restauraciones estbticas ceriimicas

Dental ,. , Press Edkora) n - F i;~., ,

restauraclones est6tlcas cer6mlcas

sidney &

Dental Press Edltora

p r e s e n t a c i 6 n August Bruguera

E s t e t i c a : l a p e r c e p c i b n d e l o b e l l o

las palabras de la escritora George Eliot: "...que cultivemos a1 mhimo (la belleza) en 10s

hombres, mujeres y nitios -en nuestro jardin y en nuestra casa. Pero que amemos tam-

bi&n esa otra belleza que no estd en ningdn secreto de proporcidn, sino en el secreto de

la profunda simpatia humana". No podemos s61o esperar por la belleza, necesitamos ir

hacia ella y simplemente traerla a relucir de lo profundo de nuestra mente, pensamientos

y sentimientos.

Belleza universal: prefiriendo 10s medios

Al tratar el problema de la percepci6n y del sentido de la belleza, entramos en un terreno

extremamente litigioso. No obstante, la pasi6n por cuantificarla no es fdcilmente subyu-

gada. En verdad, la bljsqueda por un modelo de belleza universal remonta a Pitagoras y

Plat6n, de 10s ideales matematicos de la belleza, pasando por el renacimiento con Diirer,

Leonardo da Vinci y otros artistas y fil6sofos, hasta 10s tiempos actuales, siempre inten-

tando comprenderla y proporcionarla.

Los estudios en el campo de la "biologia de belleza" empezaron en 1870 con 10s trabajos de

Sir Francis Galton, por las superposiciones fotograficas. En verdad, sus actividades no tenian

nada en comun con la birsqueda de modelos est&icos, per0 sus descubiertas causaron un

gran impact0 en el estudio de la belleza humana. En sus investigaciones, Galton buscaba

trazados e impresiones generales comunes a las mentes criminosas. Separaba fotos de con-

denados por homicidio y asalto con violencia, 10s alineaba en la altura de la linea pupilar, las

sobreponia y formaba, de esa manera, una ljnica imagen, compuesta de caras selecciona-

das. Creia poder encontrar trazados patrones, representativos de las variaciones de un linico

tema: el "criminoso modelo". Sin embargo, una sorpresa, las superposiciones se revelaron

mas bonitas que las caras individuales. Mirando detenidamente su "criminoso tipico" y las

caras de 10s criminosos individualmente, se observ6 que ".../as irregularidades perversas es-

peciales desaparecieron en 10s Ijltimos ... el retrato medio de varias personas no presenta /as

irregularidades que corrompen diversamente la apariencia de cada uno de ellos". Galton no

estudi6 en profundidad su descubierta de "belleza de las mezclas", probablemente porque

su hallazgo, de un "criminoso guapo", no ilustraba ninguno de 10s puntos que 61 defendla. \

Flgura 2.56 - Situaci6n cllnica final. Ob- serve la diferencia de la altura cervical entre el lado izquierdo (mC alto) y el de- recho. Una cornpensaci6n por el drea de espejo fue utilizada, aunque ... t

Flguras 2.59, 2.60 - Situaci6n clinica final, revision de 9 meses (Cerarnisla Marcos Celestrino. SBo Paulo, SP). C

F u n d a m e n t o s d e E s t e t i c a

Figura 2.71 - Preparados dentales lim- pios (cepillados con piedra p6mez y agua) y aislados para recibir la cernen- tacibn de 10s laminados cerhrnicos. Ob- serve 10s Angulos y las aristas arredon- deadas, evitando posibles puntos de tensibn internos en la cerbmica.

Flguras 2.72,2.73 - Cementaci6n adhe- siva. Acondicionarniento de la superficie dental con bcido fosf6rico al 37% por 15

7 segundos,

Flgura 2.74 - Aplicaci6n de adhesivo (Excite DSC, lvoclar V~adent), seguido por un suave chorro de aire.

1 Flgura 275 - Cuidadoso asentamiento del laminado cerbico. Est6 seguro de obtener una buena salida del cernento resinoso alrededor de toda la restaura- ci6n, evilando asi posibles huecos en la linea de cementaci6n.

lituaci6n final. La disposic16n dental, sin diaste- volumen dental y predominio de incisivos cen- I una sonrisa adecuada y armoniosa a la cara. /n y sensualidad (Ceramista Murilo Calgaro. I

Contorno y morfologia gingival

El contorno y la morfologia del margen gingival esthn entre 10s componentes mas im-

portantes de la composici6n dental. Enmarcando 10s dientes en la regi6n cervical, su

posicibn y apariencia determinan desde simetria y proporci6n dental a fuerzas cohesivas

y estabilidad visual de la composici6n de la sonrisa. Los margenes gingivales presentan

dos contornos considerados agradables estkticamente.

