Revista eti n1 170309[1]

TERAPIA INTRAVENOSAREVISTA ON-LINE

Asociación de Equipos deTerapia Intravenosa

Aspectos a considerar en eltratamiento oncológico infantil.

El dolor ante el acceso venoso.

Experiencia pionera en el Hospital Ramón y Cajal

Importancia de la correcta posiciónde los PICC en Neonatología

para evitar complicaciones

Eficacia de la anestesia local intradérmicaen la disminución del dolor producido por la cateterización arterial periférica

www.asociaciondeenfermeriaeti.com Volumen 1 · Número 1 · Enero/Abril 2009

VOL 1 NÚM 1 ENERO/ABRIL 20091 REVISTA DE TERAPIA INTRAVENOSA

REVISTA ON LINE DE TERAPIA INTRAVENOSA

SUMARIO

Volumen 1 · Número 1 · Enero/Abril 2009

TERAPIA INTRAVENOSAEs una publicación de laAsociación de Enfermería deTerapia Intravenosa

DirectoraM Carmen Carrero Caballero

CoordinaciónPeriodísticaEugenia Garrido

Consejo AsesorAlejandra Cano Arana, FelisaLuquín Sainz, M TeresaMeneses Jiménez.

Consejo editorialJulia Cita Garrido, M ÁngelesFernández Puentes, JavierHernán Sanz, Manuel Rues-cas Redondo, M DoloresSánchez Coello.

Consejo CientíficoM Dolores Álvarez Alonso, MCarmen Carrero Caballero,Santiago García VelascoSánchez Morago, Jesús NociBelda, Maite Montes Bueno.

Edita

Asociación de Enfermeríade Terapia Intravenosa. C/ Antonio López Aguado,nº 1. 9º C Derecha. Madrid.Teléfono: 91 314 73 [email protected]

Revista cuatrimestral online de Terapia IntravenosaISSN: 1989-4589

Se permite la reproducción delos textos publicados en la revis-ta siempre que se cite la fuente.

Importancia de la correcta posición de los PICC enNeonatología para evitar complicaciones 4

M.T. Montes Bueno y M.D. Álvarez Alonso

El reto de la divulgación 3

M. Carmen Carrero

III Congreso Nacional de Equipos de Terapia Intravenosa

Calidad de Vida y Terapia Intravenosa, Déjala Jugar 22

CARTA DE LA PRESIDENTA

EDITORIAL 2

NEONATOLOGÍA

EXPERIENCIA

ESTUDIO

EN LA RED

ETI EN IMÁGENES

Eficacia de la anestesia local intradérmica en la disminución del dolor producido por la cateterización arterial periférica 13

S. García-Velasco Sánchez-Morago, A. Villafranca Casanoves, J.M.Cantero Almena y A. Fernández Melero.

La venopunción a través de Internet 19

M. Teresa Meneses, Y. Varas Reviejo, V. Basarte López, I. FernándezSánchez, A. López Ruiz y M.R. Sánchez Hernández.

Aspectos a considerar en el tratamiento oncológicoinfantil. El dolor ante el acceso venosoExperiencia pionera en el Hospital Ramón y Cajal 10

M.A. López Galindo, M.C. Carrero Caballero y M.J. Sánchez García

VOL 1 NÚM 1 ENERO/ABRIL 2009

Revista on line de Terapia Intravenosa nace con el propósito de reconocer el trabajo que se estádesarrollando en el campo de la Terapia Intravenosa (TIV) y poner de manifiesto la importante

contribución de los profesionales de enfermería a dicho desarrollo. En este sentido, esta nueva publica-ción pretende igualmente aglutinar y divulgar el conocimiento y experiencia gestado a este respecto ennuestro país.

Los innumerables avances técnicos y científicos en el campo de las ciencias de la salud están provo-cando no sólo que los enfermos vivan más años, sino que éstos vivan, además, con una mayor calidadde vida. Una calidad de vida por la que velan día a día los profesionales de enfermería. Y en ese velarpor la mayor seguridad y el mayor confort posible en los cuidados de los enfermos, se enmarca una delas iniciativas más novedosas y pioneras a las que se ha enfrentado la enfermería en los últimos años:los Equipos de Terapia Intravenosa (ETI).

Desde hace unos años se está dando un importante impulso a la investigación en TIV que se realizaen España, consiguiendo un clima propicio para el desarrollo de los ETI. Actualmente, son numerososlos pacientes, en su mayoría crónicos, cuya vida depende de uno o varios catéteres venosos centrales.A pesar de sus bondades sanitarias, estos catéteres de larga duración, indispensables para el trata-miento del enfermo con cáncer, de muchos enfermos crónicos que necesitan soportes nutricionalesintravenosos hospitalarios y en domicilio, o administración de antibióticos con cierta periodicidad, sonaún en numerosas ocasiones unos grandes desconocidos, ya no tanto para los pacientes como para losprofesionales sanitarios, quienes pueden llegar a dudar de su manejo, tratamiento y cuidado por faltade información y formación en los centros hospitalarios.

Por este motivo, esta nueva publicación quiere también reivindicar el protagonismo de los profesio-nales de enfermería y dar a conocer las tendencias y posibilidades de la TIV que se realiza actualmenteen España. Para ello, en cada número se abordarán los distintos campos en los que existen actual-mente proyectos de investigación, dando en ellos cabida a la opinión de los expertos en la materia,explicando la aportación española en materia de investigación en TIV, quién es quién en los ETI queestán en funcionamiento en nuestro país, hacia dónde se dirigen los esfuerzos en este ámbito, qué tra-bajos se están realizando en cada área, para qué sirve la investigación o los indicadores más importan-tes de la TIV, entre otros aspectos.

Se trata, en definitiva, de divulgar todo aquello que engloba un campo de gran trascendencia paralos profesionales de enfermería como es el desarrollo de los ETI y la investigación en TIV, de maneraque se pueda acercar un poco más la realidad de los últimos descubrimientos e innovaciones en tera-pia intravenosa y la aportación de la Enfermería tanto a los profesionales involucrados o no en estosproyectos como a la industria farmacéutica, pero también a los responsables de la gestión de los cen-tros hospitalarios y, por qué no, al público en general.

Y todo ello, desde el deseo de que esta nueva publicación de la Asociación de Enfermería de TerapiaIntravenosa se convierta en un elemento aglutinador de conocimientos, inquietudes e intereses quecontribuyan a dar un importante impulso a la investigación y desarrollo de la TIV en nuestro país, ayu-dando así a acabar con el desconocimiento, la falta de protocolos consensuados basados en evidenciasde las unidades de referencia, la diversidad de criterios... algo que sólo provoca inquietud, desasosiegoy falta de confianza tanto entre los profesionales como entre los pacientes y sus familiares.

EDITORIAL

REVISTA DE TERAPIA INTRAVENOSA 2


El reto de la divulgación

Hace unos meses desde la Asociación de Enfermería de Terapia Intrave-nosa comenzamos a trabajar con gran ilusión en un nuevo proyecto edi-torial, la Revista on line de Terapia Intravenosa, con el objetivo de centrarsu atención en todo aquello que pueda significar la seguridad delpaciente, mejora e innovación de la Terapia Intravenosa a través de ladivulgación de los trabajos realizados referentes a esta disciplina, el cui-dado, las novedades, los estudios de investigación,…

La inquietud de esta Asociación es crear referentes científicos paradivulgar el conocimiento que ayuden a crear conciencia en lo referente alcuidado del Acceso Venoso.

Dado que el, primer deber del enfermero es cuidar y racionalizar el usode los agentes iatrogénicos, es vital que tomemos conciencia de nuestroprotagonismo, nos sintamos responsables y orgullosos del mismo, siendoapoyado todo esto por la formación continuada, la capacitación en las dis-tintas disciplinas y la investigación.

Ninguna profesión puede crecer si no se funda en las bases expuestasanteriormente. No existe ninguna excusa; mientras estemos en el ejerci-cio de la profesión debemos seguir formándonos para adaptarnos a lasnuevas tecnologías que tanto pueden favorecer la buena praxis y el buenuso de los recursos.

Es necesario mejorar la práctica profesional y avanzar cada vez más enel conocimiento, a través de estudios de investigación bien diseñados quenos ayuden a realizar una asistencia clínica con garantías tanto para elpaciente como para el profesional de enfermería.

En esta línea se enmarca uno de los proyectos en el que estamos tra-bajando actualmente: la elaboración de una Guías Clínicas basadas en laevidencia científica actual. Esto es, siguiendo el conocimiento y las indica-ciones de los criterios CDC, (Centro para la Investigación, el Control y laPrevención de Enfermedades Infecciosas de Atlanta). La información estádisponible en la web: www.cdc.gov/spanish/.

