Problemas prácticos: ¿Qué hacer con el paciente con rinitis y test negativos?

XXXVIII Congreso Anual de la AAAeIC

Dr. Esteban I. GarramoneServicio de Alérgia y Clínica Médicaesteban.garramone@hospitalitaliano.org.ar

Rinitis cronica: conceptos

• Rinitis: Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de curso agudo o crónico, que se expresa clínicamente por uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, prurito nasal, obstrucción y rinorrea

• Rinosinusitis: la sinusitis se acompaña siempre de rinitis. Dos o más de los siguientes síntomas: bloqueo o obstrucción nasal, rinorrea anterior o posterior, dolor o presión facial, disminución olfato,

• Rinitis alérgica: cuadro clínico resultante de una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE sobre la nariz (World Allergy Organization)

• Rinitis infecciosa: su forma aguda es la más frecuente de las rinitis. Etiología infecciosa.

Definiciones

Clasificación Rinitis Alérgica (ARIA)

Moderada - graveUno o más puntos

• Sueño anormal• Interferencia en las

actividades diarias, deporte, ocio

• Interferencia en el trabajo o escuela

• Síntomas molestos

Persistente• ≥ 4 días a la

semana• y ≥ 4 semanas

Leve• Sueño normal• Actividades diarias,

deporte y ocio normales

• Tareas laborales y actividades escolares normales

• No hay síntomas molestos

Intermitente•< 4 días a la semana•o < 4 semanas

Fisiopatologia de los síntomas nasales

Inervacion de la mucosa nasal Neuroinmunologia nasal

Clasificacion de rinitis cronica

Alergica

• Sistémica• Local (entopía)

Relacionada con el trabajo (ocupacional)• Irritativa• Corrosiva• inmunológica

Infecciosa (rinosinusitis)

• Viral• Bacteriana • Especifica

No alérgica

• Idiopática (NAR o vasomotora)• No alérgica con eosinofilia (NARES)• Atrófica: primaria, secundaria• Medicamentosa: medicamento local o sistémico• Inducida por ejercicio• Inducida por aire frio• Gustatoria• Hormonal (embarazo)• Senil• Enfermedades sistémica

Rinitis crónica con test negativos (NAR, NARES, LAR)

• Síntomas de rinitis en ausencia de alergia, trastornos estructurales, enfermedades sistemicas.

• Se estima que la relación con rinitis alérgica es 3 a 1, la relación hombre/mujer es 1 a 2, habitualmente de inicio después de los 20 años, sin antecedentes familiares de alergia..

• NAR: es una condición nasal crónica que puede ser perenne, persistente, intermitente o estacional y/o desencadenada por estímulos reconocibles.

• NARES: proceso inflamatorio nasal con mas de 20% de eosinófilos en extendido nasal, LAR (rinitis alérgica local) constituye un subtipo con IgE especifica en secreción nasal.

Evaluación • Historia clínica detallada• Examen físico• Determinación de IgE especifica (testificación

cutánea, plasmática)• IgE total y Hemograma• Radiografias• A valorar: videofibrorinoscopia, TAC, citología nasal,

rinometria acústica, test de provocación nasal, provocación nasal con CDA (hiperreactividad).

Algoritmo diagnostico de rinitis

Características orientativasRA NARES NAR

Edad de inicio < 35 años Adultos adultos

Antecedentes de alergia

Presentes Ausentes ausentes

Prurito nasal ++++ + +

Estornudos ++++ + +

Rinorrea ++++ ++++ -/+++

Obstrucción +++ ++++ -/+++

Anosmia Ocasional Frecuente ocasional

Conjuntivitis ++++ +/- +/-

Asma +++ +++ +/-

Aspecto de mucosa

Pálida Pálida hiperemia

Edema de cornetes

++++ +/+++ +/++

Secreción Acuosa Mucosa Acuosa

Pólipos Raro Frecuente Ausente

citología eosinófilos eosinófilos -----

Diagnósticos diferenciales• Perdida de LCR• RGE• Concha bullosa• Desviación de tabique nasal• Hipertrofia adenoidea• Pólipos nasales• Cáncer• Cuerpo extraño• Granulomas • Enfermedades ciliares

Rinitis crónica no alérgica

NAR (rinitis no alérgica), rinitis idiopática o vasomotora

• Clínica: rinorrea y bloqueo, pocos estornudos y prurito• Habitualmente desencadenada por cambios

climáticos (temperatura, humedad, presión barométrica), aire seco y frio, olores fuertes, irritantes, contaminantes, ingesta de alcohol, cambios hormonales, ejercicio, TBQ.

