Revista 8

156Psiquis (México), Volumen 19, Núm. 6, 2010

Dr. Arnoldo Espinosa Hernández y cols.

Reporte de ocho casos de esquizofrenia en niños

Dr. Arnoldo Espinosa Hernández,* Dra. María Elena Márquez Caraveo,** Dr. Miguel Ángel Herrera Estrella***

* Médico Residente del 4o. año de la especialidad en Psiquiatría del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez.** Jefa de la División de Investigación del Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro.*** Médico psiquiatra adscrito al 2o. piso de Hospitalización Continua del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez.

Correspondencia: Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez, Calle Niño Jesús No. 2, Col. Tlalpan, México, D. F., C. P. 14000

Recibido: Septiembre 2010. Aceptado: Octubre 2010.

Artículo original

Psiquis (México), Vol. 19 Núm. 6, 2010

RESUMEN

Introducción: En los últimos 10 años se evaluó el perfil clínico y de tratamiento en 8 pacientes menores de 13 años con esquizofrenia, en un servicio especializado en el tratamiento de trastornos mentales infantiles. Material y métodos: Se consultaron los expedientes clínicos con esquizofrenia desde 1998 al 2007 relativos a la morbilidad hospitalaria. Se seleccionaron las variables sociodemográficas, clínicas y tipo de tratamiento. Resultados: Llamó la atención que la mayor proporción fue del sexo femenino (3:1), la mayor prevalencia de adversidad psicosocial y ante-cedentes heredofamiliares de psicopatología en la mitad de los casos. Las alucinaciones más observadas fueron las auditivas, las visuales y las cenestésicas. Las ideas delirantes más frecuentes fueron las de daño y pensamientos bizarros mal sistematizados; la mitad presentó trastornos del sueño. El 50% alcanzó la completa remisión de los síntomas positivos; el 37.5% respuesta positiva a la monoterapia antipsi-cótica con risperidona, y otro medicamento de rescate con un buen resultado fue la olanzapina. El 37.5% no había recibido ningún tipo de atención. El tiempo entre el primer contacto con algún servicio y la atención psiquiátrica fue de hasta 2 años. Conclusiones: Es necesario reconocer la esquizofrenia en niños y familiarizarse con su detección, diagnóstico y tratamiento. Dado que los antipsicóticos pueden limitar y controlar notablemente la disfunción asociada, urge el reconocimiento de esta enfermedad, el tratamiento psicofarmacológico óptimo, la disminución de la polifarmacia y estudios que comprueben la seguridad y eficacia medicamentosa en niños.

Palabras clave: esquizofrenia infantil, tratamiento para la esquizofrenia en menores de edad, factores clínicos de la esquizofrenia en niños.

www.imbiomed.com.mx



Antecedentes La esquizofrenia es un trastorno del neurodesa-

rrollo que produce déficit en la cognición, el afecto y las relaciones sociales. Este trastorno se define por la presencia de síntomas positivos y negativos. Los sín-tomas positivos consisten en alucinaciones, delirios, comportamiento o conducta bizarra y desorganizada. Los síntomas negativos consisten en un lenguaje pau-sado, un curso lento del pensamiento, apatía, abulia y afecto aplanado.(1,12,22,23) Antes del año 1980, ante el CIE-9 y el DSM-III, cualquier trastorno psiquiátrico serio del niño se llamaba psicosis, y las limitaciones en el tratamiento eran aún mayores.

El autismo y el resto de los trastornos generalizados del desarrollo se consideraban un pródromo de la esquizofrenia y se denominaban «psicosis infantiles».

Sin embargo, la investigación muestra que el autismo no es una psicosis ni un pródromo de la esquizofrenia, mostrando un enfoque diferente en el tratamiento farmacológico.(2.16) Se estima que entre el 0.1 y el 1% de los casos de trastorno esquizofrénico se presentan antes de los 10 años, mientras un 4% aparece antes de los 15 años de edad, aunque la edad en que más frecuentemente ocurre es entre los 15 y 30 años.(1)