1. Patr6n sinuoso: ocurre cuando el margen gingival del incisivo lateral esta abajo de la

linea hipotetica trazada tangente entre 10s mhrgenes gingivales del incisivo central y del

canino (Fig. 2.104).

2. Patr6n recto: ocurre cuando 10s margenes gingivales del incisivo central, incisivo lateral

y canino estan alineados en la misma tangente (Fig. 2.105).

En esos patrones pueden ocurrir de forma simktrica, bilateral o combinada, con un patr6n

recto en uno de 10s lados del arc0 y sinuoso en el lado contrario. No obstante, la "quiebra"

de esos patrones es considerada antiestetica (Fig. 2.106).

Figura 2.104 - Patr6n sinuoso. El margen Figura 2.105 - Patr6n recto. Los mdrgenes Flgura 2.106 - En general, la ruptura de 10s gingival del incisivo lateral esta bajo la linea gingivales del incisivo central, incisivo lateral patrones del contorno gingival estd relacio- hipotbtica trazada tangente a 10s margenes y canino estan alineados en la misma tangen- nada con la posici6n del margen gingival del gingivales del incisivo central y del canino. te. Ese arreglo forma una linea hipotbtica que incisivo lateral. Cuando su posicibn esth so- Esa disposici6n forma el diseno hipotbtico de puede estar paralela a las lineas horizontales bre el margen central y canino (formando un un tridngulo con el vbrtice hacia abajo. de la cara o en aclive de central a canino. trihngulo con el vbrtice hacia arriba), el diseno

formado se torna conflictive con las lineas ho- rizontales de la cara.

Inclination axial

A partir de la linea media, en general el eje de 10s dientes anteriores presenta inclina-

ci6n mesial incisal e inclinaci6n distal apical. Aparentemente esa inclinacidn aumenta

gradualmente de 10s incisivos centrales hacia 10s caninos. Esa inclinaci6n distal (hacia

incisolapical) determina la posici6n distal del cenit gingival en relaci6n con el eje dental

(Fin 2.107).

Sirnetria versus Asimetria: la busqueda por el equilibrio

El equilibrio es el elemento clave del 6xito de un disefio, tanto sim6trico corno asim6tri-

co. En el estilo sim6tric0, es fAcil comprender el equilibrio formal de un objeto o sonrisa

con el centro s i~ iend0 de fulcro y el 6rea dividida uniformemente de 10s dos lados con

correspondencia de forma y grandezas, relativamente simple de crearse (Fig. 2.108). En

el disetio asimetrico, por su vez, las multiples opciones y tensiones provocadas por la

inexistencia de un centro definido requieren observaciones mAs detalladas (Fig. 2.109).

flgura 2.108 - Obselve la figura, iAlgOn problema? - Ninguno. - Qui- Figura 2.109 - ... composiciones comprendidas corno est6ticas abar- zirs..., exceso de sirnetria (si eso es un problerna). Ese montaje foto- can disposiciones con elernentos dentales homologos, diferentes en- grhfico entre el lado izquierdo y el izquierdo invertido larnenlablemenle Ire si, pero concebidos con paremetros de identificaci6n y semejanza. determina una situation hipot6tica que no se enwentra en la naturale- Forman un conjunto dentro del principio conocido corno "unldad en la za: total sirnetria. En verdad, en la naturaleza, ... variedad". De esa forma, la asirnetria obselvada presenta una unidad

casi simblrica, per0 rnanteniendo una diversidad sutil (diversidad en la unidad). Asi que cuidado: est6tica no es sirnplemente asirnetria, es "asirnetria casi sim6trica".

Figura 2.107 - El cenit es el punto r n L apical del contorno gingival. En general. en 10s dienles superiores, esth posi- cionado distalrnente en relaci6n con el centro del diente, y resulta en un cuello dental con aspect0 triangular.

L u z & C o l o r

es absorbido sin reflexi6n. Recuerden, 10s dientes estdn contra el fondo oscuro de la boca.

por lo tanto, cuanto mds translllcidos son, mAs grises (menos luminosos) parecerdn.

Transportemos esos conceptos de translucidez para nuestro trabajo. Primero, vamos a

analizar la figura 3.27 donde vemos dos pastillas ceramicas incisales sobre una banda

negra. Observe que cuanto mds translljcida es la masa incisal, mAs trasparece la banda

negra, o sea, mayor es el pasaje de luz permitiendo la visualizaci6n por entre el cuerpo

de la pastilla. lmaginemos que la banda negra corresponde a la dentina y masas de co-

lores y efectos que colocamos para construcci6n de una corona cerdmica. Dependiendo

de la incisal que utilizamos para recubrir toda la corona y, asi, imitar el esmalte dental,

obtendremos un resultado de color final, con mayor o menor evidencia de las masas

subsecuentes, con mayor o menor luminosidad final (vkase: Sistema de Resta de Luz). En

la figura 3.28, vemos las pastillas sobre un fondo negro. Observe la influencia del fondo

oscuro en el color de las pastillas segljn el grado de translucidez de las masas. Recuerde

que cuando trabajamos con sustancias translljcidas, el fondo oscuro de la boca puede,

en algunas situaciones, interferir en el resultado final de nuestras restauraciones.

