Revista Annals d'Urologia 2001-01

EDITORIAL

F. J. Blasco Casares

Annals dÚrologia es la revista electrónica órgano oficial de difusión de la Societat Catalana dÚrologia. Su objetivo es favorecer la difusión científica en el amplio ámbito de la Urología en general, con especial dedicación a aquellos temas que puedan ser útiles en la práctica diaria, no estando su ámbito geográfico limitado por ningún tipo de barreras, siendo posible su consulta desde cualquier parte del mundo. Por ello, publica artículos en inglés, castellano y catalán, indistintamente.

Esta facilidad de acceso a la obra de los autores desde cualquier terminal de ordenador de cualquier parte del planeta, unida a la facilidad dada para que el artículo esté escrito en cualquiera de tres idiomas, lenguas que cualquier miembro de la Societat entiende sean útiles y posibles (por utilidad unas, por deseo otras), hacen factible una auténtica selección natural del lector y del autor. Hay quien querrá leer en un idioma y autores que preferirán exponer sus ideas y experiencias en otra lengua. Unos primarán la posible amplitud en su distribución y otros se acogerán al derecho de comentar sus experiencias a un sector más próximo. Sea como fuere, habrá quienes escribirán y quienes leerán sin fijarse mucho en el idioma. De esta forma, unos ofrecen ideas mientras otros practican la demanda de la oferta desde su domicilio o su puesto de trabajo.

Esta revista electrónica, Annals dÚrologia, es una de las pocas publicaciones médicas que sólo existen en la red, sin soporte papel. Nace con el expreso y sincero deseo de ser verdaderamente útil a quien en ella se quiera sumergir. A nadie se le escapa la idea de la gran dificultad que representa poner en marcha un proyecto así, ni a nadie se le escapa tampoco la dificultad que representa mantener vivo el interés por una publicación que, si bien es accesible a todo el mundo, nadie la pone en tu mano, nadie te obliga a leer.

Hubo en su momento una publicación escrita que, para quien escribe estas líneas como encargado de su edición, tiene un valor muy especial. Del primer volumen salieron a la luz cuatro números, uno por año. Muchas horas se emplearon para que el producto final tuviera, al menos, dignidad en su forma y contenido. Sin embargo, la implacable ley de la oferta y la demanda, la aparición y rápida extensión de nuevas tecnologías, una cada vez mayor exigencia de inmediatez en la edición científica, etc., hicieron casi inviable una vivir en formato papel, máxime si se tiene en cuenta la ausencia de ayuda económica oficial para esta publicación.

La revista electrónica nace con la ilusión, conocedera al mismo tiempo de las nuevas esclavitudes que representa la red informática, de estar constantemente en pantalla desde el primer artículo. Tiene la intención de publicar cuatro números anuales de 5-6 artículos por número, preferentemente de contrenido de interés general, primando las revisiones y actualizaciones que ahorren al lector horas de esfuerzo personal. Se pretende incluir una sección de "Breves" que dará cabida a varios artículos por número y en el que se perfila incluir casos clínicos de muy rápida explicación, con buen material gráfico, cartas al director, artículos cortos en los que se planteen cuestiones que luego puedan ser abordadas en la red, trucos personales en la práctica diaria, listas de direcciones de interés, resumenes de libros, etc.

Desde estas líneas animamos a todos a remitir sus trabajos asegurándoles un tratamiento coherente con el nivel de nuestra Urología, una rapidez de publicación correcta y una difusión que, en el fondo, depende exclusivamente de nosotros mismos.

F. J. Blasco CasaresDirector de Annals dÚrologia

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03/02/2007file://E:\Docs Internet\webs\www.scurologia.cat\annals\antic\numero1\editorial.html

Ante un cáncer de próstata y desde la perspecti-va del urólogo: ¿cuál es su posicionamientofrente a la decisión de recomendar uno u otrotratamiento radical “con intención curativa”?No olvidemos que la mayoría de pacientes afec-tados de cáncer de próstata (CP) serán vistos,explorados y diagnosticados por nosotros, yque, en buena medida, lo que finalmente elpaciente acepte dependerá en mucho de lo quele digamos nosotros. Es, por lo tanto, inexcusa-ble un mejor conocimiento por nuestra parte dela otra alternativa existente a la prostatectomíaradical (PR).La perspectiva del urólogo ante el CP c a m b i aradicalmente a principios de los 80, coincidien-do con la difusión y posterior popularización delas aplicaciones clínicas del PSA y de la nuevatécnica de PR que propone Patrick Walsh. Tr a slas iniciales vacilaciones sobre las cifras de“corte” y normalidad del recién llegado PSA s eproduce un verdadero afán por conseguir diag-nosticar lo más precozmente posible el CP. Seinician campañas de diagnóstico precoz y tam-bién de cribaje (este último aún controvertido)que consiguen invertir los porcentajes de CPdiseminados frente a “localizados” que se diag-nosticaban años atrás. En la actualidad y en con-sulta de urología primaria, mi experiencia perso-nal reciente me indica que sólo un 10% de losC P diagnosticados llega a mi consulta con metás-tasis. Siguiendo con datos personales, de estecontingente y eliminados los que se llega a com-probar el estado local avanzado, aún en un 40%de los casos la pieza operatoria demostrará infil-tración capsular, de vesículas o márg e n e s . . .En todo ese esfuerzo por llegar a diagnósticoprecoz, también tenemos que asumir conse-cuencias no del todo “favorables” para lospacientes. Se está creando una llamada PSA-itisque para algunos pacientes puede llegar a serobsesiva y llevarles a repetir analíticas por sucuenta a ritmos exagerados... Se han multiplica-do también las biopsias prostáticas y muchas deellas, inicialmente “negativas”, dan origen a unseguimiento, a veces, angustioso para paciente yfamilia.Conscientes de ello, se ha intentado disminuir esenúmero de biopsias con el sacrificio menor posi-

