Salud buco-dental

435Revista Pediatría de Atención Primaria • Vol. XIII. N.º 51. Julio/septiembre 2011

Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:435-58

ResumenLos tres factores principales implicados en la caries son las bacterias, los azúcares y la

susceptibilidad del huésped, mientras que los procedimientos más útiles como profilácticosde la misma son el empleo de flúor, las medidas dietéticas, la higiene dental y el tratamientode las lesiones activas.

El flúor más efectivo para la prevención de la caries es el tópico administrado de formacontinua. Este dato, junto con el conocimiento de que el exceso de flúor sistémico en la fasepreeruptiva se asocia con la fluorosis dental hace que el cepillado dental con una pasta quecontenga flúor es actualmente la medida más recomendable para la prevención de la caries.Es más importante la minuciosidad del cepillado dental que el tipo de técnica empleada.

Solamente se recomiendan suplementos de fluoruro si se pertenece a un grupo de riesgo decaries dental y la cantidad que debe administrarse está en función de la concentración de ion flúor del agua de consumo, ya que los alimentos no constituyen una fuente importante de flúor.

Los colutorios de fluoruro que se emplean para realizar enjuagues bucales diarios o semana-les, deben recomendarse a partir de los seis años para asegurar que el niño no ingerirá el líquido.

La cariogenicidad de los azúcares depende más del tipo de hidrato de carbono y deltiempo de retención bucal que de la cantidad consumida, por lo que se desaconseja especial-mente la ingesta de biberones durante el sueño.

Palabras clave: Salud bucodental. Caries dental. Flúor.

Dental health promotion

AbstractThe three main factors involved in dental caries are bacteria, sugars and host predisposi-

tion whereas the most effective proceedings to prevent caries are fluoride supplements, die-tetic measures, teeth brushing and the restoration of active lesions.

Promoción de la salud bucodental I. Vitoria Miñanaa y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescenciab

aUnidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital La Fe. Valencia. España. bGrupo PrevInfad (AEPap): J. Pericas Bosch, FJ. Sánchez Ruiz-Cabello, FJ. Soriano Faura,

J. Colomer Revuelta, O. Cortés Rico, MJ. Esparza Olcina, J. Galbe Sánchez-Ventura, J. García Aguado, A. Martínez Rubio, M. Merino Moína, CR. Pallás Alonso.

Grupo PrevInfad de la AEPap, [email protected] autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Grupo PrevInfad/PAPPSInfancia y Adolescencia

IntroducciónLa promoción de la salud bucodental

infantil incluye la prevención primariade la caries dental (CD), el tratamientoprecoz de los traumatismos dentales, yla prevención primaria y el diagnósticoprecoz de la maloclusión dentaria. De los tres procesos, el más prevalen-

te es la CD. Los últimos estudios epide-miológicos en preescolares españolesindican que, independientemente de lacomunidad autónoma, casi el 20% delos niños tiene caries a los tres años y el40% a los cinco años1. Afecta a la cali-dad de vida infantil, por producir dolore infecciones que pueden desencadenarenfermedades sistémicas o la destruc-ción de la pieza dental. Las medidas deprevención primaria de la caries son máseficientes que las recomendacionesfrente a las maloclusiones o los trauma-

tismos2,3, por lo que nos dedicaremoscon mayor profundidad a la CD.

La caries dentalSegún la Organización Mundial de la

Salud (OMS), la CD se puede definir co-mo un proceso patológico, localizado,de origen externo, que se inicia tras laerupción y que determina un reblande-cimiento del tejido duro del diente, evo-lucionando hacia la formación de unacavidad.La caries se caracteriza por una serie

de complejas reacciones químicas y mi-crobiológicas que acaban destruyendoel diente. Se acepta que esta destruc-ción es el resultado de la acción de áci-dos producidos por bacterias en el me-dio ambiente de la placa dental.Clínicamente, la caries se caracteriza porcambio de color, pérdida de transluci-

Vitoria Miñana I, y cols. Promoción de la salud bucodental



The most effective fluoride to prevent dental caries is topic continuous-administeredfluoride. This statement together with the knowledge that excessive systemic fluoride in thepre-eruptive phase is associated to dental fluorosis, makes dental brushing with fluoridatedtoothpaste the most advisable preventive measure against caries. A thorough brushing is mo-re important than the brushing technique itself.

Fluoride supplements are only recommended to caries risk groups and their amountmust be related to tap water fluoride concentration due to the fact that food is not a relevantfluoride source.

Fluoride mouthwashes used daily or weekly should be recommended for children over 6years old to make sure that they will not swallow them.

Sugar cariogenicity depends more on the kind of carbohydrate and of the time spent inthe mouth than on the amount of it. That is why it is especially recommended not to offerbottle feeding while sleeping.

