Upload
dr-alan-burgos
View
1.023
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Pruebas Vestibulares
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Dr. Alan Burgos P. Residente de segundo año
Mareo
Una de las causas mas comunes de consulta
ORL Medico de primer contacto, por lo común…
Evaluación… Frustrante para paciente y Medico
Síntomas difíciles de describir por el paciente
Considerar solicitar múltiples estudios
Diagnóstico
Metas principales
Determinar localización
de lesión
Determinar la severidad
Establecer plan de
tratamientoadecuado
Diagnóstico
Historia Clínica
Exploración física
Estudios laboratoriales
Estudios de Imagen
Pruebas de balance
En caso necesario
Correlacionar con
Exploración física e
Historia clínica.
ELECTRONISTAGMOGRAFIA
Información sobre sistema vestibular y oculomotor
Interpretar resultados en conjunto con hallazgos físicos, historia clínica y sintomatología.
Basados en el reflejo Vestíbulo-ocular
Movimiento cefálico o simulado por estimulación laberíntica produce movimiento ocular
compensatorio.
Los electrodos registran la diferencia eléctrica entre la cornea (+) y retina (-)
Ventajas
Bajo costo Fácil
realización No invasivo
Evita Head restraint
Alta experiencia en interpretacion
Limitaciones
Señal susceptible a cambios en la piel por transpiración
Artefactos por parpadeo
Pobre señal al ruido
En la mayoría, se realiza con ojos
cerrados para evitar supresión por
fijación
Nistagmus
Movimiento ocular primario medido
Dirección (Horizontal, Vertical o
Torsional). Determinado por
componente rápido
Velocidad (Grados por segundo).
Calculado en la fase lenta.
Video ENG, disponibles para observar
el movimiento ocular durante la
evaluación vestibular
VideoENG vs ENG
Eliminación de artefactos
Necesidad de recalibración frecuente y las pruebas de impedancia.
Los movimientos verticales de los ojos se pueden grabar con precisión.
Movimientos torsionales de los ojos se registran sin supresión de fijacion
Movimientos oculares disconjugados se identifican fácilmente.
Una unidad portátil permite realizar pruebas en casa, en una unidad de cuidados
intensivos, o en cualquier otra ubicación remota.
Desventajas son el alto costo, es necesario usar gafas, y la falta de familiaridad con el
equipo.
Electronistagmografia
Subtest Vestibular Subtest Oculomotor
Nistgmus Espontaneo Evaluación de búsqueda
Nistagmus a la fijación de mirada Sistema sacadico
Evaluación de nistagmus posicional Evaluación optoquinetica
Nistagmus Posicional Evaluación de fijación
Prueba de la fistula
Pruebas calóricas
Secuencia en la realización de los test de la ENG es importante
Evaluación para VPPB se realiza al inicio para evitar respuesta fatigada
Ansiedad del paciente, fatiga, falta de cooperación y medicamentos pueden modificar
los resultados.
Nistagmo espontaneo y fijación
Nistagmo espontáneo: Nistagmo presente sin estimulación visual o vestibular.
Ocasionalmente se puede observar nistagmo espontaneo con perdida de la fijación
visual o con ambos ojos abiertos y perdida de la fijación visual (Nistagmo congénito)
El nistagmo mas común es el Vestibular espontaneo, por lesiones unilaterales periféricas.
Siempre Unilateral y aumenta cuando el paciente fija la mirada en dirección del
componente rápido del nistagmo. (Ley de Alexander)
Nistagmos a la mirada de fijación, conocida como nistagmos evocado
Bidireccional con batidas a la derecha en la mirada derecha y a la izquierda con la
mirada izquierda.
Cualquier nistagmo presentado a la mirada hacia abajo, descartar patologia central
Nistagmos evocado se puede ver en pacientes sanos al fijar 30 grados la mirada
La causa mas común es por medicamentos (Anticonvulsivantes)
Pruebas posicionales
Designadas para detectar cambios en la dirección de la fuerza gravitacional
Movimiento lentamente en posiciones estacionarias con ojos cerrados
Maniobra de
Dix -Hallpike la mas utilizada
Se repite en caso de ser positivo para
valorar fatigabilidad.
Valoración de Nistagmos
Ojos abiertos.
Pruebas calóricas
Evaluación de canal
semicircular horizontal
Cambios en la temperatura estimulan el
flujo de liquido
Si el sistema funciona, se
observa nistagmus
Se estimulan ambos lados y se comparan
• Se realiza en posición supina
• Cabeza elevada a 30 grados
• CAE irrigado con 250 ml de
agua a 7 grados debajo y
arriba de la temperatura
corporal
• Irrigación por 30 segundos
• Diferencia mayor de 20% de
ambos oídos es anormal.
Pacientes con perdida calórica bilateral o unilateral, se deberán evaluar con irrigación
de agua de deshielo.
La estimulación es desagradable para el paciente y se debería limitar su uso.
El resultado se debe de confirmar con la silla rotacional.
Test de la Fistula
Aplicación de presión positiva o negativa en el CAE puede desencadenar nistagmus
Altamente sugestiva de fistula peri linfática o dehiscencia de CSC Horizontal o Superior
Sistema Sacadico
Movimiento sacadico, seguimiento de un objetivo de la periferia de la retina a la fóvea
Valoración visual o electrodos.
Medición de Latencia, Velocidad, duración y ganancia,
Alteraciones pueden ser causadas por lesiones centrales (principalmente) y vestibulares
Cerebelo, Tronco cerebral o músculos y nervios oculares (Lo mas afectado)
Dismetría puede ocasionar sacadas lentas.
Sistema de Búsqueda
- Estabiliza imagen en movimiento en fóvea
- Personas sanas pueden seguir un objeto a
una velocidad de 30 grados por segundo.
A velocidad mayor ocurren sacadas
correctivas.
- Tronco y cerebelo.
- Edad, estado de alerta, medicamentos y
nistagmus congénito se descartan como
causas anormales.
- Alzheimer y Esquizofrenia pueden
presentar alteraciones.
Sistema Optokinetico
• El reflejo vestíbulo ocular no es adecuado para generar
movimiento compensatorio
• Paciente en ambiente estacionario con movimiento de
alrededor
• 90% del campo visual debe se llenado para evitar
búsqueda
• Tronco y Cerebelo
• Lesiones Vestibulares
• Dificil establecer sitio de lesión
Sillón rotatorio,
aceleración armónica sinusoidal
Estimulación mas fisiológica de CSC
Estimulo controlado precisamente y repetible
Estimulación de ambos oídos
LA silla gira de lado a lado en rangos preprogramados
Aceleracion de 0.01 a 1.28 Hz
Maxima Velocidad de 50 grados por segundo
• A mayor velocidad, puede afectar los resultados
• Valoración de movimientos visuales
• ENG
• Se mide: Fase, Ganancia y simetría del movimiento
ocular
• Confortable
• Duración de 15 minutos
Nistagmos espontaneo, irritación laberíntica, compensación vestibular, lesiones cerebelar,
pueden afectar los resultados
Simetria mejora con la compensación después de daño vestibular, útil para valorar
recuperación
Asimetria predomina en enfermedades asociadas a migraña
FASE
Relacion entre la maxima velocidad de la silla y la maxima fase lenta de velocidad
Comunmente exagerada en pacientre con efermedad Vestibular central o periférica
GANANCIA
Relación de la velocidad máxima del ojo a la velocidad máxima silla
Si no hay movimiento ocular, la ganancia es 0
Anormalidades con alta ganancia pueden indicar lesión cerebelar
Test Rotacional
Útil para valorar los cambios en la función vestibular, principalmente por lesiones o por
toxicidad vestibular
Compensación después de daño
Identificar función residual laberíntica en pacientes con no respuesta en pruebas
calóricas
Test de rotación autovestibular
Evalúa reflejo vestíbulo ocular (Nistagmos Head Shaking)
Los pacientes están conectados con electrodos convencionales para registrar el
movimiento ocular horizontal y vertical
Se instruye al paciente para fijar un objetivo y hacer girar la cabeza de forma
sincronizada con una señal auditiva.
La señal auditiva acelera hasta un máximo de 6 Hz y mantiene esta velocidad durante
13 segundos durante un tiempo total de 18 segundos.
Se repite tres veces en las dimensiones horizontal y vertical.