Cuando la esquizofrenia se presenta antes de los 18 años de edad se considera de inicio temprano (EIT), y cuando se presenta antes de los 13 años es considerada de inicio muy temprano (EIMT) y sigue siendo un trastorno heterogéneo de causa desconoci-da. Aún así, se han identificado al menos tres causas potenciales: genéticas, daño en el neurodesarrollo y exposición viral. La evidencia actual sugiere que el desarrollo de la esquizofrenia es mejor explicada por

ABSTRACT

Introduction: The last 10 years, in a service specialized in treatment of mental disorders in children, was evaluated clinical profile and treatment in 8 patients with schizophrenia, younger than 13 years. Material and methods: Clinical files with schizophrenia were consulted, since 1998 to 2007, relating to hospitable morbidity. Were selected variables like sociodemographic, clinical and type of treatment. Results: It was highlighted that the greater proportion was feminine (3:1), the greater psychosocial adversity prevalence, and the psychopathology family hereditary antecedents in half of cases. The more observed hallucinations were visual and auditory; more frequent delirium ideas were about damage and strange thoughts; a half of them had sleep disorders; 50% reached complete remission of positive symptoms; 37,5% positive response to antipsychotic monotherapy with risperidone, and another medicine with good result was olanzapine. The 37,5% had not received any type of psychiatric attention, and the time between first contact with some service and psychiatric attention was up to 2 years. Conclusions: It is necessary to detect schizophrenia in children and to be familiarized with diagnosis and treatment. Considering that antipsychotic medications can control associated dysfunction, it is necessary to recognize urgently this disease, optimal treatment, diminution of medicaments, and studies that verify security and effectiveness of medications in children.

Key words: childhood schizophrenia, treatment for schizophrenia in minors, clinical factors of schizophrenia in children.

RÉSUMÉ

Introduction: Pendant les dernières 10 années on a évalué le profil clinique et de traitement dans 8 patients avec esquizofrenia mineurs de 13 ans, dans un service spécialisé en le traitement de troubles mentaux des enfants. Matériel et méthodes: On a consulté les dossiers cliniques avec schizophrénie depuis 1998 au 2007 relatifs à la morbidité hospitalière. On a choisi les variables sociodémographiques, cliniques et du type de traitement. Résultats: Il a souligné que la plus grande proportion a été du sexe féminin (3:1), la plus grande prévalence d’adversité psycho-sociale et les antécédents héréditaires de psychopathologie dans la moitié des cas. Les hallucinations plus observées ont été les auditives et les visuelles. Les idées délirantes plus fréquentes ont été celles des mauvaises pensées; la moitié a présenté des troubles du someil. 50% a atteint le renvoi complet des symptômes positifs; 37.5% réponse positive à la monothérapie antipsychotique avec rispéridone; et un autre médicament de sau-vetage avec un bon résultat a été olanzapine. 37.5% n’avait reçu aucun type d’attention. Le temps entre le premier contact avec un service et l’attention psychiatrique a été jusqu’à 2 années. Conclusions: Il est nécessaire de reconnaître la schyzophrénie dans les enfants et de se familiariser avec sa détection, diagnostique et traitement. Puisque les antipsychotiques peuvent limiter et contrôler notamment le mauvais fonctionnement associé, il es urgent reconnaître cette maladie, le traitement psycho-pharmacologique optimal, la diminution des médicaments et les études qui vérifient la sécurité et l’efficacité medicaméntense dans les enfants.

Mots clef: schizophrénie infantile, traitement pour la schizophrénie des mineurs d’âge, facteurs cliniques de la schizophrénie dans les enfants.



un modelo poligénico multifactorial(1,7,14) en el que la forma temprana representa el extremo del espectro de un continuo de la enfermedad, y se distingue por la severidad y la predisposición genética, tal como ocurre en la diabetes mellitus tipo 1 y la artritis reu-matoide en la niñez.(24)

Las complicaciones perinatales, las alteraciones de la estructura y el tamaño del cerebro, las anomalías físicas menores y una disrupción del desarrollo neuro-nal fetal, especialmente durante el segundo trimestre del embarazo, han sido correlacionadas con la esqui-zofrenia.(1,15) Cuando aparece antes de los 12 años se asocia a índices más altos de problemas premórbidos. Las anormalidades más frecuentemente descritas incluyen: retraimiento social, desórdenes del compor-tamiento, múltiples retrasos en el desarrollo mental, incluyendo retrasos en las funciones cognitivas, del lenguaje, motoras, sensoriales, en el funcionamiento social y trastornos del pensamiento.(5,6)