Key words: Oral health. Tooth decay. Fluoride.

dez y descalcificación de los tejidosafectos. A medida que el proceso avan-za, se destruyen tejidos y se forman ca-vidades.En cuanto a los grupos de riesgo de

CD en la infancia, todos los niños pue-den padecer CD, pero existen grupos deriesgo que tienen mayor probabilidadde desarrollarla (tabla 1).Con respecto a las medidas de pre-

vención de la CD, los procedimientosmás útiles en la profilaxis de la caries sepueden agrupar en cuatro apartados:empleo de flúor (F), higiene bucodental,

medidas dietéticas y tratamiento de laslesiones activas.

Empleo de flúorCuando se consume en cantidades

óptimas, se consigue aumentar la mine-ralización dental y la densidad ósea, re-ducir el riesgo y prevalencia de la CD yayudar a la remineralización del esmalteen todas las épocas de la vida.Desde 1909 se conoce el efecto pre-

ventivo del F sobre la CD. Los trabajosde Cox, Dean y Armstrong4 permitieronconcluir que el F aumentaba la resisten-




Hábitos alimentarios inadecuados

Factores relacionados con la higiene dental

Factores asociados con xerostomía

Enfermedades en las que hay alto riesgo en la manipulación dental

Factores socioeconómicos

Otros

Modificado a partir de los grupos de consenso americano, canadiense y europeo (Fomon J et al., 2000; Vitoria I,2009; SIGN, 2000).

• Chupetes o tetinas endulzados• Biberón endulzado para dormir• Ingestión frecuente de azúcares y bebidas

azucaradas• Alteraciones morfológicas de la cavidad oral:

– Malformaciones orofaciales – Uso de ortodoncias

• Deficiente higiene oral:– Mala higiene oral personal

o de los padres y hermanos– Minusvalías psíquicas importantes

(dificultad de colaboración)• Síndrome de Sjögren• Displasia ectodérmica• Cardiopatías• Inmunosupresión, incluido VIH• Hemofilia y otros trastornos de coagulación• Bajo nivel socioeconómico (sobre todo si

asocia malos hábitos dietéticos e higiénicos)• Historia familiar de caries• Caries activas, independientemente

de la edad

Tabla 1. Factores de riesgo de caries dental en la infancia

cia a la CD, pero producía manchas enel esmalte, y que la concentración de 1 ppm de fluoruro en el agua se relacio-naba con la máxima reducción de CD yel mínimo porcentaje de moteado den-tal. Este moteado dental se denominómás tarde fluorosis dental (FD) debido asu relación causal con el F5. En las últimas décadas, la prevalencia

de CD en los niños había disminuido enla mayoría de países industrializados.Esto se atribuyó al empleo de F tantosistémico (agua de consumo, bebidas yalimentos) como tópico (dentífricos, ge-les, colutorios), así como a una mejoríadel estado de nutrición y de la higienedental6,7. Sin embargo, de nuevo se asis-te a un aumento de prevalencia, posi-blemente por un abandono de las medi-das de salud pública anteriores8.

Mecanismos de acción del flúorEl mecanismo de acción del F es múl-

tiple:1. Transformación de la hidroxiapati-ta (HAP) en fluoropatita (FAP),que es más resistente a la descalci-ficación. Esta reacción química en-tre la HAP y la FAP presenta unareversibilidad en función de laconcentración de F en el entornodel esmalte dental, de modo quela FAP no sería una situación defi-nitiva y estable9.

2. Inhibición de la desmineralizacióny catálisis de la remineralizacióndel esmalte desmineralizado. Esteproceso es dinámico y dura toda lavida del diente. La reversibilidadde este mecanismo justifica, porun lado, la recomendación del em-




Sistémico

Acciónpreeruptiva

Relación confluorosis dental ++++

Acción preventivade caries dental +

Acción preventivade caries dental ++++

Acciónposteruptiva

Acciónposteruptiva

Flúor

Tópico

Figura 1. Tipos de administración de flúor y acción preventiva.

pleo de F durante toda la vida y nosolo durante la infancia. Además,el empleo de F tópico a bajas do-sis, de forma continua, induce laremineralización dental10.

3. Inhibición de las reacciones de glu-cólisis de las bacterias de la placadental (sobre todo Streptococcusmutans), con lo que disminuye laformación de ácidos.

4. Reducción de la producción de po-lisacáridos de la matriz extracelularen la placa dental11,12.

En todos los casos, parece que el factormás importante en la prevención de la CDes la exposición a dosis bajas pero conti-nuadas de fluoruro en la cavidad oral.

