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QUEMADURAS TERMICAS MANEJO LOCAL Y MANEJO QUIRURGICO
DR. MARCEL PAZ MORALES R-1 CIRUGÍA PLASTICA 2012
ASESOR DR. JOSE GUEVARA RIOS
• MANEJO LOCAL
– ASEO LOCAL – TRATAMIENTO TÓPICO – DESBRIDAMIENTO TEMPRANO – APÓSITOS BIOLÓGICOS – COMPLICACIONES
• MANEJO QUIRÚRGICO
– ESCARECTOMÍA – ESCISIÓN TANGENCIAL – ESCISIÓN SECUENCIAL – MANEJO DE ÁREAS CRUENTAS – TOMA Y APLICACIÓN DE INJERTOS DE PIEL.
TRATAMIENTO
• Medidas preventivas. – Asepsia total. – Aislamiento. – Tratamiento topico.
• Tratamiento general. – Antibioticoterapia parenteral. – Tratamiento del Shock septico.
• Tratamiento Quirúrgico. – Escarotomia. – Cobertura precoz con injertos.
TRATAMIENTO TOPICO
• Técnica aseptica. • Prevenir infeccion y favorecer la cicatrizacion. • Limpiar herida con SSN, si la SC > 5-10% no
utilizar agua helada. • Extirpar tejidos desvitalizados. • Drenar bulas, sin extirpar piel. • Curación de exposición. • Curación oclusiva con apósitos biológicos. • Sulfadiazina de plata es potente contra G- y
penetra la escara.
CONTROL DEL DOLOR Muy intenso inicialmente y mejora de forma espontánea en algunas horas. Se manejan con analgésicos, antinflamatorios PO: AINES, acetaminofén, codeina. Si se realiza procedimiento, se requiere analgesia IV
• Meperidina 1 mg/kg c/6 horas • Morfina 0.1 mg/kg c/6 horas • Tramadol 1 mg/kg c/6 horas
Tratamiento del quemado no extenso
• Todas las quemaduras deben limpiarse cuidadosamente, usando agua y un jabón antiséptico
• El tratamiento de las ampollas es controvertido
• Contiene mediadores inflamatorios que continúan actuando localmente
• Estimulan a los fibroblastos favoreciendo la contraccion cicatrizal
Limpieza y debridamiento
• Si no se va a realizar cobertura cutánea inmediata se conserva indemne
• Se debe drenar su contenido
• La ampolla actúa como apósito biológico hasta que se produce la epitelización
• Si se encuentran rotas se debe desbridar y cubrir con apósito oclusivo
Limpieza y debridamiento
TRATAMIENTO
• Apósitos o vendajes no compresivos.
• Rehabilitacion de las extremidades afectadas.
APOSITOS
• Confort: protegen de las corrientes de aire. Absorben y mantienen el exudado de la herida.
• Metabolica: reduce la perdida de calor por evaporacion y minimiza el estrés por el frio.
• Proteccion: barrera contra la proliferacion de microorganismos.
APÓSITOS BIOLOGICOS
• Sustitutos de piel renovados periodicamente.
• Reducen la perdida por evaporacion.
• Disminuye la contaminación.
• Prepara el lecho receptor para el autoinjerto.
ASEO DE LA HERIDA
• Eliminar el tejido desvitalizado.
• Lavado y desbridacion.
QUEMADURAS DE 1ER GRADO
• Sana en 5 - 7 días en forma espontánea a partir de la capa basal
• Solo requiere de la aplicación de humectante.
• Analgésicos.
QUEMADURA DE 2DO GRADO SUPERFICIAL
• Desbridación de las ampollas. • Aseo con agua y jabón todos los días. • Aplicación de apósito estéril. • La epitelización se realiza de los anexos de la piel. • Sanan en un periodo de 14 - 21 dias. • Generalmente no requiere de la realización de procedimientos
reconstructivos.
QUEMADURA DE 2DO GRADO PROFUNDO
• Desbridación del tejido necrótico y bulas
• Aseo diario agua y jabón.
• Antibiótico tópico y apósito estéril
• Sanan en un periodo de 6 – 8 semanas
• Epitelizan apartir de los anexos remanentes.
• Puede requerir de procedimientos reconstructivos si no sanan espontáneamente.
QUEMADURAS DE 3ER GRADO
• Manejo casi siempre hospitalario. • Escarotomia. • Escisión tangencial, escisión facial. • Injertos de piel. • Colgajos locales, libres.
