicial. Entre otras se recomienda la clasificación del riesgo total como riesgo adicional bajo, moderado, alto o muy alto, considerando como “riesgo adicional” el riesgo añadido al riesgo medio. Grado 1 (Ligera)* G:2 (moderada)* G:3 (severa)* HTAs aislada*

PAS: 140 - 159 PAD: 90 - 99

PAS: 160 - 179 PAD:100 - 109

PAS: ≥ 180 PAD: ≥ 110

PAS: ≥ 140 PAD: ≤ 90

Umbrales de PA (mmHg) para definir HTA con diferentes tipos de determinaciones PAS PAD

Presión Arterial 24 horas 125 – 130 80 Presión Arterial Diurna 130 – 135 85 Presión Arterial Nocturna 120 70 Presión arterial Domiciliaria 130-135 85

HIPERCOLESTEROLEMIA: Ministerio Sanidad Y Consumo, 2000;

Criterios: Casificación simplificada de las hiperlipidemias (Mantilla T, 2007): • Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l) • Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l). En

prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >200 mg/dl (5.17 mmol/l).

• Hipertrigliceridemia: colesterol total <200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores >150 mg/dl (1.69 mmol/l).

• Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l).

Factores Riesgo: > 45 años en varones; > 55 años o menopausia en mujeres; Antecedentes personales de CI, AVC, o arteriopatía; Antecedentes personales de CardiopatíaIsqémica prematura (< 60 a.); Tabaquismo actual; HTA; cHDL < 35 mg/dl; Diabetes Mellitus (DM); Hiperlipemia familiar con elevado riesgo aterogénico (HFA).

Tabla SCORE: http://www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/200928.pdf Prevención Primaria Dieta Si LDL-c Fármacos si LDL-c Objetivo LDL-c

Riesgo moderado (3-5%) Riesgo alto (> 5%)

> 160 mm/dl > 130 mg/dl

> 190 mm/dl > 160 mg/dl

< 160 mm/dl < 130 mg/dl

Prevención Secundaria-DM Dieta Fármacos Objetivo LDL-c > 100 Si Si < 100


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Seguimiento: Programa Salud Adulto

PRIMERA VISITA ENFERMERIA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus

• talla, peso, IMC

• Perímetro cintura

• Toma Tensión Arterial.







• Riesgo cardiovascular total

• Frecuencia cardíaca



• Glucemia capilar.

• Exploración pies y boca

• Citar para ECG

• Solicitud analítica.

• Citar para ECG • Citar para ECG

• Solicitud analítica.

• Derivar Fondo Ocular.

• Educación Sanitaria I

• Situación vacunal ATT

• Ejercicio físico.

• Hábitos dietéticos

• Identificar otros Factores

Riesgo Cardiovascular













PRIMERA VISITA MEDICA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus


• Índice Masa Corporal








• Antecedentes Fam.

• Antecedentes Tóxicos.

• Antecedentes Personal.

• Factores Riesgo C.V.









• Exploración física

• Pruebas complementarias.






• Efectos secundarios Fco.

• Descartar HPL familiar • Evolución de la DM

• Grado de Control DM

• Típo de fármacos.








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EXPLORACION FISICA MEDICA HTA HPL DM Talla, peso, IMC,

Toma Tensión Arterial Decúbito ortostatismo

Cardiovascular: Fc; pulsos periféricos;

edemas; soplos precordiales o torácicos.

Cervical: tiroides, adenopatías, Soplos carotídeos

Abdomen: Megalias

soplos

Neurológica: Básica ROT EEII: pies

Fondo Ojo HTA Grado II-III Desde Dx

Exploración boca

Inspección cutáneo mucosa, ocular

Manifestaciones Cushing; estigmas

cutáneos neurofibromatosis

Signos de HPL primaria.

Arco corneal, xanelomas, xantelasmas

Estudio PIO: tonometría x

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MEDICA HTA HPL DM

Estudio analítico inicial

Perfil HTA Estudio inicial Perfil F. Renal Estudio

Filtrado Glomerular (MDRD4)

Perfil Dislipemia SIN Tratamiento ó

CON Tratamiento

Perfil DM estudio inicial Perfil F. Renal Estudio

Filtrado Glomerular (MDRD4)

Estudio analítico seguimiento:

Perfil HTA seguimiento anual F. Renal Estudio

Perfil Dislipemia CON/SIN Tratamiento

Perfil DM Seguimiento Semestral/Anual

Según sospecha TSH, Na/K TSH; Perfil. hepático TSH

Electrocardiograma, Control bianual Control bianual

Estudio Radiológico Tórax y/o Abdomen Según H. Tórax y/o Abdomen Según H.

Derivación: Nefrología Según H. Oftalmología Según H

Estudios específicos AMPA; MAPA; Ecocardio; Eco abdominal; angiografía

Índice Tobillo/Brazo x Según H. x

Frecuencia Anual Al inicio, programa Según Hallazgos Según H.