En los estudios de EIMT se señalan signos y sín-tomas específicos que favorecen el diagnóstico del cuadro esquizofrénico en fase aguda; de este modo, las alucinaciones, el desorden del pensamiento y el afecto aplanado son consistentemente encon-trados en estos pacientes, mientras que los delirios sistemáticos y los síntomas catatónicos son menos comunes.(1,5)

La esquizofrenia es un trastorno que cursa con fases (prodrómica, activa, residual) con mucha va-riabilidad individual;(7,8) en los niños la presencia de delirios y alucinaciones debe considerarse a partir del desarrollo cognoscitivo propio de cada edad; aunque cabe subrayar que no existe evidencia de alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento en menores de 2 años.

Algunos autores han descrito diferencias en cuan-to a la presentación temprana de la enfermedad; Volkmar,(5) señala la dificultad para distinguir los fenómenos alucinatorios y alteraciones del pensa-miento, encontrando que en la etapa preoperacional la enfermedad se caracterizaría por alucinaciones visuales y táctiles, ideas delirantes mal sistematizadas con pensamiento mágico (que hay que distinguir del propio de la edad) y con dificultad en la comprensión de reglas del discurso. En la etapa de operaciones concretas se presentan alucinaciones de animales y monstruos, ideas delirantes acerca de la identidad,

pérdida de la asociación con pensamiento ilógico de tipo simple y moderada. En la etapa de operaciones formales con alucinaciones más vívidas y complejas, ideas delirantes más sistematizadas y pérdida de la asociación; acercándose este último rubro a la pre-sentación en el adulto.(5)

No obstante, el informe de alucinaciones de un niño debe asumirse con precaución, ya que puede representar: imaginación, una mala interpretación de las experiencias intrapsíquicas normales, mal entendimiento de la fenomenología y anamnesis clínicas, fenómenos del desarrollo mental (amigo imaginario), problemas disociativos, síntomas fac-ticios o síntomas de otra enfermedad psicótica. Por tanto, debe recordarse que los criterios diagnósticos para la esquizofrenia de inicio muy temprano (en niños) actualmente son los mismos que para el de inicio temprano (de 13 a 17 años) y para el de la presentación en el adulto, de acuerdo al CIE-10.(1,19). Para el personal poco entrenado en el diagnóstico de esta patología infantil, pueden servir de guía aque-llos reportes médicos que señalan que los tipos de esquizofrenia más comunes encontrados en infantes son la paranoide o la indiferenciada.(5)

El autismo y otros trastornos del desarrollo no especificados se distinguen de la esquizofrenia por la ausencia o la naturaleza transitoria de la sintoma-tología positiva del trastorno, esto es, presencia de alucinaciones y delirios.(7) El trastorno esquizoafec-tivo y el trastorno bipolar se presentan típicamente con una variedad afectiva y síntomas psicóticos que pueden confundir al médico no especialista, o con poca experiencia en este tipo de patologías. Así, aproximadamente la mitad de los adolescentes con trastorno bipolar pueden originalmente ser mal diagnosticados como esquizofrénicos, recibiendo tratamiento dirigido a otro diagnóstico. Por otra parte, la aparición temprana del trastorno esquizoafectivo no ha sido bien definido en este grupo de edad. El 28% de una muestra de aparición en la niñez tuvo psicosis dentro de este rubro.(6) Otros trastornos que necesitan ser diferenciados de la esquizofrenia son el trastorno esquizoide y el trastorno esquizotípico de la personalidad, y otros trastornos psicóticos como el trastorno delirante y el esquizofreniforme.(1,3)

El tratamiento de pacientes infantiles se obtiene de extrapolar los índices de prescripción farmacológica



del adulto, básicamente esto se debe a que se carece de suficientes estudios farmacológicos en menores de edad con el interés de desarrollar medicamentos específicos para ellos. La edad de inicio de esta psi-copatología es relevante para su tratamiento, ya que si sucede antes de los 10 años se puede esperar una respuesta limitada de los antipsicóticos empleados.