~lgura 3.27 - Obsetve esas pastillas confeccionadas con cerhicas para incisal puestas sobre una banda negra. Observe que cuanlo mas transhkida, mayor es el pasaje de luz y m8s traspa- rece la banda negra.

a. una secuencia de vasos con agua, saturados de lorma creciente con linla blanca (desde el total lransparenle al opaco), fueron posicionados conlra un fondo blanco. Obsewe como tenemos un j, ya que tanto las tintas en el agua como el fondo blanco refleian la luz con inlensidad. Compare con la figura 3.26.

Capitulo 4' Ceramicas Dentales

H i . Jky%- . & &,.~oi, &'o-ini

I Flgura 4.82 - Movimiento protrusivo.

I Figuras 4.83, 4.84 - Wsta lateral en movirniento protrusivo (Ceramista Jose Carlos Romanini, PR).

L6gicamente muchos productos y marcas, centrados en optimizar mechnicamente las

ceramicas odontol6gicas, esthn disponibles. Filosoflas, formulaciones y variaciones es-

tructurales diferentes, segQn ideas, disponibilidad de equipos y patentes se encuentran

a disposicibn. Describiremos, a continuaci61-1, sistemas con 10s que mhs usualmente esta-

mos en contact0 y, consecuentemente, con mayor experiencia clinica y de laboratorio - lo

que no significa que otros sistemas (no citados) Sean peores (o mejores).

D e I P S E m p r e s s ' I I a I P S e . m a x a

I1lcidez sirnilares a las de las estructuras dentales. Cuando estratificamos sobre un nucleo

de color similar al de la dentina, toda nuestra atenci6n se centrara en c6mo reproducir

rnejor el matiz, la saturaci6r-1, el valor, la translucidez y las demas caracterlsticas de color

que el diente remanente presenta (vkase capitulo 3). Si sabemos que el nucleo interno con

relaci6n al color se comporta como cualquier dentina que podrlamos aplicar (Fig. 5.1) para

imitar el diente natural (Fig. 5.2), el esfuerzo es mucho menor. Asociados a estos factores,

10s sistemas Empress II y e.max Press son excelentes dentro de la cadena de producci6n

de un laboratorio de prdtesis dental normal. La confecci6n de esos nljcleos se incorpora

fhcilrnente a la producci6n, sin necesidad de cambiar la estructura, ni de adicionar costos

en forrna de tiempo de elaboraci6n. Si despuks de todo esto consideramos tambikn la posi-

bilidad de que estas estructuras son aptas para la cementaci6n adhesiva, rapidamente nos

damos cuenta de que estamos ante un sistema de extraordinaria importancia.

El problerna radica en que la estructura de la ceramica de Empress II, a pesar de todas

sus cualidades, tiene limitaciones de resistencia. Para una pr6tesis fija posterior o anterior

de m8s de 3 elementos siempre tendremos que recurrir a otros sistemas que ofrezcan

mas resistencia a la fractura. En esta busqueda del product0 ideal, encontraremos el

porquk del desarrollo de e.max, que trata de atender todas las necesidades tkcnicas en

un llnico sistema.

Resistencia, color y adhesion

Frente a cualquier caso que se nos presente, sus dificultades tkcnicas no deberan ser

nada rnhs que estas: tkcnicas. Generalmente, lo unico que cambia es el tiempo de trata- Figura 5.1 - W e longitudinal de una corona mica de IPS e.mW Press / e.mW @ram sob transmltida. Observe que el nudeo banslucic color dental resulta invisible dentro de la estra ci6n. Observe las semejanzas con el diente n (Fg. 5.2).

El tallado dental puede definirse como un desgaste selectivo de la estructura dental por

medio de instrumental seleccionado (puntas de diamante diversas) con el propdsito de

crear espacios adecuados para instalar una restauraci6n protesica. Aunque esta defini-

ci6n nos parezca concisa y adecuada, es precis0 analizar una serie de pormenores para

conseguir efectivamente este objetivo. A partir de la definici6n literal de tallado, como "el

conjunto de disposiciones capaces de determinar /as mejores condiciones posibles para

realizar un emprendimiento", trataremos de las estrategias capaces de volver realmente

efectivas estas condiciones.

