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INTOXICACION MEDICAMENTOSA AGUDA:POR PSICOFARMACOS Y
ANALGESICOS
ALDO HUGO VARGAS MOLINEROSMÉDICO INTERNISTA
INTRODUCCION
La Intoxicación Medicamentosa Aguda (IMA) es la primera causa de consulta
por intoxicación en los servicios de urgencias emergencias, tanto en la población adulta como pediátrica.
DEFINICION
El grado de toxicidad varía según la edad, sexo,estado nutricional, vías de penetración y concentración del medicamento.
Las exposiciones a medicamentos en sobredosis dan lugar a frecuentes consulta de urgencia, pero sólo algunas de ellas conllevan a intoxicaciones graves.
Es la reacción del organismo a la entrada de cualquier sustancia medicamentosa en dosis mayores a las terapéuticas, (dependiente de la dosis, sobredosis) que causa lesión o enfermedad y en ocasiones la muerte.
DEFINICIONES CONCEPTUALES: Tóxico: Agente químico que introducido al organismo, es capaz de producir alteraciones en los sistemas biológicos, se traduce en la presentación de enfermedad o muerte. Intoxicación: Cuando un agente químico externo produce alteración morbosa en el hombre es decir cuando existe una relación causa-efecto entre un agente externo y las manifestaciones. Psicofármacos: Se entiende por psicofármacos toda sustancia que por sus propiedades específicas es utilizada en la terapéutica de las enfermedades mentales.
EPIDEMIOLOGIA
El comportamiento de las intoxicaciones en el país difiere según la zona geográfica sea agrícola, ganadera o industrial; el uso delictivo de sustancias es comúna todo el país.
INTOXICACIÓN POR PSICOFARMACOS
El uso inadecuado de los psicofármacos con frecuencia tiene consecuencias lamentables y en otras ocasiones es motivo de valoración incorrecta de la efectividad de estos preparados porque también han sido administrados a pacientes en los que no están indicados.
INTOXICION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Grupo de fármacos que más se relacionan con muertes debido a intoxicación por drogas. Son medicamentos de muy bajo costo y de alta disponibilidad en el mercado farmacéutico, utilizados en múltiples patologías de la esfera psiquiátrica, dolores crónicos, neuropatías, enuresis nocturna y como profiláctico de migraña.
Mecanismos relacionados con el paciente: Inicio abrupto con dosis terapéuticas altas Un subgrupo de población son metabolizadores lentos, desarrollando niveles plasmáticos más altos con dosis terapéuticas. Pacientes con patología cardiaca o síndromes convulsivos tienen mayor susceptibilidad a dosis terapéuticas.Mecanismos por interacción con drogas: Antihistamínicos, antisicóticos. Medicamentos combinados con benzodiacepinas.
INTOXICIONPOR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
DEFINICION
15% de todas las intoxicaciones autoinducidas; 67% de los pacientes que han recibido la sobredosis con ADT tienen que ser hospitalizados.
Las intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos (ADT) es posiblemente la causa más frecuente de intoxicación por medicamentos en USA:
Lo anterior refleja el fácil acceso de la comunidad a este grupo de drogas y el margen tóxico-terapéutico tan bajo que poseen.
Los ADT más comunes son:imipramina, amitriptilina, desipramina, doxepín.
MECANISMOS DE ACCIONLos tricíclicos exhiben múltiples efectos farmacológicos, de
donde deriva la clínica de la toxicidad.
Efectos antihistamínicosEfectos antimuscarínicos: Inhibición de receptores alfa adrenérgicosInhibición de la recaptura de aminasBloqueo de canales de SodioBloqueo de canales de potasioAntagonismo receptores gaba
FARMACOCINETICA
ABSORCIÓN
Es rápida y completaUna vez en el plasma se unen rápidamente a las proteínas (90% a 95%)Puede ser altamente lipofílico
METABOLISMO Y DEGRADACIÓN
Metabolismo es hepático por mecanismos de demetilación, hidroxilación y glucuronización. La vida media es de alrededor de 24 a 36 hrs. subiendo a 72 hrs. después de sobredosis.
•Pueden ser secretadas en el estomago, vía biliar (pudiendo ser reabsorbidas y por orina.
ELIMINACIÓN
Las dosis terapéuticas van entre 1- 5 mg./ Kg. por día.
Dosis tóxica: Muy variable, corresponde a 10 veces la dosis terapéutica.
Dosis letalDosis letal: Muy variable, de 10 a 30 mg/kg.
CUADRO CLINICO
Está basado en la tríada de: síndrome anticolinérgico, elementos cardiovasculares y convulsiones.Va desde leves síntomas muscarínicos hasta severa toxicidad cardiaca, siendo bastante inespecífica.
c La clínica es muy variable
Toxicidad severa ocurre generalmente al cabo de seis horas de ingestión
Agitación convulsiones generalizadas coma, depresión respiratoria alteraciones de ritmo cardiaco ( bloqueos, arritmias
supraventriculares y ventriculares, extrasistolías) edema pulmonar e hipotensión Complicaciones secundarias corresponde a aspiración,
hipertermia, rabdomiolisis y encefalopatía anóxica.
c
• Peristaltismo disminuido
• Retención urinaria• Movimientos
mioclónicos• Coreoatetosis• Reflejos
osteotendinosos aumentados
• Babinsky positivo.
