Eva Martínez Amate

UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente)

PROTOCOLO PÓLIPOS GÁSTRICOS

UPTODATE, ENERO 2012

1. Introducción:

a. Los pólipos gástricos habitualmente, son un hallazgo casual en la

endoscopia digestiva alta (6%).

b. La prevalencia es aproximadamente igual en hombres que en

mujeres.

c. Suelen ser frecuentes entre los 22 y 87 años. 2/3 ocurren sobre los

60 años.

d. En un 25% son múltiples.

e. Algunos pólipos son asociados con síndromes de cáncer familiar. Por

ejemplo, los pólipos de las glándulas fúndicas han sido descritos en

la PAF y los hamartomas en el síndrome de Peutz-Jeghers. Estas

asociaciones sirven de ayuda para solicitar determinadas

mutaciones genéticas responsables de estas patologías.

2. Qué hacer cuando nos encontramos un pólipo gástrico.

a. TODOS los pólipos gástricos deben ser BIOPSIADOS CON FÓRCEPS

FRÍA previo a la polipectomía. Su pronóstico y manejo dependen de

la histología.

b. No obstante, una biopsia con fórceps fría no puede excluir focos de

alto grado de displasia o incluso un cáncer gástrico en estadio

temprano en pólipos >1 cm. La resección mucosa endoscópica

proporciona un diagnóstico histológico seguro en la evaluación de

lesiones sesiles y también asegura su completa extirpación.

c. Investigar siempre la presencia de HP. Test de la ureasa y biopsias.

3. Tipos de pólipos:

a. Pólipos hiperplásicos y pólipos adenomatosos (neoplasias

intraepiteliales no invasivas)

i. Más frecuentes en las zonas donde el HP es frecuente.

ii. Todos los que tengan pólipos hiperplásicos deben ser

sometidos a test de la ureasa y si es positivo, tratarlos. Como

estos pólipos también se asocian con atrofia gástrica, aunque 1

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la mucosa antral y fúndica se muestren normales también se

deben tomar biopsias para evaluar el estado y el tipo de

gastritis y el riesgo de cáncer. Existe un sistema de

estadificación diseñado para proporcionar una estimación del

riesgo de desarrollar cáncer gástrico basado en el grado de

atrofia antral y del cuerpo (sistema de evaluación OLGA, que

incluye cuatro grados).

iii. Los pacientes cuyos pólipos no sean resecados (<1 cm),

requieren un seguimiento endoscópico para documentar la

regresión.

iv. En los pacientes cuyos pólipos hayan sido resecados, existen

datos limitantes con respecto a la vigilancia en los pacientes

con pólipos gástricos.

1. En pacientes con alto riesgo de cáncer gástrico (OLGA

3 o 4), con pólipos adenomatosos, vigilancia

endoscópica a intervalos de 1-3 años.

2. En pacientes sin FR o con mínimo riesgo de cáncer

gástrico (OLGA 1 o 2), evaluamos al menos una

endoscopia de seguimiento para confirmar que el HP

ha sido erradicado y que no hay pólipos residuales.

b. Pólipos de las glándulas fúndicas

i. Más frecuentes en países occidentales donde el H.P es menos

frecuente y el consumo de IBP más frecuente.

c. Estos pólipos suelen ser secundarios al consumo crónico mantenido

de IBP o a la asociación con poliposis adenomatosa familiar o PAF

atenuada.

d. Qué hacer cuándo hay múltiples pólipos.

i. Algunos pacientes tienen múltiples pólipos que hacen más

difícil de resección. La ASGE recomienda que los más grandes

deberían ser resecados y del resto obtener biopsias

representativas. El manejo posterior, se hace en función de la

histología.

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Relación con los pólipos colónicos:

A este respecto hay dos teorías. Un estudio restrospectivo encontró

que los pacientes con pólipos mucosos gástricos tenían un mayor grado de

incidencia de pólipos colónicos y cáncer de colon que los controles. Sin

embargo, otros estudios, no han confirmado esta asociación.

Cirugía:

La cirugía puede evitarse para los pólipos que son resecados y la

muestra recuperada muestra un carcinoma in situ que está moderadamente

o bien diferenciado y confinado a la mucosa, no habiendo evidencia de

carcinoma por ninguna parte.

Para las lesiones más avanzadas o los pólipos menos diferenciados,

es necesario la cirugía.

4. PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS.

- 75% de pólipos gástricos en áreas donde el HP es común.

- Suelen ser pequeños, con forma de cúpula, o pediculados. Tamaño de

entre 0,1 cm a 12 cm y pueden ser únicos o múltiples.

- Localización principal en antro, aunque también los podemos encontrar

en el fundus o en el cardias.

- Fisiopatología: se suelen relacionar con una hiperegeneración del

epitelio en respuesta a un estímulo crónico inflamatorio. Con el tiempo,

los pólipos pueden regresar, permanecer estables o incrementar su talla.

A menudo, con la erradicación del HP suelen regresar.