ble de pacientes con tumor y no diagnosticados.Así tenemos la escala de PSA corregida por laedad del paciente, la introducción de la densi-dad PSA y la velocidad de incremento, así comola del porcentaje del PSA libre. Finalmente, laúltima consecuencia a asumir es la morbilidadde la cirugía radical.Llevamos cerca de 20 años estudiando y tratan-do a estos enfermos y aún se pueden escucharpreguntas en corrillos médicos y en discusionesde elevado nivel sobre si ¿curamos el CP con lacirugía radical? ¿Son necesarios los programasde cribaje si aún no sabemos si los curamos?; sies que curamos a algunos, ¿no estaremos curan-do a pacientes a los que su cáncer nunca habríamatado? ¿Es mejor la PR que el “esperar y ver”?¿Estamos aún en la duda que expresaba Stameyen 1983 cuando reconocía:... ”I don’t knowhow to treat clinically localized prostate cancer”?La radioterapia, como tratamiento, es tan antiguacomo la cirugía, pero hay que reconocer que haatravesado un largo período en el que no ha sidocapaz de infundir seguridad en su eficacia y, ade-más, le ha acompañado una leyenda negra sobresus efectos secundarios que puede que aún per-dure. Dos matizaciones nos hacen de inmediatolos radioterapeutas: una, la de que muchas vecesno podían conseguir dar la dosificación adecua-da a cada paciente por la intolerancia al trata-miento que obligaba a suspenderlo y, otra, quelos pacientes que recibían RT tenían muchos másfactores de comorbilidad que los que se reserva-ban para la cirugía. Para empezar la media deedad era, por término, de 7 a 8 años más eleva-da que la de los que entraban en cirugía. La pato-logía añadida de tipo general, cardíaca, respira-toria o nerviosa y vascular, era siempre muchomás severa en el grupo de irradiados, y no pocasveces se enviaba a irradiar pacientes pluriinter-venidos, donde la PR tiene un índice de morbili-dad mucho más elevado.Junto a estos hechos también hay que reconocerque la radioterapia ha tenido que actuar enmuchas ocasiones con mal conocimiento del esta-do gangliobar (N), dificultades en el control localde la enfermedad, así como en el seguimientopostirradiación: nivel de fracaso biológico, utili-dad y valor de las biopsias postirradiación, etc.

PERSPECTIVA DEL URÓLOGO ANTE LAS DOS FORMAS

DE TRATAMIENTO RADICAL DEL CÁNCER

DE PRÓSTATA LOCALIZADO

J.J. Ballesteros Sampol.Servicio de Urología. Hospital Nuestra Señora de la Esperanza. Barcelona.

Palabras clave: Cáncer de próstata. Cirugía. Radioterapia.

Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 12

La revisión de la literatura no es muy esclarece-dora sobre estudios comparativos de las diferen-tes alternativas. Revisamos dos: uno de Byar,comparando PR y placebo, y otro de Paulson de19822 comparando PR con RT radical. A ambosestudios se les ha achacado defectos de meto-dología y no podemos partir de ellos con laseguridad de estar pisando terreno firme. Sonnecesarios estudios bien diseñados pero, ¿quiénlos hace? El estudio PIVOT norteamericanocomparará PR frente a conducta expectante;tendremos que esperar no menos de 15 añospara saber algo, pero es que, además, este estu-dio está teniendo problemas de “reclutamiento”ya que hay mucha resistencia a entrar en élsabiendo que uno de los brazos será “observa-ción”. Michael Brawer y Timothy Wilt afirmabanen el AUA NEWS en junio de 1998 que, de untotal de 4.949 pacientes “registrados”, un 81,7%parecía tener tumor organoconfinado pero, enlos últimos 3 años, sólo 431 varones habían sidoaleatorizados. ¿No podríamos estar ya hablandode un sesgo en el estudio? La explicación másfrecuentemente aducida para rehusar fue la deno querer dejar a la suerte la decisión de su tra-tamiento (73%)3.Otros estudios en diferentes países van a com-parar RT frente a conducta expectante o compa-rar entre sí diferentes formas de RT con hormo-noterapia neoadjuvante, adjuvante o, incluso,en “sandwich”, pero sigue faltando el estudio enPR vs RT radical4, 5, 6.Siguiendo con la revision de la literatura encon-tramos un trabajo muy interesante encargadopor la AUA a un grupo de expertos (comité delíneas maestras para CP) encabezado porMiddleton, Oesterling y Resnick4 con el fin deque pudieran dar unas recomendaciones prácti-cas basadas en los resultados que el estudio dela bibliografía permitiera.Este comité revisó 1.453 artículos sobre CP T2de los cuales se hizo una primera selección,atendiendo a los resúmenes, de 396. De ellos, yya con los artículos completos, se seleccionaron165. Sus conclusiones, analizando los trata-mientos de cirugía radical, RT radical, braquite-rapia y espera vigilada, fueron que la literaturamédica sobre CP T2 era claramente deficiente.No se podían sacar estimaciones comparablesde resultados y emitir recomendaciones prácti-cas. Las principales limitaciones consistieron enla escasez de ensayos clínicos controlados y ale-atorios, datos insuficientes y ausencia dereferencia a resultados negativos o equívocos.Sobre la escala conocida de los niveles de reco-mendación terapéutica: “estándar”(unanimidadexplícita ante una determinada alternativa);“línea maestra” (mayoría aceptable pero no una-nimidad); “opción” (los resultados y preferen-