Manifestaciones por compromiso del sistema nervioso central y
periférico:
Efecto anticolinérgico•expresado por confusión y/o agitación•Alucinaciones•Convulsiones•Coma•Midriasis•Piel y mucosas secas
•Trastorno del ritmo: (taquicardia sinusal).•Trastornos de las vías de conducción: (prolongación de PR, QRS, QT, bloqueos A-V de diferentes grados). •Un QRS mayor o igual de 0,12 segundos: predice convulsiones. La aparición de bradiarritmias es indicador de intoxicación severa y mal pronóstico.
Sistema cardiovascular
-La medición de niveles de los ADT, por no correlacionarse con la clínica y la no disponibilidad en los servicios de urgencias, no tiene un impacto en el manejo.
- Electrocardiograma: QRS > 100 milisegundos se asocia con convulsiones;>160 milisegundos se asocia con disrritmias ventriculares. Más precozmente hay un ensanchamiento en DI y AVL, R prominente en AVR.
- Otros: niveles en sangre de Na+, K+, glicemia, creatinina y nitrógeno úrico, hemograma y gases arteriales (tendencia a la acidosis).
LABORATORIO
DIAGNOSTICO
El diagnóstico debe sospecharse
paciente con niveles séricos / urinarios positivos
cuadro clínico compatible y alteraciones electrocardiográficas características.
correspondentaquicardia sinusal, eje a derecha y prolongación de PR, QRS y QT.
predictor de complicaciones neurológicas o cardiacas.
Los pacientes con sospecha de intoxicación por tricíclicos deben ser observados al menos por seis horas por riesgo de compromiso de conciencia, colapso circulatorio y depresión miocárdicaQuienes estén asintomáticos al cabo de seis horas no tienen indicación de hospitalización por razones farmacológicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Otras intoxicaciones: antihistamínicos, antimaláricos, antiarrítmicos, carbamacepina, fenotiazinas, betabloqueadores, bloqueadores del calcio, cocaína, hidrato de cloral, izoniacida, litio.
- Hipoxia, enfermedades neurológicas y cardíacas.
Pacientes en coma, convulsiones y trastornos del ritmo cardíaco; debe pensarse en:
TRATAMIENTO
Asegurar una vía venosa, para toma de muestras de laboratorio; monitorización cardíaca por lo menos durante 12 horas; en caso de aparecer arritmias se mantendrá por lo menos durante 24 horas más.
a) Medidas generales
Reanimación cardiopulmonar: Asegurar vía aérea y función respiratoria, mantenimiento en normovolemia.
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b) Descontaminación del tracto gastrointestinal
Carbón Activado
Vaciamiento gástrico
Utilización de bicarbonato de sodioUtilización de fisostigmina
Dosis: Adultos: 1 a 2 mg IV lento, repetir en 20 minutos si es necesario.
Niños: 0,02 mg/kg IV lento, repetir cada cinco minutos; máximo 2 mg.
c) Medidas Especiales
d) Manejo de complicaciones1. Convulsiones-Continuar la alcalinización con la infusión de bicarbonato IV - Diazepam- Fenitoína
2. Arritmias cardíacas-Continuar con la alcalinización, fundamental en todos los trastornos del ritmo
3. Disrritmias-Utilizar antiarrítmicos del grupo IB: Xilocaína-Fenitoína- Antiarrítmicos del grupo II: Propanolol, -Está contraindicado el uso de: antiarrítmicos (quinidina, procainamida, disopiramida) y (flecainida, propafenona, encainide), pues ejercen el mismo efecto tóxico del ATC
5. Hipotensión- Responde a la infusión de soluciones con bicarbonato de sodio- Utilizar cristaloides IV- Utilización de vasopresores - Dopamina
4. Bloqueo aurículoventricular 2 o completo- Si no responde a las medidas previas, recurrir a marcapasos.
PRONÓSTICO Y CRITERIOS DE REMISIÓN
Las sobredosis de antidepresivos tricíclicos provocan hasta 25% de las muertes reportadas por intoxicaciones.
Pronóstico:
a. Criterio de admisión en
urgencias
Todo paciente con sospecha de sobredosis accidental o suicida, debe ser evaluado y observado por lo menos 24 horas.
b. Criterios de hospitalización
• Alteraciones cardíacas sin o con compromiso hemodinámico, que deben er vigiladas mediante monitorización cardíaca.• Síntomas anticolinérgicos: letargia, confusión, midriasis, taquicardia,mioclonías.• Sobredosis en Niños.
Recomendaciones para la información que debe incluir la
historia clínica
a. Datos del pacienteb. Datos del examen físicoc. Datos del antidepresivo tricíclicod. Otros datos
RESUMEN
Los ADT poseen una potencial gravedad enorme, pudiendo originar arritmias mortales.
En la valoración de la Intoxicación Medicamentosa Aguda (IMA) en pacientes graves con dosis potencialmente no tóxicas del teórico fármaco responsable es importante insistir en la anamnesis en la coingesta de otros fármacos o tóxicos.
Inicialmente se prestará atención a las medidas de soporte vital, oxigenando, protegiendo la vía aérea y expandiendo la volemia. 1.