• Mucosa normal• Sin evidencia de enfermedad alérgica• Diagnostico de exclusión

NAR: hormonal• Respuestas reflejas nasales a hormonas sexuales

femeninas• La rinitis de la embarazada es extremadamente

frecuente alcanzando el 20-30% de los embarazos• Resuelve espontáneamente 2 semanas después

del parto• Algunas pacientes presentan síntomas similares

perimenstruales• Hipotiroidismo

NAR: medicamentosa

• Congestión nasal y rebote por aplicación continua de descongestivos tópicos (ej.: oximetazolina y fenilefrina)

• Inducida por AAS, asociada a pólipos, asma y eosinofilia (forma de NARES)

• Otras drogas: antihipertensivos, contraceptivos, DAINES, gotas oftálmicas, descongestivos prostáticos, inhibidores de la fosfodiesterasa-5, cocaína, otros.

NAR: senil• Rinorrea acuosa persistente del adulto mayor,

puede empeorar con la comida (picantes o caliente) o irritantes.

• Se sospecha que la perdida de agua corporal total, flujo sanguíneo nasal disminuido, degeneración de glándulas mucosas y atrofia de la mucosa nasal están implicadas en su fisiopatología.

• La sequedad nasal y aumento de la resistencia nasal en pacientes sin antecedentes de rinitis crónica nos la hace sospechar

NAR: gustatoria• Rinorrea acuosa durante la comida o

minutos después• Sin estornudos ni congestión• Puede asociarse a boca urente• Síntomas frecuentemente asociados:

sudoración, lagrimeo, eritema facial por acción para simpática

NAR: atrofica• Se caracteriza por formaciones costrosas, descarga

purulenta, bloqueo nasal y halitosis• Es frecuente hallar ulceración de la mucosa nasal con

costras amarillas, marrones o verdes, con o sin sangrado• La forma primaria es frecuente en zonas cálidas, en

adultos de mediana edad, mas frecuente en mujeres• Si bien es de causa desconocida se suele hallar infección

crónica por Klebsiella ozanae, Cocobacillus foetidus ozaena, Pseudomona aeruginosa y Proteus spp.

NAR: atrófica• Secundaria: frecuente en adultos mayores que

fueron sometidos a varias cirugías nasales o de senos.

• Enfermedades granulomatosas: lepra, Wegener, sífilis, granuloma de la línea media, etc.

• Trauma• Irradiación• Síndrome de la nariz vacía (Puede asociarse a disnea

severa en ausencia de enfermedad pulmonar)

NAR: ocupacional• Se caracteriza por rinitis intermitente o

persistente por exposición al ambiente laboral• Se puede deber a mecanismos inmunológicos

incluyendo los mediados por IgE o, celulares.• Suele aliviar los días no laborales y empeorar en

el trabajo.• Exposición laboral a irritantes, tóxicos, agentes

microbianos, epitelios, corrosivos, alérgenos y agentes de bajo peso molecular (haptenos).

NAR: relacionada a enfermedades sistémicas

• Enfermedades granulomatosas• Fibrosis quística• Disquinesia ciliar• Inmunodeficiencia• Fibromialgia• Sme. Fatiga crónica

NARES• 1/3 de las rinitis no alérgicas• Presencia de mas de 20% de eosinófilos en frotis

nasal • Clinica: rinorrea, bloqueo, hiposmia o anosmia,

frecuentemente se observan pólipos nasales.• Suele asociarse a asma inducida por aspirina• En el 50% de los pacientes se halla

hiperreactividad bronquial con eosinofilia en el esputo

LAR: rinitis alérgica local• Subgrupo de NARES (?)• Se caracteriza por respuesta positiva a test de

provocación nasal• Producción local de IgE especifica• Epidemiologia y clínica similar a la rinitis alérgica• Test cutáneo negativo• Puede asociarse a conjuntivitis• ¿Responde a inmunoterapia con alergenos?

Tratamiento de la rinitis crónica no alérgica

Antihistamínicos • Poca respuesta clínica a los antihistamínicos orales• En nuestro medio la Azelastina es el único antihistamínico de

uso local en spray, no solo tiene efectos por bloqueo del receptor H1 sino por sus efectos antiinflamatorios (anti-leucotrienos).

• Puede ocasionar alteraciones gustativas• Se recomienda 2 instilaciones en cada narina 2 veces al día,

puede ser disminuido a 1 por narina.• Muy efectivo en NAR, recomendable en pacientes con

glaucoma u otras comorbilidades• Loratadina y cetirizina son los recomendados en el embarazo

Descongestivos

• Vasoconstricción vía receptores • Los descongestivos orales presentan respuestas

favorables en rinitis pero con limitaciones de uso en pacientes con HTA, arritmias, convulsiones u otras afecciones

• En su uso local son recomendables, por efectividad y pocos síntomas sistémicos, para el alivio de síntomas severos, por menos de 5 días para evitar el efecto de rebote, mientras se inicia el tratamiento con corticoides tópicos.