El fin de estas guías es hacer más racional el uso del acceso venoso,creando referentes universales que eviten, en lo posible, la variabilidad depráctica clínica, esto supondrá una utilización adecuada de la anatomíavascular del paciente y de los recursos sanitarios.

Esperamos que encontréis en esta pequeña revista vuestro rincón paracompartir el conocimiento y que podáis tener un elemento de consulta.

M. Carmen Carrero CaballeroPresidenta de la Asociación ETI

M. Carmen CarreteroPresidenta de la Asociación ETI

CARTA DE LA PRESIDENTA

3 REVISTA DE TERAPIA INTRAVENOSA


Importancia de la correcta posición delos PICC en Neonatología para evitarcomplicaciones

M. Teresa Montes Bueno, M. Dolores Álvarez AlonsoHospital Infantil La Paz

Con el número creciente de recién nacidos pretér-minos (RNPT) y de recién nacidos de muy bajopeso (RNMBP) que se atienden hoy en las Unidadesde Neonatología es importante conocer cuál es elcapital venoso de estos niños y la importancia depreservarlo lo mejor posible y así atender mejor susnecesidades en el manejo de su enfermedaddurante su estancia hospitalaria.

La disponibilidad de un acceso venoso adecuadoy seguro y que pueda permanecer durante periodosde tiempo prolongados es de vital importancia enlos niños ingresados en la Unidad de CuidadosIntensivos Neonatales (UCIN), sobre todo si estosson prematuros.

Los catéteres periféricos generalmente tienen unaduración corta y, además, están limitados los líqui-dos y medicaciones que se pueden administrar a tra-vés de ellos. Esto se evita con los catéteres de loca-lización central aunque sean de inserción periférica,que además de permitir la administración de lamayoría de fluidos, especialmente nutrición parente-ral, fármacos y drogas cardiovasculares, se puedenutilizar en ocasiones para monitorización hemodiná-mica del paciente y para hacer extracciones.

Estos catéteres centrales son imprescindibles enel cuidado de estos niños, especialmente si sonRNMB. Sin embargo, su uso es una potencial fuentede complicaciones tanto locales como sistémicas,sobre todo la infección relacionada con el catéter-IRC. Ésta es la primera causa de infección nosoco-mial en las UCIN y conlleva un aumento de la mor-bimortalidad, alarga la estancia hospitalaria y, portanto, el gasto sanitario.

Ante el uso generalizado de los catéteres veno-sos centrales percutáneos de inserción periférica(PICC) en los recién nacidos, en los últimos años seha ido evaluando la seguridad de su utilización y sehan informado de complicaciones graves como sonrotura de catéter, derrame pleural, derrame pericár-

dico, taponamiento cardiaco como consecuencia dela perforación de la aurícula, taquicardia ventricular,arritmias o extrasístoles y dificultad en la extraccióndel catéter.

Es importante destacar que estos catéteres cen-trales pueden ocasionar complicaciones con altoriesgo como las aludidas anteriormente y descritasen numerosas publicaciones, si no se mantiene uncontrol exhaustivo de la ubicación de la punta y desu funcionamiento, entre otros aspectos.

Hasta la década de los 70, la canalización umbili-cal era el acceso más utilizado para los recién naci-dos, con un tiempo de permanencia más limitadoque el que ahora utilizamos. En 1973 Shaw fue elprimero en utilizar los PICC en recién nacidos. Lasvías inicialmente utilizadas por él fueron las venasepicraneales.

A partir de este momento cambia de forma radi-cal el manejo del capital venoso del recién nacido,pasando a ser este tipo de catéteres, en los reciénnacidos extremadamente inmaduros o extremada-mente graves, un acceso de primera línea, demos-trándose adecuado para la administración prolon-gada de nutrición parenteral y medicaciones intra-venosas y considerándose una practica habitual enlos servicios de neonatología de casi todo elmundo.

Sin desmerecer otras complicaciones habitualesy/o muy importantes en la utilización de estos caté-teres, la cuestión que tratamos en este artículo esreferente a la posición adecuada de la punta deestos PICC y los problemas que puede originar sumal posición con un aumento importante de lamorbimortalidad.

Los catéteres habitualmente utilizados en neona-tología y sobre todo en RNMBP son los catéteres desilicona porque son más moldeables para este tipode niños y la punta avanza con más facilidad a posi-ciones centrales. Pero también pueden utilizarse


catéteres de poliuretano con unos resultados muybuenos, pero probablemente con mayores compli-caciones infecciosas y mecánicas y con una menorpermanencia.

Las vías utilizadas habitualmente son las de lasextremidades superiores, seguidas de epicranealesy extremidades inferiores, aunque hay unidades deneonatología que utilizan exclusivamente venas deextremidad inferior, considerando este lugar comoun acceso adecuado para insertar PICC y dondeaparecen menos complicaciones infecciosas y tar-dando más tiempo en aparecer la primera compli-cación.

Una vez colocado el catéter se debe comprobarla situación del extremo distal de éste, por mediode RX sin utilizar contraste. También pueden locali-zarse la punta por medio de Ecografía, pero la efi-cacia exclusiva de este método para localizar lapunta del catéter es discutida.

Si la posición de la punta o el recorrido del caté-ter no es el correcto, es necesario modificarlo paradejarlo en la posición y recorrido adecuado (Figuras1, 2 y 3).

Es importante la correcta fijación del catéterpara evitar la migración de éste. Abrazando el caté-ter con una cinta adhesiva estéril doblada sobre simisma y sujetando ésta a la piel. Con esto evitamosdesplazamientos tanto hacia dentro como haciafuera. Es importante también anotar la longitud decatéter introducido para medirlo después de reti-rarlo.

La punta del PICC colocado en territorio venososuperior (extremidades superiores o venas epicra-neales) es deseable que esté en vena cava superior

entrada en aurícula, lo cual se consigue en la mayo-ría de los casos. Se sugiere que la ubicación de la


Figura 1. Posición anómala de la punta. Se deberetirar el catéter a la posición del tronco branquio-cefálico izquierdo.

Figura 2. Posición de la punta y recorrido anóma-los. Para deshacer el bucle que aparece a nivel dela yugular es necesario ir retirando el catéter muydespacio, de esa forma en la mayoría de los casosdeshacemos el bucle y casi no movemos la puntadel catéter. Si la retirada es rápida, con frecuenciase moviliza más la punta del catéter que el bucle.Después de esta movilización se realizará un con-trol radiológico.

Figura 3. Posición anómala de la punta. Retiraremosel catéter hasta dejarlo en la vena subclavia.


punta se encuentre por fuera de la sombra cardíacapara evitar complicaciones graves. Su situaciónideal sería en vena cava a ˜ 1 cm del borde cardí-aco en recién nacidos pretérmino y a ˜ 2 cm enrecién nacidos a término.

La localización en aurícula derecha provocamayor riesgo de complicaciones como la perfora-ción de la aurícula y el taponamiento cardíaco. Estoha llevado a la recomendación de situar la puntadel catéter en la vena cava superior o inferior segúnel caso.

Es excepcional los que defienden como posiciónidónea en la aurícula derecha.

La punta del PICC puesto en extremidades infe-riores debería de situarse en vena cava inferiorantes de entrada en aurícula, D7-D8, encima deldiafragma. La localización en cualquier lugar decava inferior, excepto en territorio de vena porta,podría considerarse también una posición centraladecuada.

Cualquier otra localización que no sea la aludidaanteriormente la consideramos no central o semi-central: vena subclavia o femoral que están consi-deradas venas de gran calibre y alto flujo. Segúnalgunos autores en la subclavia ocurren entre el20% y el 28% de las complicaciones.

Se sugiere que los controles regulares de RX rea-lizados en el curso de los controles de su enferme-dad sirvan para identificar la probable migración delcatéter a sitios de riesgo y así disminuir la morbili-

dad por ellos causada. Este seguimiento radiológicoy clínico es preciso para detectar precozmente sig-nos de alarma.

Están descritas posiciones de la punta del caté-ter, sobre todo si son de material de silicona, en losmás diversos lugares y que si no se confirma pormedio de RX de forma correcta y continua dichasituación puede originar complicaciones distintassegún la posición de la punta: vena escrotal, venalumbar ascendente, arteria pulmonar.

