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La historia del PSA que vino a salvar al mundo.
Javier Padilla Bernáldez. M.I.R. 4º año Medicina Familiar y Comunitaria.
C.S. Castilleja de la Cuesta. E-mail: [email protected]
http://medicocritico.blogspot.com @javierpadillab
Empezando por el final.
Datos generales. El porqué del cribado.
Sobrediagnóstico. Concepto y cifras.
En cáncer, el que busca, encuentra.
Ciencia y evidencia.
Comunicación de riesgos -
decisiones informadas.
Los efectos indeseables.
Sobretratamiento y desinformación.
La lucha contra los medios de
(des)información.
Comencemos por las conclusiones…
1. La introducción del test del PSA practicamente dobló la posibilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de próstata a lo largo de la vida.
2. Un considerable porcentaje de los cánceres detectados a través del PSA se consideran sobrediagnósticos porque no causarían problemas clínicos al paciente durante su vida.
Comencemos por las conclusiones…
3. Los resultados de dos grandes ensayos clínicos aleatorizados sobre el screening, uno europeo y otro estadounidense, arrojan resultados contradictorios.
4. El tratamiento para el cáncer de próstata puede tener complicaciones tales como disfunción urinaria o sexual.
5. Los hombres que consideren la posibilidad de analizar su PSA deben estar informados sobre los potenciales beneficios y riesgos del screening y el tratamiento.
Empezando por el final.
Datos generales. El porqué del cribado.
Sobrediagnóstico. Concepto y cifras.
En cáncer, el que busca, encuentra.
Ciencia y evidencia.
Comunicación de riesgos -
decisiones informadas.
Los efectos indeseables.
Sobretratamiento y desinformación.
La lucha contra los medios de
(des)información.
Algunos datos sobre el cáncer de próstata.
• 2º cáncer más frecuente tras los de piel.
• Edad mediana dx: 67 años.
• Factores de riesgo: antecedentes familiares, edad avanzada, raza negra.
• Mortalidad 10 años tras dx: 8-26% según tipo celular.
Empezando por el final.
Datos generales. El porqué del cribado.
Sobrediagnóstico. Concepto y cifras.
En cáncer, el que busca, encuentra.
Ciencia y evidencia.
Comunicación de riesgos -
decisiones informadas.
Los efectos indeseables.
Sobretratamiento y desinformación.
La lucha contra los medios de
(des)información.
¿Por qué hacemos screening?
La detección y tratamiento precoces de cánceres asintomáticos alargaría la
vida de los pacientes.
¿Para qué nos sirve el screening?
¿Para qué nos sirve el screening?
Empezando por el final.
Datos generales. El porqué del cribado.
Sobrediagnóstico. Concepto y cifras.
En cáncer, el que busca, encuentra.
Ciencia y evidencia.
Comunicación de riesgos -
decisiones informadas.
Los efectos indeseables.
Sobretratamiento y desinformación.
La lucha contra los medios de
(des)información.
Sobrediagnóstico. ¿Qué es?
El sobrediagnóstico ocurre cuando los individuos son diagnosticados de enfermedades que nunca causarán síntomas o la muerte.
El sobrediagnóstico es la consecuencia del entusiasmo por el diagnóstico precoz.
“Es difícil imaginar que el fenómeno del sobrediagnóstico puede aplicarse al cáncer. Los médicos y la población general conocen las características básicas del cáncer. Es una enfermedad horrible. Se expande sigilosamente por el cuerpo. Lleva indefectiblemente a la muerte si no es tratado y muy frecuentemente también a pesar de ser tratado. Y la mejor manera de tratarlo es detectarlo pronto. Así que nuestro objetivo como médicos es sencillo: encontrar tanto cáncer como sea posible. Hasta hace unos años, era una herejía médica sugerir algo alternativo.”
Gilbert Welch. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health.
¿Cuándo hablar de sobrediagnóstico?
Evolución del diagnóstico de cáncer de próstata. ¿hay sobrediagnóstico?