El ECG es una herramienta diagnóstica de primer orden en las IMA, sobre todo por antidepresivos tricíclicos (ADT) y medicación cardiovascular.
Su monitorización continua durante las primeras 12-24 horas suele ser necesaria en la mayoría de los casos.
Las benzodiacepinas no suelen producir intoxicaciones graves
El uso del flumazenilo se reservará a los casos de depresión respiratoria, coma profundo o de causa no filiada. Pueden dar lugar a convulsiones, sobre todo en caso de intoxicación mixta con antidepresivos, y síndrome de abstinencia.
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FARMACOS HIPNÓTICOS SEDANTESINTOXICACIÓN POR BEZODIACEPINAS
La primera benzodiacepina comercializada fue sintetizada en1955 por los laboratorios Roche en Nutley, New Jersey; aunque sus propiedades farmacológicas y aplicaciones clínicas no fueron apreciadas hasta 1957.
Actualmente, las benzodiacepinas tienen un grado variable de efectos sedantes, hipnótico, amnésico, ansiolítico, anticonvulsivante y relajante muscular.
DEFINICION
Las benzodiacepinas son lospsicofármacos más prescritos y, enel conjunto de los agentes tóxicos, sólo son superados en uso por el alcohol etílico.Es muy difícil que una intoxicaciónúnicamente con benzodiacepinasponga al paciente en una situación grave.
MECANISMO DE ACCION
ansiolítico, miorrelajante, hipnótico y anticonvulsivante.
A dosis altas llegan a producir amnesia, sedación intensa, depresión respiratoria y cardiovascular.
benzodiacepinas neurotrasmisor GABA
facilitan la actuación
potenciando
entrada de cloro en la neurona postsináptica
hiperpolarización de efectos inhibidores
FARMACOCINETICA
Su es renal y presentan una vida media variable que oscila entre 2 y 48 horas.
absorción completa vía oralalcanzan el pico plasmático en función del tóxico
Presenta una elevada unión a proteínas (70-99%)
Atraviesan la barrera hematoencefalica (BHE).
es hepática y extrahepática, con metabolitos activos, lo que origina efectos prolongados
Eliminación
Metabolización
CLINICA
La frecuencia y gravedad con que aparecen estos efectos parece incrementarse con la edad. Habitualmente no son graves salvo que exista patología previa o se asocie con otros depresores del SNC.La depresión respiratoria aparece en intoxicaciones graves, pudiendo complicarse con broncoaspiración. En estos casos también puede presentarse hipotensión.
a) Síntomas y signosse caracteriza por una alteración fundamentalmente del SNC.
Producen disminución del nivel de conciencia con hiporreflexia e hipotonía.
Puede haber ataxia, disartria y Nistagmus. incoordinación motora, alteraciones de la conciencia y amnesia, siendo menos frecuente la aparición de fatiga, cefalea, visión borrosa, vértigo, nauseas y vómitos, diarrea, artralgias, dolor torácico e incontinencia urinaria. En ocasiones producen excitación paradójica.
intoxicación aguda
b) Pruebas de laboratorio Estudio hematológico, de orina y gases arteriales.
Electrocardiograma de 12 derivaciones y monitorizar el ritmo cardiaco.
Si disponemos de una capnografía no invasiva, nos puede ayudar a identificar los pacientes con tendencia a la insuficiencia respiratoria
c) Diagnóstico
Si hay sospecha coingesta de otros fármacos realizar ECG y analítica básica.
Anamnesis.
Pueden detectarse en sangre y orina pero su cuantificación no es de relevancia.
Se debe medir la saturación de oxígeno
La radiología de tórax4.
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TRATAMIENTO
El aspecto más importante son las medidas de soporte.
Valoración inicial del nivel de conciencia (escala de Glasgow),
Valoración hemodinámica y respiratoria así como (frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxígeno), se
Monitorizar al paciente y realizar vigilancia neurológica
El manejo de la vía aérea es la medida básica
Si hay disminución del nivel de conciencia, inicialmente se administrará glucosa, tiamina y naloxona.
Vaciamiento gástrico mediante lavados o administración de jarabe de ipecacuana, siempre que no hayan transcurrido más de dos o tres horas desde la ingestión
Seguidamente, se administrará una dosis de carbón activado ( 1 gr/kg ) junto con un catártico.
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ANTIDOTO
en caso de coma profundo y/o hipoventilación, si es necesario hacer un diagnóstico diferencial en intoxicaciones mixtas y en situaciones de coma no filiado. Se utiliza también si es necesario revertir una
sedación.
Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas
El objetivo
Indicado
No es conseguir 15 puntos en la escala de Glasgow (GCS), sino mejorar el nivel de conciencia si existe caída de lengua, riesgo de broncoaspiración o depresión respiratoria.FLUMAZENIL 0.1 mg/ml Amp x 5 ml.
INTOXICACIÓN POR BARBITURICOSDEFINICION Los barbitúricos son
drogas que actúan como sedantes del sistema nervioso central y, por virtud, producen un amplio esquema de efectos, desde sedación suave hasta anestesia.
CLINICA♠El cuadro progresa rápidamente hacia el coma♠colapso respiratorio e hipotensión, produciéndose el máximo efecto dentro de las primeras 4 horas. ♠Los pacientes están hipotérmicos ♠La depresión del SNC es generalizada, Los reflejos plantares son en extensión.
NEUROLOGICO
♣El colapso cardiovascular con hipotensión severa parece ser secundario.♣Las arritmias son raras.
CARDIOVASCULAR
♠Se produce una disminución de la motilidad gastrointestinal♠Retraso en la absorción e ileo,
GASTROINTESTINAL
Aproximadamente, un 6% de los pacientes desarrollan lesiones cutaneas bullosas en los puntos de presión en las primeras 24 horas tras la ingestión.
DERMATOLOGICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe incluir todas las intoxicaciones con fármacos:
hipnótico sedantes las fenotiacinas narcóticos monóxido de carbono.
Cuando hay focalidad neurológica hay que considerar la posibilidad de: meningitis traumatismo craneoencefálico hemorragia cerebral.
TRATAMIENTO Uno de los principales puntos del tratamiento es el manejo de la vía aérea1
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Pacientes con disminución del nivel de conciencia se administrará naloxona ( 2 mg ), glucosa ( 25-50 gm ) y tiamina ( 100 mg ).
Valorar cuidadosamente todo el signo vital incluido la temperatura rectal.
Pulsioxímetro con capnografía no invasiva.
Determinaremos electrolitos, gases sanguíneos arteriales, niveles de barbitúricos, creatinina y pruebas de función hepática.
La sobredosis por barbitúricos de acción larga se realizará lavado gástrico y administración de carbón activado
En los casos de hipotensión se recomienda inicialmente administrar líquidos hasta optimizar la precarga.
INTOXICACIÓN POR FENOBARBITAL
El fenobarbital es un barbitúrico de larga acción. Se usa preferencialmente para tratar las convulsiones tónico clónicas, parciales y estatus convulsivo; La causa de intoxicación puede ser por sobredosificación, Lo más frecuente es por intento suicida.
DEFINICION FENOBARBITAL
Es un barbitúrico, perteneceal grupo de medicamentos llamados depresores del sistema nervioso central.
Es el anticonvulsivo más usado en la actualidad y también el más antiguo. Tiene propiedades sedantes e hipnóticas.
MECANISMO DE ACCION
Disminuye la neurotransmisión en las neuronas excitables
Aumenta el flujo de cloro en los canales de las membranas celulares, lo cual negativiza la despolarización.
El efecto tóxico, resulta de la intensificación del efecto negativo sobre los GABA, iniciándose en una a dos horas, con un pico a las 10 horas.
Pérdida del tono muscular liso y esquelético;
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CLINICA
Hacer el diagnóstico de intoxicación por fenobarbital.
Hacer un diagnóstico diferencial. Realizar un esquema terapéutico: Medidas generales. Descontaminación del tracto
gastrointestinal. Medidas específicas. Determinar:
a) Objetivos del cuidado clínico
Pronóstico.Tener muy claro:a) Criterios de admisión, hospitalización y nivel de remisión.b) Criterios para dar salida al paciente.
Los niveles en sangre ayudan a confirmar el diagnóstico; niveles por encima de 40 mcg/mL son tóxicos; niveles mayor de 80 mcg/ml, indican severa intoxicación.
Hemograma, electrolitos, glicemia y CPK
b) Diagnóstico clínico
c) Diagnóstico de laboratorio
Se caracteriza por: Depresión del SNC, Coma Hipotensión y depresión respiratoria. Sospechar la intoxicación en todo paciente con somnolencia, disminución de la actividad motora, pupilas normales, dificultad respiratoria; que tenga
acceso a fenobarbital, sea el convulsionador o algún integrante de su familia.
d. Diagnóstico diferencial
♦ Accidentes cerebrovasculares
♦ Infecciones del SNC.
Sobredosis de hipnóticos de otro tipo:
♦Sedantes♦Benzodiacepinas♦Alcohol♦Narcóticos
Trastornos metabólicos ♦Hipoglicemia♦Hipotiroidismo
Trauma craneoencefálico
TRATAMIENTO
- Alcalinizar la orina utilizando bicarbonato de sodio
- Diálisis-Hemoperfusión - Hemodiálisis - Diálisis peritoneal
a) Medidas generalesAsegurar vía aérea, función ventilatoria, función cardiovascular y aplicar las y medidas de reanimación cardiopulmonar.Asegurar una buena vía venosa, lograr una correcta hidratación.
b) Descontaminación del tracto gastrointestinal
Lavado gástricoCarbón activadoCatártico Salino: Sulfato de Sodio: VO. 40 gramos
c) Medidas especiales
PRONOSTICO El pronóstico
La mortalidad es de 1-10%, con un apropiado tratamiento el pronóstico es bueno; hay que evitar las complicaciones, (40% hace broncoaspiración).
Criterio de admisió
Todo paciente que haya ingerido una sobredosis de fenobarbital; aunque este asintomático
Criterio de remisión:
-El paciente será remitido a un nivel de atención de unidad de cuidados intensivos, soporte ventilatorio mecánico, unidad de diálisis y/o hemoperfusión, psiquiatra, si se halla en las siguientes condiciones:-Depresión sensorial y/o coma en la primera hora después de la ingestión.- Empeoramiento progresivo.- Hipotensión.- Depresión respiratoria.- Alto riesgo suicida.
INTOXICACIÓN POR FENITOINALa fenitoína es una hidantoína que se utiliza
como anticonvulsivante. La intoxicación aguda es producto de la
ingesta accidental en los niños,Ingesta suicida en los adolescentes o por
iatrogenia, resultante de la administración incorrecta
y/o interacciones con otras drogas que afectan de alguna manera la farmacocinética.
DEFINICION
La fenitoína fue sintetizada en 1908 por Bilz, pero su actividad anticonvulsivante no fue descubierta hasta 1938. Desde entonces es el fármaco más utilizado para el tratamiento de las convulsiones, estando indicada en las crisis tonicoclónicas generalizadas, crisis parciales, convulsiones focales y neuralgia del trigémino.
FARMACOCINETICA
Dosis tóxica: con la dosis de 20 mg/kg, la muerte es rara; en
niños se han reportado muertes a dosis de 100-220
mg/kg.
La dosis de impregnación es 10-20 mg/Kg. y de mantenimiento 4-6 mg/Kg./día. En niños se inician de 15-20 mg/Kg.; se continua con 5-8 mg/ Kg./día.
MECANISMO DE ACCION
Período refractarioefectivo y la
automaticidadde las células de
Purkingecon muy poco efecto
en el QRS.
Altera el flujo de sodio, potasio y calcio en las membranas de conducción
Diseminación de las descargas neuronales
anormales
Nivel Cerebralconcentración del
(GABA
Miocardio
previene
CLINICA
♦ Hacer el diagnóstico de intoxicación por fenitoina.♦ Hacer un diagnóstico diferencial.♦ Realizar un esquema terapéutico del intoxicado por fenitoina: - Medidas generales. - Descontaminación del tracto gastrointestinal. - Medidas específicas.♦ Determinar: - pronóstico. - Tener muy claro:a) Criterios de admisión, hospitalización y nivel de remisión.b) Criterios para dar salida al paciente.
A) Objetivos del cuidado clínico
B) Cómo cumplir con los objetivos del cuidado clínico
1. Diagnóstico clínico
Basado en la historia de ingestión; Indagar sobre antecedentes convulsivos, utilización de fármacos o intentos suicidas previos.Pensar en todo paciente epiléptico o no con ataxia, nistagmus, mareos y alteraciones del estado mental. Centrar la atención en el examen neurológico y cardiovascular.
2. Diagnóstico de laboratorio Niveles de hidantoína cada 2-4 horas:
nivel terapéutico: 10-20 mcg/mL.Hay una correlación entre los niveles de hidantoína y las manifestaciones clínicas:
«Intoxicación paradójica», «Trastornos cardiovasculares»
Severa toxicidad, coma con depresión respiratoria.
mareo, temblor, letargia, náuseas, vómito, voz escandida, diplopía, visión borrosa, nistagmus.20-40 mg/ml:
>40-90 mg/ml
Confusión, psicosis, alucinaciones y depresión progresiva, del SNC, lentitud de movimientos oculares y de los reflejos osteotendinosos.
>90 mg/ml:
Tener presente las dos siguientes situaciones:
Diagnóstico diferencial
Otras intoxicaciones: sedantes hipnóticos. Estado posictal, traumas
del SNC, diabetes mellitus descompensada.
TRATAMIENTO
Lavado gástrico Carbón activado
a. Medidas generales
♦Maniobras de la reanimación cardiopulmonar.♦Asegurar una vía venosa para toma de muestras de laboratorio.
b. Descontaminación del tracto gastrointestinal
- Diazepam- Fenobarbital- Diuresis forzada,
(concepto de trampa iónica)
- Hemodiálisis- diálisis peritoneal y
hemoperfusión no han sido benéficos
1.Bradi y taquiarritmia
2. Convulsiones
Detener la infusión de hidantoína
c. Condiciones específicas
PRONOSTICO
Todo paciente con intento suicida, o cualquier paciente con manifestación de intoxicación.
a) PronósticoSi no han ocurrido anoxia o sepsis la recuperación es completa.
b) Criterio de admisión a urgencias
a) Cuando no fue por intento suicida y la intoxicación fue leve o moderada
b) Paciente con intento suicida, pero que ya fue evaluado para riesgo suicida
c) En pacientes que reciben tratamiento crónico para las convulsiones además de lo anterior, se les debe asegurar que salga con niveles terapéuticos de fenitoína.
c) Criterio de remisión
d) Criterio para dar de alta
Va a depender del compromiso del paciente y del recurso de que se disponga.Será enviado para soporte ventilatorio mecánico y monitorización cardíaca cuando el compromiso clínico así lo amerite.Antes de ser remitido es fundamental haber realizado las medidas generales y la descontaminación del tracto gastrointestinal.
RECOMENDACIONES Y EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Explique al paciente y a la familia que la intoxicación debe evitarse, prestando atención a los medicamentos
Insistirle que no se automedique, ni medique a familiares, amigos; mejor que consulte a su médico.
La medicación debe ser administrada por personas responsables.
1. Si fue accidental
2. Si fue intento suicida Debe continuar bajo control en una unidad de salud mental. No dejar al alcance del paciente medicamentos y/o posibles sustancias tóxicas.
