RESTRICCIONES Y OBSESIONES

G. GALINDO OSMA, B. CORTÉS MORALES,A. BALLESTEROS PRADOS

Servicio de PsiquiatríaHospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca

Supervisión

M.T. Gallego de DiosFacultativo Especialista de Área

CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO

MMoottiivvoo ddee ccoonnssuullttaa

Mujer de 28 años de edad que in-gresa en la Unidad de Agudosde Psiquiatría trasladada de la

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) deotro hospital por intento autolítico coningesta de tres cajas de imipramina.

DDaattooss ssoocciioobbiiooggrrááffiiccooss

Es la mayor de dos hermanas. Está sol-tera y vive con sus padres. Es licenciada enCiencias Físicas. Actualmente no trabaja.

AAnntteecceeddeenntteess ppeerrssoonnaalleess

• AAnntteecceeddeenntteess mmééddiiccoo--qquuiirrúúrrggiiccooss::sin alergias medicamentosas conocidas,diabetes mellitus, hipertensión arterialni dislipidemias. No ha sido intervenidaquirúrgicamente. Tuvo un buen desarro-llo ponderoestatural en la infancia-ado-lescencia; la menarquia se produjo a los14 años.• AAnntteecceeddeenntteess ppssiiqquuiiááttrriiccooss:: en con-

tacto con Psiquiatría desde los 17 años.

En otoño de 1997 comenzó a perder pesopor restricción alimentaria y una prácti-ca de ejercicio importante; como conse-cuencia, tuvo la última menstruación enenero de 1998. Pasados 6 meses acudió aconsulta de Psiquiatría Infanto-Juvenil,donde le hicieron el seguimiento durante1 año (hasta cumplir la mayoría deedad). Se realizó una interconsulta a Psi-cología Clínica; la paciente presentósiempre una actitud colaboradora antelas diferentes pruebas (véase apartado“Exploración psicométrica”). Durante 10años ingresó en muchas ocasiones enunidades específicas para trastornos dela conducta alimentaria por su bajo índi-ce de masa corporal (IMC) y por el altoriesgo de autolisis por múltiples intentosque realizó. No sólo presentó un diagnós-tico en el eje I, ya que casi desde el prin-cipio se constataron pensamiento mági-co, rituales de orden, comprobación yalimentarios, ideación de contaminacióny compulsiones de limpieza, y muy bajatolerancia a la incertidumbre. La sinto-matología obsesivo-compulsiva afectabaintensamente al funcionamiento habitualy agravaba el cuadro anoréxico. En los2 años siguientes la paciente consiguió

52

estabilizarse y continuar con sus estu-dios, hasta que en el curso lectivo 2007-2008 se vio obligada a abandonar unabeca Erasmus para ingresar por bajopeso. En todo momento, la paciente refe-ría que se veía incapaz de comer sola sinla ayuda y la supervisión constante de sumadre, y verbalizaba ideas como: “Mi pa-dre me hace sentir culpable sin querer-lo”, “Siento que no respondo a las expec-tativas de mi familia”. Esto supone paraella un retroceso en su evolución y co-mienza a realizar varios intentos autolíti-cos graves. En el primero de ellos ingie-re 31 g de paracetamol (estuvo al límitedel trasplante hepático); fue la primeravez que recibió sesiones (nueve en total)de terapia electroconvulsiva (TEC), conbuena respuesta. Los dos últimos inten-tos autolíticos consistieron en la ingestade varios blísteres de imipramina, por loque precisó también ser ingresada en laUCI.

AAnntteecceeddeenntteess ffaammiilliiaarreess

La madre tuvo un episodio de pérdidaimportante de peso y amenorrea en laadolescencia de causa no médica que noha persistido en el tiempo.

EEnnffeerrmmeeddaadd aaccttuuaall

La paciente refería sentimientos dedesesperanza vital que la habían llevado arealizar una ingesta de tres cajas de imi-pramina en un lugar deshabitado y conpocas posibilidades de ser encontrada.Todo ello se produjo en el contexto por lasintomatología obsesivo-compulsiva pre-dominante, centrada en el tema alimen-tario y en el control de su entorno, asícomo en rituales de orden y limpieza.Tras realizar interconsulta a la Unidadde Trastornos de la Conducta Alimenta-ria se decidió prolongar el ingreso, aun-que la paciente y su familia decidieron eltraslado a otro hospital por motivos per-sonales.

EExxpplloorraacciióónn ppssiiccooppaattoollóóggiiccaa

La paciente siempre se encontró cons-ciente, atenta y orientada en las tres esfe-ras, y se mostró correcta y colaboradora.No se observó ansiedad psíquica ni somá-tica. Tenía ánimo hipotímico con tenden-cia al llanto y un discurso espontáneo,fluido y coherente. No se objetivaron alte-raciones del contenido del pensamientoni de la sensopercepción. Presentaba ideasde muerte con ideación autolítica estruc-turada y planificada. Los ritmos biológi-cos estaban conservados.

EExxaammeenn ffííssiiccoo

Al ingreso, la paciente presentaba unIMC de 16,46 kg/m2, palidez cutánea, levecifosis dorsal y osteoporosis.

PPrruueebbaass ccoommpplleemmeennttaarriiaass

• Analítica: hemograma, coagulación,vitaminas B12 y B9, función endocrina,sistemático y sedimento de orina, bioquí-mica con ionograma, y perfiles renal yhepático en niveles normales.• Metabolismo lipídico: colesterol to-

tal 220 mg/dl; resto sin alteraciones.

PPrruueebbaass ppssiiccoommééttrriiccaass

• Wechsler Adults Intelligence Scale(WAISS): nivel intelectual normal-alto.• Minnesota Multiphasic Personality

Inventory (MMPI): el perfil no fue válidoporque la paciente tenía una actitud de-fensiva ante la prueba; intentaba presen-tar buena imagen y negaba tener proble-mas (puntuación baja en escalas). Perose intuyó un perfil depresivo con senti-mientos de culpa. • Beck Depression Inventory (BDI):

puntuación total de 11 (depresión leve-moderada).

A partir de las pruebas realizadas, sellega a la conclusión de que “Puede presen-tar rigidez adaptativa o sobrecompensa-ción de sus sentimientos de inadaptación”.

1. De la Serna de Pedro I. La alimentación y sus perversiones. Madrid: Edika Med; 2008.2. Palomo T, Jiménez-Arriero MA. Manual de Psiquiatría. Madrid: Ene; 2009.3. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Barcelona: Elsevier; 2006.

BIBLIOGRAFÍA

DDiiaaggnnóóssttiiccoo

Según la CIE y el DSM-IV-TR, anore-xia nerviosa (AN; 307.1 y F50.0), y tras-torno obsesivo compulsivo (TOC; 300.3 yF42.8).

EEvvoolluucciióónn yy ttrraattaammiieennttoo

En el último ingreso, la paciente reci-bió siete sesiones de TEC y se pautó ser-tralina en dosis de 400 mg/día potencia-da con 8 mg/día de reboxetina. Seobservó una mejoría del estado anímicoy la aparición de la menstruación des-pués de 10 años sin ella. La clínica obse-sivo-compulsiva que subyacía en esta pa-ciente al resto de la sintomatologíatambién disminuyó. Se optó por este tra-tamiento porque previamente se habíanobtenido buenos resultados con él (en los2 años que permaneció estable) sin apa-rentes efectos adversos.

DDIISSCCUUSSIIÓÓNN

La interiorización de lo que se creeque es un “cuerpo ideal” se observa con9-12 años. Es un hecho la presencia derasgos obsesivo-compulsivos en pacientescon este trastorno alimentario, comopensamientos relativos a la imagen cor-poral, a la comida o al peso, reiterativosy que se viven con gran ansiedad. La co-morbilidad de rasgos obsesivos con sínto-mas propios del TOC hace pensar en laexistencia de una vía de expresión co-mún entre anorexia nerviosa (AN) yTOC. En ambos cuadros existen altera-ciones en la cognición y en la neurobiolo-

gía, cobrando especial importancia lafunción serotoninérgica.En el TOC hay hallazgos de alteracio-

nes de los mecanismos de aprendizaje(con implicación de los ganglios basales).En la AN, las alteraciones cognitivas

con pensamientos y creencias erróneas,rigidez, perfeccionismo y rituales relacio-nados con la comida persisten tras recu-perar peso. Los ganglios basales tambiénestán afectados en la AN, con déficit cog-nitivo específico, que dificulta la habili-dad para cambiar las respuestas al modi-ficarse las contingencias, lo quecontribuye a las repeticiones que le impi-den variar las rutinas. En neuroimagense ha constatado un menor tamaño delcerebro medio con hipoperfusión de lacorteza medial prefrontal e hiperperfu-sión talámica.En cuanto a los factores psicológicos

favorecedores, encontramos personalidadobsesiva, introvertida, perfeccionista yemocionalmente inhibida y una familiahiperprotectora y rígida con alto nivel deexigencia. En las relaciones interpersona-les, los pacientes muestran inseguridad,temor al abandono, problemas de identi-dad, conductas evitativas, y baja asertivi-dad y autoestima. Cabe señalar que es devital importancia tener siempre presentela posibilidad de comorbilidad, especial-mente del espectro del TOC, en los tras-tornos de la conducta alimentaria, ya quees determinante para el pronóstico.Para finalizar, mencionaremos que el

Psicoanálisis señala el punto de intersec-ción de este caso clínico: “existen proble-mas edípicos no resueltos instalados enla fase oral que se reactivan en la adoles-cencia”.

53Restricciones y obsesiones