Efectos sistémico y tópico del flúor(figura 1)

Efecto sistémico– Preeruptivo. Tras su absorción intes-tinal y su paso a la sangre, el F se in-corpora a la estructura mineralizadade los dientes en desarrollo y proba-blemente incrementa levemente laresistencia a la desmineralizaciónfrente a la acción de ácidos orgáni-cos, ya que solamente un 8-10% delos cristales del esmalte están com-puestos por FAP en niños residentesen zonas con agua fluorada13.

Al principio de la investigación so-bre el F, este se creía que era elefecto más importante. Por ello serecomendaba dar F a la embaraza-da, así como antes de los seis me-ses de vida (antes de la erupcióndel primer diente) y se aconsejabaretirar los suplementos tras laerupción de la segunda dentición,pues no tendría sentido su admi-nistración tras el desarrollo dental.

– Posteruptivo. Tras la erupcióndental, el F sistémico sigue estan-do poco implicado en la formaciónde la estructura orgánica dental.Tan solo la fracción excretada porsaliva tendría una acción significa-tiva protectora de CD10.

Efecto tópico (posteruptivo)El F presente en la fase fluida de la su-

perficie dental es el que realmente dismi-nuye la desmineralización y aumenta laremineralización del esmalte, siendo cla-ve la frecuencia de la exposición al F. Esteefecto posteruptivo tópico es el que secree más adecuado para prevenir la CD.La saliva es el principal transportador

del F tópico. La concentración de F en elductus salivar tras la secreción de las glán-dulas salivares es bajo (0,016 ppm en zo-nas con agua fluorada y 0,0006 ppm enáreas con agua no fluorada)14. Esta con-




centración probablemente tenga una dé-bil actividad cariostática. Sin embargo, lapasta dentífrica o los geles logran unaconcentración en la boca 100 a 1000 ve-ces superior.Así pues, con esta perspectiva, y a di-

ferencia de lo que se creía inicialmente,se debe: – Hacer más hincapié en los distintosmedios de administración tópicadel F.

– Recomendar el F tópico toda la vi-da y no solo restringir nuestras re-comendaciones a la época del de-sarrollo y erupción dental.

– Desaconsejar el empleo de excesi-vo F sistémico, sobre todo antesde la erupción dental (en la emba-razada y antes de los seis meses devida).

– Insistir en el papel remineralizadorde dosis bajas de F administradasde forma continua.

Fluorosis dentalLa FD es la hipomineralización del es-

malte dental por aumento de la porosi-dad. Se debe a una excesiva ingesta deF durante el desarrollo del esmalte antesde la erupción. La FD presenta una rela-ción dosis-respuesta15. Así, en la FD levehay estrías o líneas a través de la super-ficie del diente; en la FD moderada, los

dientes son altamente resistentes a laCD pero tienen manchas blancas opa-cas, y en la FD grave, el esmalte es que-bradizo, contiene manchas marrones yse acompaña de lesiones óseas.El aumento de FD moderada en los

últimos años se atribuye a la ingestaacumulada de F en la fase de desarrollodental, aunque la gravedad depende nosolo de la dosis sino también de la dura-ción y el momento de la ingesta de F16.Las fuentes de F en esta época de la vi-da son la ingesta de la pasta dentífrica(sobre todo hasta los seis años deedad), el empleo inadecuado de los su-plementos de F, la reconstitución de lafórmula para lactantes con agua fluora-da y los alimentos y bebidas elaboradascon agua fluorada procedente de abas-tecimientos de agua de consumo públi-co, por el efecto de difusión del F a losmismos.No se cree que la fluoración del agua

sea la causa más importante de laFD17,18. Así, los países con amplia tradi-ción de fluoración de las aguas de con-sumo, como es el caso de EE. UU., tie-nen una prevalencia de FD en personasde 9-19 años del 22%, siendo la mayo-ría de tipo leve o muy leve y solo un 1%de tipo moderado o intenso19; la preva-lencia de FD disminuye cuando se inte-rrumpe la fluoración del agua20. La FD




ha sido importante en los países conaguas fluoradas solo cuando el agua erala única fuente de exposición al F. EnEuropa, los mayores índices de FD seasocian con el F del agua y con el em-pleo de suplementos fluorados21. En Es-paña, la incidencia de FD media en1994 fue del 2,3-5%, habiéndose des-crito fluorosis solamente en Canarias22 yen niños refugiados saharianos que resi-den temporalmente en nuestro país pormotivos humanitarios23.Para poder prevenir la FD es necesario

conocer que el desarrollo de cada una delas dos denticiones, temporal y definitiva,atraviesa tres fases: fase proliferativa,que se extiende desde la aparición de unengrosamiento del ectodermo oral o lá-mina dentaria hasta el inicio de la calcifi-cación del germen; fase de calcificación;y fase de erupción.La FD se produce por el acúmulo de F