Varias tkcnicas de tallado dental se describen en la literatura, todas con el prop6sito de

determinar estrategias adecuadas para el desgaste selectivo de las estructuras dentales,

aunque 10s principios orientadores son siempre 10s mismos y comprenden:

1 , preservaci6n maims de las estructuras dentales sanas;

2. caracteristicas de solidez o de resistencia estructural de 10s materiales de restauraci6n; ,

3. principios de retenci6n y estabilidad.

Flgura 6.83 - Tallado dental del 21 fina- r i o .

Flgura 6.84 - Vista vestibular do 11 e 12. A pesar del tratamiento endod6ncico y de las restauraciones de resina wm- presla, 10s dientes presentan mucha estntctura dental Integra y, por lo tanto, no necesitan perno intrarradicular.

Flgura 6.85 - Tallados dentales. Pun- la de diimante posicionada para slice proximal.

~i$urao 6.86, 6.87 - Inserci6n de h~los separadores (Ultrapack #W. Ultradent)

L4 para proteger 10s &genes gingivales. p' I Flgum 6.88 - Desgaste vestibular del

12. Observe en la planificacidn (hgura 1 6.44) que el diente se posicionarh hacia

Flgurao 6.89, 6.90 - Reduccih ves- tibular realbada, observe en el detalle (flecha), que 10s espacios no esth ade-

g cuados. Los tallados dentales deben se- guir siernpre una guia de referencia para que no Sean tan dk, simples desgastes

Flgura 6.2l3 - Un gel lubricante hidroso- luble (KY, Johnson 8 Johnson) se coloca para aislar las paredes del canal radicular.

Figunw 6.214, 6.215 - Uenado &I canal con una resina core (MultiCore Flow, lvoclar V~adent).

Flgwa 6.216 - Colocacitm dd perno prefa- bricado principal en posici6n (FRC Postec. k l a r Vwadent).

Figures 6.217,6.218 - Colocaci6n de per- nos prefabricados complementaries (Re- forpin. hgelus). Estos pernos, agregados a1 perno principal, disrninuyen el vdurnen de resina interna en el canal y facilitan la wnstnrcci6n del mutibn coronal.

Flgura 6.219 - Vista vestibular. Observe el aglornerado de pernos disrninuyendo la cantidad de comp6sito que, en esa situa- can, silve de unib entre ellos.

flguras 6.220, 6.221 - Construcci6n del muf7bn coronal con resina compuesta (Te- tric Ceram, lvoclar Vivadent).

'1 Figuras 8.72, 8.73, 8.74, 8.75, 8.76, 8.77 - Situaci6n clinica inicial. Dientes inferiores anteriores con diastemas y desgaste del borde incisal por atrici6n y presencia de cllculos y pigmentacio- nes. Despubs de la lerapia de raspado y pulimento inicial, podemos observar el real aspecto de la estructura dental. La presencia de incisales gastados con 10s bordes planos y achatados da un aspecto envejecido a las estructuras dentales. Para corregirlo se colocan la- minados ceramicos en 10s incisivos para

I recuperar las crestas incisales y cerrar 10s diastemas.

I dentales y para la distribuci6n mesiodis- tal correcta de 10s laminados.

Flguras 8.81, 8.82, 8.83 - Surcos de orientaci6n para la reduccidn incisal. Es- pacios de 1.5mrn son necesarios para envolver correctamente el borde incisal.

I Figuras 8.84,8.85,8.86 - Tallados den- tales realizados. Obse~e la envoltura proximal para el cierre de 10s diasle- mas.

Y Flguras 8.283,8.284 - Aspecto vestibu- lar de la rnucosa despu6s de remover el frenillo y suturar.

Flgura 8.285 - Aspecto vestibular des- pub de la rernocidn del frenillo vest'i bular y rnarcacibn del futuro nivd de la encia marginal, con puntos sangrantes hechos con sonda periodontal.

Flguras 8.286, 8.287, 8.288 - Incisi6n con bisel invertido del 13 al 23, siguien- do 10s puntos sangrantes. Incisi6n intra- surcular. Remocidn del cuello gingival determinado por incisiones anteriares.

Laminados cerdmicos

Muchas veces cuando

. las restauraciones s61o

"lentes de contacto"

realizamos un encerado diagn6stic0, notamos que para crear

tenemos que agregar material, sin necesidad de remover teji-

dos dentales para conseguir el espacio. En estas circunstancias, dominar la tecnica de

f- refractarios, conocer cada vez mds las tecnicas adhesivas y el comportamiento biome-

cdnico de las cerdrnicas coladas favorecid la aplicacidn de finas ldminas cerdmicas.

conocidas como "lentes de contacto" (Fig. 8.349). aplicadas directamente sobre 10s - dientes sin tallado.

Flgura 8.349 - Extrernadamente fina, esta lamina se parece a las lentes de conlacto. Es de ejecucion critica en el laboratorio, permite restauraciones con- sewadoras y para confeccionarla no se requieren desgastes dentales