- Clínica: son a menudo múltiples y se observan en el contexto de una

condición crónica inflamatoria tal como: atrofia gástrica, anemia

perniciosa, gastritis crónica antral, adyacente a úlcera y erosiones y

especialmente en gastroenteroanastomosis. Los pólipos que pueden

causar síntomas, pueden presentar hemorragia gastrointestinal,

manifiesta u oculta o raramente obstrucción. Lo último ocurre cuando

los pólipos pediculados en el antro prolapsan a través del píloro. Los

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síntomas son usualmente intermitentes, coincidiendo con los

movimientos del tallo.

- Histología: características variables: distrofia de las células globales,

metaplasia intestinal pilórica, erosión superficial y ulceración.

- Potencial de malignización: incidencia de malignización de un 0,5-7,1%.

Se desarrolla a través de la secuencia displasia-carninoma. El riesgo de

malignización en los pólipos hiperplásicos es mayor en los >2cm y

pediculados, siendo el cáncer invasivo en la muscular de la mucosa o la

serosa raro. La resección del pólipo no cambia el riesgo de cáncer

relacionado con la atrofia gástrica, por tanto, es necesario estratificar la

gastritis en términos de riesgo de cáncer.

- Manejo: en la mayoría de los casos es la polipectomía.

o Los pólipos >2 cm tienen un mayor potencial de malignización y

deben resecarse por completo.

o La resección del pólipo no cambia el riesgo de cáncer asociado a

la atrofia gátrica, por tanto debe biopsiarse la mucosa gástrica y

estratificar el riesgo de cáncer según los grados OMA.

o Si HP positivo: tratar.

o Existe un estudio en el que se observaron numerosos pólipos

gástricos de unos 3 mm de diámetro que regresaron

completamente en el 80% de los pacientes a los 12-15 meses de

haber sido erradicado el HP.

o Una gastrectomía subtotal puede ser considerada cuando la

displasia o el carcinoma está presente más allá de los confines del

pólipo.

o Como mínimo, la resección mucosa endoscópica y el seguimiento

con extensivas muestras del remanente gástrico debe seguirse

para descartar displasia multifocal a intervalos de un año.

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5. HIPERPLASIA DE LAS GLÁNDULAS FÚNDICAS

- Estos pólipos son típicamente pequeños de 1-8 mm, hiperémicos,

sesiles, planos o como lesiones nodulares que tienen un contorno

muscular.

- Se encuentran exclusivamente en el cuerpo gástrico. Sin embargo, a

veces, pueden ser grandes y extirpados (los mayores de 1 cm).

- Clínica: son usualmente asintomáticos y descubiertos incidentalmente

en la endoscopia. Rara vez tienen un tamaño suficiente para causar

obstrucción y síntomas como el dolor abdominal o los vómitos.

- Pueden ser esporádicos o estar asociados con PAF o PAF atenuada.

- Los pólipos esporádicos ocurren en mujeres más que en hombres,

generalmente de mediana edad. Cerca de un 40% tienen múltiples

pólipos.

- La terapia continuada (> de 5 años) con IBPs también ha mostrado

asociarse a este tipo de pólipos. Estos pólipos regresan al quitar el IBP.

- La infección por HP parece proteger contra el desarrollo de los pólipos

de las glándulas fúndicas. La incidencia de HP en estos pacientes es muy

baja y también se ha publicado una regresión de los mismos con la

infección por HP.

- Potencial de malignización:

o los pólipos de las glándulas fúndicas no tienen potencial de

malignización cuando son asociados al uso de IBP o cuando

ocurren esporádicamente. Así, la presencia de estos pólipos en

pacientes que toman de forma crónica IBP que no tienen una

historia familiar de pólipos no tienen indicación de endoscopia.

o Por el contrario, los pólipos de las glándulas fúndicas asociados

con síndromes de cáncer familiar tales como la PAF, han sido

asociados a una progresión a malignidad. La presencia de

múltiples pólipos de glándulas fúndicas en jóvenes pacientes o

aquellos sin IBP deberían despertar la sospecha de ser

subsecuentes a PAF. La displasia se desarrolla en los pólipos de

las glándulas fúndicas asociado con PAF y atenuada. Hata un 40

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% en pacientes con PAF y bajo grado de displasia, que es

típicamente bajo-grado. La mutación en el gen APC ha sido

detectada en aproximadamente un 70% de los síndromes con

pólipos glandulares sin displasia, pero menos del 10% de

lesiones esporádicas. La prevalencia y significado de displasia en

grandes series clínicas no ha sido todavía determinada, pero

habitualmente se localiza en la superficie foveolar del epitelio.

- Manejo:

o Como suelen ser varios: biopsiar unos cuantos es suficiente.

o Los mayores de 1 cm de diámetro deberían ser resecado.

o Si son muchos, considerar la retirada del IBP (valorando

riesgo/beneficio)

- Seguimiento:

o Como la progresión a cáncer gástrico es rara, una vigilancia

regular por gastroscopia no está recomendada, excepto con

pacientes con PAF.

6. ADENOMAS GÁSTRICOS

- También llamados pólipos adenomatosos.

- Estos ocurren en un 6-10% de los pólipos gástricos.

