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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ESTOMATOLOGÍA
ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA
“PULPOTOMÍAS EN DIENTES DECIDUOS:
MATERIALES Y TÉCNICAS”
TESINA PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRIA
C.D. CAROLINA BASILIZA CORDOVA ONCEBAY
Lima – Perú
2014
Definición
Consiste en la extirpación de la pulpa vital inflamada de la cámara
coronal y la posterior aplicación de medicamentos sobre los muñones
pulpares radiculares para fijar, o estimular la reparación de lo que
quede de pulpa radicular vital.
Con la pulpotomia se busca conservar el diente primario en boca, libre
de sintomatología hasta el momento de su exfoliación, lo que permite
disminuir el índice de tratamientos que implican la realización de
exodoncias y evitar las consecuencias que trae consigo la pérdida
dentaria, de esta manera se mantiene una función dentaria adecuada y
un desarrollo óptimo de la oclusiónPachano B, Salas M, Lucena , Simancas Y, del C I, Torres A. Comportamiento clínico y radiográfico del formocresol y la pasta iodoformada en el tratamiento de pulpotomías en molares primarios.; Acta odontol. venez Caracas Dic. 2009;47(4)
Clasificación actual de medicamentos :
Desvitalización : momificación y cauterización
Preservación : mínima desvitalización
Regeneración : inducción reparativa
Ranly D.Pulpotomy therapy in primary teeth:New modalities for old rationales.Ped.dent. 1994;16(6)
Indicaciones
Clínicas:
Exposición pulpar por caries o mecánica
Inflamación limitada a la pulpa cameral
Que el sangrado sea fácil de controlar
Ausencia de fistula o algún absceso
Dolor a estímulos
Cuando el diente se pueda restaurar
Radiográficos:
Que tenga mas de 2/3 de longitud radicular
Ausencia de ensanchamiento periodontal
Ausencia de reabsorciones radiculares internas
Ausencia de lesión a nivel furca.Markovic, D., Zivojinovic, V. & Vucetic, M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur. J. Paediatr. Dent.2005; 6:133-8
Contraindicaciones
Clínicas:
Cuando hay movilidad dentaria
Cuando es imposible la reconstrucción de la pieza
La presencia de cualquier signo o síntoma que se extiende más allá
de la pulpa coronal.
Hemorragia pulpar imposible de control
Pacientes con alteraciones sistémicas graves
Radiológicas:
Reabsorción radicular mayor a 2/3
Presencia de radiolucidez en zona periapical y/o furcal.
Reabsorción radicular interna.Markovic, D., Zivojinovic, V. & Vucetic, M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur. J. Paediatr. Dent.2005; 6:133-8
PROCEDIMIENTO DE PULPOTOMIA
Colocación de la anestesia tópica
Colocación de la anestesia infiltrativa
TÉCNICAS Y MATERIALES
Desvitalización Formocresol Glutaraldehido Electrocoagulación
Preservación Sulfato férrico Laser
Regeneración Hidróxido de calcio MTA Colágeno Proteínas morfogenéticas
Desvitalizacion
Formocresol
1923 Charles A. Sweet lo utilizó para efectuar pulpotomías en dientes
temporales, desde entonces su empleo se ha generalizado hasta el punto
de ser en la actualidad la técnica más utilizada en todo el mundo, sin
embargo, dados los posibles problemas de toxicidad del formocresol se
han venido desarrollando en los últimos años otras tecnicas como
alternativas a las pulpotomías con formocresol en dientes temporales
Calatayud J, Casado I, Álvarez C. Análisis de los estudios clínicos sobre la eficacia de las técnicas alternativas al formocresol en las pulpotomías de dientes temporales. Av Odontoestomatol 2006;22(4 ):229-239.
Desventaja
El formocresol se absorbe y difunde hacia los tejidos periodontales y
periapicales luego de realizar la pulpotomía, causando daños histológicos en
los mismos. Se han expresado inquietudes acerca de la toxicidad y
carcinogenicidad11 potencial de FC en los seres humanos . Los estudios han
demostrado la absorción sistémica de la FC desde dientes con pulpotomia y
también han demostrado que el FC produce defectos en dientes sucedáneos
Pachano B, Salas M, Lucena , Simancas Y, del C I, Torres A. Comportamiento clínico y radiográfico del formocresol y la pasta iodoformada en el tratamiento de pulpotomías en molares primarios.; Acta odontol. venez Caracas Dic. 2009;47(4)
Glutaraldehido
El glutaraldehido o aldehido glutárico se introdujo en pulpotomías de
dientes temporales en 1973. Este compuesto se emplea por su capacidad
para fijar los tejidos así como por su poder antiséptico. Hay dos tipos de
glutaraldehido: 1) el alcalino o tamponado, que es más potente y que una
vez activado tiene una duración de 15-30 días; y 2) el ácido que tiene una
vida inicialmente ilimitada.
