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ARTRITIS REUMATOIDE Dra Vallejo R3Rx

radiologia artritis reumatoide

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Page 1: radiologia artritis reumatoide

ARTRITIS REUMATOIDEDra Vallejo R3Rx

Page 2: radiologia artritis reumatoide

GENERALIDADES

E.sistémica inflamatoria crónica de etiología desconocida

Su expresión clínica más importante se encuentra en la

inflamación articular lo que lleva progresivamente a distintos grados de

invalidez.

Tiene distribución mundial.

La prevalencia varía de 0,2 % a 1 % de la población blanca adulta; en

los mayores de 65 años de edad este porcentaje sube de un 4 a 6 %.

Su incidencia incrementa con la edad

Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de 5:1

en latinoamerica

La edad de inicio promedio es a los 40 años ± 10 años, aunque

puede comenzar a cualquier edad.

Page 3: radiologia artritis reumatoide

GENERALIDADES

Afecta articulaciones sinoviales.

Los pacientes presentar dolor en articulaciones dañadas

y limitación en la función articular

Pueden presentar manifestaciones extra‐articulares y su expectativa

de vida está acortada en alrededor de 5 años.

Page 4: radiologia artritis reumatoide

PATOGENIA

Proceso complejo que puede

dividirse en 3 fases distintivas que

en ocasiones se yuxtaponen

INDUCCION

INFLAMATORIA

DESTRUCCION ARTICULAR

Page 5: radiologia artritis reumatoide

PATOGENIA

INDUCCION:

Se presenta antes que el cuadro clínico

PREDISPOSICION GENETICA + CAUSAS AMBIENTALES= FENOMENO

AUTOINMUNE

Crea IgRF o Ac a-peptidos citrulinados (LinfT,B= tolerancia, mala selección timo)

Page 6: radiologia artritis reumatoide

INFLAMATORIA:

En membrana sinovial proliferan sinoviocitos y hay una infiltracion subintima de celulas

inflamatorias y linfocitos

Las citoquinas producidas por estos activa endotelio vascular que permite la entrada de mas

linfocitos a la sinovial

PATOGENIA

Page 7: radiologia artritis reumatoide

PATOGENIA

INFLAMATORIA:

La destruccion tisular produce aparicion de neoAg en el colageno tipo II del

cartilago lo que perpetua el daño inmunologico a la superficie

En la zona de union entre membrana sinovial y cartilago se produce Pannus

que sera el encargado de la fase 3

Page 8: radiologia artritis reumatoide

PATOGENIA

DESTRUCTIVA ARTICULAR::

Pannus perpetua daño no solo a nivel cartilaginoso sino oseo

La destruccion es mediada por osteoclastos que son monocitos no regulados

pues sus reguladores se encuentran en celulas sinoviales afectadas

Page 9: radiologia artritis reumatoide

CARACTERÍSTICAS AR

1) Serositis.

Sinovitis de las articulaciones, vainas tendíneas y bursas.

Serositis de la pleura y del pericardio.

2) Nódulos subcutáneos.

: 25 % ‐ 30 %

Granulomas en los tejidos subcutáneos y en los tendones

Rara vez en órganos como corazón o pulmón.

3) Vasculitis.

8 % ‐ 10 %

La inflamación de los pequeños vasos sanguíneos produce neuritis multiple

Se localiza en tejidos periungueales y son transitorios en etapa activa de la enfermedad

Si persiste puede conducir a úlceras y necrosis: maleolos

Page 10: radiologia artritis reumatoide

La inflamación aparece en las articulaciones

periféricas y en las vainas tendíneas

Al avanzar la enfermedad, afecta

articulaciones mas centrales

Respeta la columna(no cervical)

Es una artritis simétrica, afecta el mismo gru

po de articulaciones al lado izquierdo y der

echo.