- La mayoría se encuentran en el antro, pero algunos ocurren en el cuerpo

y el cardias.

- Pueden ser planos, polipoides y de variable tamaño, desde unos

milímetros hasta varios centímetros.

- Histopatología: microscópicamente, estas lesiones son similares a los

adenomas colónicos (tubulares, tubulo-vellosos o vellosos o papilares.

Son sesiones u ocasionalmente pueden alcanzar tamaños de hasta 15

cm. Pueden tener un fenotipo intestinal o gástrico o incluso mixto. Son

columanas celulares displásicas con células de globet, céluas de Panet,

células parietales o células endocrinas. Estas lesiones a menudo se

asocia con gastritis crónica con metaplasia intestinal. Algunas muestran

un fenotipo gástirco compuesto por displasia mucinosa foveolar.

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- Clínica:

o En hombres y mujeres igualmente, de mediana edad o mayores.

o Con antecedentes de gastritis atrófica.

o Su incidencia puede estar ligeramente incrementada en pacientes

con PAF.

o Si presentan algún síntoma son en su mayoría son hemorragia

gastrointestinal, fundamentalmente oculta, aunque

ocasionalmente, manifiesta. Raramente, obstrucción.

o Potencial de malignización: han sido definidos por la OMS como

neoplasias no invasivas intramucosas, es decir, se consideran

precursores de adenocarcinoma.

o Estos pólipos surgen generalmente de una gastritis atrófica y

tienen un alto grado de displasia. Se ha estimado que de un 8 a un

59% de los casos de displasia se asocian con carcinomas

gástricos sincrónicos.

o Los pacientes con un bajo grado de displasia tienen un riesgo

más bajo peros sustancial de progresión a cáncer.

o La presencia de carcinoma invasivo en un adenoma se

correlaciona con el tamaño mayor, la superficie vellosa y el alto

grado de displasia. El riesgo de malignidad es más bajo en los

adenomas planos.

o Manejo:

Resección de todos los adenomas. La mayoría de las veces,

vía endoscópica, auque en alguna ocasión requieren

cirugía para la lesiones que contienen datos histológicos

de carcinoma invasivo o en casos de múltiples adenomas.

Debido a la asociación entre displásica gástrica con

carcinomas gástricos sincrónicos, el resto del estómago

debe ser examinado cuidadosamente.

Debido también a la asociación con gastritis atrófica, debe

biopsiarse la mucosa antral y la del cuerpo gástrico

aunque tengan una apariencia normal, así como 7

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investigarse la infección por HP y si se demuestra,

tratarse.

o Seguimiento:

La ASGE recomienda una vigilancia endoscópica UN AÑO

después de la resección del pólipo para evaluar la

recurrencia de la polipectomía previa, pólipos que no se

hubieran visto previamente, confirmar la erradicación de

HP y/o detectar un carcinoma gástrico temprano. En los

países donde el riesgo de cáncer gástrico es muy elevado,

tales como Japón o Corea, la vigilancia a intervalos de un

años e hace de forma indefinida.

Asociación con los adenomas gástricos en pacientes con

PAF y el riesgo de cáncer gástrico.

No se ha observado una clara asociación entre cáncer

gástrico y PAF, sí entre ésta última y el riesgo de

presentar adenocarcinoma periampular o duodenal, por

tanto, la vigilancia endoscópica a intervalos de 2 años está

indicada en estos casos por el riesgo de estos tumores.

7. TUMORES CARCINOIDES GÁSTRICOS.

- Los tumores gástricos carcinoides se pueden presentar como un pólipo,

generalmente en el cuerpo gástrico, aunque también puede apareer en el antro.

- pueden ser sesiles, nodulares, con i contorno velloso.

- Constituidos por células ovales que contiene cromatina.

- Suelen desarrollarse en asociación con el sd. De Zollinger-Ellison o la anemia

perniciosa, también con el crecimiento endocrino displásico o hiperplásico de la

mucosa gástrica.

El diagnóstico se estable pore le reconocimiento de las células descritas y por

técnicas inmunohistoquímica de cromogranina y/o synaptosina.

- Clasificación:

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o Tipo 1: asociación con atrofia gástrica. Generalmente se elevan

en respuesta a una hipergastrinemia mantenida asociada con

agrofica gástrica, por ejemplo en la anemia perniciosa.

o Tipo 2: gastrinoma o neoplasia endocrina múltiple

o Tipo 3: los de peor pronóstico, aproximadamente un 15-20%, son

agresivos y se relacionan con metátasicas hepáticas que están

presentes en un 65% de los pacientes a los que se les ha hecho

resección.

- Clínica: como otros pólipos, pueden cursar de forma asintomática o

presentar úlcera péptica, dolor abdominal o sangrdo y, en el caso de los

tipo 3, suele existir síndrome carcinoide.

- Manejo:

o Depende del tipo de carcinoide.

o – Tipo 1 y 2 >1 cm. Resección endoscópica (tratamiento de

elección).

o Tipo 3: gastrectomía total o parcial con resección de nódulos

linfoides.

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