Los tratamientos para infantes con este trastorno incluyen distintas terapéuticas y no sólo la medica-mentosa, por ejemplo, un estudio en pacientes con es-quizofrenia infantil con seguimiento durante 16 años dio como resultado que el 18% tenían un trastorno esquizoafectivo; el 50% de la muestra estuvo signifi-cantemente deteriorado, a pesar de la intervención farmacológica; el 30% tenía una satisfactoria adap-tación social y el 20% tenía una remisión completa. Aquellos con un trastorno esquizoafectivo tenían un curso más favorable, ellos también tendieron a tener menos dificultades premórbidas, lo cual también re-sultó ser un factor significativo en el pronóstico. En otro estudio de seguimiento en pacientes con diag-nóstico de esquizofrenia, en edades de 12 a 22 años, que entraron a un programa de rehabilitación especial monitoreado trimestralmente durante un año, se observó una mejoría significativamente notoria en la sintomatología y en el funcionamiento cognitivo.(1)

Dos estudios retrospectivos encontraron que la ma-yoría de los sujetos manifestaron deterioro severo, ya que del 80 al 90% de los participantes cursaron con 2 o más episodios psicóticos durante el periodo de seguimiento. En otro estudio de seguimiento, por un periodo de 2 a 7 años, el 44% mostró una mínima mejoría o un deterioro en el curso. Después de un año, solamente el 9% no mostró evidencia de sínto-mas, y el 33% de la muestra no manifestó criterios para la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo; además de que el 18% no tenía ningún trastorno psiquiátrico. Los niños que participaron en el estudio recibieron un extenso tratamiento farmacológico y psicosocial, lo que puede haber influido en las con-clusiones.(1,9,13,17)

Pese a la escasa investigación dirigida al tratamien-to de la esquizofrenia de inicio muy temprano se sabe que las intervenciones multimodales son necesarias para incorporar el tratamiento psicofarmacológico, así como terapias psicosociales.(10) La dificultad actual para generar conocimiento y evidencia sobre

el mejor tratamiento consiste en reconocer la base psicopatológica de la esquizofrenia infantil y profun-dizar en los aspectos clínicos y farmacológicos, ya que representan un reto para la investigación en el campo de la psiquiatría infantil.

Dada la gran severidad y la consecuente disca-pacidad asociada a la esquizofrenia, es importante que los prestadores de servicios de salud conozcan su existencia, a fin de brindar una adecuada iden-tificación y referencia o la provisión del diagnóstico y del tratamiento temprano, sobre todo tratándose de infantes o adolescentes. Por otra parte, es fun-damental reconocer los factores de riesgo asociados a su presentación y los síntomas clínicos que, en forma característica, pueden presentarse en la niñez y diferenciarlos de la presentación adulta de la en-fermedad.

Por tal motivo, el presente estudio tuvo la finalidad de Identificar la existencia de casos de EIMT y descri-bir las características clínico-terapéuticas asociadas, en una institución médica especializada en la atención de la psicopatología infantil en México.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo de los expedientes clínicos de pacientes que hubiesen egresado del servicio de hospitalización entre los años 1988 al 2007, en el Hospital Psiquiátrico Juan N. Navarro. Como criterios de inclusión de dichos expedientes se propusieron: seleccionar los que correspondieran a pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, y que al momento de dicho diagnóstico hubiesen tenido entre 6 y 12 años, fuesen hombres o mujeres. De este modo se formó un grupo de 8 casos, compuesto por 6 niñas y 2 niños.

De los expedientes se obtuvo la siguiente informa-ción: datos sociodemográficos como edad de ingreso hospitalario, sexo, escolaridad, nivel socioeconómico y características familiares; para el perfil clínico los factores de riesgo familiar, perinatales, individuales o psicosociales en los casos detectados, así como funcionamiento premórbido, edad de inicio, síntomas positivos y negativos. Para las terapéuticas emplea-das, acceso al tratamiento, tipo de tratamiento farma-cológico administrado y respuesta a los fármacos.