• GRADO I 5 – 7 dias
• GRADO II SUP 10 dias
• GRADO II PROF 2 – 3 semanas (con manejo adecuado)
• GRADO III no epitelizan
Tiempo de epitelización
AGENTES ANTIMICROBIANOS
• Antibioticos endovenosos vrs antibioticos topicos.
• Difteroides, Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis.
• Proteus, Klebsiella, E. coli.
• Pseudomona, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter.
• Objetivo de la antibioticoterapia tópica profilactica es inicialmente retrasar y posteriormente minimizar la colonizacion bacteriana.
SOLUCIÓN DE NITRATO DE PLATA 0.5%
• Acticoat, Silverlon.
• Staphylococcus, Pseudomona, G-.
• Hiponatremia, hipokalemia.
SULFADIAZINA DE PLATA
• Nitrato de plata y sulfadiazina sodica. • 1%, base de crema hidrosoluble. • Inhibe la replicación de ADN y modifica membrana
celular • S. aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomona aureginosa,
Proteus, Candida sp. • Pobre penetracion en escaras. • Leucopenia 5% • Rash. • Retardo en la epitelizacion. • No aplicar por mas de 2 semana ni usar en cara.
ACETATO DE MAFENIDE
• Crema hidrosoluble 11.1%
• Solución al 5%
• G+, Clostridium.
• Inhibidor de la anhidrasa carbonica.
• Rash.
• Acidosis metabolica.
DEBRIDACION ENZIMATICA
• Proteasas de Bacilus subtilis.
• Colagenasa.
• Papaina - urea.
APOSITOS SINTETICOS
• Apósitos sinteticos que se adhieren a la piel pero no a la herida.
– DuoDerm
– OpSite
– Tegederm
• Curación rápida y poco dolorosa.
SUSTITUTOS DE PIEL
BIOLOGICOS
• Aloinjertos humanos.
• Membranas amnioticas humanas.
• Hojas epiteliales alogenicas.
• Xenoinjertos (piel porcina).
SINTETICOS
• Biobrane.
• Transcyte.
• Duoderm.
• Mepitel.
• Opsite.
APÓSITOS BIOLOGICOS
• Proveen un cierre fisiológico transitorio de las heridas.
• Mejoran el dolor.
• Control del exudado.
• Previenen la disecación de la herida.
• Proteccion de trauma mecanico.
• Transmision del calor similar a la piel.
• Barrera física ante las bacterias.
APÓSITOS BIOLOGICOS TEMPORALES
INDICACIONES
• Cobertura de áreas donadoras para favorecer la epitelizacion y el control del dolor.
• Cobertura de heridas limpias y superficiales.
• Cierre fisiologico temporal de heridas profundas de espesor completo, mientras se realiza el autoinjerto.
• Injerto de prueba en lechos receptores cuestionables.
ALOINJERTOS HUMANOS
• Injertos de espesor parcial de donadores humanos.
• Refrigerado por 7 días o criopreservado por periodos extensos.
• Gold Estándar de cierre temporal de las heridas.
• Permanece en estado no viable, conservado en glicerol o liofilizado.
ALOINJERTOS
• Permanece viable hasta que es rechazado por el receptor a las 3 – 4 semanas.
• Utilizado en combinación de autoinjertos mallados, para areas extensas de quemaduras.
MEMBRANAS AMNIOTICAS HUMANAS
• Utilizadas para cobertura de heridas limpias superficiales de espesor parcial, áreas donadoras, quemaduras recién desbridadas.
• Fresca y previamente refrigerada.
• Preservada con glicerol.
• No se vasculariza pero proporciona protección temporal.
• Riesgo de infecciones virales.
MEMBRANAS AMNIOTICAS HUMANAS
XENOINJERTOS
• Se ha utilizado piel de animales por muchos años para cobertura temporal de heridas.
• Xenoinjertos de piel porcina. Dermis porcina homogenizada en laminas o mallado.
• Injertos de espesor parcial de piel porcina fresca previamente refrigerados, criopreservado, preservado en glicerol.
XENOINJERTOS
• Quemaduras de 2do grado y áreas donadoras.
• Combinado con plata para evitar la colonización.
• No se vascularizan pero se adhieren a las heridas superficiales limpias.
• Control del dolor mientras sana la piel circundante.
XENOINJERTOS
• No viable, menos adherencia que aloinjertos, no se vasculariza.
• Progresan degenerativamente a necrosis mas que rechazo.
• Mas barato y mayor disponibilidad que aloinjertos.