Setya G, Khatri A, Nandlal B. Formulation Of Fresh 2% Glutaraldehyde For Pulpotmy In Primary Teeth. Indian Journal of Dental Sciences 2013 ; 5(3).
Electrocirugía
La electrocirugía es una técnica homeostático que no implique procedimientos
farmacológicos. Este método consiste en cortar y coagular los tejidos mediante el
uso de ondas de radio de alta frecuencia que pasan a través de las células del
tejido. El mayor beneficio de la electrocirugía es que proporciona gran
visualización del campo quirúrgico sin el riesgo potencial de un agente
farmacológico que se distribuyen de manera sistémica para el paciente. Aunque los
estudios in vitro han concluido que la electro-cirugía puede ser un método
alternativo para realizar pulpotomías en dientes temporales, no hay estudios in
vivo que sugieren que esta forma de tratamiento tiene una buena tasa de éxito a
largo plazoWEI CHEN J, JORDEN M. Materials for primary tooth pulp treatment: the present and the future. Endodontic Topics 2012; 23: 41–49
Hipoclorito de sodio
El principal uso de NaOCl es desinfectar y controlar el sangrado al
realizar pulpotomías. Se ha demostrado que es un muy buen
antimicrobiano y agente hemostático
Las tasas de éxito clínicas y radiográficos de pulpotomía SH se informó
que son del 100% y 76 % , respectivamente.
Haghgoo R, Abbasi F. A Histopathological Comparison of Pulpotomy with Sodium Hypochlorite and Formocresol. Iranian Endodontic Journal 2012;7(2):60-62
Preservación
Sulfato Férrico
Compuesto de hierro Acción hemostática y bactericida moderada Permite cicatrización y no regeneración Requiere de pulpas vitales No altera el tejido pulpar Eficacia de un 70-80 % Éxito clínico y radiográfico disminuye con el tiempo Aumenta la exfoliación de las piezas en un 10% Colocar por 10-15 seg.
Bellet LL,Villarino F,et al.Estudio comparativo entre MTA y sulfato férrico en pulpotomias de molares temporales:resultados preliminares.DENTUM 2004;4(2):50-54
Láser
La realización de pulpotomías con láser de carbono, exhibió éxito clínico
en la valoración de los molares 90 días después de su tratamiento. Sin
embargo, el análisis histológico de los dientes después de su extracción,
reveló que se había producido reabsorción interna en algunos molares, y
que en ninguno de los casos se presentó la formación de un puente
dentinario .
Pueden estimular la capacidad de reparación de la pulpa. Idealmente, la
irradiación de la cámara pulpar con láser provocaría un área superficial
de coagulación y necrosis compatible con la vitalidad del tejido pulpar
subyacenteWei Chen J, Jorden M. Materials for primary tooth pulp treatment: the present and the future. Endodontic Topics 2012; 23: 41–49
Regeneración
Hidróxido de calcio
Cuando el hidróxido de calcio se pone en contacto directo con el tejido
de la pulpa, hay una reacción inmediata del tejido y de corto plazo
supuestamente causados por su alta alcalinidad. Este efecto es debido a
la liberación de iones de hidroxilo, que en contacto con el tejido vital,
producen cambios morfológicos que se caracteriza histológicamente por
la presencia de necrosis superficial auto-limitante en su etapa temprana.
Por otra parte, se ha informado que el medio alcalino evita la
proliferación bacteriana, que es de suma importancia debido a la
reparación de tejidos y la deposición de tejido mineralizado sólo se
producen en ausencia de un proceso infeccioso
Goel M, Bala S,Sachdeva G, Shweta. Comperative Evaluation Of MTA, Calcium Hydroxide And Portland Cement As A Root End. Indian Journal of Dental Sciences 2011;3(5)
Agregado trioxido mineral
Ph alcalino Gran capacidad de sellado Estimula regeneración dentinal Radioopaco Efectividad de 100% Proporción de 3 a 1 colocar con portaamalgama
Maroto-Edo M,Barberia LE, Planells PP.Estudio clínico del agregado tricalcico mineral en pulpotomias de molares temporales:estudio piloto a 15 meses.RCOE 2004;9(1)
Colágeno
El colágeno que tiene una propiedad hemostática potente y la capacidad
de agregar las plaquetas , que facilita la maduración de la herida
mediante la mejora de coágulo de sangre inicial y formación de enlaces
de fibrina . Es quimiotáctico para los fibroblastos y mejora su migración
y el apego a través de su estructura fibrilar .