en el diente en la fase de calcificaciónpreeruptiva, probablemente por una al-teración en la actividad de los amelo-blastos, de modo que interfiere la aposi-ción de cristales de calcio dando lugar ahipocalcificaciones. A partir de los ochoaños se calcifican los últimos dientes de-finitivos (terceros molares). Así pues, es-ta edad supone el límite hasta el cualexiste un riesgo teórico de FD de la den-tición permanente24. Sin embargo, la

mayoría de los grupos de consenso so-bre la administración de F establece ellímite superior real en seis años, ya queuno de los factores más importantes co-mo es la ingesta de la pasta dentífricadesaparece a esta edad, pues ya hayuna adecuada coordinación del reflejode deglución25,26. Además, a los seisaños los únicos dientes que quedan sus-ceptibles a la FD son muy posteriores,por tanto, no habría una afectación es-tética importante.En definitiva, la FD puede ser preveni-

da si se enfoca la administración de F sis-témico por edades (menores de 2-3años, de tres a seis años y mayores deseis años), pues en los 2-3 primeros añoses cuando no hay que sobrepasar las do-sis recomendadas de F para evitar la FDde las piezas, que se verán tras la erup-ción. A partir de los tres años, si hay FD,el problema estético sería menor, puesafectaría a los premolares y molares. Sinembargo, en los primeros años tambiéndebe prevenirse la caries de las piezas dela dentición temporal, tanto por el bibe-rón nocturno como por el consumo deazúcares.El debate actual entre exceso de F sis-

témico como factor de riesgo de FD(problema estético) frente a la falta de Fcomo factor de riesgo de CD (problemainfeccioso) ha llevado a numerosos au-




tores a plantear el debate de si no esta-remos primando demasiado los factoresestéticos de una parte de la poblaciónfrente a un problema médico de otraparte de la sociedad27.En resumen, y en relación a la acción

preventiva del F, actualmente se aceptaque:– El F tópico administrado tras laerupción dental es el principal res-ponsable de la acción preventivade la CD.

– El exceso de F sistémico adminis-trado antes de los seis años es unfactor importante responsable deFD.

Modos de administración del flúorLa administración de F puede realizar-

se de forma sistémica o tópica. La admi-

nistración sistémica puede, a su vez, ha-cerse de modo colectivo (fluoración delagua potable) o individual. La aplicacióntópica también puede realizarse me-diante preparados concentrados (geles,barnices), colutorios o pastas dentífricas(figura 2).

Flúor sistémico colectivoLa fluoración artificial del agua de

consumo público ha sido la medida máseficaz y económica para la profilaxis co-lectiva de la CD, ya que no necesita cooperación diaria y consciente de losinteresados. Aprobada por numerosasorganizaciones internacionales, talescomo la OMS y la Federación Dental In-ternacional, entre otras, ha sido utiliza-da en más de 39 países desde los años40, beneficiándose cerca de 246 millo-




Modos de empleo

Flúor sistémico

Uso colectivo Uso individual Geles y barnices Colutorios

Agua potable

Agua escuelas

Sal común

Suplementos gotas/comprimidos

Alimentos

Uso diario

Uso semanal

Agua embotellada

Pastas dentífricas

Flúor tópico

Figura 2.Modos de administración de flúor.

nes de personas. Inicialmente se le atri-buyó una reducción de la incidencia decaries de un 40-50% si se trataba de ladentición de leche y de un 50-60% enel caso de la dentición definitiva28. Estu-dios más recientes cifran estos descen-sos entre un 18 y un 40%17, ya que ha-bría otros factores implicados en lareducción de la caries.En España hay plantas de fluoración

en algunas poblaciones tales comoCórdoba, Sevilla, Badajoz, algunas ciu-dades del País Vasco, Girona, Linares yLorca.Así pues, la fluoración del agua con-

tinúa siendo la medida más efectiva yla mejor elección como actuación deSalud Pública si hay una prevalenciaelevada de CD. Sin embargo, en po-blaciones con baja prevalencia de CD ycon alternativas de F bien instauradas,la fluoración del agua no es ya la únicaopción.El motivo del aumento de FD en los

países con aguas fluoradas artificial-mente se atribuye además a la ampliadifusión de dentífricos y colutorios muyricos en F. Por tanto, son los países másdesarrollados los que más riesgo tienende padecer FD, ya que hay mayorescantidades de alimentos elaborados conagua fluorada y mayor higiene dental(más F tópico que puede ser ingerido).

Cuando no se fluorura el agua deconsumo público por no haber una redcentralizada del agua, se puede recurrira la fluoración de la sal común (200 mgF/kg), medida poco útil en la infanciaante la necesidad de realizar una pre-vención global de las enfermedades car-diovasculares. Asimismo, la fluoracióndel agua de las escuelas se ha empleadoen el caso de viviendas aisladas. