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Protocolo de manejo de heridos de bala
Dr. Manuel Alejandro Villar
Introducción
El trauma es la 3er causa de muerte luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, pero de 1 a 44 años de edad mata 6 veces más personas que todas las otras causas juntas.
En la Argentina 3 de 4 adolescentes fallecen por lesiones.
Además de las víctimas fatales, deja secuelas físicas y daños en la economía por secuelas invalidantes que la constituyen un verdadero flagelo de nuestros días.
La aplicación de procedimientos correctos de evaluación y tratamiento en la escena del accidente disminuyen en un 30 % de las muertes y de las secuelas.
Premisa
El trabajo en equipo y la cooperación son fundamentales
Introducción
El trabajo del equipo de salud consiste en detener la hemorragia, recomponer estructuras esenciales o restaurar funciones vitales y, en todos los casos evitar complicaciones infecciosas.
Todas las heridas están contaminadas, en diversos grados, por bacterias procedentes de la ropa, la piel y el medio ambiente.
Triada de la muerte
Acidosis Hipotermia Coagulopatia
Selección ante victimas múltiples
Se plantea la necesidad de efectuar una selección cuando, en un breve lapso de tiempo, llegan muchos heridos a una instalación con recursos limitados para atenderlos.
La selección es el proceso de distribuir los heridos en categorías, según prioridades de tratamiento.
Selección ante victimas múltiples
El principio subyacente es “hacer lo máximo (que se pueda) para el mayor número (posible de heridos)”.
Es importante comprender que no se trata de un proceso definitivo, pues los pacientes necesitan frecuentes reevaluaciones.
EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA
Selección ante victimas múltiples
Una selección acertada depende de una planificación previa realista, una buena organización y criterios claros.
Selección ante victimas múltiples
Deben tomarse decisiones difíciles, como determinar qué pacientes tienen prioridad, teniendo en cuenta el tiempo y los recursos disponibles.
Selección ante victimas múltiples
Los pacientes con las heridas más graves no tienen necesariamente prioridad; los que tienen un pronóstico más favorable pueden tener preferencia, dado el limitado tiempo disponible para las intervenciones quirúrgicas.
Selección ante victimas múltiples
Mediante la selección se separan los pacientes que no necesitan ser operados, los que pueden esperar sin peligro y los que solo requieren intervenciones breves y rápidas.
Selección
Los heridos graves que necesitan muchas horas de quirófano, con escasas probabilidades de éxito, deberán aguardar, en beneficio de la ayuda que puede prestarse a otras muchas víctimas.
Conceptos éticos
Es preciso comprender la necesidad de cambiar las actitudes, las prioridades y las expectativas durante la selección
Triage
Cuando el número de heridos desborda la capacidad de las instalaciones, la selección puede hacerse en cualquier punto de la línea de evacuación.
Nos preguntamos:
¿Qué pacientes tienen prioridad, teniendo en cuenta los limitados medios disponibles?
¿Qué pacientes tienen prioridad para los primeros auxilios?
¿Qué pacientes tienen prioridad para ser trasladados?
¿Qué pacientes pueden esperar sin peligro?
Por lo tanto:
Hay que planificar la selección
Gestión de la selección en el hospital
La clave del éxito en la gestión de la selección es una acertada planificación previa.
Todas las personas implicadas en el sistema deben comprender su nueva función.
Planificación intrahospitalaria
Debe trazarse un plan de acción escrito para el hospital y darlo a conocer a todo el personal.
El plan debe ser sencillo y definir claramente las responsabilidades, así como la reorganización del hospital requerida para atender a los heridos.
Hay que establecer cuándo se inicia el plan de selección.
PHTLS
Cursos PHTLS (prehospital trauma life support)
1. Evaluar y manejar la escena para poder acceder y trabajar con el paciente.2. Detectar y tratar las lesiones que comprometan la vida de la víctima o la viabilidad de sus miembros.3. Efectuar una correcta extricación, inmovilización y transporte del traumatizado.4. Entregar al paciente al Hospital receptor, habiendo efectuado una correcta historia clínica, con la descripción exacta de los mecanismos lesionales, el tratamiento efectuado, y las escalas correspondientes
Cursos PHTLS (prehospital trauma life support)
Médicos, enfermeros, estudiantes de medicina avanzados, Paramédicos Bomberos, socorristas, guardavidas, grupos SAR, personal de brigadas, defensa Civil y primer Respondiente en escena.