Corticoides nasales• Constituyen la primera línea de tratamiento principalmente en

NARES y LAR• Comienzo de acción a las 7-8hs aunque se ha demostrado efecto

dentro de las 2hs• El furoato de fluticasona es el que mejores resultados a

demostrado en NAR• Actúan reduciendo la inflamación y por regulación en baja de

receptores de neuropeptidos• Puede producir sangrados (4-8%), sobreinfección por Candida,

perforación septal.• Budesonida es el recomendado en el embarazo dada la evidencia

disponible

Cromoglicato de sodio

• Estabilizador de membrana celular regulando la liberación de factores quimiotácticos como la histamina por parte de los mastocitos

• Tiene utilidad en la rinitis hormonal, su limitación es la necesidad de aplicación 4 a 6 veces al día

Anticolinergicos • El bromuro de ipratropio es particularmente útil

en aquellos pacientes en los que la rinorrea es la queja principal.

• También es recomendable para la rinitis inducida por frio

• Produce síntomas como sequedad, somnolencia o alteraciones gustativas que pueden limitar su uso

• Se recomienda su uso en combinación con esteroides locales

Solución salina

• Es recomendable en uso combinado con otros sprays (antihistamínicos, corticoides o anticolinérgicos)

• Pacientes con rinorrea posterior• Rinitis atrófica

Otros tratamientos• Capsaicina: es el mejor tratamiento y con

efectos mas duraderos de la RI. Es neuromodulador, reduce hiperreactividad nasal vía TRPV1, disminución de la inervación por fibras c NANC

• Toxina botulínica, aplicación local con esponja o torunda.

• Reducción quirúrgica para reducir resistencia nasal inferior.

Casos clínicos

Historia clínica orientada a problemas sistema SOAP de notasS - SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas

expresadas por el paciente.O – OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen físico y/o

exámenes complementarios.A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del problema.P - PLAN (plan): Planificación de las conductas que se tomarán. 1) diagnóstico: pruebas solicitadas o a solicitar. 2) terapéutico: indicaciones terapéuticas planteadas (dieta, medicamentos, cambio de hábitos, etc.) 3) de seguimiento: planes ideados para controlar la evolución de cada problema. 4) de educación: Breve descripción de la información que se brinda al paciente sobre su problema

Paciente IS: rinorrea acuosa persistente , inicia a la mañana y persiste durante todo el día, la agobia, sin otro síntoma asociado. Cinco años de evolución, “nadie me dio una solución…”O: mujer de 73 añosCornetes pálidos, rinorrea acuosa anterior, resto s/pTTo habitual: losartan, lercadipina, calcio/colecalciferol, solifenacina, esomeprazol.GB: 6700 Eos: 101 IgE 43 Prick Test: negativoA: rinitis idiopática vs senilP: azelastina con muy buena respuesta

Paciente IIS: rinorrea acuosa cada vez que come, no varia según el alimento, varios años de evolución. Evita comer en reuniones familiares o con amigos, no come fuera.O: mujer de 79 añosMucosa sin alteraciones significativasTTo habitual: enalapril, vitamina D2, atorvastatina, AAS.GB: 6700 Eos: 1% IgE 48 Prick Test: negativoA: rinitis gustatoriaP: azelastina con muy buena respuesta

Paciente IIIS: rinorrea, bloqueo, esporádicos estornudos durante todo el año en particular en primavera y ocasional prurito ocularO: 36 añosMasculinoModerado edema de cornetesSin medicación actualEos: 400 IgE: 73 Peick Test: negativoA: LAR (?)P: furoato de fluticasona con muy buena respuesta

Paciente IVS: rinorrea, bloqueo, durante todo el año principalmente cuando hace frioO: 74 años, femeninoMucosa pálidaRinorrea acuosaTto habitual: valsartan, sinvastatina, aas.IgE: 81 Prick Test: positivo para compuestas, se repite por consumo de fexofenadina durante los 3 días previos. Da el mismo resultado: positivo para Amaranthus A: NARP: furoato de mometasona con respuesta parcial luego de 8 semanas de tratamiento, se rota a Azelastina con excelente respuesta.

Muchas Gracias.

Tte. Gral. J. D. Perón 4190 - Buenos Aires, ArgentinaTel.: (5411) 4959-0200 - www.hospitalitaliano.org.ar

Dr. Esteban I. GarramoneServicio de Alérgia y Clínica Médicaesteban.garramone@hospitalitaliano.org.ar