MEMBRANAS SINTETICAS
• Membranas semipermeables
• Barreras contra bacterias
• Transmisión fisiológica del vapor
• Controlan el dolor
MEMBRANAS SINTETICAS
BIOBRANE
• Membrana sintetica bilaminar, capa externa semipermeable de silicon con función de barrera, unida a una capa interna de matriz de nylon y colágeno porcino tipo 1.
BIOBRANE
BIOBRANE
VENTAJAS
• Transparente
• Buena adherencia
• Disminuye el dolor
• Flexibilidad
DESVENTAJAS
• No tiene actividad antimicrobiana
• Dificil de retirar después de 2 semanas.
MEMBRANAS ALOGENICAS Y SINTETICAS
TRANSCYTE.
• Membrana bilaminar, substituto temporal de piel derivado de fibroblastos humanos.
TRANSCYTE
• Capa externa analogo epidermico formada por una capa de silicon no poroso que funciona como barrera. Semipermeable.
• Capa interna analoga de dermis, con fibroblastos humanos neonatales, productores de colágeno tipo 1, fibronectina y glucosaminoglucanos, factores de crecimiento.
TRANSCYTE
TRANSCYTE
• Fibroblastos inactivados con cryopreservacion, dejando activos los factores de crecimiento.
TRANSCYTE
VENTAJAS • Excelente adherencia • Disminuye dolor • Componentes dermicos
bioactivos • Flexibilidad • Buena función de barrera
DESVENTAJAS
• Necesidad de almacenar a - 70°
• Caro
TRANSCYSTE
• Puede permanecer en el lecho hasta 70 días.
• Transparente.
• Fácil de remover.
• Menor sangrado.
SUSTITUTOS PERMANENTES DE PIEL
EPICEL • Células epidérmicas del paciente.
• Autoinjerto con cultivos epiteliales.
• Desde hace 20 años se ha podido cultivar células epiteliales a partir
de una pequeña muestra de biopsia 2x2 cm.
CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS
• Muestra de piel, se separan las células con tripsina.
• La suspensión de células se coloca en cultivo con suero fetal de carnero, insulina, transferrina, hidrocortisona, factor de crecimiento epidérmico, toxina del cólera, fibroblastos radiados.
• Colocadas las laminas en gasas de petrolato 50 cm².
CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS
• Crecimiento 1 : 10,000. • 2-3 semanas. • Aplicación inmediata. • Principal indicación quemaduras extensas.
CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS
CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS
VENTAJAS
• Los queratinocitos de los pacientes se extienden.
• Solo requiere una pequeña biopsia.
• Cubre superficies extensas.
• Útil en grandes quemaduras.
DESVENTAJAS
• 2-3 semanas para completar la produccion.
• Solo provee la capa epidermica.
• Capa epitelial fragil.
• Debe ser utilizada inmediatamente.
• Muy cara.
SUSTITUTOS PERMANENTES DE PIEL
ANALOGOS DERMICOS: INTEGRA
• Dermis suple las funciones de la epidermis a excepción de función de barrera.
• Integra, substituto dérmico, la primera “piel artificial”, 1980.
INTEGRA
• Capa interna de 2 mm combina fibras de colágeno aisladas de tejido bovino y el glucosaminoglicano condroitin sulfato.
• Poros de 70-200 micras que permiten el crecimiento fibrovascular, después del cual fue diseñada para biodegradarse.
INTEGRA
• La capa externa de 0.23 mm, membrana de silicon semipermeable.
• Se injerta piel a las 2-3 semanas.
INTEGRA
VENTAJAS
• Análogo dérmico fino.
• No riesgo de transmisión de enfermedades virales.
• Útil en quemaduras extensas.
DESVENTAJAS
• No provee epidermis.
• 2 procedimientos.
ANALOGOS DERMICOS
• AlloDerm.
• Dermis alogenica criopreservada.
• Combinada desde el inicio con autoinjerto epitelial espesor fino.
• Donantes cadaveres, se remueven los componentes epiteliales.
ALLODERM
MEMBRANAS SINTETICAS
• Hidrocoloides.
• Estructura de 3 capas.
• Capa interna porosa adherente, capa media absorbente de gelatina, pectina y carboximetilcelulosa, capa externa semipermeable.
• Proveen un ambiente humedo mientras absorben el exudado.
• Fibrinolisis, angiogenesis, y curación de la herida.
MEMBRANAS SINTETICAS
• Hidrofibras.
• Absorben el exudado, se han utilizado como membranas temporales.
• Se pueden mezclar con plata: Aquacel Ag, ConvaTec, Chester.
MEMBRANAS ALOGENICAS Y SINTETICAS
• Factor de crecimiento epidermico,
• Factor de crecimiento similar a la insulina,
• Factor de crecimiento derivado de las plaquetas,
• Factor de crecimiento de los fibroblastos.
• Células alogenicas en los apósitos, viven hasta 14 días, proporcionan factores de crecimiento.
MANEJO QUIRURGICO
• Escara tejido desvitalizado que incluye piel y TCS, dependiendo de la profundidad.
• Una escara de espesor completo puede hacer efecto de torniquete en las extremidades, comprimir el tórax o abdomen.
• Incisiones longitudinales sobre toda la piel quemada hasta la fascia para que expanda el tejido necrótico.
• Extensión hasta medio cm de la piel sana.
• Cuidado con tendones, nervios y vasos sanguíneos
ESCAROTOMIA
ESCAROTOMIA
ESCAROTOMIA
MANEJO QUIRURIGICO
2 abordajes quirugicos basicos.
• Escisión inmediata. 24 hrs después de la lesion, quemaduras profundas desbridadas e injertadas, superficiales con substitutos temporales de piel.
• Escisión temprana y seriada. Primeras 72 hrs después de la lesion. Debridacion seriada en sesiones de hasta 20-25% de SC en sala c/48 hrs. Para completar la escisión a los 7-10 días.
• Primeras 24-48 horas
• Posterior a reanimación hídrica.
• No otros traumas asociados.
• No mas de 2.5 horas
• Cobertura inmediata con injertos.
• No > 20% en cada cirugía. • Luego cada 48-72 horas
ESCISION TEMPRANA
MANEJO QUIRURGICO
TÉCNICAS DE EXCISION QUIRÚRGICA
• Excisión tangencial.
• Escisión fascial.
• Excisión de pequeñas quemaduras profundas.
ESCISION TANGENCIAL
• Escisión laminar y secuencial de tejido desvitalizado hasta observar un lecho viable reconocido por sangrado puntiforme.
• Dermatomo de Watson y Goulian. • Continuar hasta observar dermis blanca y brillante. • Grasa amarillenta con vasos sangrantes.
ESCISION TANGENCIAL
• Conservar la dermis y tejido graso viable.
• Acelera la reepitelizacion de áreas afectadas de espesor parcial.
• Malas escisiones vuelven las heridas susceptibles a las infecciones.
ESCISION FASCIAL
• Para quemaduras extensas, profundas de espesor completo.
• Electrocauterio, torniquete en extremidades. • Incisión hasta la fascia, se eleva el colgajo con pinzas
disecando todo el TCS sobre la fascia, conservándolo sobre tendones o prominencias óseas.
• Identificar vasos perforante y cauterizarlos.
ESCISION FASCIAL
VENTAJAS
• Lecho viable.
• Puede usarse torniquete para las extremidades.
• Menor perdida sanguínea.
• Se requiere menor experiencia para obtener lecho optimo.
DESVENTAJAS • Mayor tiempo Quirúrgico. • Deformidad cosmética severa,
obesos. • Mayor incidencia de edema
distal en escisiones circunferenciales.
• Mayor riesgo de daño tendinoso o nervioso.
• Denervación, no retorno de la sensibilidad cutánea.
• No integración de injertos en fascia avascular de articulaciones.
SISTEMA HIDROQUIRURGICO VERSAJET
• Quemaduras grado 2 profundo.
• Áreas especiales cara, manos.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
INJERTOS DE PIEL
• Porción de piel completamente separada de su sitio donador y transferida hacia su lecho receptor, donde adquiere un nuevo aporte sanguíneo para asegurar la viabilidad de las células transplantadas
• Autoinjerto
• Isoinjerto
• Homo o Aloinjerto
• Hetero o Xenoinjerto
SEGÚN EL ESPESOR • Injerto laminar fino
(Ollier- Thiersch, 1874).
– Epidermis + 1/3 dermis.
– 0.2-0.3 mm
• Injerto laminar mediano (Blair – Brown, 1929).
– Compuesto de epidermis + 2/3 de dermis
– Mide de 0.3 - 0.4 mm.
• Injerto laminar grueso (Padgett 1939).
– Epidermis + casi toda la dermis
– 0.4 - 0.5 mm
• Injerto de espesor total (Wolfe – Krause 1893).
– Epidermis + dermis en su totalidad.
ÁREAS DONADORAS
• Cualquier parte donde este disponible piel sana a excepción de cara y manos.
• Muslos y glúteos.
• Brazos, cuero cabelludo, espalda, abdomen, miembros inferiores, antebrazos, tórax.
ÁREAS DONADORAS
• Requieren 14 días para epitelizacion.
• Cuero cabelludo en 7 días, 3-4 cosechas.
AREAS DONADORAS
• Injertos coloración similar en cara y cuello. Injertos de espalda y tórax superior.
• Quemaduras moderadas 0.01 - 0.012 pulg.
• Manos, cuello, áreas articulares 0.012 - 0.014 pulg.
• Quemaduras masivas 0.008 - 0.010 pulg.
• Ancianos y niños 0.008 - 0.010 pulg.
• Reutilización de área donadora 0.008 - 0.010 pulg.
DERMATOMOS
INJERTOS DE PIEL
INJERTOS DE PIEL
REHABILITACION Y SECUELAS
CONTRACTURAS
• Posición anormal en reposo de estructuras anatomicas o movimientos anormales de las articulaciones u otros tejidos.
Prevencion de contracturas
PREVENCION DE CONTRACTURAS
• Factor de crecimiento básico de fibroblastos humanos recombinante genéticamente.
• Spray.
PUNCION CON AGUJAS
• Vitamina A, C.
• 3 mm cicatrizacion por quemadura.
• 1 mm coloración a cicatrices despigmentadas, dermoabrasion para cicatrices leves a moderadas.
• Inicia cascada química, plaquetas liberan PDGF, migran fibroblastos produciendo colágeno y elastina.
PUNCION CON AGUJAS
• La estimulación del colágeno no afecta la epidermis. • Cualquier parte del cuerpo. • La piel se adelgaza. • Fase de cicatrización mas corta. • La piel no se hace fotosensible. • Desaparecen las telangiectasisas.
CICATRIZACION ANORMAL
• Las cicatrices hipertróficas aparecen rápidamente después de la herida, aumentan su tamaño en los 3-6 primeros meses y luego comienzan su regresión.
• Los queloides suelen aparecer más tarde, meses o años tras la agresión. A pesar de una posible atrofia en la parte central, continúan su crecimiento, exceden el tamaño de la lesión inicial y nunca regresan.
Tratamiento Tratamiento Administración Resultados Rx adversa
Cirugía Excisión intra o extra lesional
Recurrencia en monoterapia 45-100%
Corticoides 50% RT 10%
Infección, dehiscencia, seroma
Silicona Planchas o gel. Usar 18 – 24 h por 3 m
Aplana y ablanda 60%. Con Cx, presión o corticoides
80%
Leve eritema local
Presión Sistema elasto compresivos 18- 24h
por 4 – 6 m Mayor a 25 mmHg
Aplana y ablanda 65 – 70%.
Con Cx, P° o cort 80%
Incomodidad, isquemia
Corticoides Intra o sublesional 1 vez sem por 4-6 m
Éxito 50-100%, recurrencia 9-50%
Atrofia cutánea, hipopigmentación,
telangiectasias, necrosis y úlceras
• Presentación triamcinolona
• 40 mg/ml • Intralesional cada mes o
cada 2 meses
• Se mezcla con lidocaina al doble
• Maximo 2 a 3 cc
Triamcinolona
ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA
• La presión constante sobre las áreas con quemaduras.
• Se usa por 23 horas de 3 meses a 3 años
• Laminas de silicón.
Mascarilla de Jobst
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS CONTRACTURAS
Z PLASTIA
W PLASTIA
INJERTOS DE PIEL
COLGAJOS
• Niño 6 años, quemadura por flama.
• Expansores tisulares, colgajos aleatorios de la región mandibular y torácica.
COLGAJOS
• Colgajo mandibular para reconstrucción de la región maxilar.
• Expansión de la piel del tórax par injerto de la región de la frente y nariz.
• Seguimiento a los 3 años.
BIBLIOGRAFIA
1. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery 1st Ed. Hiko Hyakusoku, Dennis P. Orgill. Springer 2010.
2. Principles and Practice of Burn Surgery 1st Ed. Juan Barret-Nerin, David N. Herdon. Marcel Dekker 2005.
3. Total Burn Care 3rd Ed. David N. Herdon. Saunder Elsevier, 2007.
4. McCarthy Plastic Surgery, volume 1, general principles, 1990, pp 787, 813