Empezando por el final.
Datos generales. El porqué del cribado.
Sobrediagnóstico. Concepto y cifras.
En cáncer, el que busca, encuentra.
Ciencia y evidencia.
Comunicación de riesgos -
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Los efectos indeseables.
Sobretratamiento y desinformación.
La lucha contra los medios de
(des)información.
El que busca encuentra.
¡En torno al 25% de los hombres entre 20 y 49 años!
El que busca encuentra.
¿A qué se debe esto?
Ignoramos la historia natural del cáncer de próstata y no sabemos predecir cuál de los 4 tipos distintos de progresión presentará el tumor del paciente que tenemos delante.
El PSA. ¿vino a salvarnos a todos?
• Antígeno Específico Prostático (PSA).
• Descubierto en los 70, utilizado como screening desde 1986.
¿Cuánto PSA es malo?
Empezando por el final.
Datos generales. El porqué del cribado.
Sobrediagnóstico. Concepto y cifras.
En cáncer, el que busca, encuentra.
Ciencia y evidencia.
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Los efectos indeseables.
Sobretratamiento y desinformación.
La lucha contra los medios de
(des)información.
¿Qué dice la ciencia al respecto?
• Noviembre 2011: USPSTF – Recomendación nivel D recomienda NO hacer PSA (y evitar activamente que se haga).
• ¿En qué se basan?
– European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC).
– Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO).
European Randomized Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC).
• 182.160 hombres. Edad 50-74 años.
• PSA cada 4 años vs seguimiento habitual (no screening con PSA).
• Seguimiento medio de 9 años.
Dx de cáncer
Screening 8,2%
No screening 4,8%
Reducción relativa mortalidad: 20% (2%-35%). Reducción absoluta mortalidad: 0,7/1000. Number needed to screen: 1,410 hombres (durante 9 años). [NNS a 12a= 503] Number needed to diagnose: 48 dx de cáncer de próstata.
Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer
Screening Trial (PLCO).
• 76,693 hombres. Edad: 55-74años.
• PSA anual durante 6 años + tacto rectal anual 4 años.
• Tasa detección ca próstata 22% mayor en grupo de screening (2820 vs 2322) a 7 años.
• Cáncer en grupo screening eran más favorables.
• No reducción de tasa de mortalidad por cáncer de próstata: 1.13 (0,75 – 1,70)
¿Qué variable final deberíamos utilizar?
A favor de la “reducción de mortalidad total”.
• Contempla que el screening también puede causar daños.
• Elimina el sesgo de designación de la causa de la muerte.
• Considera todos los riesgos y beneficios en una sola variable.
• Supone la medida más robusta que puede dar un estudio para ayudar a la toma de decisiones.
A favor de la “reducción de mortalidad cáncer-específica”.
• Precisa mayores tamaños muestrales.
• Reducción de mortalidad cáncer-específica podría suponer, per se, un argumento para iniciar programas de dx precoz.
“The Great Prostate Mistake”.
• “the test is hardly more effective than a coin toss” and “can´t distinguish between the two types of prostate cancer –the one that will kill and the one that won’t.”
Prof. Abblin.
“The great prostate mistake”. New York Times.
Descubridor de la molécula del PSA.
El PSA se ha convertido en un “profit-driven public health disaster”.
Empezando por el final.
Datos generales. El porqué del cribado.
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En cáncer, el que busca, encuentra.
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decisiones informadas.
Los efectos indeseables.
Sobretratamiento y desinformación.
La lucha contra los medios de
(des)información.
Cuando el sobrediagnóstico lleva al sobretratamiento.
Efectos secundarios de la cirugía prostática (prostatectomía radical):
• Disfunción sexual: 50% • Problemas urinarios: 30% • Muerte intra/post-operatoria: 1-
2/1.000
Ansiedad por el temor al diagnóstico. Complicaciones post-radioterapia: impotencia, alteraciones urinarias, trastornos de la defecación.