Los catéteres situados en venas no centralessuelen tener un tiempo de permanencia más cortoy con más complicaciones que los situados envenas centrales. Si en el curso de la inserción de unPICC no se llega a venas de grueso calibre sino quequedan en vías periféricas, este catéter puede serutilizado para la administración de medicamentos einfusión de soluciones no hiperosmolares, aconse-jando no retirarlo hasta valorar la necesidad detenerlo junto con la vía central necesaria.

Es importante reseñar que cuando se canalizanextremidades superiores, la situación de la puntapuede variar si el brazo esta en abducción o enaducción, y/o si el codo está o no flexionado (en elcaso de la inserción en el antebrazo), siendo esto aveces lo suficiente como para que la punta del caté-ter pueda estar dentro o fuera de la aurícula.

Los catéteres que se colocan a través de la basí-lica o de la vena axilar migran hacia el corazón conel brazo en aducción, mientras que los que se colo-

Figura 4. Territorio venoso superior.


caron a través de la vena cefálica se alejan delcorazón con el brazo en aducción.

Los catéteres colocados en el antebrazo y cuyorecorrido vaya por la basílica o la cefálica, con laflexión del codo estos se desplazan hacia el cora-zón. Para los catéteres que se colocan puncionadosen el antebrazo en sentido de la vena basílica, conla aducción hombro y flexión del codo simultáneaesto causa el mayor movimiento hacia el centro.

Por tanto, para la prevención de la migración delcatéter hacia la aurícula derecha se requiere ladeterminación radiográfica de la vena de insercióny el seguimiento de la posición de punta del catétercon la extremidad superior en posición de máximacirculación hacia el interior de la aurícula (Figura 4 -ver en página interior-).

La extravasación de líquido de infusión al espaciopleural o pericárdico, (derrame pleural, derramepericárdico), se encuentra ampliamente descrita enla bibliografía en forma de casos aislados con unaincidencia de 1,31% y 1% y en la mayoría de loscasos con ubicación de la punta en subclavia gene-ralmente con catéter de poliuretano y excepcional-mente con material de silicona, para los casos dederrame pleural.

El derrame pericárdico y su máxima expresión enel taponamiento cardiaco (0,25%) es una complica-ción que puede presentarse, aún con una radiogra-fía de inicio donde el catéter se encuentra en unaposición correcta, produciéndose en algunos casosinestabilidad hemodinámica sin causa aparente ode forma imprevista un cuadro brusco de shockcardiovascular, por lo que se requiere una sospechaclínica ante un RN que se descompensa súbita-mente desde el punto de vista cardiovascular deforma aguda, siendo necesario un rápido diagnós-tico y tratamiento urgente por la gravedad de lasituación sobre todo en el caso de taponamientocardiaco. La realización de una punción pericárdicasubxifoidea urgente aún cuando no haya dadotiempo a confirmar el diagnóstico con ecografía, aveces es lo que resuelve el grave problema, quecon frecuencia tiene una mortalidad inmediata muyelevada.

La mayoría de los casos de derrame pericárdicocon taponamiento (92%), tenían la punta del catéterdentro de los límites del corazón. Pero hay que tenerpresente que la posición correcta del catéter no eli-mina del todo el riesgo de taponamiento cardíaco,dado que el pericardio se extiende hacia la venacava, además existe la posibilidad de migración delcatéter con el tiempo y la postura del niño.

No parece haber relación entre el tipo de víacentral (umbilical, PICC) o de catéter (poliuretano,polivinilo, silástico) con la aparición de derrame nicon la tasa de mortalidad, pero sí una incidencia

diferente según el tipo de catéter. La causa parece deberse a dos mecanismos:

perforación directa del endotelio de la aurícula odaño endotelial osmótico por soluciones hiperos-molares que alterarían la pared vascular erosionán-dola y ocasionando la difusión del líquido en elespacio pericárdico.

El derrame pleural puede surgir cuando la puntadel catéter está situada en venas de grueso calibrey alto flujo (subclavia) y con soluciones hipertóni-cas irritantes de la alimentación parenteral puedenoriginar una flebitis que producen edema transmu-ral y necrosis (demostrables por evaluación histo-patológica) o puede originar una erosión del vasocon ruptura y posterior trombosis. Otras complica-ciones: parálisis hemidiafragmática, edema pulmo-nar y parada cardíaca.

Por todo lo expuesto es de máxima importanciaconocer de forma continua la correcta posición de lapunta de los PICC para evitar graves complicaciones.

Bibliografía

- Kasten GW, Owens E, Kennedy D. Ventriculartachycardia resulting from central venous cathetertip migration due to arm position changes: reportof two cases. Anesthesiology 1985; 62(2):185-187. - Serrano M, García-Alix A, López JC, Pérez J, QueroJ. Retained central venous lines in the newborn:report of one case and systematic review of theliterature. Neonatal Netw. 2007 Mar-Apr;26(2):105-10 - Sasidharan P, Billman D, Heimler R, Nelin L. Car-diac arrest in an extremely low birth weight infant:complication of percutaneous central venous cathe-ter hyperalimentation. J Perinatol 1996; 16:123-126. - Romaniello H, Maurin F. Hidroperitoneo comocomplicación de un catéter percutáneo.Arch.argent. pediatr 2001; 99(5):448-50. - Lussky RC, Trower N, Fisher D, Enger R, CifuentesR. Unusual misplacement of percutaneous centralvenous lines in very low birth weight neonates. AmJ Perinatol 1997; 14:63-7. - Nardoo AM, al-Sowailem AM. Extravasation ofparenteral alimentation fluid in to the renal pelvis. Acomplication of central venous catheter in a neo-nate. J Perinatol 2001; 21:465-466)- Shaw JCL. Parenteral nutrition in the managementof sick lowbirth weight infants. Pediatr Clin NorthAm 1973; 20: 333-358.- Trotter CW. A national survey of percutaneouscentral venous catheter practices in neonates. Neo-



natal Netw. 1998;17:31-8. - Rudin C, Nars PW. A comparative study of two dif-ferent percutaneous venous catheters in newborninfants. Eur J Pediatr 1990; 150: 119-124.- Pascual A. Pathogenesis of catheter-related infec-tions: lessons from new designs. Clin MicrobiolInfect 2002; 8: 256-64. - Rodríguez I, Rodríguez A, Torres J, Martínez MA,Rodríguez R, Quiroga A et al Utilización de catéte-res percutáneos en neonatología: inserción de 105catéteres. Bol Med Hosp Infant Mex 1993; 50: 162-166. - Hoang V, Sills J, Chandler M, Busalani E, Clifton-Koeppel R, Modanlou HD Percutaneously insertedcentral catheter for total parenteral nutrition inneonates: complications rates related to upper ver-sus lower extremity insertion. Pediatrics. 2008May;121(5):e1152-9.- Menon G. Neonatal long lines. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed. 2003;88:F260-2. - Darling JC, Newell SJ, Dear PR: Placement of neo-natal central venous catheter tips in the rightatrium: a practice to be avoided? Arch Dis ChildFetal Neonatal Ed 2001; 85: 146. - Pesce C, Mercurella A, Musi L, Campobasso P,Negri M: Fatal cardiac tamponade as a late compli-cation of central venous catheterization: a casereport. Eur J Pediatr Surg 1999; 9:113-5. - Cartwright DW: Placement of neonatal centralvenous catheter tips: is the right atrium so dange-rous? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 87:155-6.- Edema escrotal neonatal: Rara complicación decatéter venoso central percutáneo por G Sebas-tiani, JA Costa Orvay, M Serrano Gimaré, M IriondoSanz. An Pediatr (Barc). 2006; 65:377-80.- Vidwans A, Neumann D, Hussain N, RosenkrantzT, Sanders M. Diagnosis and management of spinalepidural space extravasation complicating percuta-neous central venous line placement in a prematureinfant: Case report and review of literature. Con-necticut Medicine. 2000;64:79-82.- Pignotti MS, Messineo A, Indolfi G, Donzelli G.Bilateral consolidation of the lungs in a preterminfant: An unusual central venous catheter compli-cation. Paediatric Anaesthesia. 2004; 14:957-9.- Madhavi P, Jameson R, Robinson MJ. Unilateralpleural effusion complicating central venous cathe-terisation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2000;82:248-9.- Nadroo AM, Glass RB, Lin J, Green RS, HolzmanIR. Changes in upper extremity position causemigration of peripherally inserted central cathetersin neonates. Pediatrics 2002; 110:131-6.- Keeney SE, Richardson CJ. Extravascular extrava-sation of fluids as a complication of central venous