cias no se conocen lo suficiente), el menciona-do comité de expertos expresó que ninguna delas alternativas hasta hoy podía pasar del límitede “opción”. Como “norma” se admitió la nece-sidad inexcusable de informar de todas lasopciones comúnmente aceptadas al pacienteconsiderando como factor determinante en laselección la esperanza de vida.A la vista de estas autorizadas opiniones pareceque de poco haya podido servir lo hasta ahorahecho y no sería justo aceptarlo así. Por ellohemos querido reflejar algunas series importan-tes tanto por sus autores como por el tiempo deseguimiento que nos pueden ilustrar del estadoactual de las dos terapias radicales hoy propues-tas (Tablas I y II) .La RT es uno de los temas de moda en CP comoconfirman algunas publicaciones que lo sitúanjunto a su asociación con hormonoterapia den-tro de los highlights del pasado año. Será preci-so que conozcamos las actuales técnicas de RTconformada tridimensional que permite reducirlos volúmenes de aplicación y aumentar lasdosis obviando buena parte de las complicacio-nes derivadas por irradiaciones de zonas veci-nas; los conceptos de “dosis escalada” que per-mite aumentar la dosificación de forma progre-siva, si es preciso; la nueva aplicación de la bra-quiterapia que con la ayuda de los implantesecodirigidos pueden llegar de forma más unifor-me y completa a toda la glándula.Los urólogos debemos saber que la cirugía radi-cal puede curar el CP por “extirpación” y la RT

PERSPECTIVA DEL URÓLOGO ANTE LAS DOS FORMAS DE TRATAMIENTO RADICAL


Bruta Tumor Libre de PSAespecífica

5 años 76%-86% 98% 77%-83%10 años 72%-80% 90%-94% 54%-78%15 años 61% 82% 40%-67%Autores Dekernion Dekernion Dekernion

Scardino Zincke Scardino Zincke Paulson ZinckePaulson Walsh

PaulsonNº pacientes 4.265 3.595 6.076

TABLA I. Supervivencia con PR en estadios T1/T2.

Cruda Tumorespecífico

A 10 años 60% 70%-86%A 15 años 40%-53% 75%A 20 años 72%Autores RTOG (Hanks) Bagshaw

Lee Frodin Shipley(50.000 casos)

TABLA II. Supervivencia con RT radical en CP T1/T2.

también por “destrucción”, aunque puede nece-sitar más tiempo. Ello nos introduce de lleno en elconcepto de “fase terapéutica” que en el caso dela RT no finaliza con la última de las sesiones,sino que sus efectos pueden acumularse y seractivos hasta dos años después de haber termina-do el tratamiento. Primera consecuencia: el nadirde PSA en RT puede conseguirse a los 2 años deltratamiento y se ha demostrado que biopsiasprostáticas positivas dentro de estos 2 primerosaños pueden negativizarse a partir de ellos.El problema del cut-off postirradiación ha sidouno de los más controvertidos aunque se vaimponiendo el criterio de establecerlo en 1,5ng/ml y no se desecha su posible rectificaciónsiempre a la baja. Predecir el fallo del trata-miento por el PSA también presentaba dificulta-des. Las recomendaciones consensuadas de laASTRO (American Society for TherapeuticRadiology and Oncology), aparte de indicar queel nadir puede alcanzarse pasados los 2 años dela terapia y que su nivel no prejuzga la posibili-dad de fallo terapéutico, concreta la fecha de“fallo biológico” aquella situada a la mitad deltiempo transcurrido entre el nadir y la primerade dos determinaciones consecutivas superioresal nadir7.Una reciente publicación de Catalona8 a p o r t adatos de la American Cancer Society. Por prime-ra vez se ha observado el descenso en la previ-sión de nuevos casos de CP en EE.UU. para1997. A las previsiones iniciales de 334.500 nue-vos casos hubo que hacer una rectificación hasta209.900 y las previsiones para 1998 descendíanmás hasta 184.500. Con ser esto importante, loes más aún el que, también por primera vez, lamortalidad por CP ha empezado a descender ysu supervivencia a aumentar9, 10, 11. Parece puesque todos los esfuerzos en el diagnóstico precozdel CP están plenamente justificados.¿Cuál podría ser, entonces, la actitud a seguirpor el urólogo ante el CP organoconfinado?Creo que la mejor respuesta viene dada por lasconclusiones del trabajo que comentábamos delcomité de expertos: “En base a la interpretación del comité de laliteratura médica y a su experta opinión, elpaciente con mayor probabilidad de beneficiar-se de la prostatectomía radical tendría una espe-ranza de vida relativamente larga, no presenta-ría factores de riesgo importante quirúrgico ypreferiría someterse a la cirugía. La principalventaja de la PR sería su potencial de extraccióntotal del tumor y de “curación” en pacientesseleccionados adecuadamente. Los perjuiciospotenciales incluyen la incontinencia y la dis-función eréctil. Debido a que el cáncer puedeno ser totalmente erradicado, puede ocurrir laprogresión de la enfermedad“.

“En base a la interpretación del comité, elpaciente que podría beneficiarse de una RTradical tendría una esperanza de vida relativa-mente larga, no presentaría factores de riesgode toxicidad por radiación y preferiría someter-se al método. Las ventajas de la RT radical serí-an su potencial de curación y buena toleranciageneral, con las nuevas técnicas. Sus inconve-nientes potenciales serían las cistopatías yproctitis por irradiación y, también, la disfun-ción eréctil si se analiza a medio plazo.Debido a que se mantiene la próstata en sulugar puede ocurrir la progresión de la enfer-m e d a d “ .Finalmente, “…en base a las deducciones delmencionado comité, los pacientes con mayorprobabilidad de beneficiarse de una “esperavigilada“ presentarían una esperanza de vidamás corta y/o un tumor de bajo grado. El bene-ficiario de esta actitud sería la ausencia demorbilidad asociada al tratamiento con uncompromiso marginal de supervivencia especí-fica de la enfermedad a los 5-10 años de segui-miento. Debido a que ni se extrae ni irradia lapróstata es más probable que la enfermedadprogrese.”