Cursos PHTLS (prehospital trauma life support)
1. Propósitos del Curso. 2. Cinemática.3. Evaluación de la Escena y del Paciente.4. Manejo de la Vía Aérea.5. Shock. 6. Trauma de Cráneo. 7. Trauma Raquimedular.8. Trauma de tórax. 9. Trauma de abdomen y Embarazo.10. Trauma de extremidades.11. Trauma Térmico.
Cursos PHTLS (prehospital trauma life support)
1. Evaluación2. Manejo de la vía aérea.3. Extricación Rápida.4. Transporte e inmovilización.5. Casos Clínicos
La seguridad
Cuando llega un gran número de personas heridas, es difícil controlar a menudo quién ingresa en el hospital.
Es fundamental la vigilancia en la entrada. Su función es mantener alejados de la zona de
selección a los familiares de los heridos o los simples curiosos.
¿Hay suficiente espacio ?
Un acceso reservado a las ambulancias debe facilitar la llegada de los heridos.
La zona de selección tiene que estar cerca y no debe obstruir la entrada del hospital.
Esta zona debe tener buena iluminación, alambres sujetos a unos 2 metros de altura para colgar infusiones intravenosas.
Los servicios de radiología y de cirugía han de tener fácil acceso.
Tratamiento de heridos leves
Debe haber una zona separada para tratar a las personas con heridas leves que pueden esperar y no necesitan ser hospitalizadas.
Se separará a las víctimas que no vayan a ser operadas por la magnitud y gravedad de sus heridas, y se pondrán en un lugar tranquilo, a fin de disponer de más espacio para quienes requieren un tratamiento activo.
¿Que se necesita ?
La zona de selección debe disponer de un material básico fácilmente localizable y accesible.
Se requieren camillas, máquinas de aspiración, esfingonanómetros, torniquetes, linternas, tablillas, tijeras, bolsas de plástico para la ropa y los objetos personales de los pacientes, así como fichas médicas.
¿Qué se necesita?
Antibióticos, analgésicos y sustitutos del plasma al alcance, así como apósitos, y estetoscopios.
Se deben tener preparados juegos individuales de material para administrar infusiones intravenosas.
Shock Room
¿Quien hace la selección ?
Es fundamental que haya una persona encargada de seleccionar a los pacientes.
Su decisión debe ser respetada; de otro modo, la situación puede hacerse caótica.
Recordar:
El momento de la selección no es el más adecuado para discutir detalles, sino para tomar decisiones rápidas.
¿Quienes pueden ser lideres ?
La persona encargada de la selección puede ser una enfermera experimentada o un médico.
Debe conocer el funcionamiento global del hospital, poder pensar con claridad en situaciones de estrés, tener experiencia y conocimiento de las heridas de bala o grandes traumatizados.
Ante todo:
Mucho sentido común y capacidad para actuar con firmeza.
Es fundamental:
Debe respetarse la decisión de la selección
Clasificación de los heridos por gravedad Categoría I — Prioridad para una intervención quirúrgica
Pacientes que necesitan una operación urgente y tienen muchas posibilidades de restablecerse. En la práctica, muchos de esos pacientes tienen heridas abdominales.
Categoría II — No necesitan intervención quirúrgica Pacientes que no necesitan ser operados, ya sea porque
presentan heridas tan leves que pueden tratarse sin intervención o porque sus heridas son tan graves que probablemente morirán o sobrevivirán con poca calidad de vida.
Categoría III — Pueden esperar para la intervención quirúrgica
A ella pertenecen los pacientes que necesitan ser operados, pero no de forma urgente.
Selección: fichas clínicas de cada paciente
El número de ingreso de los pacientes puede marcarse en su brazo con números arábigos y la categoría, en su frente, con números romanos.