line in the neonate. J Perinatol 1995; 15:284-288. - Romaniello, Héctor O. Incidencia de extravasacióndel líquido de perfusión por el uso de catéteres per-cutáneos. Arch. Argent. Pediatr. 2005; 103(1):31-35. - Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ,Vargo TA. Pericardial effusion and tamponade ininfants with central catheters. Pediatrics.2002;110:137-4 - Collier PE, Blocker SH, Graff DM, Doyle P. Cardiactamponade from central venous catheters. Am JSurg. 1998;176:212-4. - Schulman J, Munshi UK, Eastman ML, Farinan M.Unexpected resistence to external cardiac compres-sion may signal pericardial tamponade. J Perinatol.2002;22:679-81. - Fioravanti J, Buzzard CJ, Harris JP. Pericardial effu-sion and tamponade as a result of percutaneoussilastic catheter use. Neonatal Netw.1998;17:39-42. - Darling JC, Newell SJ, Mohamdee O, Uzun O,Cullinane C, Dear PRF. Central venous catheter tipin the right atrium: A risk factor for neonatal car-diac tamponade. J Perinatol 2001; 21:461-4.- Pesce C, Mercurella A, Musi L, Campobasso P,Negri M: Fatal cardiac tamponade as a late compli-cation of central venous catheterization: a casereport. Eur J Pediatr Surg 1999; 9: 113-5.- Beardsall K, White DK, Pinto EM, Kelsall AW: Peri-cardial effusion and cardiac tamponade as compli-cations of neonatal long lines: are they really a pro-blem? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:292-5.- Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ,Vargo TA. Pericardial effusion and tamponade ininfants with central catheters. Pediatrics.2002;110:137-42. - Menon G. Neonatal long lines. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed. 2003;88:F260-2. - Menon G. Neonatal long lines. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed. 2003;88:F260-2. - Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ,Vargo TA. Pericardial effusion and tamponade ininfants with central catheters. Pediatrics.2002;110:137-42. - Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ,Vargo TA. Pericardial effusion and tamponade ininfants with central catheters. Pediatrics.2002;110:137-42. - Chatel-Meijer MP, Roques-Gineste M, Fries F,Bloom MC, Laborie S, Lelong-Tissier MC, et al. Car-diac tamponade secondary to umbilical venouscatheterization accident in a premature infant. ArchFr Pediatr. 1992;49:373-6. - Cherng YG, Cheng YJ, Chen TG, Wang CM, Liu CC.Cardiac tamponade in an infant. A rare complica-



tion of central venous catheterisation. Anaesthesia.1994;49:1052-4. - Taponamiento cardíaco: complicación grave einusual en vías centrales. I del Blanco Gómez, CBermejo Sáiz , J Suárez Fernández, S SchuffelmannGutiérrez, E Sastre Huerta. An Pediatr (Barc).2006;64:100-1.- Mc Donnell PJ, Qualman SJ, Hutchins GM. Bilate-ral hydrothorax as a life-threatening complication ofcentral hyperalimentation. Surg Gynecol Obstet.1984; 158:577-9.- Wright JE. Hydrothorax: a delayed complication ofparenteral nutrition via a central venous catheter.Aust Paediatr J 1982; 18: 216-8.- Williams JH, Hunter JE, Kanto WP, Bhatia J. Hemi-diaphragmatic paralysis as a complication of centralvenous catheterization in a neonate. J Perinatol

1995; 15: 386-388.- Carrera G, Liberatore A, Villa G, Riboni G. Edemapolmonare. Una rara complicanza del catetere sili-conato venoso centrale ad inserzione percutanea.Minerva Pediatr 1989; 41: 521-524.- Sasidharan P, Billman D, Heimler R, Nelin L. Car-diac arrest in an extremely low birth weight infant:complication of percutaneous central venous cathe-ter hyperalimentation. J Perinatol 1996; 16:123-126.- J.B. López Sastre, B. Fernández Colomer, G.D.Coto Cotallo y A. Ramos Aparicio Estudio prospec-tivo sobre catéteres epicutáneos en neonatos.Grupo de Hospitales Castrillo* An Esp Pediatr 2000;53: 138-147.


La enfermedad oncológica con todas sus connota-ciones negativas, tanto fisiológicas como psicológi-cas, hace su aparición en la edad infantil, conmayor virulencia, si cabe, que en edades maduras.

El cáncer infantil está adquiriendo cada vez másimportancia en el ámbito de la pediatría, entreotras razones por ser la segunda causa de mortali-dad en la infancia. Aunque en este punto es impor-tante destacar que en los últimos años hemos asis-tido a un avance espectacular en la supervivenciade este tipo de patologías, curándose actualmentehasta un 75% del total de los cánceres.

La Oncología Pediátrica como especialidad nacecomo respuesta a una demanda de la profesiónmédica, enfermera y de la sociedad en general paracubrir una necesidad evidente y cada vez mayor,como es la de proporcionar una asistencia clínicade calidad a cualquier niño que padece una enfer-medad maligna.

Un objetivo muy importante en el cuidado delniño oncológico es desarrollar estrategias para dis-minuir el dolor que se le produce a diario, debido alas continuas actuaciones clínicas a las que sonsometidos. Uno de los sufrimientos más importan-tes es producido por el continuo abordaje de laanatomía vascular periférica del niño, por la necesi-dad de extracciones sanguíneas repetidas paraanalíticas y hemocultivos así como por la adminis-tración de continuos tratamientos intravenososmuy agresivos como son la quimioterapia y la anti-bioterapia.

En la Unidad de Oncopediatría del HospitalRamón y Cajal de Madrid, ante la demora que seproducía en la implantación de catéteres perma-nentes (Reservorio o Hickman) y que obligaba a lautilización de accesos venosos periféricos para laadministración de tratamientos muy agresivos queacababan produciendo mucho dolor en los pacien-tes, se inició en enero de 1997 una nueva estrate-

gia. Ésta consistía en la canalización de un catéterPICC (catéter central de inserción periférica), quese utilizaba como transición hasta implantar loscatéteres arriba mencionados.

La nueva técnica fue cobrando cada vez mayorimportancia y fue desplazando a los catéteres tradi-cionales tunelizados, de tal forma que en la actuali-dad el 96% de los tratamientos quimioterápicos seadministran a través de un PICC. Esta técnica relati-vamente reciente ha supuesto un cambio radical enla vida de los pacientes de la Unidad de Oncopedia-tría del Hospital Ramón y Cajal, ya que se ha conse-guido disminuir al máximo sus miedos, incertidum-bres y por supuesto el dolor que sufrían por las con-tinuas venopunciones a las que eran sometidos.

Anterior a la puesta en marcha del nuevo proto-colo, se agotaba la anatomía vascular periférica delpaciente y tras esto la única solución era implantarun Catéter Central de Larga Duración, después dehaber sometido al niño a un sufrimiento continuo ya la destrucción de su anatomía vascular periférica.Se da la circunstancia que pacientes que hansobrevivido a su patología, tras veinte años fuerade tratamiento, no han recuperado el capitalvenoso perdido durante su tratamiento oncológico,sobre todo a través de acceso venoso periférico.

En el paciente pediátrico la eliminación del dolores un objetivo primordial porque con ello se consi-gue a su vez disminuir sus miedos, ansiedades,pesadillas, malestar e incluso su tristeza; y por otraparte, favorece su adaptación al centro hospitala-rio, le proporciona confort y bienestar y mejora elafrontamiento eficaz de la enfermedad. Por todoesto, se recomienda plenamente la utilización delPICC, no sólo en pacientes oncológicos sino tam-bién en pacientes que precisen un tratamiento pro-longado en el tiempo.

Las estrategias de implantación han mejoradomucho desde la puesta en marcha del Equipo de

Aspectos a considerar en el tratamiento oncológico infantil. El dolor ante el acceso venosoExperiencia pionera en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid

M. Ángeles López Galindo, M. Carmen Carrero Caballero y M. Julia Sánchez GarcíaHospital Ramón y Cajal



Terapia Intravenosa (ETI) en el hospital, ya que serealiza en quirófano, aprovechando algunas de laspruebas diagnosticas que se realizan en el debut dela enfermedad.

Experiencia pionera en el HospitalRamón y Cajal de Madrid

Desde el año 1997 en el paciente oncológico denuestra Unidad, se comienza a utilizar el PICC(catéter del cual teníamos muy buena experienciaen otras patologías, como en enfermos de fibrosisquística y con nutrición parenteral), obteniéndoseexcelentes resultados desde entonces.

