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Puesta Al Día-Diabeteshttp://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78137
Artículos14 de Noviembre: Día Mundial de la Diabetes | 10 NOV 14Puesta al día: DiabetesAl ingresar a este artículo podrá acceder a una selección de contenidos relevantes sobre el tema. Lo más destacado de los últimos años.Año 2014
IntraMed pone a su disposición una selección de artículos de alto rigor científico sobre un tema frecuente en la práctica clínica. De fácil acceso, con un solo click podrá acceder a cada uno de los siguientes artículos sobre Diabetes en español.
Diabetes: Normas de diagnóstico y tratamiento 2014Las recomendaciones para el manejo de la diabetes en adultos y niños del National Glycohemoglobin Standarization Program (actualizadas, traducidas y resumidas).
Diabetes: Normas De Diagnóstico Y Tratamiento 2014
*Las iniciales señalan el nivel de evidencia
Criterios actuales para el diagnóstico de diabetes
HbA1C ≥6.5%. La prueba debe ser realizada en un laboratorio, usando el método certificado por el National Glycohemoglobin Standarization Program y estandarizado por el ensayo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).
Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl. El ayuno se define como la falta de ingesta calórica durante al menos 8 horas.
Dos glucemias ≥200 mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Esta prueba debe realizarse como lo indica la OMS, con una carga de glucosa equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en
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agua.
Una glucemia al azar ≥200 mg/dl (en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica).
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe confirmarse por la repetición del análisis.
Análisis de la diabetes en pacientes asintomáticos
En los adultos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2) y que tienen ≥1 factores de riesgo adicionales para diabetes deben hacerse análisis para detectar la diabetes tipo 2 y la prediabetes. En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzarse a la edad de 45 años. B.
Si la prueba es normal, es conveniente repetirla por lo menos cada 3 años. E.
Para el diagnóstico de diabetes o prediabetes, son adecuadas la A1C, la glucemia en ayunas o la PSGO. B.
En los pacientes con diagnóstico de prediabetes se deben identificar y tratar los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. B.
Detección de la diabetes tipo 2 en los niños
Considerar la realización de pruebas de detección de la diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes con sobrepeso y ≥2 factores de riesgo para la diabetes.
Detección de la diabetes tipo 1
Invitar a los familiares seleccionados de los diabéticos de tipo 1 a entrar en un estudio de investigación clínica para detectar factores de riesgo de diabetes tipo 1.
Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional
Hacer estudios de detección de diabetes tipo 2 en las mujeres sin
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diagnóstico de diabetes y con factores de riesgo, en la primera visita prenatal, utilizando los criterios diagnósticos estándar. B.
Hacer estudios de detección de diabetes mellitus gestacional en las embarazadas de 24–28 semanas de gestación sin antecedentes conocidos de diabetes. A.
Hacer estudios de detección de diabetes persistente en las mujeres que tuvieron diabetes estacional, 6-12 semanas después del parto, utilizando la PTGO y los criterios diagnósticos para las mujeres no embarazadas. E.
Las mujeres que tuvieron diabetes gestacional deben continuar el cribado cada 3 años por el resto de su vida, por la posible aparición de diabetes o prediabetes. B.
Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional que presentan prediabetes deben modificar su estilo de vida y recibir metformina en forma preventiva.
Se necesita más investigación para establecer un enfoque uniforme para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. E.
Prevención o retardo de la diabetes tipo 2
Los pacientes con alteración de la PTGO, A, de a glucemia en ayunas, E o, de una A1C 5,7% a 6,4% E deben ser derivados a un programa de apoyo para adelgazar (descenso del 7% del peso corporal) y aumentar la actividad física a (por lo menos 150 min/semana de actividad moderada, como caminar).
El consejo continuado es importante para lograr buenos resultados. B.
Sobre la base de la rentabilidad de los programas de prevención de la diabetes, los mismos deben ser reembolsados por terceros pagadores.
Considerar el tratamiento preventivo con metformina de la diabetes tipo 2 para aquellas personas con intolerancia a la glucosa A, alteración de la glucemia en ayunas o un nivel de A1C de 5,7 a 6,4% E, especialmente para quienes tienen un IMC >35 kg/m2, <60 años y las mujeres con diabetes gestacional previa. A.
En las personas con prediabetes se sugiere hacer el seguimiento al menos 1 vez por año, para detectar el desarrollo de diabetes. E.
Se aconseja el cribado y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares. B.
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Monitoreo de la glucosa
Los pacientes con dosis múltiples de insulina o tratados con bomba de insulina deben hacer al automonitoreo de la glucemia antes y después de las comidas y colaciones, y a veces, después de comer, al acostarse o antes del ejercicio, cuando sospechan hipoglucemia, hasta que se confirme la normalización glucémica, y antes de las actividades importantes como conducir. B.
Cuando las dosis múltiples de insulina se prescriben como parte de un contexto educativo más amplio, para orientar las decisiones terapéuticas y/o el autocuidado de los pacientes pueden ser útiles usar las inyecciones de insulina con menor frecuencia. E.
Cuando se prescriben dosis múltiples de insulina, asegurarse de que los pacientes reciban instrucciones continuadamente y una evaluación regular de la técnica de las inyecciones múltiples y sus resultados, como así su habilidad para utilizar los datos obtenidos de su automonitoreo para hacer los ajustes terapéuticos. E.
Usado apropiadamente, el monitoreo continuo de la glucosa, junto con los regímenes intensivos de insulina, es una herramienta útil para disminuir la A1C en adultos seleccionados (≥25 años) con diabetes tipo 1. A.
Aunque la evidencia para disminuir la A1C es menos firme en los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes, en estos grupos puede ser útil el monitoreo continuo de la glucosa. El buen resultado se correlaciona con la adherencia al uso continuo de esta herramienta. C.
El monitoreo continuo de la glucosa puede ser una herramienta suplementaria de las dosis múltiples de insulina en las personas con hipoglucemias desconocidas y/o episodios hipoglucémicos frecuentes. E.
HbA1C
Realizar la prueba HbA1C al menos 2 veces por año a los pacientes que están cumpliendo con los objetivos terapéuticos (y que tienen controles glucémicos estables). E.
Realizar HbA1C cada 3 meses a los pacientes en los que se ha modificado el tratamiento o que no alcanzan los objetivos glucémicos.
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E.
El uso de HbA1C en los puntos de atención brinda la oportunidad de modificar el tratamiento de manera oportuna. E.
Objetivos glucémicos en los adultos
El descenso de A1C por debajo del 7% disminuye las complicaciones microvasculares de la diabetes, y si se hace una vez hecho el diagnóstico de diabetes se asocia con una reducción a largo plazo de la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo razonable de A1C para muchos adultos no embarazados es 7%. B.
Los prestadores c podrían sugerir metas de A1C más estrictas (como <6,5%) para individuos seleccionados, siempre que no se consiga a costa de la aparición de hipoglucemias importantes u otros efectos adversos del tratamiento. Los pacientes más apropiados serían aquellos con diabetes de corta duración, esperanza de vida larga, y sin enfermedad cardiovascular significativa. C.
Las metas menos estrictas de A1C (8%) pueden ser apropiadas para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, poca esperanza de vida, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas y condiciones comórbidas extensas, y en quienes sufren diabetes de larga data y a aquellos con dificultad para alcanzar los objetivos generales a pesar de recibir educación para el autocuidado, el monitoreo apropiado de la glucosa y las dosis efectivas de agentes hipoglucemiantes múltiples, incluida la insulina. B.
Enfoque farmacológico y general del tratamiento
Tratamiento con insulina de la diabetes tipo 1
La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con inyecciones múltiples de insulina, 3 a 4 inyecciones diarias o insulina basal y prandial, o la infusión subcutánea continua de insulina. A.
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser educados sobre cómo hacer coincidir la dosis prandial de insulina con la ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad anticipada. E.
La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 debe utilizar análogos de la insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. A.
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Cribado
Investigar otras enfermedades autoinmunes en aquellas personas con diabetes tipo 1 (enfermedades tiroideas, deficiencia de vitamina B12, enfermedad celíaca). B.
Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2
La metformina, si no está contraindicada y es bien tolerada, es el agente farmacológico inicial preferido para la diabetes tipo 2. A.
En los pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico, con hiperglucemia marcada y muy sintomáticos, o en quienes tienen A1C muy elevada, desde el inicio considerar el tratamiento insulínico, con o sin agentes adicionales. E.
Si la monoterapia no insulínica, a las dosis máximas toleradas, no alcanza a mantener la A1C objetivo en un lapso de 3 meses, agregar un segundo agente oral, un agonista del receptor del péptido símil glucagón 1 o insulina. A.
Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para ayudar en la elección de los agentes farmacológicos, considerando la eficacia, el costo, los efectos colaterales potenciales, los efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. E.
Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la mayoría de estos pacientes finalmente requiere el tratamiento con insulina. B.
Tratamiento nutricional
Recomendaciones generales
Se recomienda el tratamiento nutricional para todas las personas con diabetes tipo 1 y 2, como un componente eficaz del plan terapéutico general. A.
Los individuos con prediabetes o diabetes deben recibir educación nutricional personalizada. A.
Debido a que la terapia nutricional de la diabetes puede ahorrar costos B y mejorar los resultados (reducción de la A1C A), la misma debe ser reembolsada por el seguro de salud y otros pagadores.
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Balance energético, sobrepeso y obesidad
Para los adultos obesos o con sobrepeso y riesgo de diabetes tipo 2 se recomienda reducir la ingesta calórica manteniendo una dieta saludable y bajar de peso. A.
En algunos diabéticos, una pérdida de peso moderada puede brindar beneficios clínicos (mejoría de la glucemia, la presión arterial y/o los lípidos), especialmente al comienzo de la enfermedad. A.
Patrones de alimentación y macronutrientesDistribución
La evidencia indica que no existe un porcentaje ideal de calorías aportadas por los hidratos de carbono, proteínas y grasas para las personas con diabetes B, por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse en la evaluación de cada individuo sobre las características de su alimentación, preferencias y objetivos metabólicos. E.
Para el manejo de la diabetes se aceptan varios patrones de alimentación (la combinación de diferentes alimentos o grupos de alimentos), Se deben tener en cuenta las preferencias personales (por ej., tradición, cultura, religión, creencias y metas de salud, económicas) y objetivos metabólicos. E.
Cantidad y calidad de los carbohidratos
El monitoreo de la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de carbohidratos o por la estimación basada en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave en el logro del control de la glucemia. B.
Para la buena salud, es preferible ingerir los carbohidratos de los vegetales, frutas, granos enteros, legumbres y productos lácteos en lugar de los provenientes de otras fuentes, como las que contienen grasas agregadas, azúcares o sodio. B.
La sustitución de los alimentos de baja carga glucémica por los de una carga glucémica más elevada puede mejorar en parte el control glucémico. C.
Los diabéticos deben consumir al menos la cantidad de fibras y granos enteros recomendados para la población general. C.
Si bien se pueden sustituir los alimentos que contienen sacarosa por alimentos con cantidades isocalóricas de otros hidratos de carbono, lo que puede tener efectos similares sobre la glucemia, el consumo debe reducirse al mínimo para evitar que se descarten alimentos ricos en nutrientes.
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Los diabéticos y las personas con riesgo de diabetes deben limitar o evitar la ingesta de bebidas azucaradas, para reducir el riesgo de engordar y empeorar el perfil del riesgo cardiometabólico. B.
Cantidad y calidad de grasas en la dieta
La evidencia es concluyente en cuanto a la cantidad ideal de grasa a ingerir por las personas diabéticas, por lo tanto, las metas deben ser personalizadas. C. Es más importante la calidad de las grasas que la cantidad. B.
Calidad de las grasas
En los diabéticos tipo 2 se recomienda la dieta Mediterránea, es decir, comer alimentos ricos en ácidos grasos monoinsaturados, que puede mejorar el control glucémico y los factores de riesgo, y por lo tanto puede ser recomendada como una alternativa efectiva a una dieta más hipograsa con mayor cantidad de carbohidratos. B.
Igual que para el público general, para los diabéticos se recomiendan los alimentos con ácidos grasos de cadena larga n-3 (abundantes en los peces grasos) y el ácido n-3 linolénico, por sus efectos beneficiosos sobre las lipoproteínas y la prevención de las enfermedades cardíacas, como se demostró en estudios de observación. B.
La cantidad de grasas saturadas de la dieta, colesterol y grasas trans recomendada para las personas con diabetes es la misma que para la población general. C.
Suplementos para la diabetes
► Manejo
No hay evidencias claras sobre los beneficios del aporte de vitaminas o minerales para los diabéticos C.
No se recomienda la suplementación sistemática con antioxidantes como las vitaminas E y C y los carotenos debido a la falta de evidencia de su eficacia y los problemas relacionados con su seguridad a largo plazo. A.
La evidencia no apoya la recomendación de suplementar con -3 la dieta de las personas con diabetes para prevenir o tratar los eventos cardiovasculares. A.
No hay suficiente evidencia para apoyar el uso sistemático de micronutrientes como el cromo, el magnesio y la vitamina D con el fin de mejorar el control glucémico en los pacientes con diabetes. .
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No hay suficiente evidencia para apoyar el uso de cinamon u otras hierbas o suplementos para el tratamiento de la diabetes. C.
Es razonable planificar una alimentación personalizada para contemplar la inclusión de todos los nutrientes. E.
► Alcohol
Si los adultos diabéticos eligen beber alcohol, deben saber que tienen que hacerlo con moderación (≤1 bebida/día para las mujeres adultas y ≤2/día para los hombres adultos). E.
El consumo de alcohol por los diabéticos les aumenta el riesgo de hipoglucemia retardada, especialmente si están tratados con insulina o secretagogos de insulina. Deben recibir asesoramiento sobre la hipoglucemia retardada. C.
► Sodio
Para los diabéticos cabe la misma recomendación que para la población general: reducir la ingesta de sodio a <2,300 mg/día. B.
Para los individuos con diabetes e hipertensión, la reducción de sodio debe ser mayor. B.
Prevención primaria de la diabetes tipo 2
Para los pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes 2 se deben implementar programas estructurados para la pérdida moderada de peso (7% del peso corporal) y actividad física regular (150 min/semana), con estrategias alimentarias que incluyan la reducción de la ingesta. A.
Se debe aconsejar a los individuos con alto riesgo de diabetes tipo 2 que ingieren una dieta con fibras (14 g de fibras/1,000 kcal) y alimentos con granos enteros (la mitad de los granos ingeridos) B.
Autocuidado de la diabetes, educación y apoyo
Los diabéticos deben recibir educación y apoyo para su autocuidado, según el National Standards for Diabetes Self- Management Education and Support, una vez hecho el diagnóstico y después. B.
El autocuidado efectivo y la calidad de vida son fundamentales para el buen control de la diabetes. C.
La educación y el apoyo deben estar dirigidos a temas psicosociales, ya que el bienestar emocional está relacionado con resultados positivos. C.
Tales programas son apropiados para que las personas con prediabetes
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reciban educación y soporte para desarrollar y mantener conductas que prevengan o retarden el comienzo de la diabetes. C.
Debido a que estos programas pueden ahorrar costos y mejorar los resultados B, deben ser reembolsados adecuadamente. E.
Actividad física
Como a todos los niños, a los niños diabéticos o prediabéticos se los debe alentar a participar en, al menos,60 min de actividad física por día. B.
Los adultos diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50–70% de la frecuencia cardíaca máxima)), repartida en al menos en 3 días/semana, con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. A.
En ausencia de contraindicaciones, los adultos con diabetes tipo 2 deben ser alentados a hacer entrenamiento de resistencia al menos 2 veces/semana. A.
Evaluación y atención psicosocial
Es conveniente evaluar al paciente en su aspecto psicológico y social, como parte del manejo médico de la diabetes. B.
El cribado psicosocial y el seguimiento incluyen la actitud en cuanto a la enfermedad, las expectativas sobre el manejo médico y sus resultados, los sentimientos y el humor y la calidad de vida relacionada con su vida en general y en relación con la diabetes (aspectos financieros, sociales y emocionales) y la historia psiquiátrica. E.
Hacer el cribado sistemático de problemas psicosociales como la depresión y el distrés relacionado con la diabetes, la ansiedad, los trastornos de la alimentación y el deterioro cognitivo. B.
Hipoglucemia
En cada visita se debe interrogar a los individuos con riesgo de hipoglucemia si hubo episodios síntomáticos o asintomáticos de hipoglucemia. C.
El tratamiento preferido para los individuos que tienen conciencia de la hipoglucemia es la glucosa (15-20 g), aunque puede usarse cualquier
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forma de carbohidrato que contenga glucosa. Si el automonitoreo de la glucosa comprueba que la hipoglucemia continúa luego de 15 minutos, es necesario repetir el tratamiento. Una vez que el automonitoreo muestra el retorno a los valores normales, el individuo debe consumir alguna comida o colación para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. E.
En los casos de hipoglucemia grave está indicado el glucagón, y los cuidadores y familiares del paciente deben estar instruidos para su administración en caso de necesidad, ya que la misma no está limitada a los profesionales de la salud. E.
La hipoglucemia no reconocida o ≥1 episodios de hipoglucemia grave obligan a evaluar un régimen terapéutico. E.
Los pacientes tratados con insulina que sufren ipoglucemias asintomáticas o un episodio de hipoglucemia grave, al menos durante varias semanas deben aumentar sus objetivos glucémicos para evitar otras hipoglucemias, revertir parcialmente la hipoglucemia asintomática y reducir el riesgo de futuros episodios. A.
Se recomienda la evaluación continua de la función cognitiva, mayor vigilancia de las hipoglucemias por parte del clínico, los pacientes y los cuidadores, todos ellos instruidos adecuadamente. B.
Cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica puede estar indicada para adultos con un IMC >35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y los fármacos. B.
Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan apoyo y supervisión médica del estilo de vida durante toda la vida. B.
Aunque ensayos pequeños han mostrado beneficios de la cirugía bariátrica sobre la glucemia en los en pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC de 30-35 kg/m2, actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar esta cirugía para los pacientes con un IMC >35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigación. E.
Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la cirugía bariátrica en los individuos con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos controlados bien diseñados, con tratamiento médico y estilo de vida óptimos como comparadores. E.
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Vacunación
Todos los años los pacientes diabéticos ≥6 meses de edad deben vacunarse contra la gripe. C.
Administrar la vacuna antineumocócica de polisacáridos a todos diabéticos ≥2 años. Se recomienda revacunar a los pacientes >65 ´si ya pasaron 5 años de la última vacunación. Otras indicaciones para repetir la vacunación son el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros estados inmuno comprometidos, como el estado postrasplante. C.
Vacunar contra la hepatitis B a los diabéticos de 19 a 59 años no vacunados. C.
Vacunar contra la hepatitis B a los diabéticos ≥60 años no vacunados.
Hipertensión/control de la presión arterialDetección y diagnóstico
Medir la presión arterial en cada visita de rutina. Los pacientes hipertensos deben retornar otro día para confirmar el dato. B.
Objetivos
Las personas con diabetes e hipertensión deben tener como objetivo terapéutico una presión sistólica de 140 mmHg. B.
Los objetivos de presión sistólica <130mm de Hg pueden ser apropiados para ciertos individuos, como los jóvenes, siempre que no exija un tratamiento indebido. C.
La presión diastóllica objetivo para los pacientes diabéticos es 80 mmHg. B.
Tratamiento
Los pacientes con presión arterial >120/80mmHg tienen que modificar el estilo de vida para reducir la presión arterial. B. Los pacientes con presión arterial >140/80 mmHg confirmada, además de modificar el estilo de vida, deben prontamente iniciar el tratamiento farmacológico. B.
Los cambios en el estilo de vida para la hipertensión consisten en el adelgazamiento si hay sobrepeso, la utilización de los patrones alimentarios del Dietary Approaches to Stop Hypeertension, incluyendo
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la reducción de la ingesta de sodio y el aumento del potasio; una ingesta alcohol moderada y el aumento de la actividad física. B.
La terapia farmacológica para pacientes con diabetes e hipertensión consiste en un régimen con IECA o BRA, siendo su uso indistinto. C.
En general, para alcanzar la presión arterial objetivo es necesario hacer tratamiento con varios fármacos (≥2 agentes a dosis máximas). B.
Administrar ≥1 medicamentos antihipertensivos al acostarse. A.
Si se utilizan IECA, BRA II o diuréticos, se deben supervisar la relación creatininemia/índice de filtrado glomerular estimado y la potasemia. E.
En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, el objetivo recomendado de la presión arterial es 110-129/65-79 mmHg, para mantener la salud materna y minimizar los trastornos del crecimiento fetal. Los IECA y los ARA II están contraindicado durante el embarazo. E.
Dislipidemia y manejo de los lípidos
Cribado
En la mayoría de los pacientes adultos diabéticos se debe medir el perfil de lípidos en ayunas, al menos, anualmente. B.
En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL, 100 mg/dl, colesterol HDL 0,50 mg/dl y triglicéridos 150 mg/dl, la lipidemia se repetirá cada 2 años. E.
Recomendaciones para el tratamiento y objetivos
En los pacientes con diabetes y alteración de los lípidos hay que recomendar la modificación del estilo de vida, enfocada en la reducción del consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, y el aumento del consumo de ácidos grasos n-3, fibras viscosas y plantas de estanoles/esteroles, pérdida de peso (si está indicado) y aumento de la actividad física. A.
A estas medidas se agregará el tratamiento con estatinas (independientemente de los niveles basales de lípidos) a los pacientes con:
enfermedad cardiovascular manifiesta. A.
sin enfermedad cardiovascular, >40 años, con ≥1 factores de
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riesgo de enfermedad cardiovascular (historia familiar de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria). A.
Para los pacientes de menor riesgo que los anteriores (por ej., sin enfermedad cardiovascular manifiesta y <40 años), que tienen colesterol LDL >100 mg/dl o varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, además de las modificaciones del estilo de vida hay que considerar el tratamiento con estatinas. C.
En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el colesterol LDL objetivo es 100 mg/dl. B.
En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, el colesterol LDL objetivo es 70 mg/dl, y deberá ser tratado con una dosis elevada de una estatina. B.
Si los pacientes tratados con las dosis máximas toleradas de estatinas no alcanzan los objetivos antes mencionados, un objetivo terapéutico alternativo es reducir el colesterol LDL un 30 a 40% del valor basal. B.
El nivel objetivo de triglicéridos es 1<50 mg/dl, y el nivel objetivo de colesterol HDL es >40 mg/dl en los hombres y >50 mg/dl en las mujeres. C. Sin embargo, la estrategia terapéutica preferida sigue siendo la administración de estatinas destinadas al tratamiento del colesterol LDL A.
Se ha demostrado que la terapia de combinación C no proporciona beneficios cardiovasculares adicionales comparada con la administración de estatinas solas y no en general, no es recomendada. A.
La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. .
Agentes antiplaquetarios
Considerar la terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) como estrategia de prevención primaria en las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, con riesgo cardiovascular elevado. Esto incluye la mayoría de los hombres >50 años o de las mujeres >60 años que tienen al menos un factor de riesgo adicional importante (historia familiar de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria). C
No se recomienda la aspirina para prevenir las enfermedades cardiovasculares en los diabéticos de bajo riesgo de enfermedad cardiovascular como la mayoría de los varones <50 años y las mujeres <60 años un factores de riesgo adicionales mayores, dado que el efecto adverso potencial de sangrado probablemente contrarreste los posibles
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beneficios. C.
En los pacientes de estos grupos de edad con otros factores de riesgo, depende del criterio médico. E.
Utilizar la aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria en los diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. A.
Para los pacientes con enfermedad cardiovascular y alergia a la aspirina documentada, una alternativa es el clopidogrel (75 mg/día). B.
Después de un síndrome coronario agudo es conveniente hacer tratamiento antiplaquetario dual durante un máximo de 1 año B.
Dejar de fumar
Aconsejar el abandono del cigarrillo o productos del tabaco. A. Como componente rutinario de la atención de la diabetes se Incluye el
asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento. B
Enfermedad cardiovascular Cribado
No se recomienda investigar sistemáticamente la enfermedad arterial coronaria en los p pacientes asintomáticos porque los resultados no son mejores, siempre y cuando sean tratados los factores de riesgo. A.
Tratamiento
En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, considerar el tratamiento con IECA, aspirina y estatinas A (si no hay contraindicaciones) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los bloqueantes β deben continuarse durante los 2 años siguientes. B.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, evitar el tratamiento con tiazolidinadiona. C.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva estable, y si la función renal es normal, se puede usar la metformina, pero ésta debe evitarse en los pacientes inestables u hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva. B.
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Nefropatía
Recomendaciones generales
Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retardar la progresión de la nefropatía. A.
Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o retardar la progresión de la nefropatía. A.
Cribado
Determinar la albuminuria anualmente para cuantificar la excreción de albúmina en los pacientes con diabetes de tipo 1 de más de 5 años de antigüedad y en todos los pacientes con diabetes de tipo 2, al hacer el diagnóstico. B.
Tratamiento
No se recomienda la prevención primaria de la nefropatía diabética con IECA o BRA en los diabéticos con presión arterial normal y albuminuria <30 mg/24 h. B.
Los IECA o los BRA (no combinados) están indicados para el tratamiento de las pacientes no embarazadas con una albuminuria escasamente elevada (30–299 mg/24 hs) C, o niveles más elevados (.300 mg/24 hs). A.
Para los diabéticos con nefropatía diabética (albuminuria >30 mg/24 hs) no se recomienda reducir la ingesta de proteínas por debajo de lo habitual debido a que no modifica las mediciones de la glucosa, las mediciones del riesgo cardiovascular ni el curso de la declinación del índice de filtrado glomerular. A.
Cuando se utilizan IECA, BRA o diuréticos, monitorear la creatinina sérica y la potasemia parar detectar su aumento indeseado. E.
El progreso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento pueden evaluarse monitoreando en forma continua la excreción de albúmina. E.
Cuando el índice de filtrado glomerular es <60 ml/min/1,73 m2, evaluar y manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. E.
Ante la duda sobre la etiología de la nefropatía, la dificultad para el manejo de la enfermedad o un estado avanzado de la nefropatía,
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considerar la derivación del paciente a un nefrólogo. B.
Retinopatía
Recomendaciones generales
Optiimizar el control glucémico para reducir el riesgo o retardar la progresión de la retinopatía. A.
Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riego o retardar la progresión de la retinopatía. A.
Cribado
Los adultos con diabetes tipo 1 deben ser sometidos a un examen oftalmológico completo dentro de los 5 años que siguen al comienzo de la diabetes. B.
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser sometidos a un examen oftalmológico completo enseguida de haber sido diagnosticada la diabetes. B.
Si no hay evidencia de retinopatía en 2 o más exámenes oftalmológicos, el seguimiento se puede hacer cada 2 años. Si en los pacientes diabéticos tipo 1 y 2 se detecta retinopatía diabética, el control será repetido anualmente por el especialista. Si la retinopatía es progresiva o amenaza la visión, el examen requiere mayor frecuencia. B.
La retinografía puede detector la retinopatía diabética de mayor importancia clínica. Las imágenes tienen que ser interpretadas por un observador entrenado. Si bien la retinografía puede servir como un estudio de detección, no es un sustituto del examen oftalmológico completo, el cual debe realizarse al menos inicialmente y a los intervalos recomendados por el oftalmólogo. E.
Las mujeres con diabetes preexistente que desean embarazarse o que están embarazadas deben ser sometidas a un examen ocular completo e informarlas sobre el riesgo de desarrollar una retinopatía diabética o de que progrese la retinopatía ya existente. El examen ocular tendrá lugar en el primer trimestre, con un estrecho seguimiento durante todo el embarazo y hasta 1 año después del parto. B.
Tratamiento
Derivar con urgencia al retinólogo a los pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa grave o cualquier retinopatía diabética proliferativa. A.
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La fotocoagulación con laser está indicada para reducir el riesgo de pérdida de la visión en los pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética progresiva, edema macular importante y algunos casos graves de retinopatía diabética no proliferativa. A.
El tratamiento con el anti factor de crecimiento del endotelio vascular está indicado para el edema macular diabético. A.
La presencia de retinopatía no es una contraindicación de la terapia con aspirina para la protección cardíaca, ya que no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. A.
Neuropatía
Todos los pacientes deben ser sometidos a estudios de detección de la polineuropatía distal simétrica, a partir de los 5 años del diagnóstico en los diabéticos tipo 1 (y luego, por lo menos 1 vez por año) mediante pruebas clínicas sencillas. B.
Raramente se requieren estudios electrofisiológicos o la derivación al neurólogo, excepto cuando se presentan cuadros atípicos. E.
Hacer el cribado de los signos y síntomas de neuropatía autonómica cardiovascular, al inicio de la diabetes tipo 2 y a los 5 años del diagnóstico de la diabetes tipo 1. Raramente se necesitan pruebas especiales, sin que se afecte el manejo o el resultado. .
Se recomienda el uso de medicamentos para aliviar los síntomas específicos relacionados con la neuropatía diabética y la neuropatía autonómica, porque pueden reducir el dolor y mejorar la calidad de vida. .
Cuidado del pie
A todos los pacientes diabéticos se les debe hacer una revisación anual exhaustiva de los pies para identificar los factores de riesgo predictivos de úlceras y amputaciones. El examen del pie incluye la inspección, la palpación de los pulsos y las pruebas para detectar la pérdida de la sensibilidad protectora (el monofilamento de 10 g más una de las siguientes pruebas: vibración con un diapasón de 128-Hz, sensación de pinchazo, reflejo aquiliano o umbral de percepción de la vibración). B.
Brindar educación para el autocuidado general de los pies a todos los pacientes con diabetes. B.
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Se recomienda el tratamiento multidisciplinario de los pacientes con úlceras del pie o pies de alto riesgo, especialmente aquellos con antecedentes de úlcera o amputación. B.
Derivar al especialista en pie diabético a todos los pacientes fumadores, alteraciones sensitivas distales y anormalidades estructurales o con antecedentes de complicaciones en los miembros inferiores. C.
La investigación de la arteriopratía periférica comienza con la historia clínica y la palpación de los pulsos pedios. Es útil establecer el índice tobillo-braquial, ya que muchos pacientes son asintomáticos. C.
Derivar al especialista a los pacientes con claudicación importante o un índice tobillo-braquial positivo, para proseguir la evaluación y considerar el ejercicio, el tratamiento farmacológico y las opciones quirúrgicas. C
Evaluación de las comorbilidades
Evaluarlas comorbilidades que pueden comunes dificultar el control de la diabetes.
Niños y adolescentes
Diabetes tipo 1
Control glucémico
El objetivo glucémico en los niños y adolescentes debe contemplar la edad del paciente.
Cribado y manejo de las complicaciones
► Nefropatía
Cribado
En los niños, al comienzo de la pubertad o a los 10 años o más, lo que suceda primero, con diabetes de más de 5 años de diagnosticada, hacer anualmente el estudio de detección de la albuminuria, con una muestra de orina al azar para establecer la relación albúmina-creatinina. B.
Tratamiento
Cuando la elevación de la relación albúmina-creatinina está confirmada
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por dos muestras adicionales en días diferentes, está indicado el tratamiento es un IECA, titulado para normalizar la excreción de albúmina, Se repetirá a intervalos de 6 meses, y se continuará con las medidas para mejorar el control de la glucosa y la presión arterial, acorde a la edad. E.
► Hipertensión
Cribado
La presión arterial debe registrarse en cada visita. Cuando en los niños se halla hipertensión, las cifras deben confirmarse en días diferentes. B.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la presión arterial normal-alta (presiones sistólica o diastólica por encima del percentilo 90 para la edad, ssexo y talla) incluye la intervención nutricional y el ejercicio, destinados a controlar el peso y a aumentar la actividad física. Si al cabo de 3-6 meses no se alcanza el objetivo propuesto, se debe considerar el tratamiento farmacológico. E.
La presencia de presiones sistólica o diastólica por encima del percentilo 95 para la edad, sexo y talla o, >130/80 mmHg, si el 95% excede ese valor, se confirma la hipertensión y debe ser tratada farmacológicamente. E.
Los IECA están indicados al comienzo del tratamiento farmacológico, junto con el asesoramiento en cuanto a la reproducción y su potencial efecto teratogénico. E.
El objetivo terapéutico es una presión arterial <130/80 o <percentilo 90 para la edad, sexo y talla, lo que sea más bajo. E.
► Dislipidemia
Cirbado
En los niños >2 años con antecedentes familiares de hipercolesterolemia o eventos cardiovasculares antes de los 35 años, o si se desconoce la historia familiar, es necesario determinar el perfil lipídico en ayunas tan pronto como se hace el diagnóstico (luego de establecido el control glucémico). Si no hay antecedentes familiares significativos, el primer estudio de detección se hará en la pubertad, ≥ 10 años. En los niños diabéticos, en la pubertad o después, debe obtenerse el perfil lipídico tan pronto como se conoce el diagnóstico (después de haberse establecido el control glucémico).E.
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Para ambos grupos etarios, si los lípidos son anormales, es conveniente hacer el monitoreo anual. Si los valores del colesterol LDL están dentro de los niveles de riesgo aceptados (100 mg/dl, el perfil lipídico se repetirá cada 5 años. E.
Tratamiento
El tratamiento inicial puede ser la optimización del control glucémico y el tratamiento nutricional usando la dieta Step 2 American Heart Association (AHA) destinada a disminuir el consumo de grasas saturadas. E.
A partir de los 10 años de edad, los pacientes que continúan con cifras de colesterol LDL >160 mg/dl,, o con colesterol LDL >30 mg/dl y 1 o más factores de riesgo a pesar de las modificaciones del estilo de vida y la alimentación, está indicado el agregado de una estatina. E.
El objetivo terapéutico es un valor de colesterol LDL <100 mg/dl. E.
► Retinopatía
Luego de 3-5 años del diagnóstico de diabetes, en la niñez, el comienzo de la pubertad o a los 10 años o más, lo que ocurra primero, los niños deben ser sometidos a un examen oftalmológico exhaustivo. B.
Luego del examen inicial, se recomienda el seguimiento anual. El oftalmólogo puede decidir hacer exámenes con menor frecuencia. E.
► Enfermedad celíaca
Detectar la enfermedad celíaca en niños con diabetes tipo 1 mediante la determinación de la transglutaminasa antitisular o de los anticuerpos antiendomisio, documentando los niveles séricos de la IgA apenas hecho el diagnóstico de diabetes. E.
Hacer estudios de enfermedad celiaca en los niños con antecedentes familiares de dicha enfermedad, retardo del crecimiento, poca ganancia de peso, adelgazamiento, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de malabsorción, que además tienen hipoglucemia inexplicada o deterioro del control glucémico. E.
Derivar al gastroenterólogo a los niños sintomáticos con anticuerpos positivos para una posible evaluación endoscópica y una biopsia, destinadas a confirmar la enfermedad celíaca. E.
Los niños con enfermedad celíaca confirmada por la biopsia deben comenzar una dieta libre de gluten y ser derivados a un nutricionista con experiencia en diabéticos con enfermedad celíaca. B.
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► Hipotiroidismo
Una vez hecho el diagnostico de diabetes tipo 1 en los niños, investigar la presencia de hipotiroidismo mediante la determinación de los anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa y antitiroglobulina. E.
Determinar la concentración de la hormona estimulante del tiroides (TSH) una vez hecho el diagnóstico de diabetes tipo 1 y luego de haberse estabilizado el control metabólico. Si es normal, volver a evaluar a los 1-2 años, especialmente si el paciente desarrolla síntomas de disfunción tiroidea, agrandamiento tiroideo, progresión anormal del crecimiento o, variaciones glucémicas inusuales. E.
Transición de la atención pediátrica a la del adulto
La transición de la niñez a la adolescencia es un período de vulnerabilidad que debe preverse ya 1 año antes. E.
Los médicos de niños y adultos deben dar soporte y educación a este proceso. B.
Atención previa a la concepción
Antes de la concepción, los niveles de A1C deben permanecer tan cercanos a lo normal como sea posible, o aun normales (<7%). B.
Comenzando en la pubertad, el consejo pre concepción debe ser incorporado en las visitas clínicas para el control de la diabetes, para todas las mujeres en edad fértil. B.
En las mujeres con diabetes que planean embarazarse se debe evaluar la presencia de retinopatía, nefropatía y neuropatía y enfermedad cardiovascular, y tratarlas si está indicado. B.
En estas mujeres es necesario evaluar la medicación utilizada para el tratamiento de la diabetes y sus complicaciones antes de la concepción, ya que los fármacos pueden estar contraindicados o no recomendadas durante el embarazo, incluyendo las estatinas, los IECA, los BRA y la mayoría de las terapias no insulínicas. E.
Dado que muchos embarazos no son planificados, las mujeres en edad fértil deben estar asesoradas de los riesgos y beneficios de los medicamentos que están contraindicados en el embarazo. E.
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Adultos mayores
La atención de la diabetes en los adultos mayores sin trastornos funcionales o cognitivos y con una expectativa de vida importante tiene los mismos objetivos que para los adultos jóvenes. E.
Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían ser más amplios, basados en criterios individuales, pero en todos los pacientes se hay que evitar la hiperglucemia sintomática o el riesgo de complicaciones de la hiperglucemia aguda. E.
Tratar otros factores de riesgo cardiovascular considerando el marco de tiempo de cada paciente. El tratamiento de la hipertensión está indicado para todos los adultos mayores, y la terapia de la dislipidemia y la aspirina pueden beneficiar a aquellos con una expectativa de vida al menos similar al marco temporal de los ensayos de prevención primaria o secundaria. E.
Hacer el cribado de las complicaciones de la diabetes, particularmente aquellas que pueden dar origen a un deterioro funcional. E.
Diabetes relacionada con la fibrosis quística
A partir de los 10 años de edad, se debe investigar la diabetes relacionada con la fibrosis quística en todos los pacientes sin diagnóstico de fibrosis quística, mediante una PTGO, B; en estos casos, no se recomienda el test A1C. B.
Durante un período de estabilidad de la salud, el diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística puede hacerse en los pacientes con fibrosis quística de acuerdo a los criterios de glucemia usuales. E.
Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben ser tratados con insulina en establecer los objetivos glucémicos en forma personalizaada. A.
Se recomienda el monitoreo anual de las complicaciones de la diabetes iniciada 5 años antes del diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística. E.
Atención de la diabetes en el hospital
Cuando el paciente ingresa al hospital, planificar el alta de la diabetes
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con instrucciones claras para el control de la diabetes. . No se recomienda usar solamente la escala de insulina utilizada mientras
el paciente estaba internado. E.
En la historia clínica de todos los pacientes admitidos en el hospital tiene que figurar claramente el diagnóstico de diabetes. E.
Todos los pacientes con diabetes deben hacerse el monitoreo de la glucemia, y los resultados estar disponibles para todos los miembros del equipo de atención médica. E.
Niveles objetivo de glucemia
Pacientes críticamente enfermos: en caso de hiperglucemia persistente, iniciar el tratamiento con insulina, con un umbral no >80 mg/dl. Una vez iniciada la insulina, para la mayoría de estos pacientes se recomienda una glucemia de 140–180 mg/dl. A.
Para algunos pacientes, el nivel objetivo puede ser más estricto (110–140 mg/dl), siempre que no produzca hipoglucemias. C.
Los pacientes críticamente enfermos requieren un protocolo de insulina intravenosa, el cual ha demostrado ser eficaz y seguro para alcanzar la glucemia deseada sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave. E.
Pacientes que no están en estado crítico: No hay evidencia clara acerca de la glucemia objetivo en estos pacientes. Si el paciente está tratado con insulina, generalmente la glucemia pre prandial objetivo es <140 mg/dl, con glucemias al azar <180 mg/dl. Los niveles objetivo más estrictos pueden ser apropiados para los pacientes estables con un control glicérico previo ajustado. Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para los pacientes con comorbilidades graves. E.
El método preferido para lograr y mantener el control de la glucosa en los pacientes que no se hallan en estado crítico es la insulina subcutánea programada con componentes basal, nutricional y correcciones. C.
El monitoreo de la glucosa debe ser C niciado en cualquier paciente sin diagnóstico de diabetes que recibe tratamiento asociado con un alto riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides, el comienzo de la nutrición enteral o parenteral u otros medicamentos como la octreotida o los inmunosupresores. B.
Si se documenta hiperglucemia persistente, considerar el tratamiento con los mismos objetivos glucémicos que para los pacientes con diabetes conocida. E.
En cada hospital o sistema hospitalario se debe implementar un protocolo para el manejo de la hipoglucemia. Para cada paciente hay
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que establecer un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben ser registrados en la historia clínica y hacer su seguimiento. E.
Si al internarse el paciente en el hospital no se dispone de un test A1C de 2-3 meses antes, el mismo debe ser solicitado al ingreso. E.
Hacer un test A1C en los pacientes con factores de riesgo de diabetes o que presentan hiperglucemia en el hospital. E.
Los pacientes con hiperglucemia en el hospital sin diagnóstico previo de diabetes deben tener un apropiado plan de seguimiento para después del alta. .
Estrategias para mejorar la atención de la diabetes
La atención debe responder a los lineamientos del Chronic Care Model para asegurar la interacción productiva entre un equipo preparado para la práctica activa y un paciente informado y cooperador. A.
Cuando sea posible, los sistemas de atención deben apoyar la atención en equipo, la participación de la comunidad, el registro de los pacientes y las herramientas de apoyo a las decisiones incorporadas para satisfacer las necesidades del paciente. B
Las decisiones terapéuticas deben ser oportunas y basadas en guías basadas en la evidencia que se adapten a las preferencias de cada paciente, el pronóstico, y las comorbilidades. B.
Se debe usar un estilo de comunicación centrado en el paciente, que incorpore sus preferencias, evalúe la alfabetización y su capacidad aritmética, y las características culturales que obren como barreras para la atención. B.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti
Diabetes tipo 2 en pediatríaRevisión de nuevos desafíos en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 2 pediátrica
Diabetes Tipo 2 En PediatríaIntroducción
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La prevalencia de la obesidad infantil se incrementó en las últimas cuatro décadas. En 2010, se estimó que 43 millones de niños tenían sobrepeso en todo el mundo, y se espera que esta cifra aumente hasta los 60 millones en 2020.
El aumento de la obesidad infantil se acompaña de un aumento de la prevalencia de la diabetes tipo 2 en los niños. El estudio de Búsqueda de Diabetes en la Juventud (SEARCH) mostró que en EE.UU. en el 2010, más de 20000 personas menores de 20 años tuvieron diabetes tipo 2. Por otra parte, el estudio predice que este número puede aumentar hasta 30000 en 2020 y hasta 84000 en 2050.
El estudio SEARCH recoge datos respecto a la diabetes en niños y adolescentes, y se limita a EE.UU. Se sabe muy poco acerca de la progresión de la enfermedad en los llamados países emergentes, donde la prevalencia de la obesidad infantil aumentó dramáticamente en silencio en los últimos años y que se carecen de este tipo de estudios. En realidad, se documentó un aumento en la prevalencia de la obesidad infantil de 1990 a 2010 en África, Sudamérica y Asia, pero la información sobre sus complicaciones en estos territorios es bastante escasa; esta falta de conocimiento es preocupante dada la epidemia alarmante que se vislumbra.
Definición de diabetes tipo 2 y pre-diabetes
Según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la diabetes tipo 2 se define como niveles de glucemia en ayunas de 126 mg/dl y superiores o niveles de glucemia de 200 mg/dl dos horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), mientras que la tolerancia a la glucosa (TG) se define como niveles de glucemia de 140 mg/dl o más después de una PTOG. Además de la TG, se describe otro estado prediabético: alteración de la glucosa en ayunas (AGA). La AGA se define como niveles de glucemia en ayunas de 100 mg/dl a 125 mg/dl.
Los estudios epidemiológicos indican que la AGA y TG son dos categorías distintas en las personas y sólo un pequeño número de sujetos cumplen ambos criterios, lo que demuestra que estas categorías sólo se solapan en una medida muy limitada en los niños. Recientemente, la ADA recomendó realizar la hemoglobina A1c (HbA1c) para diagnosticar diabetes.
En particular, se utiliza el 6,5% como límite inferior para diagnosticar diabetes tipo 2. Se eligió este valor en base a estudios de corte transversal y longitudinales realizados en sujetos adultos que muestran que un límite inferior de 6,5% identifica alrededor de un tercio de los casos de diabetes sin
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diagnosticar y que los sujetos con HbA1c por encima de ese límite tienen una prevalencia más alta de complicaciones microvasculares a largo plazo. Los pacientes con una HbA1c entre 5,7% y 6,4% se definen como "con un mayor riesgo de diabetes". La esteatosis hepática es sólo el primer paso de una enfermedad más compleja.
Cabe señalar que estos dos métodos de diagnóstico de la diabetes de tipo 2 no son mutuamente excluyentes puesto que hay poco acuerdo entre ellos. Por lo tanto, para asegurar un diagnóstico preciso y evitar diagnósticos erróneos en algunos pacientes, es útil medir los dos.
Relación entre la obesidad y la diabetes tipo 2: el papel de la acumulación de grasa ectópica
La diabetes tipo 2 resulta de un desequilibrio entre la sensibilidad a la insulina y la secreción. Varias condiciones pueden influir en estos dos factores (por ejemplo, la genética, la dieta, la actividad física, etc.). El primer paso en el desarrollo de la diabetes tipo 2 en la juventud es la aparición de la obesidad y sus consecuencias. En particular, la obesidad se acompaña de una distribución anormal de la partición de lípidos con el exceso de lípidos que se desvían del tejido adiposo a otros órganos (tales como el músculo esquelético y el hígado).
La distribución de la grasa ectópica provoca modificaciones intracelulares, que a su vez conducen a una resistencia a la insulina. Un estudio previo demostró que los jóvenes obesos con intolerancia a la glucosa muestran un mayor contenido lípido intramiocelular (LIMC), contenido de grasa visceral, y contenido de grasa hepática que los pares de su edad, sexo e índice de masa corporal. Estos jóvenes obesos con tolerancia alterada a la glucosa tienen un defecto pronunciado en la vía no oxidativa del metabolismo de la glucosa. Desde un punto de vista molecular, el enlace entre los LIMC y la resistencia a la insulina parece ser representado en su mayoría por el diacilglicerol (DAG).
El aumento de LIMC se demostró que aumenta el DAG intracelular, un intermediario de señalización que activa los miembros de la familia de la proteína quinasa C (PKC), alterando de este modo la señalización de la insulina.
Estos eventos se producen no sólo en el músculo esquelético, sino también en el hígado que contribuye a la resistencia a la insulina hepática. La resistencia a la insulina hepática es una de las perturbaciones principales responsables de los cambios metabólicos que ocurren en personas obesas y con el tiempo conduce a la diabetes tipo 2.
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Enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) en la patogénesis de la diabetes tipo 2
Se define por la presencia de esteatosis macrovesicular en más del 5% de los hepatocitos en ausencia de consumo de drogas, abuso de alcohol y otros factores determinantes que pueden resultar en hígado graso.
Estudios recientes en niños y adolescentes obesos han dilucidado el efecto de la esteatosis hepática en la sensibilidad a la insulina. En un grupo multiétnico de 118 adolescentes obesos, Cali y colaboradores observaron que independientemente de la obesidad, la gravedad del hígado graso se asoció con la presencia de pre-diabetes (TG con y sin AGA). Paralelamente a la gravedad de la esteatosis hepática, hubo una disminución significativa en la sensibilidad a la insulina y el deterioro en la función de las células beta como se indica por la caída en el índice de disposición.
Por otra parte, los autores observaron que al aumentar la gravedad de la enfermedad del hígado graso, no había un aumento significativo en la prevalencia del síndrome metabólico, lo que sugiere que la esteatosis hepática puede ser un factor predictivo del síndrome metabólico en niños. Más recientemente, un estudio de D' Adamo y colaboradores dilucidó claramente el papel del contenido de grasa hepática en la modulación de la sensibilidad a la insulina. Los autores estudiaron a dos grupos de adolescentes, un grupo con esteatosis hepática y el otro grupo sin. Los dos grupos tenían grasa visceral y LIMC similar.
Los sujetos obesos con esteatosis hepática mostraron una mayor resistencia muscular y hepática a la insulina; aunque no estadísticamente significativa, se observó una tendencia hacia un aumento de la resistencia a la insulina del tejido adiposo. Más recientemente, en un estudio longitudinal se observó que el contenido de grasa hepática se correlaciona con la glucosa a las 2 horas, la sensibilidad a la insulina, y la secreción de insulina en el seguimiento.
Estos datos indican claramente el efecto perjudicial de la acumulación de grasa intrahepática que influye en la sensibilidad a la insulina en un nivel multiorgánico, jugando un papel más importante que los otros compartimentos ectópicos. En general, los niños y adolescentes obesos con esteatosis hepática tienden a mostrar un patrón metabólico adverso caracterizado por dislipemia y cambios adversos en el metabolismo de la glucosa.
La esteatosis hepática es sólo el primer paso de una enfermedad más compleja conocida como EHGNA, que se ha convertido en la causa más común de enfermedad hepática en pediatría. La EHGNA se define por la presencia de esteatosis macrovesicular en más del 5% de los hepatocitos en ausencia de
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consumo de drogas, abuso de alcohol y otros factores determinantes que pueden resultar en hígado graso.
La EHGNA abarca una gama de severidad de la enfermedad, desde la esteatosis simple a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y la cirrosis. A pesar de que la historia natural de la EHGNA en la población pediátrica no se conoce del todo, datos recientes demostraron que además de la creciente prevalencia de EHNA, también puede progresar a cirrosis en este grupo de edad.
Por lo tanto, se debe recomendar la detección de la EHGNA en los niños con sobrepeso y obesidad. Aunque la histología hepática es el estándar de oro para el diagnóstico de EHGNA, la realización de biopsias para determinar la prevalencia de la enfermedad no siempre es factible. Los niños con EHGNA generalmente elevan ligeramente los valores de las enzimas hepáticas [aspartato aminotransferasa (ASAT) y alanina aminotransferasa (ALAT)], en ausencia de otras causas de esteatosis.
Por lo tanto, los niveles séricos elevados de las enzimas hepáticas, aunque a menudo tergiversan la entidad del daño intrahepático, se utilizan como una prueba no invasiva para la detección de EHGNA pediátrica, junto con la ecografía hepática (ECO), que puede detectar la enfermedad cuando la esteatosis implica >30% de los hepatocitos.
A pesar de que no representa el estándar de oro de imágenes, la realización de ECO tiene varias ventajas como herramienta de evaluación:
1) costo relativamente bajo
2) gran difusión en la comunidad médica
3) viabilidad en la población pediátrica.
La tomografía computarizada (TC) no se recomienda en pediatría debido a la exposición a la radiación injustificada involucrada en el proceso. La espectroscopia por resonancia magnética (ERM) y la resonancia magnética (RM) demostraron ser los mejores métodos para evaluar y cuantificar la cantidad de lípidos presentes en el hígado, pero estas técnicas son demasiado caras para ser utilizadas en la práctica clínica.
Los autores demostraron recientemente que el daño hepático se correlaciona con la resistencia a la insulina en los niños obesos. En particular, los niveles del fragmento CK18 de la caspasa-clivada (CK-18), un biomarcador robusto de daños en el hígado, se correlacionan inversamente con la sensibilidad a la insulina, lo que significa que no sólo la cantidad de grasa intra-hepática, sino
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también el grado de esteatohepatitis pueden afectar la sensibilidad a la insulina.
Es interesante señalar que esta asociación está presente en niños y adolescentes caucásicos e hispanos obesos, pero no en los afroamericanos. En esta última población parece que hay disociación entre el grado de lesión hepática y la sensibilidad a la insulina. Estos datos son consistentes con los datos mostrados por Guerrero y colaboradores que muestra una disociación clara entre la cantidad de grasa en el hígado y el grado de la sensibilidad a la insulina en los afroamericanos. La causa de esta diferencia entre los grupos étnicos no se conoce, pero los antecedentes genéticos y la interacción entre las variantes de genes y nutrientes puede ser un importante factor determinante de estas diferencias.
El deterioro de las células beta es el último paso antes del desarrollo de diabetes tipo 2
La relación entre la demanda de insulina y la secreción es un factor clave que regula el mantenimiento de la tolerancia normal a la glucosa. De hecho, la célula beta responde a la resistencia a la insulina que se produce en niños y adolescentes obesos, produciendo un estado de hiperinsulinemia, que mantiene los niveles normales de glucosa. A la larga, sin embargo, algunos individuos presentan deterioro de la función de las células beta y la secreción de insulina puede no ser suficiente para mantener los niveles de glucosa dentro del rango normal.
De hecho, cuando la secreción de insulina se estima en el contexto de "medio resistente", sujetos con TG muestran un grado significativamente menor de secreción de insulina que el grupo con una tolerancia normal a la glucosa (TNG). En particular, utilizando estudios de clamp hiperglucémico, Weiss y colaboradores investigaron la función de la secreción de la insulina en la regulación de glucosa en un grupo de 62 adolescentes obesos con diferentes estados de tolerancia a la glucosa (30 TNG, 22 TG, y 10 diabetes tipo 2).
Este estudio mostró que en comparación con los adolescentes obesos con TNG con similar resistencia a la insulina, aquellos con TG muestran una pérdida progresiva de la sensibilidad a la glucosa de la secreción beta de la primera fase y que la secreción beta de segunda fase se ve comprometida en la diabetes tipo 2.
Esto no significa que el defecto de la primera fase es menos influyente que el defecto de la segunda fase en la causa de la hiperglucemia, todavía simplemente reconoce que el descenso de la primera fase de la secreción de insulina está presente antes de la diabetes manifiesta y puede ser considerada la huella
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dactilar de la prediabetes, mientras que se requiere el defecto en la segunda fase para el desarrollo de la diabetes tipo 2. De hecho, las diferencias en la función de las células beta han sido descritas en diversas condiciones pre-diabéticas vista en adolescentes obesos, tales como AGA o TG, o los estados de AGA/TG combinados.
Cali y colaboradores documentaron que en adolescentes obesos:
1) AGA está ligada principalmente a alteraciones en la sensibilidad a la glucosa de la primera fase de la secreción de insulina.
2) TG se caracteriza por un grado más severo de resistencia periférica a la insulina y la reducción en la primera fase de secreción.
3) la co-ocurrencia de AGA y TG es el resultado de un defecto en la secreción de la segunda fase de la insulina y una profunda resistencia a la insulina.
Seguramente, la predisposición genética desempeña un papel importante en el desarrollo de la diabetes tipo 2. Esta idea es apoyada por estudios clínicos que muestran que los jóvenes que desarrollan TG o diabetes tipo 2 tienen menos secreción de insulina incluso antes de la aparición de TG o diabetes tipo 2.
El papel de una disfunción "pre-existente" en los adolescentes obesos con tolerancia normal a la glucosa fue demostrado por Cali y colaboradores en un estudio longitudinal. En un grupo de adolescentes obesos con TNG que se sometieron a repetidas PTOG durante un período de 3 años, aquellos que progresaron a TG tenían menos función al inicio del estudio en comparación con los que no progresaron. Este hallazgo fue confirmado recientemente por Giannini y colaboradores, que demostraron mediante estudios de clamp hiperinsulinemia hiperglucemia un deterioro precoz de las células beta en personas en desarrollo de TG o diabetes tipo 2.
Vale la pena mencionar que los cambios en la secreción de insulina y la sensibilidad en la juventud se producen más rápido que en los adultos. Mientras que en los adultos la transición a la diabetes tipo 2 lleva unos 10 años, en los jóvenes obesos se ha estimado que la reducción de la función de las células beta se produce a un ritmo de 15% al año, con un tiempo medio de transición de prediabetes a diabetes manifiesta de alrededor de 2,5 años. Esto significa que la diabetes tipo 2 en jóvenes podría ser una enfermedad más grave que en los adultos.
La genética de la diabetes tipo 2
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Hasta ahora varios estudios de asociación amplia del genoma (AAG) ayudaron a poner de relieve la base genética de la diabetes tipo 2 y descubrieron que varios polimorfismos de nucleótido único (PNUs) se asocian con la diabetes tipo 2. La mayoría de estos son en regiones no codificantes o cerca de un gen y pocos son mutaciones de sentido erróneo (tales como la rs1801282 en el PPAR-gamma caracterizado por una sustitución C-a-G que codifica una prolina para la sustitución de alanina en el codón 12).
Como fue señalado por Billings y Florez recientemente, los autores aprendieron de los estudios AAG que la mayoría de las variantes genéticas asociadas con la diabetes tipo 2 están en los genes expresados en las células beta. Por otra parte, los estudios AAG dieron a conocer la función de los genes que antes no se sabía que estaban involucrados en las vías del metabolismo de la glucosa y cuya acción se estudió más a través de estudios en animales y celulares.
Mientras que la mayoría de estos estudios se llevaron a cabo en grandes cohortes de adultos, la información acerca de estas asociaciones en los jóvenes es escasa. Dabelea y colaboradores hicieron el genotipo de las variantes rs12255372 y rs7903146 en o cerca del gen TCF7L2 en una cohorte multiétnica con 1239 jóvenes (240 casos y 999 controles) que participaron en el estudio SEARCH; observaron que en los afroamericanos la variante rs7903146 se asoció con un aumento de casi dos veces las probabilidades ocurrencia de diabetes tipo 2.
Más recientemente, Barker y colaboradores hicieron el genotipo 16 PNVs, que anteriormente se encontraba asociado con la diabetes en los estudios AAG, en una población de más de 6000 niños y adolescentes, y se investiga si se pueden asociar, además, con los niveles de glucosa en ayunas. Los autores observaron que 9 loci se asociaron con los niveles de glucosa en ayunas. En particular, se confirmaron 5 PNVs previamente detectados y descubrieron 4 loci más asociados a la glucosa en ayunas. Las asociaciones más fuertes fueron con los G6PC2 rs560887, MTNR1B rs10830963, y GCK rs4607517, y el tamaño del efecto de los loci confirmados fue similar al observado en adultos. La última observación sugiere que el efecto de ciertas variantes de genes es constante en el tiempo y no puede ser influenciada por los cambios en la secreción de insulina y la sensibilidad que ocurren con la edad.
Algunos estudios en adultos también han tratado de determinar si la cantidad de variantes de genes puede mejorar la capacidad de predecir la diabetes tipo 2 a través del tiempo. Estos estudios demostraron que la co-ocurrencia de más alelos de riesgo no mejora la capacidad de predecir el desarrollo de diabetes tipo 2 en comparación con los factores de riesgo clínicos, como el índice de masa corporal o los antecedentes familiares de diabetes. Una excepción está representada por un artículo de referencia del Estudio Preventivo Malmo.
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Los autores mostraron que la co-ocurrencia de 11 variantes de riesgo mejoró los modelos de predicción para el diagnóstico de la diabetes durante un promedio de 24,8 años de seguimiento. Más recientemente, una asociación significativa entre la co-ocurrencia de alelos de riesgo y la diabetes tipo 2 fue observada por los investigadores del estudio CARDIA. Ellos siguieron adultos jóvenes en la edad adulta media y observaron que la co-ocurrencia de 38 variantes de genes predijo la incidencia de la diabetes en más de 24 años de seguimiento.
Además, se demostró que la predisposición genética a la diabetes tipo 2 puede ser más fuerte en la población pediátrica. De hecho, se demostró que la co-ocurrencia de cinco variantes comunes en o cerca de genes que modulan la secreción de insulina se asocia con un mayor riesgo de desarrollar pre-diabetes y diabetes tipo 2 en la juventud.
En particular, en ese estudio, los autores preguntaron si la co-ocurrencia de alelos de riesgo en o cerca de 5 genes descubiertos por AAG (TCF7L2 rs7903146, IGF2BP2 rs4402960, CDKAL1 rs 7754840, HHEX rs1111875, y HNF1A rs1169288) podrían estar asociados con un mayor riesgo de TG o diabetes tipo 2 en niños y adolescentes obesos.
La razón para la selección de estas variantes de genes se basa en estudios realizados recientemente en islotes humanos que indican que estos genes están implicados en la liberación de gránulos de insulina de las células beta. Por ejemplo, las variantes cerca de TCF7L2 se asociaron con exocitosis reducida de insulina y de la susceptibilidad y las variantes de genes cercanos al gen HHEX se asociaron con gránulos de acoplamiento.
Los autores observaron que el aumento de alelos de riesgo se asoció con un empeoramiento progresivo de la secreción de insulina, debido principalmente a un deterioro de la fase dinámica de la secreción de insulina. Con un mayor número de alelos de riesgo, existe una mayor probabilidad de progresión de TNG a TG o diabetes tipo 2. Para aquellos que tenían TG al inicio del estudio, un mayor número de alelos de riesgo se asoció con una menor probabilidad de volver a TNG.
A pesar de la fuerza de estas asociaciones, la porción de la heredabilidad explicada por el loci identificado se estima en menos de 10%. Aunque el tamaño de la muestra de los estudios AAG sigue aumentando el número de nuevas asociaciones, cada variante recién asociada tiene un tamaño de efecto asociado incrementalmente más pequeño y contribuye sólo marginalmente a la variación acumulada del fenotipo. La AAG puede estar llegando al límite de su capacidad de revelar las variaciones genéticas que subyacen a los rasgos complejos. Variaciones genéticas adicionales, tales como las variantes raras con grandes efectos individuales, pueden contribuir a la heredabilidad de los rasgos complejos, como la diabetes tipo 2.
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Por lo tanto, muy recientemente se ha propuesto que las variantes raras pueden explicar la llamada "heredabilidad faltante" de la diabetes tipo 2. A pesar de que varios proyectos están en curso para tratar de verificar esta hipótesis, hasta ahora no hay datos disponibles en la literatura.
Terapia para jóvenes con diabetes tipo 2
En la población pediátrica, hay pocos fármacos aprobados para tratar la diabetes tipo 2: insulina y metformina. El mejor enfoque para esta enfermedad en la población pediátrica no está claro.
Recientemente, se completó el ensayo pediátrico Opciones de Tratamiento para la Diabetes tipo 2 en Adolescentes y Jóvenes (TODAY). El estudio TODAY es un ensayo clínico de 15 centros patrocinado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, que examinó la eficacia de tres métodos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en jóvenes: metformina sola, metformina más rosiglitazona, o metformina más una intervención intensiva en el estilo de vida llamado
Programa de Estilo de Vida TODAY. Los autores estudiaron a 699 sujetos de entre 10 y 17 años, los pacientes fueron asignados al azar a cada brazo y seguidos durante unos 3,86 años. Aunque la tasa de fallo en cada brazo era bastante alta (51,7% metformina sola, 38,6% metformina más rosiglitazona, 46,6% metformina más estilo de vida) el tratamiento con metformina y rosiglitazona fue más eficaz en el mantenimiento del control glucémico que el tratamiento con metformina sola (P=0,006).
Además, la metformina más rosiglitazona parecían ser mejores que el tratamiento con metformina y estilo de vida, sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P=0,15). Curiosamente, al realizar los análisis de subgrupos los autores observaron que la metformina sola era menos eficaz en los negros no hispanos que en blancos no hispanos o en hispanos.
En general, la alta tasa de fracaso en cada brazo del estudio TODAY es bastante sorprendente. Como se ha observado, este estudio estaba tratando con una población muy compleja: adolescentes con diabetes tipo 2, que se criaron en un ambiente muy sedentario. Estos datos parecen sugerir que cualquier intervención en esta población puede ser extremadamente difícil, por lo tanto, los mayores esfuerzos deben estar destinados a la prevención de la obesidad y la progresión a la diabetes tipo 2.
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Conclusiones
Este estudio muestra que la diabetes tipo 2 en jóvenes es una enfermedad muy compleja, no sólo desde un punto de vista fisiopatológico, sino también desde una perspectiva de salud pública. Los datos presentes en la literatura muestran claramente que esta enfermedad puede ser especialmente agresiva en la juventud. Además, dado que esta es la primera generación en la que este fenómeno es tan difundido, los datos longitudinales que muestran la historia natural a largo plazo de la diabetes tipo 2 de inicio temprano no están disponibles todavía.
Es posible que una vez que se disponga de estos datos se mostrará un fenómeno sin precedentes: gente joven con una mayor tasa de mortalidad y morbilidad que sus padres. Así, la obesidad infantil representa un problema importante de salud pública que hay que combatir no sólo desde el punto de vista médico, sino también desde una perspectiva política.
Comentario: La diabetes tipo 2 en edades cada vez más tempranas, se está convirtiendo en un problema tanto a nivel individual como de salud pública. Se necesitarán más estudios en la infancia y adolescencia para planificar estrategias de prevención y control de la diabetes tipo 2 y los estados pre-diabéticos en diferentes poblaciones, así como el seguimiento a mediano y largo plazo para evaluar las consecuencias de dicha patología.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
Normatización y novedades en diabetes (conferencias)Cuatro conferencias fundamentales que actualizan temas imprescindibles para el manejo clínico del diabético.
Normatización Y Novedades En Diabetes (Conferencias)
Puesta al día en Diabetes
Facultad de Medicina de Buenos Aires. Curso Interuniversitario de
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postgrado en Clínica Médica Ambulatoria. Fundación OSDE
La diabetes (DBT) está caracterizada por hiperglucemia, resistencia a la insulina y/o una relativa disminución en la secreción de insulina. Es una enfermedad con una alta prevalencia en Estados Unidos, en el 2007 se calculaba que 23.6 millones de personas tenían diabetes, de las cuales 1 millón era de tipo 1 y el resto de tipo 2. Asimismo aumentando estas cifras, existen otros tipos de DBT como los defectos genéticos tanto en la función de las células B pancreáticas como defectos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, DBT asociada a fármacos y otros síndromes genéticos.
Temario de las conferencias
1. Insulinización en consultorio: Dr. Félix Miguel Puchulu2. Novedades mundiales en el tratamiento de la diabetes, Dr. Federico Reissig
3. Nutrición y diabetes, Dr. Gustavo Kliger
4. Enfermedad del hueso y diabetes, Dra. María Belén Zanchetta
Fundación OSDE - Puesta al dia diabetes - Parte 1
https://www.youtube.com/watch?v=b0NLBHUzRGU&list=UUB0JmhhzZq0F11j-bl5CO_g
Fundación OSDE - Puesta al dia diabetes - Parte 2
https://www.youtube.com/watch?list=UUB0JmhhzZq0F11j-bl5CO_g&v=ZYXbNQjPzrw
Coordinador: Dr. Bernardo Bergroth. Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Especialista en Medicina Interna de la Universidad de Buenos Aires. Médico Coordinador División Urgencias Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires.
Conferencistas
• Dr. Gustavo Kliger: Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Especialista en Nutrición de la Universidad de Buenos Aires. Especialista en Medicina Crítica de la Pontificia Universidad Católica Argentina. Presidente de la Federación Latino Americana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE).
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• Dr. Félix Miguel Puchulu: Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Jefe División Diabetología Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires . Ex Director Escuela de Graduados en Diabetes Sociedad Argentina de Diabetes. Ex Director Curso de Posgrado para Médicos Extranjeros de la Sociedad Argentina de Diabetes.
• Dr. Federico Reissig: Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Especialista en Clínica Médica y en Diabetes de la Universidad de Buenos Aires. Médico de Planta de la Sección de Diabetes del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires.
• Dra. María Belén Zanchetta: Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador. Especialista en Endocrinología de la Universidad de Buenos Aires. Magister en Osteología de la Universidad del Salvador. Coordinadora médica de IDIM, Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas. Profesora adjunta de la Cátedra de posgrado de Osteología y Metabolismo mineral de la Universidad del Salvador.
Resultados cardiovasculares en los ensayos clínicos de tratamiento de la diabetesSe reconoce la necesidad de ensayos de adecuado diseño, gran cantidad de participantes y seguimiento prolongado para obtener mejores datos.
Resultados Cardiovasculares En Los Ensayos Clínicos De Tratamiento De La Diabetes
Introducción
La creciente incidencia de diabetes se considera de gran impacto en términos de la salud pública. La mayor parte de los pacientes diabéticos mueren como consecuencia de enfermedades cardiovasculares (CV); en comparación con individuos sin diabetes, estos enfermos se caracterizan por una duplicación del riesgo CV, aún tras el ajuste estadístico por factores definidos de riesgo.
A partir del diagnóstico, en estos pacientes se requiere una optimización permanente del estilo de vida, la implementación de una terapia escalonada y el enfoque de los factores asociados de riesgo. Dada la reducción de la expectativa de vida que se vincula con la diabetes tipo 2, se reconoce la importancia de adoptar normativas de tratamiento para reducir la progresión de la enfermedad, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia, sin incremento de los efectos no deseados o perjudiciales. Se advierte que la acción específica de la
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reducción de la glucemia sobre la disminución del riesgo CV no ha sido definida.
Asimismo, a pesar de la prevalencia y de las repercusiones económicas de la diabetes tipo 2, se dispone de escasos estudios acerca de la efectividad clínica de los tratamientos. Aunque en el estudio UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se demostró que la optimización del control de la glucemia y la presión arterial reduce el riesgo de las complicaciones de la diabetes, la mayor parte de los ensayos clínicos han involucrado tratamientos a corto plazo, en general con pacientes seleccionados y con mayor énfasis en los biomarcadores que en los criterios clínicos de valoración.
Sin embargo, la Food and Drug Administration (FDA) ha establecido normas de regulación para estimar el riesgo de eventos CV graves para obtener información concreta sobre la seguridad de los tratamientos de la diabetes tipo 2. De todos modos, se admite que muchos estudios controlados con placebo son de diseño sencillo, con metas de no inferioridad, por lo cual no facilitan la obtención de datos de toxicidad de los fármacos a nivel CV.
Resultados CV en los estudios disponibles
El ensayo University Group Diabetes Programme, publicado en 1970, consistió en el primer modelo aleatorizado en el que se compararon de modo directo los resultados CV de distintos hipoglucemiantes; sin embargo, el estudio se interrumpió de forma anticipada al advertirse un mayor riesgo CV con todos los fármacos evaluados. A pesar de las limitaciones metodológicas del ensayo, aún existen controversias acerca de sus resultados.
Por otra parte, el UKPDS fue un ensayo en el cual sujetos diabéticos de reciente diagnósticos fueron divididos de modo aleatorio para recibir tratamiento convencional o intensificado. Se demostró una reducción significativa de las lesiones microvasculares después de una mediana de seguimiento de 10 años en los participantes que recibieron terapia intensificada con insulina o sulfonilureas.
Asimismo, se verificó una reducción significativa en la incidencia de infarto de miocardio (IAM) para un período de seguimiento más prologado. Los beneficios CV relacionados con la terapia con metformina en el subgrupo de pacientes diabéticos con sobrepeso contribuyeron a fundamentar las normativas de tratamiento de la diabetes tipo 2, en las cuales se destaca la utilización inicial de este fármaco. Se reconoce que no se dispone de datos de estudios posteriores acerca de la repercusión de este hipoglucemiante sobre el pronóstico CV.
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En el estudio Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI), publicado en 1997, la terapia intensificada con insulina se correlacionó con una reducción de la mortalidad durante el primer año de seguimiento en sujetos diabéticos tipo 2 que habían experimentado un IAM. En el posterior ensayo DIGAMI-2, no se demostraron diferencias en la tasa de letalidad entre pacientes de las mismas características que recibieron ya sea terapia convencional o bien tratamiento agudo con insulina sucedido de la misma terapia o de un esquema hipoglucemiante habitual. La interpretación de los resultados es motivo de debate.
Los sucesivos estudios ACCORD, ADVANCE y VADT compararon tratamientos hipoglucemiantes convencionales o intensificados en cohortes numerosas y por períodos de seguimiento de hasta 5 años. Aunque en cada ensayo individual sólo se advirtió una tendencia no significativa a un menor riesgo CV en los sujetos que recibieron terapias intensificadas, en un metanálisis de los datos de estos 3 estudios y de la información de los primeros 5 años de seguimiento del ensayo UKPDS se señaló una disminución significativa del riesgo de IAM mortal o no mortal.
Si bien en el estudio ACCORD se informó una reducción significativa de la incidencia de IAM no mortal, se requirió la interrupción precoz a raíz de un aumento inesperado del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas en los individuos que recibían tratamiento intensificado. No se han definido explicaciones concluyentes en relación con las diferencias en la mortalidad, el incremento de peso, la duración de la diabetes o el uso de múltiples fármacos. En los análisis post hoc de los estudios ACCORD, ADVANCE y ORIGIN se describió que los eventos de hipoglucemia grave se correlacionaban con un peor pronóstico CV, aunque esta variable no parecía explicar las diferencias en la mortalidad señaladas en el ensayo ACCORD.
Por otra parte, en el estudio Hyperglucemia and Its Effects Afer Acute Myocardial Infarction on Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (HEART 2 D) se comparó la indicación de insulina basal o prandial. Del mismo modo, se efectuó una comparación entre estrategias de sensibilización o de suministro de insulina en el protocolo Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 (BARI 2D). En ninguno de los ensayos fue posible demostrar una diferencia en los criterios CV de valoración entre los tratamientos administrados.
En otro orden, en diversos metanálisis se ha sugerido que la rosiglitazona podría incrementar el riesgo de IAM e insuficiencia cardíaca. No obstante, estos resultados incluyen datos de estudios observacionales conflictivos; el único protocolo aleatorizado y controlado de magnitud ha sido el ensayo Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD), en el cual sólo se informó un riesgo incrementado de
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insuficiencia cardíaca, previamente conocido. A pesar de la abolición de algunas restricciones para la indicación de rosiglitazona a partir de la reevaluación de los datos obtenidos, no se dispone de datos definitivos o de proyectos para la realización de nuevos estudios.
En relación con la seguridad CV de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), se ha informado la no inferioridad de alogliptina y saxagliptina en comparación con el placebo, cuando se los incorpora a la terapia hipoglucemiante. Estas conclusiones se contraponen con los datos de revisiones sistémicas previas de estudios a menor escala, en los cuales se habían sugeridos beneficios CV de estos fármacos.
Se acota que, en un análisis predefinido de los criterios secundarios de valoración del estudio Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR), se demostró un incremento inesperado del riesgo relativo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en sujetos tratados con saxagliptina.
Estudios no exclusivos y ensayos futuros
En el ensayo ADDITION se informó una reducción no significativa de un criterio CV combinado ante la aplicación de un tratamiento intensificado multifactorial. Por el contrario, el protocolo LOOK-AHEAD debió interrumpirse al no comprobarse una ventaja significativa de la intervención intensificada sobre el estilo de vida en términos morbimortalidad CV.
A partir de 2008, tanto la FDA como la European Medicines Agency requieren la evaluación de la seguridad CV entre los criterios para la aprobación de nuevos fármacos antidiabéticos. Desde entonces, se ha dado inicio al menos a 16 protocolos que incluyen más de 150 000 participantes con diabetes tipo 2 para la evaluación de inhibidores de la DPP-4, agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 e inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2, entre otros.
Por consiguiente, los estudios clínicos de tratamiento de la diabetes que comprenden un análisis del pronóstico CV resultan más numerosos en la última década que en toda la historia de este tipo de investigaciones. Se destaca la necesidad de reconocer efectos beneficiosos pleiotrópico de estas estrategias de tratamiento, entre los que se citan la optimización de la presión arterial, el perfil de lípidos y el peso corporal. Si la reducción de la glucemia permite por sí misma una reducción del riesgo CV, la demostración de este efecto en la evaluación de nuevos productos será de gran relevancia para la interpretación
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de los resultados.
Se señala que la diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, con riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares. Los efectos vasculares de la terapia hipoglucemiante sólo se demostraron después de 5 años de seguimiento en los ensayos UKPDS y DCCT; asimismo, algunas potenciales repercusiones adversas como el cáncer o las fracturas podrían requerir también períodos prolongados para ser demostradas.
Por consiguiente, se admite la necesidad de seguimiento a mediano o largo plazo para lograr una apreciación más completa de los probables riesgos y beneficios de la terapia de la enfermedad. Del mismo modo, se requiere un ajuste en la estimación de la cantidad de participantes necesarios para detectar con certeza las ventajas y desventajas de estas intervenciones.
La mayor parte de los estudios clínicos nuevos comparan la no inferioridad de un fármaco contra un placebo cuando se incorpora al esquema habitual de tratamiento de la diabetes. Este diseño limita la interpretación clínica y no brinda comparaciones directas con otras terapias disponibles.
Aunque el estudio CAROLINA se destacó por el uso de un agente de comparación directa (linagliptina contra glimepirida), el protocolo no incluyó un grupo placebo para definir si el nuevo fármaco es superior o similar al tratamiento habitual en caso de detectarse efectos adversos CV. Esta omisión fue advertida por la FDA, por lo que este organismo de regulación solicitó la realización de un estudio adicional controlado con placebo (el protocolo CARMELINA) para cumplir con los requisitos de seguridad.
Conceptos para futuros estudiosSe reconoce que el diseño controlado y aleatorizado representa el modelo de elección en investigación clínica, debido a sus diversas ventajas. De todos modos, este abordaje se caracteriza por un seguimiento a corto plazo, con determinación de una cantidad reducida de criterios de valoración y un alto costo por cada participante. Este mayor costo se atribuye a la necesidad de obtener datos por fuera del sistema cotidiano de atención médica, con mayor ponderación de la auditoría de los resultados en contraposición con la calidad.
No obstante, el gran mercado generado por el tratamiento de la diabetes tipo 2 ha motivado a la industria farmacéutica a absorber esos costos, pero no asegura la realización de estudios a largo plazo para brindar información, así como impide las comparaciones directas y los protocolos con diseño factorial.
En este sentido, la mayor disponibilidad de historias clínicas electrónicas podría
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reducir los costos de los ensayos clínicos y facilitar un seguimiento exhaustivo. Este recurso permite identificar subgrupos de pacientes, con características clínicas definidas y reconocimiento de los eventos durante el seguimiento. La reducción de los costos permitiría el acceso a la realización de estudios para la obtención de un mayor volumen de información.
Asimismo, se postula la importancia de la participación de los pacientes en la priorización, diseño y análisis de los futuros estudios, con el objetivo de considerar a los síntomas, las complicaciones microvasculares y los factores de la calidad de vida entre los criterios de valoración. Se acota que la elaboración de estudios clínicos a gran escala permitiría además la opción de compartir los conocimientos obtenidos y facilitar la replicación de los resultados en distintos contextos, para confirmar la validez de las observaciones.
Conclusiones
El estudio UKPDS se informó que la mejoría del control de la glucemia en pacientes con reciente diagnóstico de diabetes tipo 2 reduce el riesgo microvascular y, a largo plazo, optimiza el riesgo CV. Sin embargo, en otros ensayos (ACCORD, ADVANCE, VADT) no se obtuvieron beneficios similares a mediano plazo en individuos diabéticos 2 con compromiso CV. Se advierte la necesidad de estudios de mejor diseño con seguimiento a largo plazo para definir los riesgos y beneficios de las estrategias de tratamiento de la enfermedad.
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Enfermedades inflamatorias y riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y ACVEl ACV se asoció con enfermedades ampollares, fenómenos de autoinmunidad y vasculitis sistémica, y la enfermedad coronaria con psoriasis grave, artritis inflamatoria, colitis ulcerosa y vasculitis sistémica.
Enfermedades Inflamatorias Y Riesgo De Diabetes, Enfermedad Coronaria Y ACV
Introducción
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La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte a nivel mundial y, en países con ingresos altos, actualmente la distribución poblacional de factores de riesgo importantes para esta enfermedad, como tabaquismo, hipertensión arterial y niveles elevados de colesterol plasmático, está mejorando, con menores tasas de mortalidad específica por edad.
Varios estudios sugirieron que la inflamación crónica podría asociarse con mayor riesgo de enfermedades ateroscleróticas como la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular (ACV), además de la resistencia a la insulina, que se asocia con síndrome metabólico y diabetes tipo 2. Algunas de estas enfermedades crónicas son dermatológicas (psoriasis y enfermedades ampollares), otras gastrointestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), otras articulares (artritis inflamatorias) y existen alteraciones multisistémicas (enfermedades autoinmunes y vasculitis sistémicas).
Estudios previos evaluaron las tasas de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 en pacientes con entidades inflamatorias individuales, como psoriasis, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico (LES), pero una limitación es el número limitado de participantes por ser cuadros poco frecuentes (lo que se asocia con resultados poco congruentes y riesgo de falsos negativos por errores estadísticos tipo II).
Existe una gran heterogeneidad en los estudios en cuanto al diseño, los cuadros inflamatorios evaluados y los resultados, por lo que no es posible extrapolar conclusiones generales sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2 de estas investigaciones. El objetivo del presente estudio fue evaluar el riesgo de enfermedad coronaria, ACV y diabetes tipo 2 en pacientes que presentan enfermedades inflamatorias que afectan un único o varios aparatos o sistemas.
Métodos
Se utilizó un diseño de cohorte prospectiva mediante los registros electrónicos de una base de datos de atención primaria amplia con datos anónimos, que incluye información extensa sobre la clínica, el diagnóstico, el tratamiento, la epidemiología y la información hospitalaria de más de 12 millones de pacientes atendidos en el Reino Unido en más de 650 consultorios de medicina familiar.
La exposición evaluada fue la presencia de alguna enfermedad inflamatoria crónica, como psoriasis o enfermedades similares, enfermedades ampollares de la piel, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis inflamatoria, LES, esclerodermia, síndrome de Sjögren (u otros cuadros difusos de tejido conectivo) o vasculitis sistémica (incluyendo poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes y cuadros similares).
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que no sufrieran al momento del registro diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular, y se excluyeron los individuos con
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diabetes tipo 1. Se utilizó la información del uso de terapia sistémica para diferenciar cuadros de psoriasis leve y grave (para establecer, además, si la forma grave se asocia con un mayor riesgo). Los participantes con diagnóstico de alguna enfermedad inflamatoria crónica fueron pareados por edad, sexo y sitio de atención con hasta dos controles tomados al azar, sin diagnóstico de enfermedad inflamatoria crónica.
Se registró el número de sujetos con diagnóstico reciente de enfermedad coronaria (infarto agudo de miocardio [IAM], angina de pecho, injerto de derivación de la arteria coronaria [IDAC] o angioplastia transluminal coronaria percutánea), ACV y diabetes tipo 2. Se definió morbilidad múltiple como la presencia de dos o más eventos en un mismo participante.
Se analizaron las concentraciones de proteína C-reactiva (PCR), utilizada como biomarcador de gravedad de la inflamación, y la media de este valor fue registrada 3 meses antes del inicio del estudio hasta su finalización, y se clasificó a los pacientes según el tercil de concentración de PCR (en forma diferencial entre pacientes con inflamación crónica y los controles).
En el análisis se incluyeron como covariables el índice de masa corporal (IMC), en categorías de < 18.5, 18.5 a 25, > 25 a < 30, 30 a < 35 y > 35 kg/m2, tabaquismo (nunca fumadores, fumadores previos y fumadores actuales), ingesta de alcohol (nunca bebedores, bebedores previos o bebedores actuales), presión arterial sistólica y diastólica (valor normal menor de 120/80 mm Hg, prehipertensión arterial de 120 a 139/80 a 89 mm Hg e hipertensión arterial > 140/90 mm Hg), colesterol total (valor deseable < 5.2 mmol/l, elevado de 5.2 a 6.2 mmol/l y alto > 6.29 mmol/l), cuartiles de concentración de creatinina y prescripción de glucocorticoides, estatinas y fármacos antihipertensivos, además de edad, edad al cuadrado (para evaluar asociación no lineal) y sexo.
Para el análisis estadístico se realizó seguimiento de todos los pacientes durante al menos 12 meses, y se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox, asumiendo que un paciente podría sufrir uno o más diferentes eventos en cualquier orden, con ajuste por las covariables. Se estimó además en forma secundaria, en un modelo de regresión de Cox por separado, la asociación específica entre distintos tipos de cuadros inflamatorios y cada evento o morbilidad múltiple, y se utilizó el mismo modelo para el análisis de PCR.
ResultadosEn el presente estudio se incluyeron 5 648 individuos con psoriasis grave, 85 232 con psoriasis leve y cuadros similares, 4 284 con enfermedades ampollares de la piel, 12 203 con colitis ulcerosa, 7 628 con enfermedad de Crohn, 27 358 con artritis inflamatoria, 7 472 con autoinmunidad sistémica y 6 283 con vasculitis sistémica.
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Se diagnosticó enfermedad inflamatoria múltiple en menos de 3% de los pacientes. Se incluyeron 373 851 controles sin enfermedades crónicas, pareados por edad, sexo y sitio de la consulta. Hubo 11% de pacientes con información faltante sobre tabaquismo y 46% sobre colesterolemia, y 17% de falta de datos sobre alcohol y 56% sobre colesterol en los controles.
La media de edad al ingreso al estudio fue mayor en los pacientes con enfermedades ampollares o vasculitis sistémica (69 años), en comparación con quienes sufrían enfermedad de Crohn (42 años), y en quienes se diagnosticaron enfermedades autoinmunes sistémicas había mayor proporción de mujeres (83% de quienes sufrían LES), al igual que en quienes presentaban artritis inflamatoria y vasculitis sistémica (69% y 68%, respectivamente, eran mujeres). Se observó una tendencia a una mayor prevalencia de hipertensión arterial en quienes sufrían vasculitis sistémica (50%), y la obesidad fue más frecuente en pacientes con psoriasis (23%).
En el grupo de pacientes con vasculitis sistémica, se observó la mayor proporción de eventos (13%), seguido por el de individuos con enfermedades ampollares (9%) y artritis inflamatoria (9%), mientras que el menor porcentaje se detectó en pacientes con enfermedad de Crohn (4%).
En general, la proporción de individuos con enfermedades inflamatorias crónicas que sufrieron eventos fue mayor que la de la cohorte de control; el riesgo absoluto de eventos cada 1 000 pacientes fue de 7.42 para diabetes tipo 2, 5.12 para enfermedad coronaria y 2.67 para ACV, en comparación con 5.32, 4.06 y 2.15 en los controles, respectivamente.
Las vasculitis sistémicas se asociaron con un mayor riesgo relativo de diabetes tipo 2, ACV y enfermedad coronaria, las enfermedades autoinmunes sistémicas se relacionaron con ACV y eventos coronarios, y la psoriasis grave se vinculó con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.
La artritis inflamatoria se relacionó con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, pero no de ACV ni diabetes tipo 2. A excepción de la enfermedad de Crohn y los fenómenos de autoinmunidad sistémica, todos los cuadros inflamatorios se asociaron con un mayor riesgo de morbilidad múltiple. Se detectó una excepción en el análisis de sensibilidad: las enfermedades ampollares no se relacionaron con mayor riesgo de ACV (hazard ratio [HR] 1.20, intervalo de confianza [IC] 95%: 0.98 a 1.45).
El HR para el estimado de múltiples eventos fue 1.20 (IC 95%: 1.15 a 1.26), pero se observó heterogeneidad, si bien el riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes fue alto en varios cuadros inflamatorios. En el grupo de pacientes con autoinmunidad sistémica y en el de vasculitis sistémica, se detectaron los mayores HR ajustados: 1.32 (IC 95%: 1.16 a 1.50) y 1.29 (IC 95%: 1.16 a 1.44), respectivamente.
Los HR también fueron elevados en diversos cuadros como la psoriasis grave (1.29, IC 95%: 1.12 a 1.47), la colitis ulcerosa (1.26, IC 95%: 1.14 a 1.40), las enfermedades
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ampollares (1.17, IC 95%: 1.03 a 1.33), la psoriasis leve (1.18, IC 95%: 1.14 a 1.22) y la artritis inflamatoria (1.12, IC 95%: 1.05 a 1.18), sin heterogeneidad considerable entre las distintas alteraciones en cuanto al riesgo de eventos múltiples.
En cuanto a los valores de PCR, se detectó una tendencia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 y eventos múltiples asociado con mayores niveles de esta proteína; el HR para eventos múltiples fue 1.27 (IC 95%: 1.14 a 1.41) en el segundo tercil y 1.52 (IC 95%: 1.37 a 1.68) en el superior, en comparación con el inferior. Se observaron asociaciones similares, pero de menor magnitud, en los grupos control. Se observó que las diferencias eran significativas en todos los eventos evaluados, y el análisis de sensibilidad validó los resultados del análisis.
Conclusiones
El presente estudio demuestra que existe un mayor riesgo de diabetes tipo 2 asociado con cinco de las enfermedades evaluadas, un mayor riesgo de ACV asociado con enfermedades ampollares, enfermedades asociadas con fenómenos de autoinmunidad sistémica y vasculitis sistémica, y un mayor riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con psoriasis grave, artritis inflamatoria, colitis ulcerosa y vasculitis sistémica.
A excepción de la enfermedad de Crohn y las enfermedades autoinmunes sistémicas, se observó un mayor riesgo de dos o más eventos cuando había enfermedades inflamatorias.
También hubo pruebas sobre la relación entre dosis y respuesta, puesto que el riesgo de diabetes tipo 2 y eventos coronarios asociado con la psoriasis grave fue mayor que el de la forma leve y hubo una correlación entre el riesgo y los niveles de PCR (esta última se detectó incluso en individuos de control). El análisis de sensibilidad confirmó los resultados, y los autores concluyen que este estudio demuestra que existe un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y diabetes tipo 2 en sujetos con enfermedades inflamatorias.
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