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Frecuencia exploraciones Exploración Física HTA HPL DM

Expl. General-Cardiovascular Anual Anual Anual

Expl. Puls. Perifericos, Fc. Anual

Exp. Neurológica (EEII) Anual

Revisión Pies Anual

Fondo Ojo Si Riesgo CV alto HTA G II-III Anual

Estud. Analítico HTA HPL DM Perfil seguimiento anual Anual Anual Anual

Perfil seguimiento semestral Alternado/anual

F. Renal Estudio

Filtrado Glomerular (MDRD-4) cada 2 años.

Si Riesgo CV Bajo Anual

Perfil Dislipemia CON Tratam Si HPL en tto Si tratamiento Si HPL en tto

Na, K: (SI: tto diurético) Anual

Glucemia Capilar S protocolo AVS

Explo. Complement. HTA HPL DM Electrocardiograma, ECG cada 2 años.

Si Riesgo CV Bajo cada 5 años

si Riesgo CV Bajo < 50 a. c/2 años

> 50 a. Anual

Radiografías Según H. Según H.


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CONTROLES DE ENFERMERIA 1ª VISITA

Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus • talla, peso, IMC • Perímetro cintura (PM-cint) • Toma Tensión Arterial.

• talla, peso, IMC • Perímetro cintura • Toma Tensión Arterial.

• talla, peso, IMC • Perímetro cintura • Toma Tensión Arterial.

• Riesgo cardiovascular total • Frecuencia cardíaca


• Riesgo cardiovascular total • Glucemia capilar. • Exploración pies y boca

• Citar para ECG • Solicitud analítica.

• Citar para ECG • Citar para ECG • Solicitud analítica. • Derivar Fondo Ocular.

• Educación Sanitaria I • Situación vacunal ATT • Ejercicio físico. • Hábitos dietéticos • Identificar otros Factores






2ª VISITA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus

• Toma Tensión Arterial. • PM-cint; IMC si Obesidad • Valorar otros problemas • Encuesta dietética

• Toma Tensión Arterial. • IMC si Obesidad • Valorar otros problemas • Encuesta dietética

• HbA1c; Autocontroles. • PM-cint; IMC si Obesidad • Valorar otros problemas • Encuesta dietética

• Inspección pies • Inspecc. zonas punción

• Educación Sanitaria I • Establecer Objetivos



Sucesivas Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus

• Toma Tensión Arterial. • PM-cint; IMC si Obesidad • F.c. anual • Valorar otros problemas

• IMC si Obesidad • Valorar otros problemas

• HbA1c; Autocontroles. • T.A. anual. • PM-cint; IMC si Obesidad • Valorar otros problemas

• Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Reevaluación EpS:



• Evaluar Observancia • Reevaluar objetivos



FRECUENCIA: Si Control Bueno: c/ 3 meses. Malo : c/ 15-30 días

FRECUENCIA: Bueno: c/ 12 meses. Malo : c/ 6 meses.

FRECUENCIA: Si Control Bueno : c/ 6 meses. Aceptable: c/ 3 mes Malo : c/ 15-30 días


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CONTROLES MEDICOS 1ª VISITA

Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus • Riesgo cardiovascular total




























• Efectos secundarios Fco.

• Descartar HPL familiar • Evolución de la DM

• Grado de Control DM

• Típo de fármacos.

2ª VISITA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus

• Evaluar Cifras control PA • Evaluar otras Ctes; IMC • Valorar otros problemas

• Evaluar Perfil lipídico • Evaluar Ctes; IMC • Valorar otros problemas

• Evalua HbA1c; LDL. • Evaluar otras Ctes; IMC • Valorar otros problemas

• Expl. Fondo Ojo • Expl. Fondo Ojo • Expl. Neurológica




Sucesivas Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus

• Evaluar Cifras control PA • Evaluar otras Ctes; IMC • Valorar otros problemas

• Evaluar Perfil lipídico • Evaluar Ctes; IMC • Valorar otros problemas

• Evalua HbA1c; LDL. • Evaluar otras Ctes; IMC • Valorar otros problemas







FRECUENCIA: Si Control Bueno: c/ 12 meses. Malo : c/ 3-6 meses.

FRECUENCIA: Bueno: c/ 12 meses. Malo : c/ 6 meses.

FRECUENCIA: Si Control Bueno : c/ 6 meses. Aceptable: c/ 4 meses. Malo : c/ 3 meses.


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Frecuencia controles –no ajustados a grado riesgo- Deben alternarse entre sí control médico y enfermería

Médicos HTA HPL DM 2ª Visita 3 meses 3-6 meses* 1 mes

3ª Visita 6 meses 6-12 meses* 3 meses

Sucesivas Según controles Según controles Según controles

Enfermería HTA HPL DM 2ª Visita 1 mes 1-3 meses* 15 días

3ª Visita 3 meses 3-6 meses* 1 mes

Sucesivas Según controles Según controles Según controles

Fase insulinización: Diario, 7 días

* según se trate de prevención primaria o secundaria

Frecuencia controles en HTA Al inicio del Tratamiento:

Control a los 15 días; al mes y a los dos meses.

HTA I II III IV Enfermería Mensual Mensual Mensual Según TA

Médicos Trimestral Trimestral Trimestral Según TA Tras 3 meses de tratamiento (según control no adecuado):

HTA I II III IV Enfermería Semestral Trimestral Según TA Según TA

Médicos Anual Semestral Según TA Según TA


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Educación Sanitaria: Programa Salud Adulto Ejemplo de graduación de contenidos en la educación:

Educación para la Salud (EpS) en la Hipertensión: A) FASE INMEDIATA: Conocimientos imprescindibles:

• Que es la hipertensión, significado y repercusión de los síntomas . • Plan dietético, hábitos y ejercicio. • Conducta ante Urgencias hipertensivas.

B) FASE AMPLIACION: Conocimientos generales de la HTA:

• Dietética, alimentos con alto contenido en sodio y condimentación. • Complicaciones tardías. • Otros factores de riesgo cardiovascular.

Evaluar: Conocimientos aprendidos.

Educación para la Salud (EpS) en la Diabetes Mellitus : A) FASE INMEDIATA (contenidos imprescindibles): • Explicación simple de qué es la enfermedad. • Conceptos dietéticos básicos. • Técnica de inyección de insulina (a), en DM tipo I. • Uso de los fármacos orales si los está utilizando. • Información de la importancia del cuidado de los pies. • Manejo de las situaciones agudas (fiebre, diarrea y vómitos). • Hipoglucemias: reconocimiento y conducta a seguir. B) FASE DE AMPLIACION (contenidos básicos): • Autoanálisis: importancia e instrucción. • Normas de cuidado de la boca. • Complicaciones de la Diabetes. • Dieta: a; b y c. • Ejercicio físico. C) FASE DE PROFUNDIZACION (adiestramiento óptimo): • Enfermedades intercurrentes. • Fármacos. • Hipoglucemia: a y b. • Insulina: a y b. • Normas del cuidado de los pies. • Viajes.


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Guía de contenidos de la educación del diabético:

Autoanálisis: Explicar y razonar la importancia del autoanálisis según los criterios y recomendaciones de la AVS, forma de realizarlo, tipo (orina o sangre capilar) y frecuencia que se propone. Utilización de la libreta de autocontrol. Modo de conseguir el material.

Complicaciones crónicas de la diabetes: Relacionar el buen control como principal medio para prevenir o retrasar las complicaciones. Signos de alerta por los que debe consultar (pérdida de visión, síntomas de infección urinaria, cambios en los pies). Motivo de la realización periódica de exploraciones complementarias (fondo de ojo, analítica, etc.).

Cuidado de la boca: Normas del cuidado de la boca y necesidad de la revisión anual por el odontólogo.

Cuidado de los pies: Normas del cuidado de los pies en pacientes de riesgo. Dieta:

a) Relación que existe entre diabetes y obesidad y sus riesgos, en el caso del paciente obeso. Destacar la importancia del ejercicio y la restricción de hidratos de carbono de acción rápida. Explicar y adaptar la pauta dietética mediante una dieta estándar o personalizada.

b) Clasificación de los principios inmediatos. Diferenciación entre hidratos de carbono de absorción rápida y de absorción lenta.

c) Equivalencias de alimentos ya sean en forma de medidas caseras, pesos o raciones. Normas de cocción. Sugerencias de menús.

Ejercicio físico:Tipo de ejercicio, duración, horario aconsejable, medidas preventivas ante un ejercicio extraordinario, actuación ante hipoglucemias. Contraindicaciones.

Enfermedades intercurrentes: Normas de actuación frente a procesos intercurrentes (vómitos, fiebre, infecciones). Importancia de mantener los Hidratos de Carbono de la ingesta, hidratación, aumentar autoanálisis. Técnicas de cetonurias.

Fármacos orales: Mecanismo de acción del tratamiento farmacológico que se propone, horario de las tomas y su relación con la ingesta de alimentos.

Hipoglucemia: a) Si existe riesgo de hipoglucemias con el fármaco prescrito, informar de los síntomas, motivos

y conductas a seguir frente a una posible hipoglucemia. Registro en la libreta de autocontrol. b) Síntomas, motivos, autotratamiento y prevención de la hipoglucemia, conducta a seguir.

Registro en la libreta de autocontrol. Insulina:

a) Qué es la diabetes y el mecanismo de acción de la insulina, relación con la ingesta de alimentos y el ejercicio. Zonas de inyección.

b) Adaptación de la dieta, ejercicio y horarios de inyección a su actividad diaria. Comprobación de los intervalos entre inyección o ingesta de alimentos.

Viajes:Soluciones para la conservación y transporte de la insulina, para comer en el restaurante, cambios de horarios. Precauciones del diabético conductor.


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Tablas ayuda: Programa Salud Adulto


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Health & Medicine

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