El PICC es un catéter que permite a nuestrospacientes llevar una vida totalmente normal, tantodentro como fuera del hospital, debido fundamen-talmente a su idóneo lugar de implantación. Siem-pre que es posible se respeta si el niño es diestro ozurdo, y se intenta canalizar en antebrazo o en ter-cio medio superior del brazo, dejando libre la fle-xura, lo que no resta movilidad al paciente. Otrolugar de implantación es la yugular externa, ymenos frecuentemente las venas epicraneales y lasafena.

Son catéteres de larga duración, siendo la mediade utilización en nuestra planta de un año y mediodesde su implantación, aunque este tiempo se haprolongado muchos años más en diversas ocasio-nes. Pueden ser de poliuretano o de silicona,siendo este último el que nosotros más utilizamos.

Este tipo de catéteres son insertados por el per-sonal de enfermería debidamente entrenado en lapropia Unidad, bajo el efecto de anestésico tópico(Emla) aplicado una hora y media antes o a vecessedante (valium, tranxilum) según peso, para mini-mizar la sensación dolorosa producida por la pun-ción. Cuando la inserción es difícil y cuando elpaciente presenta una gran ansiedad o corta edad,se canaliza en el Quirófano de Vascular, bajo anes-tesia. En ocasiones también se aprovecha algunade las pruebas diagnósticas a las que son someti-dos durante el debut de la enfermedad, para cana-lizarlo en quirófano.

Previamente, se explica el procedimiento a lospadres o tutores y también al niño, si tiene la capaci-dad suficiente para comprender lo que se le explica,facilitando en todo momento la comunicación posi-tiva y pidiendo su colaboración. Según el estado ysituación particular del paciente, enfermería valora laposibilidad de que durante la implantación del PICCel niño esté acompañado por un familiar.

Una vez canalizado con técnica completamenteaséptica, siempre solicitamos una radiografía de

tórax AP para comprobar la correcta implantación,y hacemos la primera cura 24 horas después pararetirar posibles restos hemáticos del punto deinserción. Las curas posteriores del mismo se reali-zan cada 7 días ya que utilizamos siempre el apó-sito transparente (Tegaderm) que nos permite valo-rarlo por turno, procurando siempre movilizar laparte externa del catéter para evitar úlceras pordecúbito. Colocamos tapones o válvulas LUER-LOCK, (evitando las llaves de 3 pasos), que debenser desinfectados con clorhexidina cada vez que sevaya a conectar el suero y siempre que se puedeutilizamos piezas de sujeción o STATLOCK-PICC,que serán cambiadas cuando estén despegadas oel enfermo tenga molestias en la zona. Se hepari-niza el catéter tras el tratamiento con heparinamonodosis (Fibrilín) y si el catéter estuviese enreposo se realizaría 1 vez por semana.

En esta fase de postimplantación las complica-ciones que pueden producirse son: rotura del caté-ter, migración, celulitis cutánea, flebitis, infección, yla más frecuente, la obstrucción de la luz del caté-ter, en cuyo caso se intenta desobstruir con uroki-nasa y con la técnica de presión positiva.

El Servicio de Pediatría del Hospital Ramón yCajal cuenta con 22 camas, de las cuales 10 son dehospitalización para pacientes oncológicos, con unamedia de ocupación del 80% y las 12 restantes paradistintas patologías, con una ocupación del 90%.

La población a la que está dirigida esta técnicareciente en nuestra planta tiene una edad com-prendida entre los 3 y los 18 años, aunque en oca-siones tratamos niños menores de 3 años con pato-logía oncológica derivados desde la Unidad de Lac-tantes de nuestro Hospital. Principalmente estáenfocada a pacientes con cáncer, aunque tambiénse emplea en otros niños con enfermedades cróni-cas como la fibrosis quística o la patología reumato-lógica.

En un principio el protocolo se empleaba básica-mente en pacientes con osteosarcoma con un tra-tamiento de quimioterapia previsto para 12-13meses. Poco a poco se fue ampliando al resto depatologías oncológicas. No se incluían en el gruponiños menores de 4 años o que tuviesen un trata-miento previsto para varios años, a los que seimplantaba un Reservorio Vascular Subcutáneo.Algunos de estos niños, a pesar de no entrar dentrodel protocolo, por la premura de iniciar el trata-miento, también han sido portadores de PICC,siendo su implantación a través de epicraneales (2)y yugulares (8).

Desde el año 1997 en que se comenzó a utilizaresta técnica hasta el 15 de agosto de 2008, se hanimplantado en la Unidad 315 PICC (niños portado-res de uno o varios catéteres), 29 reservorios y 32

Hickman. Catéteres totales:376.

Las edades comprendidasde los niños oscilaron entrelos 1 y los 18 años. Edadmedia de 9 años. Las compli-caciones aparecidas en estoscatéteres fueron (Cuadro 1): - Reservorios (29): Infección62%. Rotura portal 16%.Necrosis piel 24%. Media depermanencia de 286 días.- Hickman (32): Infección81%. Rotura 12,5%. Necro-sis piel 12%. Media de per-manencia de 188 días.- PICC (315): Infección3,4%. Rotura 7,3%. Necrosispiel 0%. Media de perma-nencia de 368 días.

Conclusiones

La puesta en marcha del nuevo protocolo supusopara el paciente una mejora muy importante ya queaunque portan un catéter externo, tras conseguirmedidas de sujeción del mismo, les aporta granautonomía y seguridad. Autonomía que les permitesalir del hospital con un CVC que requiere unos cui-dados sencillos en el domicilio y que fundamental-mente consisten en la valoración diaria del puntode inserción y en las curas y heparinización cada 7días. Y seguridad de contar con un acceso venosoeficaz para extracciones sanguíneas y aportes desustancias intravenosas necesarias.

Para enfermería ha supuesto un cambio en suestrategia de cuidados, ya que utilizando un catétervenoso central de larga duración, disminuye losriesgos de trombosis y de lesiones flebiticas queocasionaban los catéteres de gran calibre, supo-niendo esto una gran ventaja para la anatomía vas-cular del paciente.

A lo largo de estos once años se han ido mejo-rando las técnicas de implantación y de manteni-miento de los PICC, lo cual supone un reto paraenfermería que debe especializarse en todo lo querespecta al cuidado del CVC de Larga Duración.

Creemos que hemos logrado que desaparezca elsufrimiento por el dolor ante el abordaje del accesovenoso de nuestros niños. Hemos conseguidomejorar su calidad de vida, aumentando el conforty bienestar, con una técnica enfermera.

Bibliografía

- Mónica Pacheco y Luis Madero Servicio de Onco-hematología. Hospital Infantil Niño Jesús deMadrid. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 0, Num. 1, pp.107-116- http://www.oncoped.org.ve/talleres/manejo_de_cateteres_permanentes.ppt- http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/con-gresos/2007/programa.pdf- Pediatr Pulmonol. 1985 Nov-Dec;1(6):328-32.Links Peripherally inserted central venous cathetersfor treatment of cystic fibrosis. - Carrero Caballero MC. Accesos vasculares.Implantación y cuidados enfermeros. Madrid: Difu-sión Avances de Enfermería (DAE S.L.); 2002.- Carrero Caballero MC. Tratado de AdministraciónParenteral Madrid: Difusión Avances de Enfermería(DAE S.L.); 2006.- http://www.curesearch.org/uploadedFiles/COG%20Handbook%20SPANISH0807final.pdf- Control de la ansiedad y el dolor en el paciente alque se va a implantar un García-Velasco Sánchez-Morago S, Puebla Martín A, Puebla Martín MA. ...- www.enfermeriaencardiologia.com /revista/cla-vea.htm - 258k.


Cuadro 1.



Eficacia de la anestesia local intradérmica en la disminución deldolor producido por la cateterizaciónarterial periféricaSantiago García-Velasco Sánchez-Morago1, Almudena Villafranca Casanoves2, JoséMaría Cantero Almena2 y Alicia Fernández Melero2.1Universidad de Castilla La Mancha. 2Hospital General de Ciudad Real.

El alivio del dolor y de otros síntomas físicos sonclaves en la recuperación del paciente. No padecerdolor innecesario es un derecho de todo paciente yes un deber de enfermería proporcionar el trata-miento necesario para aliviar ese dolor. En general,debemos creer al paciente cuando refiere dolor y lamejor forma de demostrarlo es a través de la aten-ción que prestamos para aliviar ese dolor. No existeninguna justificación para que un enfermo sufrainnecesariamente.

Esta concepción teórica no se mantiene en lapráctica clínica diaria, en la que existen numerosassituaciones que conllevan en mayor o menor gradodolor al paciente. En el área de la atención apacientes críticos podemos citar algunas técnicascomo la venopunción, la aspiración de secrecioneso la cura de heridas.