Procedimiento: Se revisaron los registros del hospital, correspondientes al periodo arriba señalado, y se localizaron los que correspondieron a pacientes menores de 13 años con la categoría diagnóstica F 20 (esquizofrenia), encontrándose 21 casos. De éstos, se seleccionaron 12 expedientes debido a inconsis-tencias de correlación entre registro hospitalario con expediente en cuanto a datos gruesos como nombre, edad, registro, otro diagnóstico, y sólo 8 de estos últimos fueron confirmados de acuerdo a los crite-rios diagnósticos del CIE-10.(19) Se estudiaron estos expedientes respecto a la relación que había entre las variables sociodemográficas, perfil clínico y psicofar-macológico, principalmente de tipo antipsicótico.

Resultados

En los 8 expedientes estudiados se encontró que el rango de edad del diagnóstico durante la hospitali-zación estuvo entre los 8 y 12 años con 10 meses. El género tuvo una proporción de 3:1, mujer, hombre. En cuanto al grado de escolaridad, la mayor parte de ellos cursaba la primaria, aunque 2 de ellos lo hacía en una escuela especial; 2 pacientes más cur-saban la secundaria. En todos los pacientes el nivel socioeconómico fue bajo. La religión se distribuyó como sigue: católica en el 50% de los casos, 12.5% Testigos de Jehová, 12.5% mormones, y el restante 25% no contaba con alguna religión. De los 8 pa-cientes el 25% se encontraba habitando con ambos padres, el 50% habitaba sólo con la madre; el 12.5% habitaba con familiares (tíos) y el 12.5% en casa hogar (cuadro 1).

Entre los factores de riesgo para el padecimiento se encontró que el 50% de los pacientes contaban con antecedentes heredofamiliares de psicopatología. Entre los antecedentes perinatales el 37.5% de los pacientes fue por medio de cesárea; 2 por despro-porción cefalopélvica (DCP) y uno por embarazo de alto riesgo debido a psicopatología en la madre. El 25% tuvo bajo peso al nacer, y sólo el 12.5% tuvo tratamiento médico durante la gestación.

En cuanto al desarrollo psicobiológico (DPB), el 37.5% presentaba retraso en el desarrollo. La mitad tuvo trastornos en el sueño como noctilalia, pesadillas y terrores nocturnos, además de que el 12.5% tuvo enuresis. El 75% de los pacientes presentó síntomas

prodrómicos en su funcionalidad premórbida, como aislamiento y dificultad para relacionarse socialmente; el 25% de ellos presentó agresividad e irritabilidad; y en el 12.5% de los expedientes no se refirieron estos datos. Un paciente tenía conductas regresivas y uno preferencias por objetos y costumbres del género contrario, además, un paciente presentó como evento precipitante abuso sexual.

En todos los pacientes se encontraron síntomas positivos al momento del ingreso. En 4 de ellos se encontraron también síntomas negativos. Desde el punto de vista clínico las alucinaciones más obser-vadas fueron las auditivas, seguidas por las visuales y cenestésicas; mientras que las ideas delirantes más reportadas por los clínicos fueron las de daño y bizarras, mal sistematizadas. Un paciente presentó, además, síntomas depresivos y ansiosos comórbidos. En cuanto a la edad de inicio de la sintomatología, se supo que rondó entre los 6 y 12 años, siendo el motivo del internamiento los síntomas positivos exa-cerbados en todos los casos (cuadro 2).

El promedio de días estancia en el servicio de hospitalización fue de 24, mientras que el tipo de egreso quedó como sigue: 37.5% fue dado de alta por mejoría, el 50% por máximo beneficio y 12.5% por petición familiar. La evolución de los síntomas fue diferente en los pacientes, ya que en el 50% remitieron completamente los síntomas positivos, en el 37.5% remitieron parcialmente y en el 12.5% restante se desconoce, debido a que el egreso se dio por petición familiar. Respecto a los síntomas negativos, se supo que en todos los pacientes hubo remisión parcial y algunos de los síntomas como la alogia, persistieron a pesar del tratamiento.

En cuanto al trayecto recorrido por el menor para obtener el tratamiento especializado se encontró que el 37.5% de los pacientes acudieron primero con un médico general, 25% a un centro de salud mental de primer nivel, y un 37.5% no había tenido ningún tipo de atención previa al momento de llegar al hospital. El tiempo que tardaron en llegar a la institución de especialidad después de que establecieron el primer contacto con algún recurso de salud fue de hasta 2 años (cuadro 3).

