Retardo Crecimiento Class

Dra. Jenniefer Cumes M.

La incidencia en países desarrollados es de 3 a 8%.

40% de los óbitos presentan RCIU!

La incidencia en países en vías de desarrollo y subdesarrollados es de 6 a 30%.

La tasa de mortalidad perinatal es de 6 a 10 veces mayor que los neonatos con peso adecuado para su edad gestacional.

Clin Obstet Gynecol 2003; 46:93

OBSTETRICIA. GABBE 2,004

DANIEL CAFICI

2RCIUDra. J Cumes

Nomenclatura:

Retardo del crecimiento intrauterino

Bajo peso al nacer

Retraso del crecimiento intrauterino

Pequeño para edad gestacional

Restricción del crecimiento intrauterino


DANIEL CAFICI

3RCIUDra. J Cumes

Seminar perinat 2004;26-30

ACOG 2007

4RCIUDra. J Cumes

Tipo Característica Inicio Apariencia

fetal

Causa

I Simétrico precoz Hipoplásico Genética

Infecciosa

Cromosómica

II Asimétrico tardío Hipotrófico Nutricional

Placentaria

Materno-fetal

EL PRONÓSTICO DEPENDE DE LA CAUSA


DANIEL CAFICI

5RCIUDra. J Cumes

DANIEL CAFICI

RCIU

ETAPA DE

HIPERPLASIA

ETAPA DE

HIPERPLASIA

HIPERTROFIA

ETAPA DE

HIPERTROFIA

RCIU I RCIU

intermedioRCIU II

0 20 28 40

6RCIUDra. J Cumes

Restricción tipo I:

20-30%

antes de las 20 semanasprovocando reducciónarmónica

Sinónimos: RCIU simétrica, hipoplasica, simétrico, tipo I de Winik o perfil bajo de Campbell.

Dx por medio de USG: biometria disminuida de modosimétrico (CC, DBP, AC, FL)


DANIEL CAFICI7RCIUDra. J Cumes

- Infecciones fetales

intrauterinas

(TORCH)

- Anomalías

cromosómicas

- Malformaciones

congénitas

Restricción tipo II:

después de las las 20 semanas provocandoreducción no armónica

Sinónimos: RCIU asimétrica, hipotrófico, disarmónico, tipo II de Winik o achatamientotardío de Campbell.

Disminuye tamaño hepático, depositos grasos y masamuscular




Redistribución o

centralización de flujo

(poca afección encefálica

y de huesos largos)

DBP y FL acorde a EG

AC bajo 10 P (sospecha!!)

Relaciones corporales

afectadas: FL/AC




Insuficiencia placentaria

Hipoxia

Malnutrición fetal

El feto con RCIU presenta una adaptación hemodinámica progresiva a la situación de hipoxia.

10RCIUDra. J Cumes

“ Son aquellos fetos

que han tenido un

potencial genético

para desarrollar un

peso elevado. Es

de notar la

DISCORDANCIA

aunque el peso

esté sobre el

percentil 25”

Son atribuibles a RCIU:

De los embarazos con oligoamnios, el 40% cursan con RCIU.

De los casos con RCIU, el 83% cursan con oligoamnios.

Phillipson

Una mortalidad perinatal 6 – 8 veces mayor que el resto de la población.

El 20% de todas las muertes perinatales.

Tejani y Mann

RCIU 11Dra. J Cumes

Basado en etiología

RCIU Intrínseco: Pequeños por causas fetales como infección intrauterina o anomalías cromosómicas.

RCIU Extrínseco: Por elementos ajenos al feto como trastornos placentarios o enfermedad materna.

RCIU Combinado: factores extrínsecos e intrínsecos.

RCIU Idiopatico OBSTETRICIA. GABBE 2,004

12RCIUDra. J Cumes

MATERNAS FETALES UTERO

PLACENTARIAS

Desnutrición

Factores

ambientales

Hipoxia (asma,

fumadoras,

cardiopatas)

Nefropatías

SAAF

Infecciones

fetales

Anomalías

cromosómicas,

Malformaciones

congénitas

Embarazo

gemelar

Anomalías

uterinas

Insuficiencia

placentaria

(ultimo eslabón

de muchas

causas)


RCIU

Dra. Ana Lucía Campos R.

Residente IV DANIEL CAFICI13RCIUDra. J Cumes

Insuficiencia placentaria primaria

Mecanismo de defensa de la madre que

produce respuesta inflamatoria con

inadecuada invasión trofoblastica

14RCIUDra. J Cumes

Sangre materna: Descarte de anemia e

hipoproteinemia grave. Infección congénita (Ig. M)

toxoplasmosis.