En etapas avanzadas aparecen erosiones,

destrucción y deformidad articular, así

como afeccion de tejidos periarticulares

Page 11: radiologia artritis reumatoide

CRITERIOS ACR

Page 12: radiologia artritis reumatoide

METODOS DE IMAGEN

Cambios iniciales= no oseos

Manos y pies

• Se afectan inicialmente en la AR

• Su grado de afectación se correlaciona con el de otras

articulaciones

• Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de

una sola vez

US: se limita a articulaciones o inflamaciones superficiales.

TC: poco usada por Radiacion y desventaja en definición

contra la RM, pero hay indicaciones específicas como la

evaluación de la destrucción osea y la estabilidad mecanica

previa a Qx.

Page 13: radiologia artritis reumatoide

MÉTODOS DE IMAGEN

RM: detecta lesiones iniciales

Evalúa manos y muñecas en coronal, axial y sagital

Imágenes multiplanares son utiles para distinguir

entre erosion y cambios pre-erosión, así como para

detectar pannus

T1 sc y cc, T2, saturación grasa

Page 14: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS Hiperhemia

Sinovitis

Derrame articular

Osteop. yuxta-articular

Cambios en la MO

Disminución espacio

Quistes subcorticales

Erosiones

Hallazgos avanzados

Cuerpos libres

Page 15: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

HIPERHEMIA

Primer paso en la cascada inflamatoria detectable por imagen

US Doppler contraste, RM T1 Gd

La hiperhemia puede resolverse por completo pero indica proceso agudo

Rx normal hastaedema de tejidos blandos o derrame

El realce de la sinovial y el grado de este se ha estudiado y relacionadopudiendo predecir el tiempoen que el pacientedesarrollará erosiones

Page 16: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

Sinovitis

Incremento permeabilidadinflamacion sinovial y derrame articular producen aumento en el espacio articular temporalmente

Mientras no haya fibrosis o destrucción osteo-cartilaginosa, el proceso es completamente reversible

Inicialmente el tejido inflamatorio inicia en los limites articulares y gradualmente se extiende al espacio articular a través del cartílago

Page 17: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

SINOVITIS AVANZADA

Siempre se acompaña de otros signos

radiológicos como quistes subcorticales

y erosiones

Localizados en la periferia, donde la

superficie articular se une a la capsula

Mas avanzada la AR afecta también

superficies articulares centrales

Las vainas sinoviales tendinosas

tambien son afectadas por AR (extensor

cubital del carpo: erosiones estiloides)

Pannus:

Asociación de daño oseo y cartilaginoso

Proliferacion local del tejido

inflamatorio que simula tumoración

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Page 19: radiologia artritis reumatoide
Page 20: radiologia artritis reumatoide

Pannus

Hipovascular

Hipervascular

Page 21: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

SINOVITIS AVANZADA

RM: evalúa inflamación de la sinovial y el volumen de la misma

T1 FSE pre y post Gd diferencía entre derrame y sinovial engrosada

Gd pasa al liquido sinovial equilibrando la señal de intensidad entre deraame y la sinovial en menos de 5 min

Además del ensanchamiento articular, inflamacion de tejidos blandos puede haber dislocación de los cojinetes grasos

Page 22: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

Derrame articular

Ocurre en etapasiniciales o reactivaciones

Para identificarderrames pequeñosse requierecomparación con la articulacióncontralateral

RM secuencias de pulso distingue sinovial del derrame

T1 Fsup Gd+ T2

Page 23: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

OSTEOPOROSIS PARA-

ARTICULAR

Activación osteoclastos, se

acentúa por desuso

Semanas que aparezca en Rx

La comparación con Rx estándar

se hace con fines de estadificación

Este fenomeno se atribuye aun a

la etapa sinovial

Debido a la activación de

osteoclastos, derrame y pannus, la

superficie subcondral es

translucida y junto con la

osteoporosis para-articular

deforma la cortical

Page 24: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

CAMBIOS EN LA MO

Edema medular y realce del tejido oseo subcortical

Este hallazgo precede a los quistes subcorticales que preceden a las erosiones

Se considera aún totalmente reversible

No necesariamente relacionado con osteoporosis en Rx

Se identifica solo con RM, especialmente en T2 donde la medula oseaafectada realza o capta Gd en T1Gd