En cuanto a los esquemas de tratamiento emplea-dos hubo gran diversidad, ya que en el 37.5% de los pacientes se utilizó un antipsicótico, en el 25%



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Cuadro 2. Características clínicas.

PACIENTE SÍNTOMAS FACTOR FUNCIONALIDAD SÍNTOMAS SÍNTOMAS PREMÓRBIDOS DESENCADENANTE FAMILIAR POSITIVOS NEGATIVOS

1 Aislado, dificultad para No se identifica SD AA, HAV, AAG, ID, ----- socializar, poco expresivo APP, irritabilidad 2 Preferencias varoniles Separación de padres, Divorcio/separación, AA,AV, ID, irritabilidad, (juegos, ropa, juguetes) nuevo matrimonio disfuncional despersonalización ----- 3 Aislado, agresivo No se identifica Desvinculación, AA, AV, desrrealización ----- supervisión inadecuada. 4 SD Abuso sexual, habitar Desintegrada, AA, AV, HAV, HAF, ID, Aislamiento, en casa hogar reconstruida, APM, AAG, irritabilidad, mutismo selectivo violencia intrafamiliar disruptividad 5 Dificultad para socializar, Ingreso a secundaria, viaje SD AA, AC, HAV, HAF, ID, Aislamiento, aislado, tímido, inhibido del padre, menarca APP, irritabilidad, hipersomnia, disruptividad bloqueos, afecto embotado, abulia 6 Aislado, estereotipias, No se identifica Disfuncional AA, AV, HAV, HAF, AAG, Aislamiento ecolalia, ecopraxia ID, disruptividad, conducta desorganizada, irritabilidad 7 Tímido, aislado, pobre No se identifica Familia reconstruida AA, HAV, HAF, APP, ID, Abulia, descuido comunicación social irritabilidad higiene y aliño 8 Aislado, conductas No se identifica Separación. AA, Lenguaje ----- regresivas disfuncional desorganizado, disruptividad, gatismo, ecolalia, ecopraxia SD: sin datos, AA: alucinaciones auditivas, AV: alucinaciones visuales, HAV: heteroagresividad verbal, HAF: heteroagresividad física, ID: Ideas deli-rantes, AAG: autoagresiones, APM: agitación psicomotora, APP: alteraciones primarias del pensamiento.

Cuadro 3. Acceso al tratamiento.

Paciente Número: 1 2 3 4 5 6 7 8Edad inicio de los síntomas 9ª 11ª 6ª 9a 12ª 6a 11a 8ªEdad de hospitalización 12a 11ª 10a 12a 12ª 8a 12a 10ªEdad del diagnóstico 12a 11ª 10a 12a 12ª 8a 12a 10ªMotivo de Internamiento HAF ID, AA, ID, AA, AAG, HAF EJC, HAF, HAF, AAG, APM HAF, AAG, AAImp AV AV, Id Disruptivo Disruptivo Disruptivo Muerte Atenciones previas --- CISAME --- CECOSAM Med. Gral. INSAME Hosp. Gral. Med. Gral. alternativa PsicoterapiaPrimer lugar de atención HPI JNN CISAME HPI JNN CECOSAM CECOSAM INSAME HPI JNN CECOSAMpsiquiátricaTiempo hasta atención SD SD SD 1 mes 1 mes SD 1 sem 2 añospsiquiátricaQuién envía Escuela INP IP Casa Hogar CECOSAM INSAME ISSSTE CECOSAMDuración del internamiento 17 d 10 1 d 48 d 31 d 30 d 31 d 24 dTipo de egreso Mejoría Mejoría Petición Máximo Mejoría Máximo Máximo Máximo Fam. beneficio beneficio beneficio beneficioComorbilidad --- Sx Ansioso --- --- --- --- --- --- Depresivo

AA: alucinaciones auditivas; AV alucinaciones visuales; HAV heteroagresividad verbal; HAF heteroagresividad física; ID Ideas delirantes; AAG autoagresiones; APM Agitación psicomotora; APP Alteraciones primarias del pensamiento, AAImp alucinaciones auditivas imperativas; INP: Instituto Nacional de Psiquiatría; CECOSAM: Centro Comunitario de Salud Mental; INSAME: Instituto Nacional de Salud Mental.