Biopsia de trofoblasto, amniocentesis, cordocentesis:

cariotipo, madurez pulmonar.

Estriol sérico y urinario, h LP sérico materno (en

desuso).

RCIU 15Dra. J Cumes

Respuesta fetal a la hipoxia:

Adaptación hemodinámica

Redistribución flujo (cerebro, corazón, riñón) -“brain sparing” effect

Incremento en el riesgo de muerte

16RCIUDra. J Cumes

INSUFICIENCIA PLACENTARIA

RESULTADO DE INVASIÓN TROFOBLASTO

< FLUJO DE LA PLACENTA

> DEMANDA OXIGENO FETAL

<DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN

DANIEL CAFICI

17RCIUDra. J Cumes

Sospecha:

Anamnesis y factores de riesgo

AU/EG!!!

Calcular EG:

Útil usg 1er trimestre (antes de 24s)

Si no, usar DBP, FL, Diámetro cerebeloso.

18RCIUDra. J Cumes

Evaluar biometría fetal, PFE y clasificar:

AC mejor medida aislada, más SENSIBLE.

Estudiar flujometría en todo feto con peso bajo 10 P o con discordancias marcadas


RCIU


Relación CC/AC

CC/AC mayor a 1 antes de la 35-37s.

No se altera en el RCIU I, pero si en el RCIU II

Relación FL/AC

Equivalente intraútero del índice ponderal posnatal

Valor Cte. A partir de la 21S

Ultil en RCIU II


RCIU


Maduración placentaria



CLINICAS DE PERINATOLOGÍA

RCIU

22RCIUDra. J Cumes

RCIU 23Dra. J Cumes

RCIU 24Dra. J Cumes

RCIU 25

Interpretación del espectro Doppler.

PLACENTA ANORMAL

DOPPLER UTERINAS ANORMAL•RIESGO AUMENTADO 5 A 8 VECES EN RESULTADO PERINATAL ADVERSO•70% RCIU•90 % PREECLAMPSIA

“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GOseptiembre 2007.

ARTERIAS UTERINAS

Dra. J Cumes

RCIU 26

Dominio de la Arteria Umbilical.

1. Presencia de alta resistencia asociado a flujo D inverso hay riesgo de muerte fetal en un 40% ( 3 a 4 semanas)

2. Asociado a derivación en ACM, riesgo 33% de muerte fetal ( 2 a 3 semanas)

3. La alteración de la OVF umbilical se produce cuando hay una obstrucción fetal vellositaria de 50-60%.

“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.

ARTERIAS UMBILICALES

El intérvalo entre la desaparición del flujo telediastólico y laaparición de desaceleraciones en el NST es de aprox. 12 días en 90%.

J.M. Carrera, F. Figueras y E. Antolín HEMODINAMIA FETAL: MEDIANTE DOPPLER Clin InvestGin Obst 2003;30(8):242-69

Dra. J Cumes

RCIU 27

Dominio de la Aorta Descendente. ARTERIA CEREBRAL MEDIA

•LA DISMINUCION DE LA IMPEDANCIA

VASCULAR EN EL TERRITORIO CEREBRAL

ES UN SIGNO DE HIPOXIA FETAL

“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.

Dra. J Cumes

RCIU 28

FLUJOS VENOSOS FETALES: DV

Dra. J Cumes

Disminución de la presión venosa umbilical

Presión venosa central aumenta según la hipoxia

Aumento de la resistencia periferica y placentaria

Disminución de la contractilidad cardiaca por hipoxia

RCIU 29

Disminución de las velocidades minimas

Velocidades maximas normales, con aumento del

Flujo reverso en DV

Disminucion de flujo en VU

Aumento de postcarga ventricular derecha“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,

Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.

Pulsatilidad en VU + insuficiencia cardiaca

congestiva Kiserud y cols..

Dra. J Cumes

RCIU 30

Disfunción miocardica donde las ondas E/A se igualan o

invierten

Por baja contraccion sistolica y aumento de volumen ventricular.“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,


Dra. J Cumes

RCIU y OLIGO Aumento AU/ ACM 3 SEM

RCIU 31

PRE RCIU arteria uterina y LA 1 mes

HIPOXIA PBF Y DV 1 SEM

HIPOXIA Alteración DV y VU 1 dia

“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,


Dra. J Cumes

MENOS DE 24 SEM CONSERVADOR

RCIU 32

32 A 34 SEM INTERRUMPIR

24 A 32 SEMANAS

Llevar 26 a 29 y 30 a 33 sem

MEJORA RESULTADO PERINATAL“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,


Dra. J Cumes

ANEUPLOIDIAS: bajo peso, LA normal o aumentado, marcadores bioquimicos

DOPPLER NORMAL

RCIU 33

CONSTITUCIONAL: bajo peso, LA normal

DOPPLER NORMAL

INFECCIOSO: bajo peso, LA normal o

disminuido, calcificaciones cerebrales o hepaticas

DOPPLER ANORMAL ( AU y/o ACM)

RCIU: bajo peso, LA disminuido

DOPPLER ALTERADO (AU y ACM)

DUCTUS VENOSO ALTERADO“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,


Dra. J Cumes

FLUJO

SISTÓLICO Y

DIATÓLICO

NORMAL

> RESISTENCIA.

DISMINUYE FD

Ausencia de flujo

diastólico

Flujo reverso

DANIEL CAFICI

DOPPLER EN OBSTETRICIA

34RCIUDra. J Cumes

- Arteria cerebral media: junto con A. cerebral anterior dan mayor flujo cerebral. Util para valorar el flujo cerebral y descartar una redistribución*.

- Indice AB: > 4 (a partir de las 26 semanas)

DOPPLER EN OBSTETRICIA

DANIEL CAFICIDra. Ana Lucía Campos R.

Residente III35RCIUDra. J Cumes

RCIU


• Primera adaptación fetal: DETIENE

ACTIVIDADES NO ESENCIALES

• Segunda adaptacion:

REDISTRIBUCIÓN

• “OLIGOAMNIOS OLIGURICO”

36RCIUDra. J Cumes

Identificación de pacientes portadoras de fetos pequeños.

Reconocer factores de alto riesgo

Pacientes con fechas no fiables

Pacientes con crecimiento uterino anormal.

Control preparto del feto con RCIU

Determinar el momento optimo del parto valorando constantemente la FcF, el AFI, amniocentesis para determinar maduración pulmonar.

37RCIUDra. J Cumes

Valorar Oligohidramnios como indicador de un feto gravemente comprometido.

PARTO: ASFIXIA INTRAPARTO es la principal causa de morbimortalidad en el feto con RCIU.

El feto con RCIU tiene capacidad reducida para tolerar el sufrimiento del parto…

Depleción de reservas energéticas (nivel hepático y TCSC)

Cuando hay hipoxia la reserva de energía se consume rápidamente. Su metabolismo se desvía hacia la vía anaerobia, se manifiesta con Apgar bajo a los 5 minutos.

38RCIUDra. J Cumes

Reposo en cama, DLI.

Suplemento nutricional materno.

Eicosanoides : PGI.

Oxígeno.

Fármacos: aspirina, betamiméticos.

Suplemento nutricional fetal.

Terapia mecánica.

Inducción de madurez pulmonar fetal: corticoides.

RCIU 39Dra. J Cumes

El aporte de O2 al feto es vital para su crecimiento normal.

Enf. Cardíaca cianótica, neumopatía crónica, altitud, etc: disminuyen aporte de O2 al feto y se asocian a RCIU.

La oxigenación materna contribuye más a disminuir la mortalidad perinatal del RCIU, pero no aumentan el peso al nacer.

La hiperoxigenación materna (O2 al 55%, 8 lt/min) a las 26 – 34 sem. : mejoran parámetros sanguíneos del feto: O2, CO2, PH y la mortalidad perinatal fue menor.

RCIU 40Dra. J Cumes

Con pruebas de bienestar fetal normales, la gestación

debería llegar hasta las 37 sem.

La cesárea es el método de parto de elección.

De elegir la vía vaginal: Monitoreo Intraparto Intensivo

es obligatorio.

El Neonatólogo debe brindar los cuidados de

reanimación necesarios al RN, quien en 50%

presentará meconio en la tráquea.

RCIU 41Dra. J Cumes

RCIU


Muerte intrautero

TPP

Hipoxia perinatal

Hipoglicemia

Policitemia

Convulsiones

Hemorragias endocraneanas

Déficit de desarrollo neurológico y

motor

42RCIUDra. J Cumes

ECOGRAFIA DE DANIEL CAFICI

ECOGRAFIA FLEISCHER- MANNING – JEANTY

ECOGRAFIA DE CALLEN

“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan

Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV

Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.

DOPPLER ENDOVAGINAL DE BONILLA

MUSOLLES

INTERNET

RCIU 43Dra. J Cumes

RCIU 44Dra. J Cumes

Health & Medicine

Retardo Crecimiento Class