El dolor influye negativamente en la evolucióndel paciente y éste puede expresarlo de diferentesformas, encontrándonos en los extremos a unpaciente que aguanta estoicamente este dolor y nolo manifiesta de ninguna forma, o en el otro ladopuede existir una persona que manifieste un dolorextremo ante impulsos que carecen de la intensi-dad suficiente para poder haberlo provocado.

En el actual documento de consenso sobre elmanejo del dolor publicado por la Sociedad Espa-ñola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias(SEMICYUC) se hace una serie de recomendacionespara evaluar el dolor expresado por el paciente gra-vemente enfermo. En ocasiones, sólo se tiene encuenta el dolor de intensidad muy severa, como elde pacientes posquirúrgicos, traumatológicos uoncológicos, no obstante cada vez se tienen encuenta otros aspectos como la canalización de víasarteriales.

El artículo se ha centrado en el estudio de lacanulación arterial y no en otros procedimientosinvasivos porque es una técnica frecuentemente

realizada en las Unidades de Cuidados Intensivos(UCI) y de base es dolorosa para el paciente,siendo complicada su realización en algunas oca-siones.

Si realizamos un somero análisis de la técnicautilizada para canalizar las arterias periféricasfrente a las centrales, como las femorales, estasúltimas se insertan tras realizar una correcta instila-ción anestésica de la zona que se va a puncionar.Es difícil encontrar un motivo lógico para esta dife-rencia salvo que la inserción la realizan dos gruposdiferentes de personal sanitario. Las arterias perifé-ricas la canalizan las enfermeras, mientras que elacceso arterial central es abordado por el personalmédico. Sin embargo, son igualmente dolorosas.

Para aportar una visión científica basada en laevidencia, se establece la siguiente hipótesis detrabajo: la utilización de anestesia intradérmicaprevia a la canulación arterial reduce de forma sig-nificativa el dolor referido por el paciente y que suutilización no interfiere en la ejecución de la técnicaaumentando el número de intentos de cateteriza-ción.

Material y métodos

Se realiza un estudio simple observacional de lapráctica clínica que incluye la realización de unaintervención en dos grupos aleotorizados. Se esta-blece una variable independiente con dos valores(administración de anestesia local intradérmica yno administración) y dos variables dependientes,que son la valoración del dolor expresado por elpaciente y la efectividad de la técnica, determinadapor el número de punciones necesarias para la rea-lización de la misma.



Para realizar la cuantificación de la primera varia-ble existen varias alternativas como la escala analó-gica visual, que es una línea milimetrada de diezcentímetros de extensión en la que el pacientedebe señalar el número referente a su dolor perci-bido. Es simple de realizar, aunque precisa de lacolaboración del sujeto.

Otra escala es la descriptiva simple que consisteen presentar al paciente 5 categorías ordenadas des-criptivas: no dolor, dolor ligero, dolor moderado,dolor intenso y dolor insoportable entre las que elpaciente debe elegir una de ellas. No obstante laescala escogida fue la Escala Verbal Numérica (EVN)(Figura 1), debido a su simplicidad y a ser unaescala ampliamente utilizada y comúnmente acep-tada.

En esta escala el paciente debe asignar un valornumérico a la intensidad del estímulo doloroso,siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor másinsoportable o de mayor intensidad. La respuestaes oral, por lo que se precisa de la cooperación delpaciente. Si el paciente valora su dolor por encimade 3 puntos es preciso realizar una intervenciónpara disminuirlo y una valoración posterior de lamisma. No obstante no siempre es posible teneresta colaboración del paciente en las Unidades deCuidados Intensivos.

En ocasiones los pacientes subsidiarios de cana-lización arterial mantienen una vía aérea artificial(tubo endotraqueal o cánula traqueal) que les impidehablar, están inconscienteso bajo la acción de medica-ciones sedantes o blo-queantes neuromuscula-res. En este caso, siempresiguiendo las recomenda-ciones de la SEMICYUC, sevaloraron la escala BPS(behavioral pain scale)descrita por Payen et alque valora del 1-4 la expre-sión facial, la movilidad yconducta de las extremida-des superiores y la presen-cia o no de lucha contra elventilador.

Esta escala de 12 puntosfue utilizada y validada en30 pacientes críticos pos-quirúrgicos, aunque re-cientemente ha sidoempleada y validada sobrepacientes críticos médicos(4,5). La principal limita-ción de esta escala es quesólo estima si el estímulo

producido es o no doloroso, teniendo poca utilidadpara cuantificar la intensidad del dolor.

Una de las escalas más utilizadas es la escala devaloración del dolor y comportamiento de Campbell(EC) (Figura 2 ), que valora 5 parámetros (mímicafacial, tranquilidad, tono muscular, respuesta ver-bal, confortabilidad) obteniéndose una puntuaciónde 0-10, debiendo emplear el mismo algoritmo deactuación que con la EVN.

Para valorar la segunda variable dependiente, laefectividad de la técnica, se procede a registrar elnúmero de intentos para canalizar la arteria. Seconsidera más efectiva la técnica cuanto menos

Figura 1.

Figura 2.


intentos de canulación se produzcan. Además seregistra la aparición de complicaciones inmediatasen ambos grupos de estudio.

La asignación de los sujetos es aleatorizada auno de los dos grupos durante el periodo de estu-dio. Las medicaciones que reciben son las adecua-das a la patología que les ha llevado al ingreso enUCI y comparables en ambos grupos.

Se incluyen en el estudio 85 pacientes ingresa-dos en la UCI seleccionados entre los pacientes querequerían la inserción de un catéter arterial perifé-rico para realizar un estricto control hemodinámicoo para la extracción de gasometrías arteriales deforma frecuente. Y se excluyen los pacientes a losque se decide canalizar una arteria periférica dis-tinta a la radial, esto es la arteria pedia o humeral,y a los que se les canaliza una arteria central.

Procedimiento

Para realizar la técnica se tienen en cuenta lassiguientes consideraciones. Por un lado, el abordajeque se realiza es el de la arteria radial, evitando asícambios en la sensibilidad anatómica de otras loca-lizaciones como la humeral o la arteria pedia.

Por otro lado, la administración del anestésico serealiza como parte de la técnica sin informar alpaciente para evitar sesgos debido a la interpreta-ción del efecto anestésico. Sí se le explica la técnicaen si misma solicitando su colaboración siempre quesea posible. Si el paciente está consciente se leexplica la necesidad y ventajas de la técnica.

La arteria a canalizar estará en función del estadogeneral del paciente, de la accesibilidad y de lasindicaciones médicas. Como la arteria a canalizar es

una radial se efectúa el test de Allen mediante elcual se comprueba la existencia de pulso colateral.

Un relleno adecuado se produce antes de 7segundos. Si éste existe y el estado se incluye en elgrupo de anestesia se inyecta 0,6ml. de anestesialocal (mepivacaína 2%) en el lugar de punción. Seutiliza una aguja de 27G que se inserta en la pielcon el bisel hacia arriba y la jeringa con un ángulode inclinación de 5º. Cuando se ha insertado laaguja en la piel, se inyecta lentamente la mepivaca-ína con el fin de formar un pequeño habón en lazona. Transcurridos unos 15 segundos se ha conse-guido el efecto anestésico deseado y puede reali-zarse la punción. En nuestro servicio utilizamos elset Leader Cath nº20 de Vygon, compuesto poraguja, guía metálica flexible y catéter radiopaco.

Una vez canalizada la arteria y previa al siguientepaso se registra en la hoja de recogida de datos elnúmero de historia clínica, iniciales del paciente,edad y sexo, número de punciones hasta conseguirla canalización, complicaciones y valoración deldolor mediante EVN o EC.

Se expresan las variables como media ± desvia-ción estándar (DE) comparadas mediante el test Ude Mann-Whitney para variables independientes,realizándose el análisis estadístico con el programaSPSS 12 para Windows. Se considera que existendiferencias significativamente estadísticas parap<0,05.

Resultados

Durante el periodo de estudio que comprendedesde enero a octubre de 2005 se incluyen 85pacientes, 50 varones y 35 mujeres (Figura 3), con


Figura 3. Figura 4.



edad media de 65±13 años (Figura 4). 40 de estospacientes recibieron anestesia previa a la punciónarterial. Dentro de este grupo, 12 de ellos fueronevaluados con la EVN y expresaron un rango dedolor de 1,8±0,9. La EC se utilizó en 28 pacientesen el grupo que recibió anestesia y el dolor que semidió fue de 1,3±0,7.