INTRODUCCION• El grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES)• Conjunto heterogéneo de sustancias que tienen en
común su acción analgésica, antitérmica y antiinflamatoria,
• Relacionada con su capacidad para inhibir la enzima ciclooxigenasa y disminuir la síntesis de prostaglandinas.
• Existen dos tipos de ciclooxigenasas: Ciclooxigenasa 1 (COX-1), que es constitutiva y responsable de los efectos fisiológicos de las prostaglandinas, Ciclooxigenasa 2 (COX-2), que es inducida por la inflamación y otros estímulos. • La mayoría de los AINES clásicos son inhibidores de
ambas, y especialmente de la COX-1.
• La intoxicación por AINES es cada vez mas frecuente, debido a su amplio uso y a la posibilidad de obtenerlos sin receta medica.
• A efectos prácticos, distinguiremos la intoxicación producida por paracetamol y salicilatos, que tienen características especiales, de la intoxicación por AINES no salicílicos.
INTRODUCCION
PARACETAMOL• El acetaminofén es uno de los analgésicos de más amplio uso
debido a su característica de ser un medicamento de venta libre (OTC). Las intoxicaciones por acetaminofén se presentan especialmente en la población infantil por sobredosis, debido al poco conocimiento en la población general, debido a que se parte de la supuesta teoría de la “baja toxicidad” del acetaminofén.
• Propiedades antitérmicas y analgésicas.
DEFINICION
METABOLISMO
En condiciones normales
•Principal mec de metabolismo (90%): Sulfatoconjugacion y glucuronoconjugacion
•Metabolito son atoxicos
•Una pequeña porción (5%) es oxidada por el citocromo P450 con producción de metabolitos intermedios imina N-acetil-p-benzoquinonemina (NAPQI) que son citotóxicos
•NAPQI a dosis terapéuticas se conjuga con glutation: formar acido mercaptopurinico, que es inocuo.
FARMACOCINETICA
MECANISMO DE TOXICIDAD•Vías metabólicas del sulfato y la glucuronida se saturan.
•Mayor cantidad paracetamol se desvía al sistema del citocromo P-450 donde se produce NAPQI.
•Suministros hepatocel de glutatión se agotan.
•NAPQI puede reaccionar libremente con las membranas celulares, causando amplios daños y muerte de muchos hepatocitos, dando como resultado necrosis hepática aguda.
Dosis terapéutica:Niños: 10 a 15 mg/Kg (no exceda 90mg/kg/dia)Adultos: 250 a 1000 mg (no exceda los 4 g/dia)
Dosis toxica :Niños: 150 mg/KgAdultos: 7.5 g
MANIFESTACIONES CLINICASFase I: Periodo inicial (0-24h)
Nauseas, vómitos. Palidez, malestar generadiaforesis malestar general
Fase II: Periodo intermedio (24- 72 h)Manifestaciones GI mejoran o desaparecen
Malestar abdominal: dolor cuadrante sup derecho
Transaminas hepáticas y bilirrubina empieza a elevarse
Prolongación del tiempo de protrombina
Deterioro renal comienza
Fase III: Periodo tercero (72-5 dias)
Máxima hepatoxicidad
Ictericia
Hepatitis fulminante aguda
Coagulopatia empeora
Hipoglicemia
Encefalopatía
Acidosis metabólica
Insuf renal
Fase IV: Periodo curativo (5 d-2 sem)
Recuperación sin secuelas.
Muerte x hepatitis fulminante
DIAGNOSTICO• Anamnesis y cuadro clinico• Concentración serica de Paracetamol: medir niveles sanguíneos entre
las 4 y 24 horas después de la ingestión.• El resultado no sólo tiene valor de certeza diagnóstica sino que, evalúa
el riesgo de hepatotoxicidad indicando si debe administrarse o no el antídoto específico. Figura 1. Nomograma Rumack-
Matttehew.
DIAGNOSTICO
• Otros: – Hemograma– Enzimas hepaticas– Electrolitos: K, Na, Cloro,Calcio – Funcion renal– Glucemia– Tiempo de protrombina– Gases arteriales
TRATAMIENTOAnte una intoxicación aguda por paracetamol
deberán evaluarse la puesta en práctica de los siguientes aspectos terapéuticos: Descontaminación digestivaAntídoto específico (N-acetilcisteína o NAC).Terapia de soporte
TRATAMIENTODescontaminación digestiva
Carbón activado En las primeras 4 horas de la
ingestión y después si hay uso de preparados de liberación prolongada.
Lavado gástrico: NO
TRATAMIENTOAntídoto especificoAntídoto especifico
Precursor de glutatión que previene la toxicidad por paracetamol Mecanismo de acción:
Administrada en las primeras 8-10horas. Sin embargo, sigue siendo efectiva dentro de 24h.
Las indicaciones de tratamiento con NAC son:• Pacientes con concentraciones plasmáticas sobre la línea de toxicidad
posible en el nomograma de Rumack-Matthew (figura 1). • Ingesta única mayor a 7.5 g en un adulto (o 150 mg/Kg en niños) si no
hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 horas. • Pacientes con hora de ingestión desconocida y niveles plasmáticos
sobre 10 µg/ml. • Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y
evidencias de hepatotoxicidad en exámenes de laboratorio.