Page 25: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS DISMINUCIÓN ESPACIO

ARTICULAR

La progresion del daño y la formación de tejido fibroso lleva a disminución concentrica del espacio articular

Dato temprano hablando de Rx simple

Pero en cuanto a progresion de enfermedad ya esta avanzada

Implica que ya existe destrucción cartilaginosa

A diferencia de la disminución del espacio periférica en procesos degenerativos, esta es concentrica

Page 26: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

QUISTES SUBCORTICALES

Son fácilmente identificables en Rx

simple como lesiones translucidas

Frecuentemente se asocian a

deformidad de la cortical

Debido a procesos de reparación

puede rodearse de tejido oseo

esclerótico

Se desarrollan meses después de

iniciados los síntomas

Se cree que se forman por la

extensión del pannus a través del

cartílago

Page 27: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

QUISTES

SUBCORTICALES

Quistes debidos

a AR son

periféricos,

múltiples

márgenes

imprecisos

RM: contienen

liquido (no

grasa ni hueso

trabecular)

Page 28: radiologia artritis reumatoide
Page 29: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

EROSIONES

Se desarrollan aproximadamente al

año de instalada la enfermedad

Se inician en areas desnudas de

cartilago en la periferia de la

articulación

Se detectan primero por RM hasta 4

meses después de iniciada la Sx

Detecta lesiones precursoras=

edema y quistes

Us tambien detecta erosiones oseas

pero no detecta lesiones

precursoras.

En algunos pacientes las erosiones

cesan hacia la curación volviendo

escleróticos sus bordes, en otros las

erosiones progresan a pesar del tx

Page 30: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

EROSIONES

Us tambien detecta erosiones

oseas pero no detecta

lesiones precursoras.

En algunos pacientes las

erosiones cesan hacia la

curación volviendo

escleróticos sus bordes, en

otros las erosiones progresan

a pesar del tx

Page 31: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

TARDÍOS

Las erosiones avanzadas son masivas, y pueden llevar a la

mutilación ósea, destrucción de tejidos circundantes y la

articulación

El tejido cicatricial, la subluxación o luxación y finalmente la

anquilosis son secuelas tardías de la AR.

El grado de destrucción cartilaginosa se evalúa por RM 3D Fsup

Echo

La subluxación es causada por laxitud de la capsula y ligamentos

al destruir masa ósea o bien por retracción fibrosa de la capsula

inflamada

Desviación cubital del 2-5 articulación MTCF con subluxación es

lo mas frecuente

Page 32: radiologia artritis reumatoide

Dedo en martillo

Page 33: radiologia artritis reumatoide

Cuello de cisne

Page 34: radiologia artritis reumatoide

Boutounniere

Page 35: radiologia artritis reumatoide

Deformidad de Hitchhicker Dedos en ráfaga

Page 36: radiologia artritis reumatoide

SUBLUXACIONES O LUXACIONES

Page 37: radiologia artritis reumatoide

Anquilosis representa un estado muy avanzado

Requiere contacto directo entre dos estructuras

oseas para desarrollarse

Puede ser fibrosa u osea

Page 38: radiologia artritis reumatoide

HALLAZGOS

CUERPOS LIBRES

Fragmentos libres intra-articulares

Algunos se encuentran embebidos en tejido inflamatorio

Aspecto riciforme

Puede tratarse de

Colageno

Fibrinogeno

Fibrina

Fibronectina

Precipitados celulares

Cristales de apatita

Page 39: radiologia artritis reumatoide

PATRON DE LA ENFERMEDAD

Page 40: radiologia artritis reumatoide

La mayoría de los hallazgos pueden presentarse en otro tipo de artritis por lo

que debemos conocer otros criterios para un mejor Dx radiológico

Ausencia de cambios proliferativos, afección bilateral simétrica, de mas de 3

articulaciones

Mas del 60% inicia en manos mas frecuentemente 2-3 MTCF y la 3a IFP,

Pie: MTTF, 1-IF

Page 41: radiologia artritis reumatoide

PATRÓN DE

LA ENFERMEDAD

Mas avanzada la AR, afecta

grandes articulaciones de

extremidades, vertebrales

(cervical inestabilidad y

subluxación).

La afección superolateral de la

cabeza humeral con atrofia y

desgarros en el manguito rotador

Las subluxaciones de columna

pueden ser visibles unicamente en

flexión o extensión

Cadera y art sacroiliaca casi no se

afectan

Erosiones son superficiales,

esclerosis es suave y la anquilosis

rara

Page 42: radiologia artritis reumatoide
Page 43: radiologia artritis reumatoide

SUBLUXACION ANT Y POST

Daño: Lig trv

Intervalo anterior C1-

2 > 2.5 mm

Lesion de Ap

odontoides (erosion

o Fx). El margen

posterior del arco

anterior de C1-linea

puntos. Detrás del

margen anterior del

cuerpo de C2

Page 44: radiologia artritis reumatoide

ESTADIFICACIÓN

Los mejores metodos son basados en aspectos radiograficos

Larsen

El uso de ellos es problematico por

Dificultad en graduar una enfermedad con un curso no

uniforme o modificable por medicamentos

No es posible clasificar cambios en tejidos blandos por Rx,

y no todos se hacen mas estudios

Page 45: radiologia artritis reumatoide

MÉTODOS DE EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA

Algunos valoran al paciente globalmente, mientras

que los mas usados califican articulaciones

individuales

La mayoría de los métodos de cuantificación

incluyen la evaluación de las mismas articulaciones

Manos: IFP, MCF, 1-IF

Pies: MTF

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Page 47: radiologia artritis reumatoide
Page 48: radiologia artritis reumatoide

EROSIONES

Page 49: radiologia artritis reumatoide

DEA

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Page 51: radiologia artritis reumatoide

ESTADIOS RADIOLÓGICOS

Grado 0

No hay cambios

Cambios no

asociados a AR

Page 52: radiologia artritis reumatoide

ESTADIOS RADIOLOGICOS

Grado 1, cambios leves:

1 o +

inflamación de tejidos

blandos peri-articulares.

osteoporosis

disminución leve del

espacio articular.

Comparando con Rx

previas o articulación

contralateral

Page 53: radiologia artritis reumatoide

ESTADIOS RADIOLOGICOS

Grado 2, cambios

definidos tempranos:

Erosiones

DEA

Erosiones obligatorias

excepto en

articulaciones de

carga.

Page 54: radiologia artritis reumatoide

ESTADIOS RADIOLOGICOS

Grado 3, cambios

destructivos leves

erosiones y disminución del

espacio articular.

erosiones obligatorias en

todas las articulaciones

Page 55: radiologia artritis reumatoide

ESTADIOS

RADIOLOGICOS

Grado 4, cambios

destructivos severos

erosiones y

disminución del

espacio articular.

deformaciones oseas

en articulaciones de

carga.

Page 56: radiologia artritis reumatoide

ESTADIOS

RADIOLOGICOS

Grado 5, cambios

mutilantes

desaparición del

espacio articular

deformación osea

severa

no se consideran ni

luxación ni

anquilosis.

Page 57: radiologia artritis reumatoide

REPARACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL

•Se han hallado índices negativos de progresión en los

estudios que evalúan nuevos agentes terapéuticos

•También se han observado hallazgos morfológicos

sugestivos de reparación de erosiones en pacientes

individuales.

Esclerosis

Corticación de la región erosionada

Recubrimiento de erosiones

Remodelado y reconstrucción de estructura N

Page 58: radiologia artritis reumatoide

REPARACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL