Psicoterapia y psicofármacos.

Dr. Patricio Olivos A.

Psicoterapia y fármacos, dos vertientes en el tratamiento psiquiátrico

• Hay pruebas de la efectividad de la medicación y de la psicoterapia en aliviar muchos trastornos psiquiátricos.

• Las pruebas de la superioridad de la combinación de ambas sobre cada modalidad por sí sola son poco concluyentes pero existen, y están creciendo (Paykel 1995).

Psicoterapia y fármacos, dos vertientes en el tratamiento psiquiátrico

• La combinación de psicoterapia y fármacoterapia ha pasado a ser el enfoque dominante y quizás el estándar en el campo de la psiquiatría (Olfson 1994, Paykel 1995).

• A pesar de ello, los dos enfoques son teóricamente discordantes (Elkin 1988). La medicación presupone una perturbación química del cerebro sobre la cual el paciente no tiene control (la máquina, el hardware, el piano). La psicoterapia presupone perturbaciones habituales del pensamiento sobre las cuales el paciente puede adquirir control (el conductor, el software, el pianista).

Complejas relaciones entre psicoterapia y psicofármacos

• El sufrimiento del paciente es un motivador importante para la búsqueda de formas ambiciosas de psicoterapia, por lo que su pronto alivio a través de la medicación trabaja contra la psicoterapia.

• La interacción puede ser entonces negativa.

También si la medicación afecta el alerta, la memoria o la energía. O la visión del paciente acerca del terapeuta o la terapia. O la visión del terapeuta acerca de la condición del paciente y/o la terapia.

La interacción puede

• Cambiar la dirección del tratamiento: Introducir medicación en la primera sesión, y tener buen efecto –probablemente placebo- sobre los síntomas, puede minar el deseo de una psicoterapia más exhaustiva y metódica.

• Tener efecto aditivo: cuando la medicación alivia síntomas como la ansiedad, pánico o insomnio, y la psicoterapia ayuda al paciente a arreglárselas mejor con los eventos cotidianos.

• Tener efecto sinérgico: cuando un enfoque facilita el otro. El litio, o neurolépticos, pueden hacer posible la terapia; la terapia permite aceptar el tener que tomar medicamentos, y sus efectos secundarios.

El tercer factor

• Hay un tercer factor, potente e inescapable: el factor placebo, que abarca: - el reconocimiento del paciente de tener un problema y su disposición a

buscar ayuda - la autoconfianza del médico - la díada médico-paciente - objetivos, valores y expectativas compartidos y - el soporte emocional y la sugestión que provee el médico.

• 30% a 40% de los pacientes con depresión, ansiedad generalizada y trastorno de angustia responden a placebo (Beitman 1993).

• Puede ser tan potente como los otros dos factores, o incluso más. Estudios

de acatamiento muestran que es efectivo por sí solo, aparte del efecto terapéutico específico del agente en estudio (Horwitz y Horwitz 1993).

La terapia combinada

• Dada la potencia y la presencia inescapable del factor placebo, toda terapia es una combinación de terapias.

• Pero al considerar deliberadamente combinar psicoterapia con

fármacoterapia puede verse que ciertas situaciones lo requieren, y con mayor énfasis en una u otra:

- Medicación principal-psicoterapia menor: delirium, esquizofrenia, manía, depresión severa, trastorno de pánico, obsesivo-compulsivo

- Psicoterapia principal-medicación menor: trastornos de personalidad, somatomorfos y psicosomáticos, sexuales, alimentarios, adaptativos, problemas conyugales.

- Medicación-psicoterapia en igual valor: depresiones leves y moderadas, fobias, trastornos de ansiedad generalizada, de estrés postraumático y del

sueño leves o moderados.

Psicoterapia y fármacos, dos vertientes del tratamiento psiquiátrico

• Aunque pueda haber acuerdo con estas indicaciones, persiste competencia entre distintos modelos de la mente que influyen fuertemente en las elecciones de tratamiento.

• Un ejemplo es la división artificial en el DSM-IV entre trastornos

del Eje I, “biológicos”, no derivados de conflicto, no favorables a la psicoterapia, y del Eje II, vistos como resultantes de conflicto psíquico y abordables por la psicoterapia, que sería el tratamiento de elección. Esta división no tiene fundamento empírico, y lleva a rivalidades que pueden incluso dañar a nuestros pacientes.

La psicoterapia puede también interferir con la administración óptima de la medicación

• Una psicoterapia que se desarrolla en buena forma puede afectar el ver adecuadamente la necesidad de medicación.

• Si el psiquiatra (o psicólogo) piensa que la psicoterapia es siempre

preferible a la medicación, y sólo considera ésta cuando la terapia ha fracasado, su indicación surgirá de la frustración y la derrota. (Analizar la contratransferencia).

• Para el paciente la indicación de medicamentos ya avanzada la psicoterapia puede tener múltiples significados: -no haber trabajado efectivamente -no tener suficiente fuerza de carácter -el terapeuta se rindió, lo que puede llevarlo a indignación, desesperanza o alivio.

• Y cuando es el paciente el que pide medicación, pensando que tiene una enfermedad biológica, o que mejorará más rápido… Puede interpretársele como acting out, pero puede tener razón.

Factores “inespecíficos”

• M. Seligman (Why therapy works? 1998) los separa en “tácticas” y “estrategias profundas”.

• Son tácticas de buena terapia: atención, figura de autoridad, compenetración, alianza, trucos del oficio, pago por los servicios, confianza, apertura, nombrar los problemas, etc.

• Estrategias profundas son: instilar esperanza, construir fuerzas protectoras (buffering): valor, habilidades interpersonales, racionalidad, “insight”, optimismo, honestidad, perseverancia, realismo, capacidad de goce, poner los problemas en perspectiva, mentalidad de futuro y encontrar propósito.

Alianza terapéutica

• La evidencia empírica es consistente en sostener la importancia de desarrollar una fuerte alianza de colaboración tempranamente en el tratamiento. “Temprano es obviamente relativo a la duración del tratamiento, pero hay convergencia significativa apuntando a las sesiones 3 a 5 como una “ventana” crítica. (Horvath y Luborsky,1993) Si la relación no se ha solidificado por la 5ª sesión, el éxito de la psicoterapia está amenazado, también por un término temprano.

• Clientes que tienen dificultad en desarrollar y mantener relaciones son

particularmente vulnerables al término temprano, por lo que debe prestarse atención a desarrollar la relación en la primera sesión y aun al primer contacto.

• La experiencia del cliente de ser comprendido, apoyado y provisto de un sentido de esperanza están estrechamente ligados con la fuerza de la alianza en las etapas tempranas de la terapia.

Conceptos básicos sobre alianza terapéutica

• Freud: necesidad de establecer primero un vínculo como parte del desarrollo de una alianza con el paciente, esencial para un tratamiento efectivo.

• Colaboración basada en la realidad entre terapeuta y paciente; esfuerzo conjunto para soportar el dolor y sostener el trabajo curativo.

• Transferencia positiva o inobjetable.

Conceptos básicos sobre alianza terapéutica

•Zetzel (1956): usó el término “alianza terapéutica” para referirse a la habilidad del paciente de usar la parte sana de su yo para vincularse o unirse con el analista con el fin de alcanzar las metas terapéuticas.

•Bordin (1979):

a) acuerdo sobre la tarea de la terapia,

b) acuerdo sobre los objetivos y

c) el vínculo, la relación afectiva terapeuta-paciente

Conceptos básicos sobre alianza terapéutica

• Luborsky “Alianzas de ayuda en psicoterapia” (1976): • 2 fases: • - Alianza Tipo I: involucra la creencia del cliente en el terapeuta como una

potente fuente de ayuda, y al terapeuta proveyendo una relación de cuidado, cálida y apoyadora. Este nivel de alianza proporciona una relación de contención en la que el trabajo terapéutico puede comenzar.

• - Alianza Tipo II involucra la fe y el compromiso del cliente en el proceso terapéutico mismo, compromiso con algunos de los conceptos subyacentes a la terapia, compromiso de sí mismo, y el compartir en algún grado la propiedad de la terapia.

National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program

• Investigó la eficacia de Psicoterapia Interpersonal (IPT) y Cognitivo Conductual (CBT) en pacientes ambulatorios con Depresión Mayor. 250 pactes, 16 semanas, en 4 grupos:

1) IPT

2) CBT

3) Imipramina + manejo clínico (como tratamiento de referencia)

4) Placebo + manejo clínico

• Todos redujeron síntomas y funcionaron mejor. • 3) fue el mejor, 1) y 2) tuvieron mejoría cercana a 3), sin diferencia

significativa, tampoco entre ellas.• 4) fue el peor.• En pacientes con depresión grave las diferencias fueron más significativas,

especialmente de 3) y 1).

La depresión y el enfoque psicoanalítico

• Hay divergencia entre el concepto psicoanalítico y las categorías diagnósticas usadas por la psiquiatría clínica, con diferencias en las teorías etiológicas subyacentes.

• Pero en los encuadres clínicos no necesitamos una resolución de los conflictos teóricos para orientarnos en el uso de medicación combinada con psicoterapia. Debemos enfocarnos en la fenomenología.

• La efectividad de un tratamiento biológico no es prueba de que haya una etiología biológica, así como una psicoterapia efectiva no prueba una etiología psicológica. Sólo ayudan al paciente.

La terapia interpersonal y la terapia cognitiva han demostrado su eficacia en depresión.

Pero también: Aún en una depresión melancólica o en un trastorno bipolar la

comprensión psicoanalítica puede ser importante para entender el mecanismo de estados depresivos transitorios, y su relación con experiencias de daño, ira y mantención de autoestima.

La terapia psicodinámica puede ser importante en pacientes distímicos en que el ánimo depresivo –que puede ser consecuencia de fantasías, conflictos, impulsos- permea sus relaciones, los roles parentales y profesionales, y su identidad.