ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

MEDICO INTERNO:Dra. Mildred Boutto

Agosto, 2013.

RPMSe entiende por rotura prematura de membranas como la pérdida de la solución de continuidad de las membranas corioamnioticas antes de que se inicie la dinámica de parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico y la puesta en contacto de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina.

Terminología • Ruptura Espontanea de Membrana: ocurre posterior al inicio

del trabajo de parto, en la fase activa • Ruptura Prematura de Membrana: ocurre antes de iniciar el

trabajo de parto, entre 22 y 36 semanas EG• Periodo de Latencia: tiempo transcurrido entre la ruptura de

las membranas y el inicio del trabajo de parto.Ruptura Prolongada de Membrana: periodo de latencia es mayor a 48 horas.

FRECUENCIA:

Ocurre entre 5 – 10% del total de los embarazos.El 70% corresponde a un embarazo de término.El 30% a un embarazo pretérmino.

FISIOPATOLOGÍA:El colágeno y la elastina juegan un rol importante en la mantención de la integridad de la membrana corioamniótica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimática proteasa y antiproteasa.La actividad proteasa está aumentada por lo que existen bajas concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el líquido amniótico. La antiproteasa en orina y pulmón fetales, participan en la protección de la integridad de las membranas.

Decidua Corion Amnios

ETIOPATOGENIAALTERACIONES DE LAS PROPIEDADES FISICAS DE LA MEMBRANA:Infecciones:

MicoplasmasUreoplasmasEscherichia coliListeria monocytogenesEstreptococo B-hemolíticoChlamydia trachomatis

Isquemias.

Hemorrágicas: acción de las trombinas y del hierro a nivel coriodecidual que activan las proteasas.

Sobredistención.

FACTORES DE RIESGO DEL RPM:

Vaginosis bacteriana Infección intrauterina Hemorragias durante el

embarazo Embarazo con DIU Incompetencia istmica –

cervical Polihidramnios Otras variables como: peso y

edad materna, paridad, tipo de trabajo, relaciones sexuales antes de la ruptura.

Embarazo múltiple Tabaquismo crónico Alcoholismo, drogas Malformaciones y

tumores uterinos Acortamiento

patológico del cérvix Traumatismo Parto prematuro previo

MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA

DE LAS MEMBRANAS

Alteración de las estructuras de las membranas cervicales (punto crítico).Deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical.Mecanismo de formación y ruptura de los sacos ovulares. Iatrogénica, cerclaje, amniocentesis.

DIAGNOSTICOAnamnesis: certeza de diagnostico.Examen físico de los genitales: externo e interno (especuloscopia).Determinar condición fetal.Ultrasonido: oligoamniosPruebas auxiliares

DIAGNOSTICO DE INFECCIÓNToma para cultivo, antibiograma y extendido de Gran, de cérvixAnálisis de sangre: hemograma completo (leucocitosis > 15.000).Determinar presencia de corioamnionitis.

DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETALLecitina / Esfingomielina.Fosfatidil glicerol.Ultrasonido: madurez placentaria

Diagnostico diferencialEmisión involuntaria de orina.Flujo vaginal abundante.Eliminación de tapón mucoso.

Pruebas auxiliares• Test de Cristalizacion Toma de muestra de fondo de saco vaginal que se

deja secar sobre un portaobjeto se observa Cristalización en hojas de helecho

Pruebas auxiliares• Test de nitrazina (pH)

Se basa en el viraje en el color (azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un

pH mayor de 6

pH

0,0

1,5

2,4

2,5

2,9

3,0

4,5

5,0

5,5

< 5,6

4,5 a 5,7

5,5-6,5

6,5

7,0

6,5 a 7,4

7,35 a 7,45

8,0

9,0 a 10,0

11,5

12,5

13,5

VAGINA DE EMBARAZADA

LIQUIDO AMNIOTICO

Pruebas auxiliares• Detección de células naranjas

Se mezcla 1 gota de líquido obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo se observa células descamadas de la piel fetal,

las que se tiñen de color naranja

Univ. Luis Méndez

Pruebas auxiliares• Creatinina en fluido vaginal

• Deteccion de creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL

CONDUCTA OBSTETRICA EN LA RPM

DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES:Edad gestacional. Condición fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas.Tiempo de la RPM.Recursos para la atención del RN pretérmino (nivel de complejidad neonatal).