TRATAMIENTOTerapia de soporteTerapia de soporte
TRATAMIENTOTrasplante de hígadoTrasplante de hígado
Criterios de indicación de trasplante hepático en falla hepática fulminante por paracetamol (criterios del King Collage Hospital). El valor predictivo positivo para mortalidad sin trasplante de estos criterios es de 88%.
SALICILATOSDEFINICION
• Constituyen un grupo de sustancias que se derivan del ácido salicílico : aspirina o ácido acetilsalicílico, acetilsalicilato de lisina, salicilato sódico, salsalato o ácido salicilsalicílico, diflunisal, etc.
• Poseen propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.
• Existen diversas sustancias para uso oral, intravenoso y tópico.
• El fármaco más importante de este grupo es el ácido acetilsalicílico.
Farmacocinetica
•Tracto gastrointestinal, via dermica
•Tmax:
• Dosis terapéuticas: 1-2h
• Dosis toxica: 5-6 horas o incluso hasta >12h
•Cmax:
•Rango terapéutico: 15 - 30 mg/dl. •Absorción retardada o prolongada en sobredosis
ABSORCIONABSORCION
Farmacocinetica •Union a proteinas:
•Dosis terapéuticas: alto porcentaje de aspirina circula unida a proteínas (80- 90%)
•Dosis toxicas: Disminuye a un 70 %
•Vd: (0.1-0.2 L/kg (aumenta con acidosis)
•La forma no ionizada cruza membranas biológicas con facilidad
Niveles elevados AAS
Bajos niveles de albumina
Bajo pH
incrementará ladistribución de AAS en tejidos
DISTRIBUCIONDISTRIBUCION
Aumenta fracción libre
Aumenta fracción no ionizada
•AAS se hidroliza a nivel GI a ácido salicílico. •Fundamentalmente hepática (conjugación saturable).
METABOLISMOMETABOLISMO
•2,5-5% se excreta inalterado por orina (ac salicílico).•Depende del pH y el flujo renal•T1/2: 2-4 horas. Prolongado en sobredosis (20-30h)
ELIMINACIONELIMINACION
Farmacocinetica
< 150 mg/kg No produce intoxicaciónDosis toxicas:
150 – 300 mg/kg Intoxicación leve-moderada300 – 500 mg/kg Intoxicación grave> 500 mg/kg Intoxicación potencialmente mortal
Farmacocinetica
MANIFESTACIONES CLINICAS
• En las intoxicaciones leves (40-100 mg/dl) hay sólo síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos), cefalea, diaforesis, acúfenos, vértigo e hiperventilación. En la analítica aparece alcalosis respiratoria.
• A medida que aumenta la gravedad aparecen: confusión, agitacion, hiperactividad, letargia, convulsiones, coma, insuficiencia respiratoria, cardiovascular, renal y acidosis metabólica (por acidosis láctica), puede haber acidosis mixta (metabólica y respiratoria). Pueden aparecer alteraciones en la coagulación, edema pulmonar y distress respiratorio, hipopotasemia e hipoglucemia y edema cerebral.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Alteraciones del equilibrio acido-base
Estimulación del centro respiratorio Estimulación del centro respiratorio hiperventilacion hiperventilacion alcalosis respiratoria alcalosis respiratoria (desequilidrio ac-base mas precoz y frecuente)(desequilidrio ac-base mas precoz y frecuente)
Consecuencia de la alcalosis Consecuencia de la alcalosis aumentará la aumentará la excreción de Na, K y bicarbonatoexcreción de Na, K y bicarbonato acidosis metabólica
En casos muy severos En casos muy severos depresión centra depresión centra hipoventilacion hipoventilacion acidosis respiratoria acidosis respiratoria
-Aumento de lipólisis
-Inhibición de deshidrogenasas del ciclo de krebs
-Desacoplamiento de fosforilación oxidativa
Favorece metabolismo anaerobio
Aumenta lactato, ac piruvico y cetoacidos
Acidosis
metabólica
MANIFESTACIONES CLINICAS
Deshidratación
Alteraciones en el SNC
Alteraciones en el metabolismo hidromineral
Alteraciones metabólicas
Acidemia dism ionización de salicilatos aum su liposolubilidad atraviesa BHE.
-Vómitos, Hiperventilacion, Fiebre, Perdidas renales Na y agua
-Aum de eliminación renal, alteración en transport x dism ATP, vómitos
Hipokaliemia
Hipocalcemia
- Hipoglicemia o hiperglicemia
- Cetonuria
MANIFESTACIONES CLINICAS
Otras Alteraciones -Nauseas, Vómitos, Posible hemorragia digestiva.
-Alteraciones de coagulación: Púrpuras, petequias Dism síntesis hepática de factor VII mecanismo competitivo con la vitamina K
-Fiebre desacoplamiento de fosforilación oxidativa Mas frecuente en niños pero en adultos tiene mal pronostico
-IRA no oligurica Dism flujo renal, nefrotoxicidad directa
-Tinnitus
Alteraciones cardiopulmonares
-Acidosis
-Alteraciones electrolíticas
-Disminución producción de ATP
-Efecto toxico directo
-Disminuc síntesis de PG
-Acidosis
-Aumenta permeabilidad vascular
Edema pulmonar no cardiogenico
-ICC
-arritmias
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
Test de cloruro férrico: Al añadir unas gotas de tintura de cloruro ferrico a 5 ml de orina acidificada se observa un color violet (+)
Gases arteriales: Valores inferiore a 8mEq/L de bicarboinato sang, son indicativos de una acidosis severa. El Ph, PaO2 y la PaCO2 permiten establecer la fase de la intoxicacion
Ionograma: Potasio, sodio, cloro, calcio.