Cuadro 4. Evolución de los síntomas en el internamiento.

Signos Síntomas 1 2 3 4 5 6 7 8 I E I E I E I E I E I E I E I E

Alucinaciones ↓ ↓ Ideas delirantes ↓ ↓ Lenguaje desorganizado ↓Conducta desorganizada ↓ ↓Aplanamiento afectivo ↓ C ↓ ↓Abulia ↓ ↓ ↓ Alogia ↓ C ↓ C I: Síntomas al momento del ingreso; E: Síntomas al momento del egreso; : Presente; : Ausente por remisión; ↓: disminución de intensidad; C: continúa síntoma en la misma intensidad.

se utilizaron 2 y en el 37.5% se tuvieron que utilizar hasta 3 antipsicóticos. Los pacientes que utilizaron un solo antipsicótico durante el internamiento fueron medicados con risperidona, aunque cabe señalar que en el esquema de medicamento para 2 pacientes se agregó benzodiazepina en un caso, y en el otro, además un antidepresivo. A los 2 pacientes que utili-zaron 2 antipsicóticos se les prescribió un modulador al tratamiento, uno de ellos fue benzodiazepínico y el otro anticolinérgico. De los 3 pacientes que utilizaron 3 antipsicóticos durante el internamiento todos ameri-taron anticolinérgico, 2 de ellos benzodiazepina y uno anticolinérgico. Entre los medicamentos de rescate con un buen resultado para la agitación psicomotriz se utilizaron antipsicóticos en el 37.5% de los casos, siendo la olanzapina la sustancia empleada en todos los pacientes y la benzodiazepina en el 50%; cabe mencionar que los pacientes que ameritaron de este

tipo de tratamiento fueron aquellos con manejo a base de más de 2 antipsicóticos (cuadro 4 y gráfica1).

Discusión y conclusiones

Por ser un estudio retrospectivo, existieron difi-cultades para el rastreo de expedientes dentro de este grupo de edad, debido a que anteriormente la estadística marcaba la edad escolar hasta los 13 años, e incluían a la esquizofrenia de inicio muy temprano hasta esta edad. Es probable que ello haya influido para localizar los casos, dando lugar a la colección de una muestra pequeña, incluso sin descartar el subregistro o el subdiagnóstico. Por otra parte, en los archivos hospitalarios no había definición sobre ingresos de primera vez y reingresos; además, en los casos registrados en expedientes de nuestro interés, al ser cotejados nos encontramos con errores

Gráfica 1. Perfil en la evolución clínica.



de diagnóstico y de los expedientes seleccionados, algunos no estaban en orden, y en otros faltaban algunas hojas.

En este estudio, la dificultad para obtener la in-formación puede influir en la relación de género, donde fueron las niñas quienes más frecuentemente presentaron tanto la patología como la necesidad de su internamiento, y que se observe con ello una prevalencia diagnóstica muy baja para la esperada, estimándose que aproximadamente entre el 0.1 y el 1% de los casos de trastorno esquizofrénico tienen presentación antes de los 10 años, con un 4% de aparición antes de los 15 años de edad y tomando en cuenta que sólo el 10% de pacientes psiquiátricos acuden a solicitar atención médica.(1,25 Otra posible razón para la baja prevalencia puede deberse a la reticencia en llevar a los infantes a recibir atención en instituciones psiquiátricas, debido al estigma social. Por otra parte, la disparidad en la relación hombre-mujer en esta entidad psicopatológica puede ser mediada por factores socioculturales que proveen de mayor tolerancia a los hombres en cuanto a la manifestación de síntomas como irritabilidad, impul-sividad, disruptividad y agresividad.

El nivel socioeconómico bajo corresponde a la población que acude a la institución donde se realizó el estudio, pues a ella acuden quienes carecen de seguridad social y, por ende, provienen de familias con limitados recursos económicos al carecer de un empleo formal.

El hecho de que el 25% de los infantes proviniera de hogares con disfunción familiar coincide con la asociación que otros investigadores han encontrado en la esquizofrenia, ya sea previa a la enfermedad o como consecuencia de ésta.

A diferencia del estudio de Volkmar,(5) en el que reporta que las alucinaciones predominantes fueron de animales y monstruos, y que las ideas delirantes se referirían a la identidad, de tipo simple y moderada pérdida de la asociación con pensamiento ilógico; en este estudio, las más frecuentes fueron las auditivas y visuales, e ideas delirantes de daño mal estructuradas; esta diferencia de hallazgos puede deberse a que los pacientes aquí estudiados se encontraban en una etapa operacional y no preoperacional donde el pen-samiento mágico se encuentra en pleno desarrollo.

En cuanto a los motivos de hospitalización se observó que fue la presencia de síntomas negativos y su relación con la severidad psicótica lo que inci-

de en la determinación del médico para ingresar al paciente.

El 50% de los casos contaba con antecedentes heredofamiliares de psicopatología, lo que permite sostener que la teoría genética puede explicar parte de la incidencia de la esquizofrenia en niños.

También, el hecho de que el 50% de los pacientes presentara trastornos en el sueño como noctilalia, pe-sadillas, terrores nocturnos y el 75% con alteraciones en la funcionalidad premórbida, así como aislamiento y dificultad para relacionarse socialmente, correspon-de con la presencia del pródromo de la enfermedad mencionado en la literatura.

El rango de edad de inicio de los síntomas (6 a 12 años). El que más de la tercera parte de los niños no hubiesen recibido ningún tipo de atención previa al momento de llegar al hospital, así como el tiempo que tardaron en recibir la atención psiquiátrica (hasta 2 años), hace patente la falta de psicoeducación en nuestra sociedad, el estigma y resistencia a aceptar los trastornos mentales.

En cuanto al tipo de egresos, casi la tercera parte fue por mejoría y la mitad de casos por máximo beneficio, ambos datos coinciden con la literatura en cuanto a la severidad de deterioro, proporcional con la presentación temprana de enfermedades psi-quiátricas de tipo crónico-degenerativas.

Sólo en el 50% de los casos remitieron completa-mente los síntomas positivos, en cuanto a los sínto-mas negativos ninguno presentó remisión total y la alogia persistió a pesar del tratamiento, lo que afirma el mal pronóstico en estos pacientes, comparado con los índices de respuesta en el adulto.

La risperidona fue el único antipsicótico que fun-cionó en monoterapia neuroléptica, existiendo con-cordancia con la reciente aceptación de la risperidona ante la Adminisración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) para el tratamiento an-tipsicótico en niños. Los fármacos con mejor respues-ta en la agitación psicomotriz fueron la olanzapina y las benzodiazepinas. Estos pacientes fueron aquellos con manejo a base de más de 2 antipsicóticos, lo que corresponde con la literatura en cuanto a mal pro-nóstico y su dificultad en el tratamiento en relación a la presentación temprana.

Finalmente, resulta necesario reconocer la exis-tencia de la esquizofrenia en niños y familiarizarse con los síntomas que orienten hacia la detección, el diagnóstico y el tratamiento. Como se ha descrito,



la intervención temprana con antipsicóticos puede limitar y mejorar el pronóstico, de tal forma que se controla notablemente la disfunción asociada, por lo que urge el reconocimiento de esta enfermedad, el tratamiento psicofármacológico óptimo, la disminu-ción de la polifarmacia, y estudios que comprueben la seguridad y eficacia de dichas sustancias en niños.

No debemos asumir que un fármaco comercia-lizado para una indicación y grupo de edad sirva para otra sin investigación específica. En ese sentido, mucho ayudaría que los hospitales de especialidades mantuvieran sus archivos clínicos excelentemente organizados, para que mediante investigaciones de este tipo se muestre la urgencia de actuar en casos es-pecíficos como la esquizofrenia. Del mismo modo, los hospitales generales, CECOSAM y el primer nivel de atención debieran interesarse más en capacitarse en el reconocimiento de la enfermedad, a fin de que se disminuya el tiempo para la referencia y tratamiento oportuno del paciente, pues como se mostró en este estudio, el porcentaje de pacientes que contactó a una institución de primer nivel fue alto, pero tuvo que esperar a que se agravara el padecimiento a fin de ini-ciar tratamiento, hecho que sin duda pone en mayor desventaja al infante con trastorno psiquiátrico.

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Revista 8