Conducta expectante:La conducta expectante se aplica especialmente en

edades gestacionales tempranas o en lugares con baja infraestructura neonatológica.

Conducta intervencionista:La conducta intervencionista es usada en patologías

agregadas al embarazo y en lugares con neonatología de alto nivel.

Conducta agresiva:La conducta agresiva se toma ante peligro de muerte

materna o fetal y en casos de infecciones graves que puedan comprometer la salud de la madre.

CONDUCTAS:

Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordón Higiene perineal con antisépticos y apósitos esteriles cada 4 horas. Proscribir tacto vaginal Evaluación de la dinámica uterina (signo indirecto de

corioamnionitis) Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La

hipertermia, taquicardia y la fetidez del líquido amniótico son signos tardíos).

Seguimiento hematológico: Recuento y fórmula leucocitaria (para la detección precoz de la infección) al ingreso y cada 24 - 48 horas

Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 días

Profilaxis para la Enf. Membrana Hialina Buscar y tratar I.T.U

CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLÍNICOS

DE INFECCIÓN OVULAR

CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULAR

Interrumpir la gestación: dentro de las 24 horas, sin tener en cuenta la edad gestacional.

Vías de interrupción: depende de las condiciones favorables de inducción o no (agotar los recursos por vía vaginal).

Extracción de muestra para cultivo y antibiograma.

Administrar antibiótico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12 g/día IM durante 7 días + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día IM por 7 días). Considerar maduración pulmonar?

CORIOAMNIONITISEs una inflamación del amnios y/o del corion, como resultado de una infección bacteriana en el líquido amniótico, las membranas fetales, la placenta, o el útero.

Esta patología complica el 0,5-10% de todos losembarazos y aproximadamente del 0,5 al 2% de los embarazos a término.

FACTORES DE RIESGO

Tactos vaginales reiterados. Periodo de latencia prolongado.Trabajo de parto prolongado. Monitoreo fetal invasivo. Nivel socioeconómico bajo.Tabaquismo.

FACTORES PREDISPONENTES

RPM.Oligoamnios disminuye la actividad antimicrobiana del LA.Aumento de PH vaginal.Incompetencia ístmico – cervical.Embarazo múltiple.Polihidramnios.

VÍAS DE INFECCIÓN

Ascendente o transcervical. Teratógena. Trans- uterina. Continuidad.

DIAGNÓSTICO El 80% es subclínico y por lo tanto es muy difícil

llegar al diagnóstico. CLÍNICA: Irritabilidad, criterios de GIBBS:

fiebre ≥ 38ºC, FC materna mas de 120x y fetal mas de 169x, DU (+) aumentada, aumento de la sensibilidad del útero, Líquido amniótico purulento o de mal olor.

LABORATORIO: leucocitosis (> 15.000), aumento de polimorfonucleares, neutrófilos no segmentados (> 5) y proteína C reactiva elevada. Cultivo de LA.

CULTIVO: sangre o frotis de la placenta dentro de los 20 minutos del alumbramiento.

CULTIVO: RN

TRATAMIENTO

PREVENTIVO: Tratamiento de infecciones cervico-vaginales.Evitar coito (incompetencia ístmico - cervical,

embarazo múltiple, etc.)

CURATIVO:Interrupción del embarazo dentro de las 12

horas (inducción - cesárea)Antibióticoterapia (ampicilina, amoxicilina,

cefalosporina 1° - 2° generación - metronidazol).

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MUCHAS GRACIAS!!