Glicemia
Hemograma
Estudio de coagulacion
Pruebas de función renal (urea, creatinina)
Pruebas de funcion hepatica
Diagnostico Clinico y anamnesis
Estudios de laboratorioEstudios de laboratorio
Repetir electrolitos y glucemia cada 2 horas en intoxicaciones moderadas y severas
Salicilemia (Nomograma de Done)Extraerse a partir de las 6 horas después de la ingestión aguda de salicilatos para poder predecir la gravedad de la intoxicación y la disposición del paciente.
Esta información solo es útil en los casos de sobredosis aguda;
Rx de tórax: edema pulmonarRx de abdomen: comprimidos de cubierta
entérica, bezoar de pastillas. EKG: alteraciones electrolíticas
Otros
DIAGNOSTICO
Una SALICILEMIA: a las 6h de la ingesta inferior a 500 mg/l probablemente indica una intoxicación leve, entre 600-900 mg/l es compatible con una clínica grave y si es mayor de 900 mg/l es potencialmente muy grave o incluso letal.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Debido la naturaleza inespecífica de los
síntomas de salicilismo, el diagnóstico diferencial inicial es amplio y puede incluir en el caso de la intoxicación aguda procesos que producen acidosis metabólica con aumento del hiato aniónico: Cetoacidosis diabética,Acidosis lácticamúltiples intoxicaciones ( hierro, metanol y
etilenglicol, etc.) También se incluyen el síndrome de Reye y el
distress respiratorio y/o neumonía.
TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESEstabilizaciónAdministrar O2 x mascarilla venturiHidratación: Solución salina 0,9 %, 10-20 ml/kg/h, hasta obtener un volumen urinario de 3-6 ml/kg/h.Intubación endotraqueal y ventilación mecánica si la situación clínica lo requiere.
El tratamiento de la intoxicación por salicilatos tiene 3 objetivos: Prevenir la absorción de mas salicilato. Reducir la concentración de salicilato en los tejidos, aumentando su excreción. Corregir los defectos hidroelectroliticos y las alteraciones del equilibrio acido-base.
MEDIDAS ESPECIFICAS
En las primeras 8h e incluso hasta 12 horas después de la ingestión del salicilato si el preparado ingerido es de protección enterica
Preferiblemente dentro de las 2 primeras horas de la ingesta. Dosis inicial de 1-2 g/kg. Dosis repetidas de 1g/kg cada 2,4 o 6h
Contraindicaciones: obstrucción, hematemesis, shock o mala perfusión tisular.
Especialmente cuando se han ingerido salicilatos de liberación retardada. 2L/h
Irrigación se mantendrá hasta que liquido rectal salga claro.
• Disminución de la absorción
– Lavado gástrico:
– Carbón activado (Dosis múltiples))
– Irrigación total intestinal
TRATAMIENTO
•En toxicidad moderada a grave•Bicarbonato sodico, en un bolo de 1-2 mEq/kg seguido de una perfusion de 1-2 mEq/kg diluidos en 500 ml de SG al 5% administrados durante 6 horas. •Aumenta excrecion de salicilato ionizado •Monitorizar el flujo de orina, el pH urinario( objetivo pH7-8) y el K serico. •Administrar 20mEq/l de cloruro potasico.
•Insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca grave.•Edema agudo de pulmón. •Acidosis refractarias al tratamiento.•Signos persistentes de neurotoxicidad (convulsiones, confusión, disminución de la conciencia, edema cerebral).•Salicilemia superior a 1000 mg/l en caso de intoxicación aguda o superior a 400 mg/l en intoxicaciones crónicas.
• Incremento de la eliminación– Alcalinización de la orina
– Hemodiálisis
TRATAMIENTO
• Corrección de las anormalidades metabólicas y electrolitos
Fluidoterapia: Solución salina 0,9 %, 10-20 ml/kg/h, hasta obtener un volumen urinario de 3-6 ml/kg/h.
Iniciar K agregando 20mEq/l del liquido administrado.
Glucosa: 50 ml de glucosa hipertónica (33-50%) siempre que se produzca una disminución de la consciencia, aunque haya glicemia normal.
Ph arterial <= 7,4 : Administración de bicarbonato sodico
Convulsiones: Tratar con diazepan IV 0.1-0.2 mg/kg por dosis niños, 5 mg en adultos. Si no resuelve : 50 mL de dextrosa al 50% o 1mL/kg por la neuroglucopenia Ante neurotoxicidad grave, debe iniciarse trat empirico de edema cerebral con manitol iv y plantaer la hemodialisis para disminuir niveles de salicilatos.Hipertermia: tomar Tº rectal, reducir con medios físicos hasta ser < 38.5°C. Coagulopatia: vitamina K en dosis de 2,5 a 5 mg/día.Tetania: Calcio ionizado disminuido : Gluconato de calcio, 5 a 10 mL en adulto.
TRATAMIENTO