Es un material biológico que ha sido utilizado en pulpotomías,
obteniéndose en este caso resultados muy variables
Kakarla P,Sankar Avula J, Manojkumar Mellela J, Bandi S, Anche S. Dental pulp response to collagen and pulpotec cement as pulpotomy agents in primary dentition: A histological study J
Conserv Dent. 2013; 16(5): 434-438.
Proteínas morfogenéticas.
Son factores de crecimiento (factores inductores) que pertenecen a la
familia de factores de crecimiento Transformantes TGF-Beta,
Mas usadas BMP-2, Y BMP-4
Efecto de inducción, actúan sobre los odontoblastos induciendo la
formación de dentina.
Calatayud J, Casado I, Álvarez C. Análisis de los estudios clínicos sobre la eficacia de las técnicas alternativas al formocresol en las pulpotomías de dientes temporales. Av Odontoestomatol 2006;22(4 ):229-239
Cemento portland
Es un polvo fino se compone de cal, sílice, alúmina y óxido
férrico ; cal está compuesto de calcio y de oxido de magnesio
Los investigadores encontraron que incluso la reacción histológica
de tejidos humanos fue similar sustituyendo MTA con PC y no
cambió la tasa de éxito de ninguna manera .El perfil de seguridad
de PC en comparación con MTA era igualmente seguro .
Jamdade S. Cemento Portland - una alternativa , eficaz y económico de reparación de la pulpa agente . Journal Of Dentistry 2012; 7 (10)
Mezcla de cemento enriquecida con calcio
Los principales componentes del polvo de cemento son el óxido de
calcio ( CaO) , trióxido de azufre ( SO3) , pentóxido de fósforo ( P2O5) ,
y dióxido de silicio ( SiO2) , diferente del agregado de trióxido mineral
( MTA) y cemento Portland (PC). Las propiedades físicas de este
biomaterial , tales como flujo , espesor de película , y tiempo de fraguado
primaria son favorables
Tiene la capacidad para promover la formación de hidroxiapatita en
solución salina y puede promover el proceso de diferenciación en
células madre e inducir la formación de tejido duro , es decir,
cementogénesis
Asgary S, Ahmadyar M .Vital pulp therapy using calcium-enriched mixture: An evidence-based review J Conserv Dent. 2013 ; 16(2): 92-98
Kurji et al( 2011 ) presentan en sus dos artículos de una nueva técnica que utiliza formocresol, aplicándolo sobre los muñones pulpares durante un minuto en lugar de los cinco minutos de la técnica convencional
Un bajo tiempo de trabajo es una característica deseable en odontopediatria, tomando en cuenta que se trabaja con niños y muchas veces de difícil manejo conductual. En este contexto la técnica con SF presenta una ventaja al realizarse en una sesión y su aplicación sobre los muñones pulpares es de sólo 15 segundos en contraste con el FC que debe estar en contacto con los muñones pulpares por 5 minutos o en el caso del MTA que fragua en 15 min cuando esta técnica es realizada en una sesión.
CONCLUSIONES
1. La pulpotomia consiste en la extirpación de la pulpa vital
inflamada de la cámara coronal y la posterior aplicación de
medicamentos sobre los muñones pulpares radiculares para fijar,
o estimular la reparación de lo que quede de pulpa radicular vital
2. El éxito de la terapia radica en un correcto Diagnóstico pulpar, un
adecuado sellado para prevenir microfiltraciones del material
restaurador
3. A pesar de los excelentes resultados clínicos y
radiográficos que se obtienen con el uso del formocresol, algunos
estudios indican que este medicamento demuestra potencial
toxicidad local y sistémica y distribución en el organismo luego de
realizada la pulpotomía, produciendo efectos mutagénicos,
cancerígenos y de sensibilización inmune.
4. En la práctica se emplea al 2% puesto que no se han
encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma
alcalina o ácida; además, al 2% es más manejable y menos irritante
5. El Sulfato Férrico como medicamento hemostático, demuestra
un adecuado control de la hemorragia y con ello la permanencia de una
pulpa vital remanente de conductos; sin embargo no tienen tanto éxito a
largo plazo en pulpas que presentan inflamación.
6. Las dos razones más importantes para el uso de hidróxido de
calcio como un material de relleno de la raíz son la estimulación de los
tejidos periapicales y mantener la salud o promover la cicatrización y en
segundo lugar por sus efectos antimicrobianos.
7. El colágeno y el cemento Pulpotec utilizado para cubrir el
remanente de pulpa radicular después de la pulpotomía se han
demostrado ser alternativas prometedoras como un medicamento
pulpa. Se encontró que ambos los materiales a ser tóxico ni
biológicamente incompatibles. El colágeno , el biomaterial
conocido por sus excelentes propiedades de cicatrización de
heridas , aumento de la vascularización , la capacidad de curación
de la pulpa, y la biocompatibilidad se encuentra para ser una mejor
alternativa a cemento Pulpotec.
ANAMNESIS
M.B.O Edad:
4 años 4 meses. Fecha de nacimiento:
03/10/2009 Grado de Instrucción:
Inicial Lugar de
nacimiento: Matahuasi
EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO
Madre de paciente de 4 años 4 m refiere que: Tuvo un embarazo normal sin ninguna complicación. No refiere problemas graves durante el primer año de vida . El niño fue alimentado con lactancia materna exclusiva desde
nacido hasta 6 meses luego hasta 1 ½ años con lactancia artificial tomando 4 biberones por día.
Se cepilla los dientes dos veces al día (m-n). Tiene una ingesta de al menos 2 veces al día de dulces consume
con frecuencia galleta, leche,frutas,yogurt y jugos artificiales.
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
Ectoscopía: Apreciación general: AN Grado de colaboración:
Parcialmente cooperador
Peso y talla: Peso: 16 kg Talla: 1.00 m
Piel y anexos: Temperatura: 36.5°C (oral) Lesiones: ausentes. Anexos: AN
EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
Examen extraoral:
Braquicéfalo. Braquifacial. Perfil A-P: convexo Perfil vertical: hipodivergente. Fonación y deglución: AN Respiración: Nasal Hábitos: ausentes. ATM: AN Ganglios : no palpables
EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
Labios: Resecos, delgados. Mucosa Bucal: .AN Frenillos: AN. Paladar duro: AN. Paladar blando: AN. Admígdalas: AN.
TEJIDOS BLANDOS
Lengua: AN Piso de boca: AN. Encía marginal: presencia de inflamación lado derecho Encía papilar: presencia de inflamación lado derecho Encía adherida: presencia herida en proceso de cicatrización Movilidad dentaria: NP
EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
TEJIDOS DUROS Dentición :
Decidua Arcos:
Superior: Ovoide Tipo: I
Inferior: Cuadrangular Tipo: II
RESUMEN DEL EXAMEN CLÍNICO
Paciente de 4 años y 4 meses de edad, sexo femenino en ABEG;
braquicéfalo, braquifacial, perfil A-P: convexo, perfil vertical:
hipodivergente, respiración nasal.
Presenta labios delgados, resecos, Dentición decidua, Arco superior:
ovoide y tipo I e inferior: cuadrangular y tipo II, RMD:EM ,RMI:
EM ,RCD- RCI: I, OJ: 0.5 y OB: 10% , IHO:2.1
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
ESTADO GENERAL
Paciente de 4 años y 4 meses de edad, sexo femenino en ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico. Paciente parcialmente cooperador.
TEJIDOS BLANDOS
Encía marginal: gingivitis localizada leve a nivel de la pza. 53,54,55; 85,83. asociada a placa bacteriana.
Encía papilar: :gingivitis localizada leve a nivel de la pza 54,54. asociada a placa bacteriana.
Herida en proceso de cicatrización
TEJIDOS DUROS: Caries dental con lesiones pzas: 61, 62, 64,65,74, 75, 85.
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Rx. Bitewing: molares (D-I). Rx. Periapical Pza 74,75 Fotografías. IHOs. Diario Dietético.
Pza 55 y Pza 54 piezas normales en aparente buen estado Pza 85 IRL (O) compatible con lesión cariosa R2
Pza. 64 IRL (OD) compatible con lesión cariosa R3. Pza 74 IRL (O) compatible con lesión cariosa con probable compromiso
pulpar R4 Pza 75 IRL (O) compatible con lesión cariosa con probable compromiso
pulpar R4
Pza 74 IRL (O) compatible con lesión cariosa con probable compromiso pulpar R4Pza 75 IRL (O) compatible con lesión cariosa con probable compromiso pulpar R4
Diario dietéticoHora Alimentos
Desayuno Leche con avena y pan 1
Mañana Yogurt con plátano 1
Almuerzo Olluquito con carne Jugo con azúcar
1
Media tarde
leche 1
Cena Mazamorra de fruta 1
FCAH: 5 veces/día (severo)
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CARIES
CRITERIO INDICADOR BAJO MEDIO ALTO
1. IHO BAJO: menor o igual a 1MEDIO. Mayor a 1 menor o igual a 2ALTO: mayor de 2.
x
2. EXPERIENCIA DE CARIES DENTAL
BAJO: hasta 2 lesiones cariosas o obturaciones.MEDIO: de 3 a 6 lesiones cariosas u obturaciones.ALTO. Más de 6 lesiones cariosas u obturaciones.
x
3. FRECUENCIA DE CONSUMO DE CARBOHIDRATOS
BAJO. Hasta 3.MEDIO. 4 a 5.ALTO: mayor de 5.
x
4. PRESENCIA DE FOSAS Y FISURAS
BAJO: no presenta.ALTO. Si presenta.
x
5. PORTADOR DE APARATOLOGÍA ORTODONTICA
ALTO: no presenta. BAJO: Si presenta.
x
6. PRESENCIA DE ENFEREMDADES SISTÉMICA/MEDICAMENTOS AZUCARADOS, RADIOTERAPIA,HIPOSALIVACIÓN, USO DE INHALADORES.
ALTO: no presenta. BAJO: Si presenta.
x
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
ESTADO GENERAL Pac. Sexo femenino de 4 años 4 meses de edad con ABEG. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico.Parcialmente cooperador
TEJIDOS BLANDOS
Gingivitis asociada a placa bacteriana.
TEJIDOS DUROS
Fosas y fisura profunda pza 55 y 54 Lesión cariosa: 61(m/d); 62 (m); 64(od); 65(o); 75 (o/l); 74 (o); 8.5 (o).
OCLUSIÓN
EM
RIESGO A CARIES
Alto
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Incentivar a los padres del paciente y al niño a mejorar su higiene oral. Restaurar lesiones cariosas y devolver anatomía y función. Prevenir la aparición de futuras lesiones de caries. Cambiar hábitos alimenticios. Tratar de conservar las piezas. deciduas. Volverlo receptivo al tratamiento dental
PLAN DE TRATAMIENTO
FASE SISTEMICA: No requiere
FASE ESTOMATOLÓGICA:
Fase higiene:
Fisioterapia oral: se le instruirá con la técnica de cepillado combinada (Bass y circular).
Se le recomienda el uso de cepillo de cerdas suaves pediátrico.
Fase preventiva:
Se le recomienda el uso de pastas fluoradas con xilitol (tamaño de ½ lenteja) por el alto índice de caries, 3 veces al día, y colutorio oral (226
ppm), uso de hilo dental.
Aplicación de flúor barniz al 5% (22 600ppm) y/o flúor gel al 1.23%
Aplicación de sellantes de fosas y fisuras en las piezas. 55 y 54.
PLAN DE TRATAMIENTOFase correctiva:Restauración con ionomero modificado pzas: 61(m/d); 62 (m); 64 (od); 65(o); 8.5 (o).
RPI vs. Pulpotomia + restauración con Ionomero modificado Pza 75,74
Mantenedor de espacio para la pieza 84
Fase mantenimiento:
Controles periódicos cada 2 meses (re- evaluación de odontograma, índice de higiene oral, profilaxis, refuerzo de fisioterapia, topicación con flúor y revisión del diario dietético).
Controles radiográficos cada 6 meses.
PROGRAMACIÓN
CITA TRATAMIENTO V° B°
1 HC + Índice de higiene + Profilaxis + Fisioterapia + Topicación de Flúor Barniz
2 Restauración ionómero- resina pzas . 55 , 54 Restauración ionómero- resina pzas . 61 , 62
3 Restauración ionómero- resina pzas . 64,65Toma de impresión
4 RPI vs. Pulpotomia + restauracion con Ionomero modificado Pza 75,74
5 Restauración ionómero- resina pza 85Colocación de mantenedor de espacio
6 Índice de higiene +Profilaxis + aplicación de flùor barniz Alta odontopediátrico del paciente
TRATAMIENTOS REALIZADOS
Restauración con ionómero modificado pzas: 61(m/d),62 (m); 64
(od); 65(o); 8.5 (o).
Aplicación de sellantes de fosas y fisuras pzas 55 y 54
Pulpotomia pza. 74,75 y restauración con ionomero modificado
Mantenedor de espacio Pieza 84