Psoriasis

• Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, no contagiosa, que produce lesiones escamosas, engrosadas e inflamadas, con una amplia variabilidad clínica y evolutiva.

• Se estima que entre un 1 y un 3% de la población sufre de psoriasis.

• puede aparecer a cualquier edad, suele hacerlo entre los 15 y los 35 años, con un pico máximo de incidencia en la segunda década.

• Afecta por igual a ambos sexos, aunque es más precoz en mujeres, y en personas con antecedentes familiares.

Etiología

• La causa de la psoriasis es una velocidad anormal alta de mitosis en las células epidérmicas que se pueden relacionar con una sustancia transportada en la sangre

• un defecto en el sistema inmune.

• Se cree que es multifactorial

• en individuos con predisposición genética

• y desencadenada o exacerbada por diversos factores ambientales.

• Traumatismos: fenómeno de Koebner

• Infecciones: infección de vías aéreas superiores por estreptococos betahemolíticos

• Fármacos: tratamientos como las sales de litio, betabloqueantes, antimaláricos o AINEs pueden exacerbar o agravar la psoriasis.

• Factores psicológicos: el estrés emocional • Factores climáticos: los climas fríos y caluroso, 5 y el 10%

presentan psoriasis fotosensibles.

• Factores metabólicos: la hipocalcemia y la ingesta excesiva de alcohol empeoran la enfermedad.

• Factores endocrinos: máxima incidencia en la pubertad y la menopausia, mejora con el embarazo y empeora tras el parto.

• Hiperplasia epidérmica por un aumento de la población germinativa, y el infiltrado inflamatorio de la dermis.

• La inflamación viene mediada por linfocitos Th1 tipo CD4+, que liberan (junto al queratinocito) citocinas proliferativas, que estimulan la proliferación de las células epidérmicas.

• La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a un autoantígeno aún desconocido, o frente a un superantígeno estreptocócico en el caso de la psoriasis en gotas post-infecciosa.

• Esta teoría viene avalada por los estudios anatomopatológicos de las muestras de biopsia, así como por la efectividad de los fármacos que inhiben la activación de los linfocitos T, su expansión clonal o la liberación de citocinas proinflamatorias

Patogenia

• hiperqueratosis paraqueratósica de la epidermis, con acumulaciones de leucocitos polimorfonucleares (denominados abscesos de Munro-Saboureaud), así como el adelgazamiento de la epidermis suprapapilar con acantosis interpapilar.

• También hay papilomatosis dérmica, con capilares dilatados y tortuosos verticales en las papilas, además de infiltrados de linfocitos perivasculares.

Anatomía patológica

• La psoriasis no es una enfermedad contagiosa. Afecta tanto a piel como a mucosas, y en ocasiones se asocia a artritis.

• Su amplia variabilidad de lesiones hace

necesaria una clasificación con fines docentes, pronósticos y terapéuticos

• La lesión elemental es una pápula o placa eritematosa, de tamaño diverso y tono rojo oscuro, bordes delimitados y habitualmente cubierta de escamas.

• El raspado de las lesiones permite observar tres signos característicos:

• Signo de la <<mancha de cera>> o de la <<bujía>>• Fenómeno de la membrana epidérmica o membrana de Duncan-

Dulckley• Signo del rocío sangrante o signo de Auspitz: petequias a

consecuencia del daño vascular de las papilas dérmicas

• Halo de Woronoff: halo hipocrómico en torno a la placa, ligado al inicio de la regresión de la lesión. Es menos frecuente.

• Fenómeno de Koebner, en aproximadamente el 20% de los pacientes.

• Las lesiones de las mucosas (labios y pene) no existe descamación.

Lesiones cutáneas

• Entre un 20 y un 40%

• manos, pies y afección articular. Pueden presentarse tres alteraciones:

• Piqueteado de la lámina: aparecen unos hoyuelos o depresiones en la lámina ungueal (en inglés, pitting), por afección de la matriz ungueal.

• Decoloración de la uña <<en mancha de aceite>>: aparecen unas manchas amarillentas desde el inicio de la uña que se van extendiendo. Se producen por alteración del hiponiquio.

• Onicodistrofia: aparece onicolisis (destrucción de la uña) e hiperqueratosis subungueal, que dan a la uña un aspecto descrito como <<en médula de saúco>>.

Lesiones de las uñas

• Existen muchas variantes según la morfología de las lesiones:

Psoriasis en placas o psoriasis vulgar.

Es la forma más frecuente. Se caracteriza por la formación simétrica de placas de 1 a 30 centímetros, localizadas en cualquier zona de la piel, especialmente rodillas, codos, región lubosacra y cuero cabelludo.

Las lesiones pueden durar hasta meses, e incluso años, y en sucesivos brotes se van extendiendo al tórax y las extremidades. Cuando las lesiones confluyen en grandes placas con bordes geográficos, el cuadro se denomina psoriasis gyrata; otras veces, aparece una zona central más clara, y el cuadro de llama psoriasis anular.

Psoriasis en gotas, psoriasis eruptiva o psoriasis guttatta.

Psoriasis en forma de gotas o pequeños puntos menores de 1 centímetro, a veces pruríticas, localizadas preferentemente en el tronco. Se da con más frecuencia en niños y en jóvenes, y suele aparecer bruscamente tras padecer una infección estreptocócica de las vías respiratorias superiores. Dura dos o tres meses y desaparece espontáneamente, salvo en algunos individuos que sufren brotes recurrentes. Suele reaparecer en la edad adulta como otro de los tipos de psoriasis.

Psoriasis eritrodérmica.

• Lesiones generalizadas comprometiendo más del 90% de la extensión corporal llegando a afectar el estado de salud del paciente por presentar fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico, déficit proteico, etc. Puede aparecer a partir de una psoriasis vulgar (dejando alguna zona de piel sana), tras un brote de psoriasis pustulosa, o bruscamente tras un periodo de intolerancia al tratamiento.

Psoriasis pustulosa generalizada o psoriasis de Von Zumbusch.

• aparece en pacientes con otros tipos de psoriasis tras la aparición de factores desencadenantes (medicamentos, hipocalcemia, estrés, infecciones...). Las placas eritematosas confluyen en pocas horas en pequeñas pústulas estériles (llenas de pus no infectado), que rápidamente se secan, desaparecen y reaparecen en nuevos brotes.

• Por lo general, el cuadro se acompaña de fiebre, mal estado general, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Sin el tratamiento correcto, puede ser mortal, por hipoalbuminemia, hipocalcemia y las consiguientes deshidratación e infecciones.

Psoriasis pustulosa localizada.Psoriasis palmoplantar o psoriasis tipo Barber.

• Se caracteriza por varios brotes de pústulas estériles sobre una base eritematosa, simétricamente en palmas y plantas, sobre todo en las eminencias tenar e hipotenar de la mano, y en los talones.

• Las pústulas pueden confluir en grandes lagos de pus, que se secan en 8 a 10 días formando escamas y costras marrones. Este proceso se cronifica, produciendo callosidades amarillentas que pueden dar fisuras extremadamente dolorosas e invalidantes. Ocasionalmente, esta forma de psoriasis se asocia a dolor torácico medio por osificación del cartílago en la zona de contacto entre la clavícula y la primera costilla, y el esternón.

Psoriasis acral o acrodermatitis continua de Hallopeau.• Extraña variante definida por la aparición de una erupción pustulosa en

torno a las uñas (sobre todo de las manos), que se extiende proximalmente. Se acompaña de destrucción y pérdida de las uñas, y en casos muy evolucionados puede llegar a producir osteolisis de la falange distal.

• Psoriasis lineal.

• Las lesiones adoptan una disposición en línea, ya sea a lo largo de una extremidad o de una metámera; puede aparecer espontáneamente o por fenómeno de Koebner.

• Psoriasis invertida o psoriasis de pliegues.

• Aquella que afecta a los grandes pliegues cutáneos, principalmente los axilares, genitocrurales (las ingles), interglúteos, submamarios y el ombligo. Las lesiones son placas eritematosas de color rojo intenso, uniformes, lisas, brillantes y de bordes definidos, si bien su rasgo más característico es la ausencia de escamas. Puede haber una fisura dolorosa en el fondo del pliegue, y existir por tanto riesgo de infección. Lo más común es que estás lesiones coexistan con la psoriasis vulgar.

• Psoriasis del cuero cabelludo.

• El cuero cabelludo presenta lesiones de forma muy frecuente en los pacientes de psoriasis, normalmente junto a lesiones cutáneas. Puede manifestarse como placas descamativas similares a las de la piel, o bien como placas gruesas de escamas adheridas al pelo.

Tratamiento

• El curso crónico y la dificultad del tratamiento de la enfermedad, hacen que sea importante una buena relación médico - paciente, para conseguir un buen entendimiento. Es importante comprender que la curación sólo es parcial.

• El tratamiento siempre ha de ser individualizado, según el patrón de presentación y la gravedad de los síntomas, y sin olvidar las circunstancias personales, socioeconómicas, laborales, psicológicas y familiares de cada paciente.

• Fototerapia.• Consiste en el uso de dosis crecientes de UVB. Los más empleados son los de

banda estrecha (longitud de onda de 311 nanómetros), más eficaces y menos dañinos que los de amplio espectro. Este tratamiento está indicado en las placas crónicas de psoriasis que no responden al tratamiento tópico, y para la psoriasis en gotas.

• Fotoquimioterapia.• Se utilizan las radiaciones asociadas a fármacos. La pauta más clásica es la

denominada PUVA, que asocia psoralenos tópicos o por vía oral.

• Estudios respecto al uso de la Oxigenación Hiperbárica para el tratamiento de la psoriasis han demostrado que un porcentaje elevado de los pacientes experimentan una recuperación muy notoria al cabo de 10 sesiones.

• Los cambios que se perciben son: mejora el color de la piel, reducción del edema en la placa psoriática, restauración del esquema de la piel y una reducción de las placas eritematoescamosas.

• El tiempo promedio de duración de los efectos de la OHB va de 4 a 8 meses.

TRATAMIENTO HIPERBARICO