Dentro del grupo que no recibió anestesia localintradérmica se valoraron 11 pacientes con la EVNcon un rango de 4,6 ±1,3, y a 34 pacientes se lesvaloró el dolor mediante la EC con un valor de 4,3±1,4 (Tabla 1 y Tabla 2). Se encuentran diferenciassignificativamente estadísticas en ambos gruposp=0,001 (Figura 5 y Figura 6).

El número de intentos de pinchazos no tenía unadistribución normal. La mayoría de los pacientes sepinchaba en una única ocasión. Por ello, se utilizóestadística no paramétrica. Respecto al número deintentos necesarios para la canalización de la víafueron necesarios 1,3±0,5 intentos en el grupo querecibió anestesia frente a 1,3±0,6 intentos en losque no se les aplicó (p=0,489), no existiendo dife-

Tabla 2. Puntuación del dolor.Tabla 1. Estadística descriptiva.


Figura 5. Comparativa del dolor expresado en laEVN.

Figura 6. Comparativa del dolor expresado en laEC.

rencias estadísticamente significativas (Tabla 3). Se analiza además si existían diferencias en la

percepción del dolor en los dos grupos teniendo encuenta el sexo o la edad, no encontrándose dife-rencias en ninguno de los dos grupos.

Discusión

Existe una gran variación del dolor percibido, estandoentorno al 1,5 en los pacientes que recibieron el anes-tésico, pudiendo quizás achacarse este dolor a la pun-ción del mismo, como han sugerido estudios que com-paran la efectividad de anestésicos tópicos frente aanestésicos inyectados. Los preparados comercialesque existen de lidocaína poseen un pH ácido encon-trándose la lidocaína en su forma ionizada. Tras suadministración el organismo intenta neutralizarla yesta acción neutralizante hace que se convierta ensu forma no ionizada y penetre en las fibras nervio-sas fácilmente.

Por ello, algunos autores añaden al compuestouna pequeña proporción de bicarbonato sódico. Sepuede preparar una solución neutralizada o alcalini-zada de lidocaína añadiendo 1 mEq de bicarbonatosódico (NaHCO3) a 9 ml de lidocaína, es decir con0,1 mEq de bicarbonato por ml de lidocaína. Comola adicción del bicarbonato reduce la estabilidad yla duración del preparado, éste debe fecharse ydesecharse según las recomendaciones del Serviciode Farmacia.

En pacientes del grupo de control con la técnicaestándar, la percepción del dolor se incrementahasta un 4,5, con lo que debería realizarse unaintervención terapéutica para disminuir esta sensa-ción dolorosa.

En cuanto al número de intentos de canaliza-ción de la vía, no existen apenas diferencias entreambas medias ni significación estadística. Aunqueno las tratamos como variables en el objetivo delestudio, se analizó la intensidad del dolor compa-rándola con la edad y con el sexo del paciente, perono encontramos ninguna correlación entre ambosfactores.

Existen diferentes estudios realizados querefuerzan la hipótesis de este trabajo, en los que seha valorado la eficacia de la anestesia local en lacanalización de vías arteriales.

Giner et al, compara el dolor que refieren lospacientes durante la extracción de gases arteriales.En una serie de 270 pacientes a los que se lesextrae una gasometría arterial los divide en dosgrupos con y sin anestesia y cuantifica el dolormediante una escala visual de 1 a 10, concluyendo

que la anestesia reducía el dolor en la punción arte-rial.

El mismo autor, en otro estudio sobre el doloren las gasometrías arteriales, compara en 153paciente randomizados en tres grupos (anestesiacon EMLA, crema placebo y 0,2ml de mepivacaína1% intradérmica), resultando más eficaz la aneste-sia inyectada frente a la crema EMLA. Sin embargoJoly et al en un estudio aleatorio de 538 pacientesadultos a los que se les canalizó la arteria radialpara realizar una coronariografía, compara la cremaEMLA frente a la inyección intradérmica de lidoca-ína y concluye que la crema EMLA redujo mejor eldolor y consiguieron mayor porcentaje de éxito enla técnica. Esto mismo asegura Smith et al en unestudio doble ciego de canulación arterial de EMLAfrente a lidocaína intradérmica de 40 pacientesadultos en los que los mejores resultados en la dis-minución del dolor la consiguió la crema de lidocaí-naprilocaína.

Conclusiones

Se confirma la hipótesis del estudio, pudiendo con-cluir que la administración de un anestésico localintradérmico previo a la inserción de un catéterarterial en pacientes críticos disminuye el dolorexperimentado por el paciente mediante escalasvalidadas, escala verbal numérica o escala de com-portamiento de Campbell, de forma estadística-mente significativa y que no incrementa el númerode intentos que hay que realizar para conseguir elabordaje de la vía.

Aunque los detractores de la aplicación deanestesia intradérmica opinan que estas técnicasse realizan de forma hábil, rápida, rutinaria y sim-ple, a menudo es temida por el paciente y se rela-ciona con ansiedad. Una punción dolorosa llevará


Tabla 3. Número de intentos.

consigo la insatisfacción y las quejas del paciente.Si consideramos un indicador de los cuidadosenfermeros la satisfacción del usuario o paciente,habríamos fracasado en nuestra labor. Además, siel paciente se encuentra satisfecho, no tendrá nin-gún inconveniente en aceptar nuevos cuidados otécnicas que le debamos realizar.

Bibliografía

- Desbiens NA, Wu AW, Broste SK, Wenger NS,Connors AF Jr, Lynn J, Yasui Y, Phillips RS, Fulker-son W. Pain and satisfaction with pain control inseriously ill hospitalized adults: findings from theSUPPORT research investigations. Crit Care Med.1996 Dec;24(12):1953-61.- Pardo C, Muñoz T, Chamorro C y grupo de trabajode analgesia y sedación de la SEMICYUC. Monitori-zación del dolor. Recomendaciones del grupo detrabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC.Med Intensiva. 2006;30(8):379-85.- Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E,DeschauxI, et al. Assessing pain in critically ill seda-ted patients by using a behavioral pain scale. CritCare Med. 2001;29:2258-63.- Aissaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, Abidi K,Abouqal R. Validation of a behavioral pain scale incritically ill, sedated, and mechanically ventilatedpatients. Anesth Analg. 2005; 101:1470-6.- Young J, Siffleet J, Nikoletti S, Shaw T. Use of abehavioural pain scale to assess pain in ventilated,unconscious and/or sedated patients. Intensive CritCare Nurs. 2006; 22:32-9.- Erdek MA, Pronovost PJ. Improving assessmentand treatment of pain in the critically ill. Int J QualHealth Care. 2004;16:59-64.

- Stephens RB, McClinton S, Mulhall J, O'Brien A,Hennessy TP. Intradermal xylocaine: does it have arole in setting up a drip? Ir J Med Sci. 1982May;151(5):160-1. - Senpss M. Arterial line placement and care. In:Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP; Editores.Intensive Care Medicine. Boston. Little, Brown andCompany, 1991: 37-47.- García Velasco Sánchez Morago S, Sánchez CoelloMD. Reducción del dolor de las punciones vascula-res. Una intervención enfermera. Metas de Enferm.Jun 2007;10(5):64-70.- García Velasco Sánchez Morago S, Sánchez CoelloMD: Cateterización arterial mediante técnica deSheldinger. Metas Enferm. Mayo 1998;5:16-20.- Vidal F, Domingo F, Aguilar JL. Como minimizar eldolor a la inyección de los anestésicos locales. RevSoc Esp Dolor. 1996 ene-feb.3(1):50-3. - Smith M, Gray BM, Ingram S, Jewkes DA. Double-blind comparison of topical lignocaine-prilocainecream (EMLA) and lignocaine infiltration for arterialcannulation in adults. Br J Anaesth. 1990Aug;65(2):240-2.- Giner J, Casan P, Belda J, Gonzalez M, Miralda RM,Sanchis J. Pain during arterial puncture. Chest.1996 Dec;110(6):1443-5.- Giner J, Casan P, Belda J, Litvan H, Sanchis J. Useof the anesthetic cream EMLA in arterial punction.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000 Feb;47(2):63-6.- Joly LM, Spaulding C, Monchi M, Ali OS, Weber S,Benhamou D. Topical lidocaine-prilocaine cream(EMLA) versus local infiltration anesthesia for radialartery cannulation. Anesth Analg. 1998Aug;87(2):403-6.- Smith M, Gray BM, Ingram S, Jewkes DA. Double-blind comparison of topical lignocaine-prilocainecream (EMLA) and lignocaine infiltration for arterialcannulation in adults. Br J Anaesth. 1990Aug;65(2):240-2.

VOL 1 NÚM 1 ENERO/ABRIL 2009 REVISTA DE TERAPIA INTRAVENOSA 18


La evolución de la Ciencia Enfermera ha llevado aun aumento de técnicas y procedimientos paramejorar la calidad y seguridad del paciente. SeráFlorence Nigthingale (1858) una de las primerasenfermeras modernas en resaltar la necesidad decrear un entorno seguro de cuidados. As, fue comohace 150 años, tras la observación y cuidados enCrimea, demostró que las enfermeras formadaspodían mejorar los resultados en los pacienteslogrando un entorno de cuidados más seguro.

Dentro de esta evolución enfermera incluimosla venopunción. Desde que Emilio Von Behring y sucolega japonés Shibasaburo Kitasato dieran a cono-cer sus avances en 1890 sobre la sueroterapiacomo tratamiento contra la difteria, esta vía deadministración encaminada al tratamiento y cura-ción de pacientes no ha cesado de evolucionar,siendo hoy día la vía de administración elegida paramuchos de los tratamientos de nuestros pacientes.

Un siglo después, a finales del siglo XX, será lapopularización de un medio virtual como Internet,la que nos permita difundir todo tipo de informa-ción reduciendo coste, tiempo y destreza que seríanecesario para reproducir el material impreso (Bel-monte, 1999). Casi igual de rápido pese a su juven-tud, Internet se ha hecho indispensable en nues-tras vidas, no sólo a nivel personal, si no comomedio de mejora en lo profesional y como rápidodifusor del conocimiento científico.

Conscientes de esta realidad, los profesionalesde enfermería hemos incorporado en nuestro que-hacer diario esta herramienta de trabajo, y hemosentrado de lleno en la creación de páginas web,participación en foros de debate y busquedas enbases de datos.

Por todo ello, y dada la creciente importanciade Internet como medio de acceso a la literaturacientífica, nos proponemos conocer la documenta-ción que existe en la red sobre protocolos, técnicas

y procedimientos (PTP) de enfermería relacionadoscon la venopunción.

Objetivo

Aumentar el conocimiento relacionado con lasvenopunciones y la seguridad del paciente en dichocampo.

Método

- Tipo de estudio: Revisión sistemática de los recur-sos accesibles a través de Internet sobre protoco-los, relacionados con la venopunción, utilizando elbuscador google.es y buscadores específicosdurante el mes de noviembre de 2006.

- Técnicas y procedimientos: utilizando el buscadorgoogle.es y buscadores específicos se ha realizadocomo tipo de estudio una revisión sistemática delos recursos accesibles a través de Internet, relacio-nados con PTP relacionadas con la venopunción.

- Población de estudio: los Protocolos, Técnicas yprocedimientos (PTP) encontrados en Internetentre el 01/11/06 y 30/11/06.

- Definiciones operativas:o Protocolo: serie ordenada de anotaciones

establecidas para co-menzar y terminar toda Inter-vención o Actividad de enfermería. Tiene que incluirlos siguientes apartados: objetivo, personal, mate-rial, procedimiento, cuidados posteriores u obser-

La venopunción a través de InternetM. Teresa Meneses Jiménez, Yolanda Varas Reviejo, Virginia Basarte López, IsabelFernández Sánchez, Amparo López Ruiz y M. Rosa Sánchez Hernández.Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Sonsoles (Ávila)


VOL 1 NÚM 1 ENERO/ABRIL 2009 REVISTA DE TERAPIA INTRAVENOSA 20

vaciones.o Técnica: Docu-

mentos que sólo inclu-yen el punto de Materialy Procedimiento.

o Procedimiento:orden secuencial y deta-llado de acciones aseguir para ejecutar unatécnica.

- Análisis de variables:Hemos seguido las“Recomendaciones paramejorar la calidad deinformación de enferme-ría en la Web” de Romá(2003). Así, hemostenido en cuenta lossiguientes aspectos delos directorios: título deldirectorio, autor deldirectorio, fecha de cre-ación de la página, fechade la última modifica-ción, dirección de correode la página y autoriza-ción para el uso de lainformación de lapagina.

Y de las web concontenidos útiles paraeste trabajo (PTP), se ha valorado: autor, fecha decreación, fecha de la ultima modificación, referen-cias bibliográficas, dirección de correo de la página,autorización para el uso de la información de lapágina y a quién se dirige la página.

- Análisis de variabilidad documentos: el númeromínimo para ser analizado por variabilidad ha sidode 2 protocolos en el mismo directorio o en lamisma web.

Resultados

- La estrategia de búsqueda en google.es propor-cionó acceso a 29.400 documentos de diferentesformatos y características.

- Sólo 148 documentos de todos ellos han resultadoútiles para la investigación.

- Hemos analizado la información de 22 web.

- Los documentos relacionados con los protocolosde venopunción han alcanzado un porcentaje del42% del estudio.

- Tan solo un tercio presentan correo electrónico.

- El 43 % presenta contenidos actualizados. Exis-tiendo información diferente (variabilidad) entrepáginas.

Discusión

La cuarta parte de la información encontradamuestra contenidos relevantes para el objetivo denuestro estudio. Con ello, el trabajo que presenta-mos confirma la misma situación ya descrita en susestudios Berland (2001) y Muñoz (2006), sobre laaccesibilidad y calidad de la información vertida enInternet.

Este estudio vuelve a refrendar la gran existen-

Valoración de páginas, protocolos, técnicas, procedimientos y documentos noclasificables


cia de literatura no convencional, que viene dadapor la gran cantidad de documentos no reglados.Existiendo confusión sobre la calidad, y seguridadencontrados en los diferentes documentos.

Conclusiones

Ante el fácil acceso y multitud de informacionesdiferentes, existe el riesgo de que la enfermeríatambién haga suya la idea de las bondades y ver-dades internáuticas, sin un análisis riguroso de losdocumentos publicados.

Encontramos ineludible que los responsables delas web controlen la calidad de la información queencontramos en sus páginas.

La seguridad del paciente precisa de una buenapraxis incluyendo la información vertida en Inter-net.

Referencias

- Behring, E, Kitasato, S. Ueber das Zustandekom-men der Diphtherie-Immunität und der Tetanus-Immunität bei Thieren, Dtsch. Med. Wschr., 1890,16, 1113-1114, 1145-48. - Belmonte M. Sistemas de información biomedicaen Internet: indices bibliograficos y revistas electro-nicas. Rev. Neurol 1999;29:471 – 8.-Berland GK, Elliot MN, Morales LS, Algaz JL, Kra-

vitz RL, Border MS, et al. Health information on theInternet: accesibility, quality an readability inEnglish and Spanish. JAMA 2001; 285: 2612 – 21.- Muñoz Izquierdo A, Puchades Simó A, Marco Gis-bert A, Piquer Bosca C, Ferrer Casares E, CanelaFerrer A.Recursos para enfermeria en internet:¿utiles? Libro de Ponencias del X Encuentro Inter-nacional de Investigacion en Enfermeria. Edita Ins-tituto de Salud Carlos III – Unidad de coordinacióny desarrollo de la Investigación en Enfermeria(Investen - isciii). Madrid 2006.- Nightingale, F. Notes on Matters Affecting theHealth, Efficiency, and Hospital Administration ofthe British Army, Founded Chiefly on the Expe-rience of the Late War.Harrison and Sons, St Marti-n’s Lane, W.C., 1858.- Romä Ferri M.T. Recomendaciones para mejorar lacalidad de información de enfermería en la Web.Enferm. Clinica 2003; 13(4): 327 – 45.



ETI EN IMÁGENES

Calidad de Vida y Terapia Intravenosa, Déjala Jugar

III Congreso Nacional Equipos de Terapia Intravenosa

El pasado mes deoctubre de 2008, pro-fesionales de Enfer-mería de toda Españase dieron cita durantetres días en Pamplonacon el objetivo de enri-quecer, renovar y po-tenciar la divulgaciónde la labor de estecolectivo en pacientesporteadores de víasvenosas. El encuentro se cele-bró bajo el epígrafe‘Cuidados Universales,por la seguridad delpaciente’.

Son numerosos los pacientes, en su mayoría crónicos, cuya vida depende de uno o varios catéteres venososcentrales (CVC). A pesar de sus bondades sanitarias, estos catéteres de larga duración son aún, en numero-sas ocasiones, unos grandes desconocidos.


Health & Medicine

Revista eti n1 170309[1]