3 ejemplos “famosos” de posibles perjuicios por el screening del cáncer
de próstata.
• Rudolph Giuliani: el perjuicio de la ignorancia entre mortalidad y supervivencia.
• Alfredo Pérez Rubalcaba: el perjuicio de un falso positivo del PSA.
• José Antonio Labordeta: el perjuicio de un tratamiento agresivo tras un diagnóstico “ocasional”.
Empezando por el final.
Datos generales. El porqué del cribado.
Sobrediagnóstico. Concepto y cifras.
En cáncer, el que busca, encuentra.
Ciencia y evidencia.
Comunicación de riesgos -
decisiones informadas.
Los efectos indeseables.
Sobretratamiento y desinformación.
La lucha contra los medios de
(des)información.
El papel del “paciente informado”.
• Dificultad de información en escenarios de alta incertidumbre.
• En las guías de práctica clínica: imprescindible información de riesgos y beneficios previa al PSA.
Herramientas de apoyo a la toma de decisiones: meta-análisis con 18 estudios al respecto de estas herramientas demostró mejorar conocimiento del paciente y disminución de la realización de la determinación del PSA.
Estrategia de comunicación de riesgos.
• Manejo de cifras absolutas no relativas.
• Comunicación de beneficios y riesgos, contextualizados en el paciente.
Empezando por el final.
Datos generales. El porqué del cribado.
Sobrediagnóstico. Concepto y cifras.
En cáncer, el que busca, encuentra.
Ciencia y evidencia.
Comunicación de riesgos -
decisiones informadas.
Los efectos indeseables.
Sobretratamiento y desinformación.
La lucha contra los medios de
(des)información.
La dificultad de luchar contra los elementos.
Descuentos en internet. “Tu cáncer y cada día el de más gente”.
Presencia en medios de comunicación (TVE1 15/09/11)
La falacia del experto… “Es difícil hacer que un hombre entienda algo cuando su salario depende de que no lo entienda” (Upton Sinclair)
Áreas de incertidumbre.
• ¿Posibilidad de estratificación para seleccionar poblaciones de alto riesgo?
Para screening. Para tratamiento.
• ¿Qué hacemos con el paciente que presenta síntomas?
Bibliografía.
1. Hoffman RM. Screening for prostate cancer. N Engl J Med 2011;365:2013-9
2. Brett AL, Ablin RJ. Prostate-cancer screening – What the U.S. Preventive Services Task Force Left Out. N Engl J Med 2011;365:1949-51
3. Naughton-Collins MF, Barry MJ. One man at a time – Resolving the PSA controversy. N Engl J Med 2011;365:1951-53
4. Schröder FH. Stratifying risk – The U.S. Preventive Task Force and prostate-cancer screening. N Engl J Med 2011;365:1953-55
5. Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011: 45-60
6. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320-8
7. Andriole GL, Grubb RL III, Buys SS, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009:360:1310-9
8. Volk RJ, Hawley ST, Kneuper S, et al. Trials of decision aids for prostate cancer screening: a systematic review. Am J Prev Med 2007;33:428-34
9. Fernández de Sanmamed MJ, Ballester M, Ariza F, Casajuana J, et al. Comprensión de un documento que informa a los ciudadanos sobre los beneficios y los riesgos del cribado para cáncer de próstata. Estudio mediante entrevistas semiestructuradas. Rev Esp Salud Pública [online] 2007:81 (3):289-305. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v81n3/original5.pdf
10. Black WC, Haggstrom DA, Welch HG. All-cause mortality in randomized trials of cancer screening. J Natl Cancer Inst 2002:94(3): 167-73
11. Penston J. Should we use total mortality rather than cancer specific mortality to judge cancer screening programmes? Yes. BMJ 2011;343:d6395
12. Steele RJC. Should we use total mortality rather than cancer specific mortality to judge cancer screening programmes? No. BMJ 2011;343:d6397
13. Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Croswell JM, Dana T, Bougatsos C, et al. Annals Int Med. Nov 2011.