BIBLIOGRAFIA

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CAS CLÍNIC

E s presenta un cas de malformació congènitagreu que fou remès al nostre centre per a

tractament de la incontinència total d’orina quepresentava. Es tractava d’una pacient nascudad’un embaràs normal a terme i amb cariotip 46XX. Presentava al naixement una comunicacióinterauricular, un ductus persistent, una imperfo-ració anal, uns genitals externs poc diferenciatsi un sinus urogenital.Remesa als 3 anys d’edat des d’un altre centre,li havien realitzat al segon dia de vida unacolostomia tra n s versa en dues boques separa-des i una apendicectomia profilàctica persolucionar el seu problema d’imperfora c i óanal. Li fou realitzada una laparoscòpia queevidencià uns genitals interns normals (úter,trompes, ovaris), i una endoscòpia del sinusurogenital que objectivava una petita cav i t a tbilobulada, sense fístules entèriques, no esv i s u a l i t z ava coll uterí i comunicava àmplia-ment amb l’exterior.L’aspecte extern dels genitals es pot veure a lesf i g u res 1 i 2. (Destaquem la clitoromegalia ipodem veure l’orifici de l’única cavitat per on

d r e n ava constantment orina). Correspondria a ung rau III-IV segons la classificació de Pra d e r. A lnostre centre li foren realitzades múltiples explo-racions per tenir un acurat estudi urològic i va l o-rar les actituds terapèutiques pertinents. Es va iniciar l’estudi amb una ecografia que vainformar d’un únic ronyó, l’esquerre, de midac o m p e n s a d o ra i bon gruix parenquimatós, no s ’ i d e n t i f i c ava ronyó dret ni bufeta. L’urografia endovenosa (Figura 3) identificavatambé únicament un ronyó funcionant, l’esque-rre, amb uns calzes lleugerament elongats sensedeformació ectàsica i un urèter esquerre normalque drenava a una cavitat irregular situada anivell pelvià i que corresponia al sinus descrit.Tanmateix s’omplia retrògradament el que iden-tificàvem com a urèter dret ectàsic. No fou pos-sible visualitzar parènquima renal dret. Per apro-fundir en l’estudi funcional renal, es va realitzaruna gammagrafia amb DMSA (Figura 4) . La fun-ció renal global era acceptable, amb un 93%atribuït al ronyó esquerre i un 6,5%, al dret. Lasegüent prova realitzada fou una genitografia(Figura 5) . La introducció de contrast per l’orifi-ci de l’àrea genital omplia la cavitat visualitzadaa la urografia, i posava també de manifest l’e-

UN CAS D’AGENÈSIA VESICAL, IMPERFORACIÓANAL I PSEUDOHERMAFRODITISME FEMENÍ

L. Gausa, J. Caffaratti, A. Orsola, A. Collado, J.M. Garat.Servei d’Urologia. Unitat d’Uropediatria. Fundació Puigvert. Barcelona.

Paraula clau: Malformació congènita.


m Figuras 1 y 2.

xistència d’un reflux ureteral bilateral. Cridava lanostra atenció, en plaques laterals (Figura 6) , lalocalització tan posterior que presentava el sinusurogenital, trobant-se al costat del sacre.Un enema opac realitzat per la boca distal de lacolostomia ( Fi g u ra 7) omplia l’ampolla rectal delocalització anterior i extrapelviana, confirmantla malposició respecte al sinus urogenital. Per tald’estudiar millor l’anatomia de l’àrea pèlvica fourealitzada una RMN, en seqüències potenciadesen T1, T2 i STIR en talls sagitals coronals i axials.A la imatge d’un tall sagital en T1 ( Fi g u ra 8), h iveiem la localització anterior de l’ampolla rectal,un úter distès per l’acumulació de secreció i elconducte ureteral dret posterior i dilatat.També es va estudiar hormonalment el seu pseu-

dohermafroditisme. El test d’ACTH fou normal,però amb un lleu augment de la 17 hidroxipro-gesterona; (< a 10 nmol/1) diagnosticant-se undèficit no clàssic de l’enzim 21 alfa-hidroxilasa(Figura 9) ; aquest pot donar un augment de laformació d’androstendioma i una explicació alquadre de clitoromegalia de la pacient. No esdetectaren altres signes d’hipera n d r o g e n i s m ecom l’augment de l’edat òssia, l’augment de lavelocitat de creixement o una adrenarquia pre-coç, però es va considerar necessària una cor-ticoteràpia complementària en situacionsd’estrès, ja que el dèficit parcial detectat i unesproves analítiques on figurava una lleugera hipo-natrèmia així ho aconsellaven.Un cop fet tot l’estudi urològic que crèiem con-

UN CAS D’AGENÈSIA VESICAL, IMPERFORACIÓ ANAL I PSEUDOHERMAFRODITISME FEMENÍ


m Figura 3. m Figura 4.

m Figura 5. m Figura 6.

venient es va proposar una cirurgia correctoradel seu problema de continència d’orina. Lasolució era complexa, la colostomia transversaque li fou realitzada en néixer, dificultava lacorrecta mobilització colònica. Tanmateix, l’a-pendicectomia profilàctica i que desconeixemel motiu pel qual es realitzà, ens impedia fer unreservori vesical amb còlon, com hagués estat lanostra intenció, utilitzant l’apèndix com a meca-nisme Mitroffanof de drenatge.Li vàrem fer una neobufeta ileal. Al mateix actequirúrgic li fou practicada una nefrectomia dretadel ronyó hipoplàsic respectant l’urèter dret iutilitzant-lo com a mecanisme de drenatge tipusMitroffanof. A la vegada es va mobilitzar l’am-polla rectal situant-la en posició anatòmica ifixant-la en situació el més baixa possible anivell de la pelvis (Figura 10) .