Datos de la Fase, la ganancia y la simetría se recogen en todo el rango de frecuencia de
2 a 6 Hz
Se evalúa el sistema vestibular a frecuencias mas fisiológicas que en la ENG o prueba
rotacional de la silla
No requiere un espacio dedicado especialmente
Portable
Bien tolerado por el paciente
Se puede valorar plano vertical
Posturografia dinámica
Inicia en 1985
Test de Valoración de Organización sensorial
Test de coordinación de movimiento
Organización sensorial
Valora:
Propiocepcion
Aporte sensitivo
Se valora de 0-100%
0: Caida
100 :No balanceo
Clasificación diagnostica de patrones
sensoriales anormales
PATRON CONDICION ANORMAL
Disfunción vestibular 5 Y 6
Disfunción Visual Vestibular 4,5 y 6
Preferencia Visual 3 y 6 o 6 Solo
Disfunción vestibular y preferencia visual 3,5 y 6
Disfunción somatosensorial y vestibular 2,3,5 y 6
Disfunción severa Score anormal para 4 o mas condiciones
Disfunción funcional o afisiologica 1,2,3 y 4 y combinación con 5 o 6
Potenciales evocados Vestibulares
Miogenicos
Colebatch y Halmagyi describieron la respuesta electromiográfica de la musculatura del
cuello, como fuerte, ipsilateral, clic de banda ancha.
La extremidad aferente de la respuesta se cree que es debido a la estimulación del
sáculo con la transmisión a través del nervio vestibular inferior a la del tronco
cerebral y núcleos vestibulares.
Evaluación del nervio vestibular inferior ha aumentado en gran medida el uso de esta
prueba, que se denomina el potencial vestibular miogénico evocado (VEMP).
Los VEMPS Son potenciales de acción compuestos musculares (ECM y Músculos oculares extrínsecos) Que se obtienen sincronizando con estímulos auditivos de alta intensidad (Mayores de 85 dB).
Los VEMPs miden 2 reflejos vestibulares diferentes, Cervicales (Evalúan vías aferentes saculares y eferentes espinales que inerva al esternocleidomastoideo)
VEMPs oculares, evalúan fibras aferentes utriculares y eferentes oculomottoras
Los pacientes con signo de Tullio muestran VEMPs de gran amplitud con umbrales auditivos bajos.
Existe evidencia que los pacientes con DCSS presentan VEMPS con umbrales auditivos menores a 85 db.
Ademas presentan reflejo vestíbuloocular evocado por click anormalmente intenso y de umbral bajo
Como la experiencia con VEMP se acumula, las limitaciones y los beneficios de las
pruebas son cada vez más evidentes.
Los pacientes mayores de 60 años pueden tener una respuesta reducida en amplitud
VEMP, que se cree que es potencialmente debido al deterioro de la función sacular
Los cambios patológicos en el tronco cerebral, tales como la esclerosis múltiple, pueden
dar lugar a potenciales retardados y la variabilidad en la respuesta de la prueba a las
condiciones comunes tales como los neuromas acústicos, Enfermedad de Meniere, y
neuritis vestibular
Agudeza Visual Dinámica
El movimiento de la cabeza produce un deslizamiento significativo de la retina y pérdida
de agudeza visual a menos que el reflejo vestíbulo-ocular produzca una respuesta
compensatoria adecuada.
Pacientes con mareo comúnmente se quejan de Visión borrosa y sensaciones visuales
inestables, particularmente con el movimiento cefalico
Varios dispositivos comerciales están disponibles y pueden evaluar la agudeza visual
dinámica.
Estas pruebas utilizan un sensor de velocidad de rotación en combinación con una
pantalla de ordenador para evaluar la visión durante el movimiento de la cabeza, dando
una evaluación funcional del reflejo vestíbulo-ocular en ambos planos horizontal y vertical
Enfermedad ENGTest
RotacionalPosturografia VEMP DVA
Meniere
Temprano
Respuestas calóricas reducidasNistagmos en cualquier dirección
Normal o disminuidoGanancia o fase o ambos
Normal, Puede tener anormalidad profunda en enfermedad bilateral
Frecuentemente amplitud normal
Frecuentementenormal entre episodios
Tardío Respuestas calóricas ausentes o reducidas
Coordinación de movimiento
usualmente normal
Variable pero con amplitud reducida
con latencia normal
Agudeza reducida
VPPB Dix - Hallpike (+)Nistagmo torsional
Normal Normal
Enfermedad
cerebelosa
Respuestas calóricas normales
Anormal supresión fijación, Ganancia aumentada, sacadas anormales
Simétrico, respuestas en f ase
Latencia prolongada
Ototoxicidad
Bilateral
Respuesta calóricas ausentesNo nistagmos
espontaneo ni calórico
Ganancia reducida
Déficit vestibularLatencia normal en coordinación de
movimiento
Agudeza severamente reducida