La desventaja de este sistema es que no es fácil cambiar luego la categoría de un paciente si fuera necesario.
Pueden usarse tarjetas de selección y hojas de ingreso, pero hay que cerciorarse muy bien de que acompañan en todo momento al herido.
Ficha clínica
En un proceso de selección es particularmente importante llevar una ficha clínica de cada paciente de manera correcta con objeto de reducir al mínimo el peligro de confusión.
Esto exige una considerable autodisciplina por parte del personal, que debe anotar todos los tratamientos indicados y las observaciones.
Primeros auxilios inmediatos. Etapa primaria (ATLS)
Explorar las vías respiratorias. Estar preparado para pasar un tubo endotraqueal o para practicar una traqueotomía.
Comprobar la respiración. Colocar un tubo torácico o una aguja de paso ancho a los pacientes que presentan un claro neumotórax a tensión. Tapar y cerrar cualquier herida torácica abierta.
Primeros auxilios inmediatos. Etapa primaria (ATLS)
Detener la hemorragia. Colocar una vía intravenosa, extraer sangre
para determinar el grupo sanguíneo y para posibles pruebas sanguíneas cruzadas y empezar a administrar cristaloides intravenosos.
Primeros auxilios inmediatos. Etapa primaria (ATLS)
Iniciar inmediatamente el tratamiento de los pacientes que sufren shock.
Administrar 500 UI de inmunoglobulina antitetánica humana (IAH) por vía intramuscular, y empezar un tratamiento con toxoide tetánico.
Antibioticoterapia I.V.
Toracotomia de urgencia: medida “in extremis”
Se debe realizar en el “shock room” !!!
Recuerde:
Anotar todos los tratamientos que reciben los pacientes.
Historial médico
Nombre y apellidos, edad, sexo y otros datos de interés sobre el paciente se registran en la hoja de ingreso
Historial médico
La información importante, desde el punto de vista quirúrgico, que debe destacarse es:
¿Qué arma causó la herida?La herida puede haber sido causada por balas, por fragmentos metálicos. Los pacientes no siempre saben que tipo de arma les produjo la herida.
Historial médico
¿Cuánto tiempo ha pasado desde que fue herido?
Esto es importante, porque determina el tratamiento quirúrgico. Cuanto más tiempo haya transcurrido entre la herida y la intervención, mayor será el riesgo de complicaciones infecciosas y de mayor envergadura y más difícil puede ser la operación
Evaluación del paciente
El propósito del examen inicial es saber si el paciente sufre shock y necesita reanimación, así como evaluar la gravedad de las heridas. Esto tiene prioridad respecto a un examen prolongado o radiológico.
Evaluación del paciente
¿Tiene el paciente un shock?
Presentan pulso rápido y débil, presión sanguínea baja, palidez, sudoración y piel frías. Pueden quejarse de sed y de náuseas, mostrarse excesivamente agitados, confusos y ansiosos, o bien quietos y apáticos. La frecuencia respiratoria es acelerada. Los signos de shock pueden interpretarse erróneamente cómo debidos al traumatismo craneal.
Evaluación del paciente
Los pacientes jóvenes compensan más fácilmente que los mayores el shock hipovolémico.
El único signo puede ser un moderado aumento de la frecuencia del pulso, aunque la presión arterial sea normal.
Pueden descompensarse rápidamente, en cuyo caso la presión sanguínea puede bajar solamente como una situación terminal.
Evaluación del paciente
Regístrense siempre la presión arterial, la frecuencia del pulso y de la respiración, indicando si el paciente sufre shock.
Debe iniciarse inmediatamente el tratamiento de los que presentan shock hipovolémico, a fin de restituir la volemia.
Proseguir la vigilancia de esos pacientes controlando el flujo urinario por medio de un catéter de Foley permanente.
Evaluación del paciente
Una presión arterial baja sin otros signos de shock indica una lesión de la médula espinal.
El cuadro clínico de insuficiencia respiratoria incrementa la posibilidad de que exista un segmento inestable de la pared torácica o un hemoneumotórax.
Evaluación del paciente
Asegúrense de que se ha restituido el volumen sanguíneo perdido antes de llevar al herido al quirófano.
En pacientes con shock, utilícense cánulas de paso ancho (abbocath 14, 2 vías periféricas para rápida perfusión)
Uso de sangre
Solo debe usarse cuando es de vital necesidad y en pacientes con buenas probabilidades de restablecimiento.
La sangre para determinar el grupo sanguíneo, la compatibilidad sanguínea cruzada y el hematocrito se toma cuando se ha introducido la cánula intravenosa.
Evaluación de las heridas
Antes de conducir al paciente al quirófano, es aconsejable retirarle los vendajes para observar las heridas.
Tienen que evaluarse todas las heridas, el médico debe observar el lugar y el tamaño de la herida, y estimar qué estructuras más profundas pueden estar dañadas.
Examen previo a quirófano
Examínese completamente al paciente, de preferencia sin nada de ropa, y obsérvese siempre la espalda
Recordar
Las heridas de bala con orificio de entrada pequeño pueden ir asociadas a lesiones internas extensas.
Los proyectiles no se desplazan siempre en línea recta.
Las heridas torácicas pueden ir acompañadas de lesiones abdominales.
Recordar
Las heridas de entrada en región glútea, los muslos o el perineo pueden ir asociadas a una lesión intraabdominal que afecte a la vejiga, la uretra o el recto.
Las heridas de entrada en la ingle presentan la posibilidad de una lesión arterial o venosa grave de los vasos sanguíneos femorales.
Un hematoma puede significar una lesión vascular grave.
Recordar
Cualquier herida de la pierna puede complicarse por un síndrome compartimental.
En las lesiones torácicas, el enfisema quirúrgico suele ir acompañado de un neumotórax o una lesión traqueo bronquial.
En las lesiones torácicas, un sonido de aspiración o burbujeo indica un neumotórax abierto.
Recordar
Las heridas múltiples son peligrosas por el riesgo de que una de ellas pueda haber dañado una estructura vital.
En pacientes con heridas múltiples, la mayor herida no es siempre la más importante.
Examen radiológico en quirófano Tener en cuenta como recurso la cirugía de
control del daño
Buscar
La ubicación de posibles cuerpos metálicos, pero recuérdese que las radiografías pueden ser engañosas y difíciles de interpretar, a no ser que se sepa exactamente en qué planos se tomaron.
La presencia de fragmentos de bala, signo indicativo de una extensa lesión de los tejidos.
El tipo y el lugar exacto de una fractura, lo que indicará el mejor método de inmovilización de la fractura.
Buscar
La amplitud de la destrucción de los huesos, o las lesiones vasculares graves, puede ayudar a tomar decisiones sobre la necesidad y el nivel de una amputación.
La presencia y la cantidad de aire y sangre en la cavidad pleural: esto ayudará a decidir si hay que colocar drenajes torácicos y en qué lado hay que colocarlos.
La presencia de gas intramuscular o intrafascial.
Elementos de valor pericial
Guardar !! Ropa del traumatizado en bolsas de papel.
Abrir la ropa por las costuras. Proyectiles, retenerlos en el área quirúrgica,
preservados en envases plásticos, no utilizar vidrio.
Adecuadamente rotulado. Se entrega con un acta a la autoridad
policial.
Conclusiones
Recuerde… El mejor protocolo es la organización.
Protocolice el área a su cargo. Organice los recursos. Los recursos no solo son materiales, también
son humanos. Racionalice los materiales, según la
envergadura del suceso.
Conclusiones
Si un suceso traumático provoco victimas múltiples, comprometa al personal a su cargo a permanecer en su puesto, indefectiblemente de horarios preestablecidos.
El compromiso es la mejor herramienta en una dinámica de grupos.
La única manera de trabajar, es justamente, en grupo, y la única forma, organizadamente.
Conclusiones
Se recomienda la formación de postgrado de instrumentadores quirúrgicos en el programa PHTLS (prehospital trauma life support).
El área de quirófano debe ser un complemento del shock room
Muchas gracias Muchas Gracias