AGENÈSIA VESICAL. REVISIÓNo es tracta d’una malformació nova, ja que ésdescrita per Rhodius al 1654. És una malformaciópoc freqüent, com a referències Glenn al 1959 varecopilar un sol cas després de revisar 600.000històries de l’Hospital Universitari de Duke iCampbell l’any 1967 descriu set casos de 19.046autòpsies. A més és una malformació greu, ja quedels 44 casos recopilats tan sols 13 neixen vius id’aquests 12 són femelles, fet que indica la pre-dominança en la supervivència per aquest sexe.Hi ha diverses hipòtesis que descriuen l’origend’aquesta malformació: Muecke diu que és unaalteració del tabic urorectal; Gray i Skandalakiscreuen que el defecte es troba en el desenvolu-pament de la porció craneal de la cloaca ven-tral, i Krull i Cols diuen que es tracta d’una atrò-



m Figura 7.

m Figura 8.

m Figura 9.

m Figura 10.

fia del segment vesical de la cloaca que no esdisten per la falta d’orina. Sigui com sigui,podem dir que totes elles coincideixen en què eldefecte està en la fase de formació cloacal. Osigui, de la quarta a la setena setmana.A més a més aquesta malformació no sol trobar-se de forma aïllada, sinó que sol presentar-seassociada a altres malformacions urològiquesuretrals, renals, ureterals i de genitals tant internscom externs. Quan es troba aquesta malforma-ció l’abocament dels urèters es troba com-promès i es produeix de forma diferent segons elsexe. En l’home, tan sols poden evocar a l’intes-tí, mentre que a les dones, a causa del normaldesenvolupament del conducte de Müller, hopoden fer: a l’úter, a la vagina o a l’introit, iaquesta major facilitat de drenatge urinari expli-ca la major supervivència del sexe femení quanes presenta aquesta malformació.

EMBRIOGÈNESI

Desenvolupament vesical normalRepasem breument el desenvolupament vesicalnormal. L’al·lantoides i l’intestí posterior entapis-sats per l’endoderm deriven de la mateixa cavi-tat primitiva. De la quarta a la setena setmana esforma el tabic urorectal o de Köllicker, la cloacase separa en dues cavitats, una anterior o sinusurogenital primitiu i una posterior o conducteanorectal (Figura 11) .Aquest sinus primitiu seguirà a més una evolu-vió diferent segons els sexes. En el cas femení,com és el que ens ocupa, hi podem distingir lessegüents porcions: una superior que donarà lloca la bufeta i als 2/3 superiors de la uretra. Unamitja o també anomenada porció pelviana, quedonarà lloc a l’1/3 inferior de la uretra, a l’1/3inferior de la vagina, al vestíbul i l’intróit. I unaporció caudal o fàl·lica, que degenera totalmenten el sexe femení (Figura 12) .

Desenvolupament normal dels genitalsexterns

Tanmateix també cal veure el desenvolupamentseguit pels genitals externs (Figura 13) . Aquests,des d’uns elements indiferents i comuns per

ambdós sexes, inicien la seva diferenciació a lat e rc e ra setmana. Una migració de cèl·lulesmesenquimals al voltant de la membrana cloa-cal donen lloc: als plecs cloacals, al tuberclegenital i a les eminències genitals. Tots ells sotala influència estrogènica donaran lloc als geni-tals externs fenotípicament femenins, encaraque hi ha d’altres factors desconeguts que tambéhi participen. Els plecs cloacals situats a la posi-ció més interna, contactant amb la membranacloacal, donaran lloc als llabis menors. Aquestsplecs, al seu extrem cefàlic, s’ajunten i formen eltubercle genital antecessor del clítoris. Per últim,a la part més externa una altra acumulaciócel·lular donarà lloc a l’eminència genital que estransformarà en els llabis majors.

EXPLICACIÓ EMBRIOLÒGIC ADEL CAS CLÍNIC

Recordem ara el nostre cas: es tracta d’unafemella, ja que genèticament és 46XX, que pre-s e n t ava al naixement una polimalformació.Destacàvem des del punt de vista urològic elpseudohermafroditisme, l’agenèsia vesical i laimperforació anal, i criden l’atenció la transpo-sició que existia entre el sinus urogenital i l’am-polla rectal.Cal dir que el tabic urorectal es forma, doncs, estroben separades les cavitats urogenitals i rectal,per tant no podem parlar d’una cloaca. La posi-



m Figura 11.

m Figura 12.

m Figura 13.

ció anterior de l’ampolla rectal ho explicaríemper una falta de fixació d’aquesta a la membra n acloacal, desplaçant-se seguint la rotació normalde l’intestí mig durant el seu procés formatiu.El normal desenvolupament del conducte para-mesonèfric o de Müller explica la normalitatdels genitals interns, úter i trompes, i seguramentva facilitar l’amocament dels urèters al sinus( Fi g u ra 14). L’ambigüitat dels seus genitalsexterns, del seu pseudohermafroditisme, és decausa multifactorial. Per una part tenim l’altera-ció de l’estereidogènesi amb un defecte parcialde la 21 alfahidroxilasa que crearia un hiperan-drogenisme facilitant la clitoromegalia. Per altrapart, el defecte mesenquimal a nivell de la mem-brana cloacal també hi participa.Revisant la bibliografia direm que J. Wenstrup aThe Journal of Pe d i a t r i c s , n ovembre del 1985,aporta 4 casos de pseudohermafroditisme feme-ní amb imperforació anal i alteracions urinàries,però en cap d’elles figura la malposició rectal.

COMENTARIS FINALS

Actualment, la pacient amb 6 anys ha de realit-zar contínuament autocateterismes pel buidatde la seva neobufeta. A l’estudi urodinàmic tro-bem una bufeta de baixes pressions (acomoda-ció de 23 ml/cm H2O i capacitat de 300 ml).S’ha realitzat una clitoroplàstia de reducció.Resten per solucionar, des de l’aspecte intesti-nal, la seva atrèsia rectal i el tancament de lacolostomia. I en la vessant ginecològica unaplàstia vaginal i el drenatge uterí.

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m Figura 14.

RESUMEN

Objetivo: Analizar la experiencia institucionalde nuestro centro en el tratamiento con irradia-ción radical en carcinoma de próstata.

Material y métodos: Desde marzo de 1985hasta diciembre de 1997 se han tratado 81pacientes con carcinoma de próstata con irra-diación radical. La mediana de PSA de la serieha sido de 16,5 ng/ml; PSA > 10 ng/ml en 72%(47/65) y Gleason > 6 en 37% (22/59). La téc-nica de irradiación consistió en un fracciona-miento convencional y una dosis total de 66G y. La incorporación de simulación virtual yplanificación tridimensional ha permitido esca-lar la dosis sin toxicidad llamativa. Los pacien-tes fueron clasificados en los siguientes gruposde riesgo: bajo (PSA < 10 ng/ml y Gleason < 7),intermedio (un factor elevado) y alto (dos facto-res elevados).

Resultados: De todos los factores pronósticosestudiados sólo el nadir de PSA ≤ 1 ng/ml fue undeterminante importante de supervivencia librede fallo a largo plazo. Se ha identificado ungrupo con excelente supervivencia a largo plazoen aquellos pacientes con factores de bajo ries-go (PSA < 10 y Gleason < 7) comparado con losotros dos grupos (100% vs 52% y 44%).

Conclusiones: La radioterapia permite curar ungrupo muy seleccionado de carcinomas depróstata con factores de bajo riesgo. En losdemás grupos la combinación terapéutica debe-ría implementarse para mejorar los resultadospresentes. El nadir de PSA parece influir demanera importante en la supervivencia a largoplazo.

INTRODUCCIÓN

Tanto la terapia como la cirugía son las moda-lidades de tratamiento consideradas estándar

en el manejo terapéutico del carcinoma depróstata localizado1. A pesar de los resultadosno muy satisfactorios publicados inicialmente

con radioterapia2, en las series actuales dondese incluyen factores pronósticos similares paraambas modalidades demuestran resultados muyequiparables3. Es conocido una relación dosis-respuesta en el carcinoma de próstata donde amayor volumen de enfermedad es necesario unincremento de dosis para mejorar el control dela enfermedad4. Este incremento de dosis sepuede realizar hoy gracias a la radioterapia con-formada con planificación tridimensional5, 6. Laescalada de dosis7, la combinación de la radio-terapia con bloqueo hormonal8 o la radiaciónpostoperatorio después de prostatectomía radi-cal9, 10 son los escenarios dentro de la radio-terapia con una mayor actividad investigadoraque pretenden mejorar los resultados obtenidoscon técnicas más convencionales.En este estudio se reflejan los resultados obteni-dos con irradiación radical en el carcinoma depróstata desde la puesta en marcha de la unidaden 1984. Los resultados, a pesar de emplear téc-nicas no muy sofisticadas hasta 1995, no pare-cen discrepar en cuanto a toxicidad o resultadosfinales de lo que habitualmente se conoce en laliteratura internacional empleando técnicas con-vencionales de irradiación. La importancia deeste estudio radica en actualizar nuestra expe-riencia institucional y servirnos de posiblereferencia en futuros estudios para compararposibles avances en el tratamiento del cáncer depróstata localizado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde 1985 hasta diciembre de 1997 se hananalizado 81 pacientes tratados con radiotera-pia exclusivamente o asociada con bloqueo hor-monal (22 pacientes, 27%). En aquellos pacien-tes tratados pero cuyo seguimiento no ha sidoposible documentar, los patrones de fallo no hansido incluidos en el presente estudio. La media-na de edad de los pacientes tratados ha sido de68 años (límites: 50-80). La mediana de PSA hasido de 16,5 ng/ml (límites: 1-270) en 65 pacien-tes y la mediana de escala Gleason fue de 6(límites: 2-10) en 59 pacientes. En el 38% de loscasos existía contraindicación quirúrgica por

EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA UNIVERSITARIA

EN EL CARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO

CON IRRADIACIÓN RADICAL

I. Azinovic, M. Cambeiro, R. Cañón, J.F. Fernández1, J.J. Aristu, C. Beltrán, M. Moreno, J. Zudaire*, J.M. Berián*, J. Rebollo**.

Oncología Radioterápica. Departamento de Oncología. *Departamento de Urología. 1Departamento de Anatomía Patológica. Clínica Universitaria **Clínica San Miguel. Pamplona.


patología asociada como alteraciones cardíacas,insuficiencia respiratoria y alteraciones osteoar-ticulares importantes.Inicialmente y por motivos puramente adminis-trativos, cualquier paciente con cáncer depróstata era estudiado inicialmente por el depar-tamento de Urología, donde además se les infor-maba de las diferentes opciones terapéuticas,cirugía o radioterapia. Algunos de estos pacien-tes continuaron seguimiento incluso después definalizado el tratamiento de radioterapia endicho departamento. A partir de 1991, la opciónde radioterapia es explicada y su seguimiento serealiza en Oncología Radioterápica.Los estudios de extensión solicitados han sido:tacto rectal, PSA, estudio histológico (escalaGleason, revisado por JF), gamagrafía ósea, TACabdominopélvico en caso de PSA por encima de20 ng/ml. Las características de los pacientes sedescriben en la Tabla I . En los primeros pacien-tes, tanto el PSA como el grado Gleason no seincluyeron sistemáticamente. Las característicasde los tumores tratados se describen en la TablaII , predominando valores de PSA > 10 ng/ml en47/65 (72%) y tumores con escala Gleason ≥ 7en 22/59 (37%).La técnica de tratamiento se realizó en un ace-lerador lineal (Mevatron 77, Siemens) mediantecuatro campos (anteroposterior, posteroanteriory dos laterales), empleando energías de fotonesde 15 MV hasta administrar una dosis acumula-tiva de 66 Gy. Inicialmente el volumen de irra-diación comprendía tanto el tumor primariocomo las áreas de drenaje ganglionar pélvicas,administrando 45 Gy. En una segunda y tercera

fase se reducía el volumen incluyendo próstatamás vesículas seminales para luego sobreimpre-sionar la próstata exclusivamente.Desde 1992 se incluyó sistemáticamente unasimulación física del tratamiento y desde 1995que se incorporó un sistema de planificación entres dimensiones (Helax, TMS), se procede a unasimulación virtual antes de la física. La incorpo-ración de estos dos sistemas ha permitido escalarla dosis de irradiación progresivamente ( F i g u r a1 ). Las dosis habituales que se vienen adminis-trando actualmente son 72 Gy, empleando frac-cionamientos convencionales de 1,8-2 Gy dia-rios. La sobreimpresión final puede realizarsecon 4-6 campos para conseguir una optima con-formación de la dosis final de radioterapia. To d o slos pacientes tratados tenían estadios clínicos T1-T4 y 3 pacientes con enfermedad ganglionar hansido incluidos en el análisis definitivo.Por razones de selección de una población demayor riesgo de fallo bioquímico, los pacientesson estratificados en función de PSA pretrata-miento y escala Gleason, siguiendo un modelo

EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA UNIVERSITARIA EN EL CARCINOMA DE PRÓSTATATRATADO CON IRRADIACIÓN RADICAL


n (%) Límites

Número 81 Edad (mediana) 68 50-80PSA (mediana, n=65) 16,5 1-270Gleason (mediana, n=59) 6 2-10Trat. hormonal 22 27 Período del estudio: 1985-1997

TABLA I. Características de los pacientes.

n (%)

PSA< 10 ng/ml 18 2810-20 ng/ml 24 37> 20 ng/ml 23 35Desconocido 16 –

Gleason≤ 6 37 637-10 22 37Desconocido 32 –

Permeación perineuralSí 21 34No 40 66Desconocido 20 –

Estadio*T1-2 64 83T3-4 14 17

TABLA II. Características del tumor.

*Excluidos 3 pacientes con enfermedad ganglionar.

m Figura 1. Características de la radioterapia y relación de

la dosis total administrada en relacion al año en que fue-

ron tratados los pacientes. La primera fecha corresponde

al año en que se incorporó el simulador y la segunda, al

año en que se incorporó un sistema de planificación tridi-

mensional.

muy similar al descrito por Zelefski y colabora-dores5. Brevemente, los pacientes son divididosen tres grupos de riesgo: bajo, moderado o alto,dependiendo del valor de PSA o escala Gleason.Los pacientes son considerados de bajo riesgo siel PSA < 10 ng/ml y Gleason < 7. En caso deposeer un factor de riesgo PSA > 10 ng/ml oGleason ≥ 7 son considerados de riesgo inter-medio. Con dos factores de riesgo los pacientesson clasificados de alto riesgo. La invasión peri-neural de la biopsia se analizó como otro posi-ble factor pronóstico.Para evaluar la respuesta al tratamiento realiza-do se ha analizado el nadir de PSA (nPSA). Eléxito o fracaso del tratamiento se realiza segúnla definición de fallo bioquímico o clínico encaso de ser el primer indicio de recurrencia. Elfallo bioquímico ha sido definido como tresascensos consecutivos después de alcanzado elnadir, independiente del valor de éste. El tiempofijado para valorar el tiempo libre de enferme-dad ha sido el transcurrido entre el nadir y elsegundo de los valores en incremento. En losresultados se define como período libre deenfermedad bioquímica (PLE-b) al tiempo trans-currido desde el inicio de la irradiación hasta elfallo bioquímico o recidiva clínica.

En la definición de los patrones de fallo se ana-liza el primer fallo descrito en el seguimiento deestos pacientes, que puede ser bioquímico;local, en caso de biopsia, o metástasis, en casode tener algún estudio por imagen que así lodemostrara.El análisis estadístico de la supervivencia librede fallo bioquímico se realiza usando el métodoestadístico de Kaplan-Meier y la comparaciónentre variables estadísticas se realiza según estu-dio univariado de log-rank11, 12.

RESULTADOS

El período libre de enfermedad bioquímica hasido del 50% a 60 meses y del 20% a 160 meses(Figura 2) . Analizando aquellos factores pronós-ticos como estadio (T1-2 v s T3-4), escalaGleason (≤ 6 vs 7-10) o PSA (<10 vs 10-19,9 vs≥ 20 ng/ml), sólo en este último se ha observadouna tendencia a obtener diferencias significati-vas en el PLE-b. Con valores de PSA < 10 ng/mlel PLE-b es del 85%, entre 10-20 ng/ml del 60%y > 20 ng/ml del 32% a 60 meses, p=0,08. Enaquéllos en que el valor es desconocido es del52% (Figura 3) .



m Figura 2. Período libre de enfermedad incluyendo los

81 pacientes analizados.

m Figura 3. Período libre de enfermedad dependiendo del

nivel de PSA en el momento del diagnóstico.

El grado de respuesta al tratamiento realizadomedido según el nadir de PSA fue un determi-nante importante de curación a largo plazo sien-do el PLE-b de 65% si nPSA fue ≤ 1 ng/ml vs 7%si era > 1 ng/ml, p=0,0002 (Figura 4) .Clasificando a los pacientes según grupos deriesgo, sólo en aquéllos considerados de bajoriesgo (PSA < 10 ng/ml y Gleason ≤ 6) se ob-tuvieron resultados excelentes a largo plazo, sinobjetivarse fallos bioquímicos al cierre del estu-dio. El comportamiento de los pacientes consi-derados de riesgo intermedio o elevado sonprácticamente idénticos: 52% y 44%, respecti-vamente. Las diferencias entre ambos adquierensignificancia estadística cuando se agrupan estasdos últimas categorías.El tratamiento hormonal asociado a la irradia-ción no ha aportado beneficio a largo plazo.La invasión perineural tampoco empeora elpronóstico aunque se observó una tendenciaal fallo bioquímico al presentar esta caracte-r í s t i c a .Un resumen de los resultados realizando análi-sis univariado está expresado en la Tabla III .

Toxicidad

La toxicidad aguda descrita ha sido leve en lamayoría de los casos, registrándose rectitisimportante (grado III-IV) en 7 pacientes (9%),cistitis en 8 pacientes (10%) y un caso de subo-clusión intestinal.La toxicidad crónica más importante ha consis-tido en rectitis en 9 pacientes (11%) y alteracio-nes vesicales crónicas (hematuria o estenosisuretral) en 8 pacientes (10%). En un caso se tuvoque realizar una colostomía de descarga y dospacientes desarrollaron segundos tumores pri-

marios después del tratamiento realizado (tumorde páncreas y renal).

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en el presente estudiono discrepan de los descritos en la literaturainternacional empleando técnicas de irradia-ción convencionales. Según nuestra experien-cia, el candidato ideal para recibir tratamientocon irradiación externa es aquél consideradode bajo riesgo cuando las cifras de PSA son < 10 ng/ml y Gleason < 6, características muysimilares al candidato ideal para realizar unacirugía radical. Otras series que identifican gru-pos de riesgo en función de variables biológicascomo PSA o Gleason obtienen excelentes resul-tados para este seleccionado grupo1 3. Los



m Figura 4. Influencia del nadir de PSA en el período

libre de enfermedad.

Sv 5 @ Mediana Valor p

EstadioT1-2 49% 50T3-4 59% 86 0,3

Invasión perineuralSí 40% 42No 70% 86 0,2

Gleason≤ 6 59% 637-10 66% 90 0,9

Grupo de riesgoBajo 100% –Moderado 52% 63Alto 44% 42 0,002

TABLA III. Análisis univariado de los principales factorespronósticos en 81 pacientes analizados.

pobres resultados obtenidos en tumores demoderado y alto riesgo obligan a investigarnuevas opciones terapéuticas como son elincremento de dosis o la combinación con blo-queo hormonal.La respuesta al tratamiento identificada con elnadir de PSA es quizás el dato más relevante deeste estudio. Independientemente de la carga deenfermedad al diagnóstico, la respuesta definiti-va es un indicador de curación a largo plazo.Este hallazgo ha sido observado consistente-mente a lo largo de todos los estudios queemplean irradiación radical5, 14-16.La invasión perineural ha sido descrita reciente-mente como un factor de riesgo de recidiva enpacientes de cuyo PSA es menor de 20 ng/ml17.En nuestra experiencia parece observarse unatendencia al fallo pero no ha alcanzado diferen-cias significativas en ninguno de los niveles dePSA estudiados.El hecho de que alguna de las variables estudia-das no hayan tenido relevancia debe ser inter-pretado con cautela ya que este estudio incluyepacientes con un corto seguimiento. Actualmen-te se aconseja un mínimo de dos años parapoder expresar los resultados con ciertas ga-rantías, sobre todo en una enfermedad de tanlenta evolución como es el cáncer de próstata18.Otro posible sesgo puede ser el subgrupo depacientes que fueron tratados con manipulaciónhormonal aunque al no observarse diferenciassignificativas se han incluido en el análisis final.La mayoría de estos pacientes tenían estadiosT3-4 o grupos de alto riesgo. Probablemente conun mayor seguimiento e inclusión de máspacientes se observen diferencias que actual-mente no se perciben. También hay que resaltarque no todos los pacientes tenían un PSA o esca-la Gleason en el momento del diagnóstico. Altratarse de una revisión histórica se han incluidoen el análisis definitivo, pero en el futuro sóloaquellos pacientes con todos los estudios debe-rían de incluirse para sacar conclusiones váli-das.Una de las observaciones más importantes delos autores es poder expresar resultados muysimilares comparados con otras institucionesque incluyen más pacientes y con largos años deexperiencia en el tratamiento con irradiación enel carcinoma de próstata16.A pesar de los continuos avances en el desarro-llo terapéutico con irradiación, quedan muchosproblemas por resolver en el manejo actual delc a rcinoma de próstata, sobre todo en los gruposde alto riesgo19. Y en éstos, donde ni la cirugía nila radioterapia obtienen resultados alentadores,sólo la combinación de tratamientos locales y/osistémicos pueden producir un beneficio encuraciones a largo plazo. Ejemplo de ello ha sido

el demostrado en el carcinoma de recto local-mente avanzado (estadio II y III), donde la com-binación de cirugía y quimioradioterapia es con-siderado tratamiento estándar20 o recientementeen tumores avanzados de próstata21.

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Health & Medicine

Revista Annals d'Urologia 2001-01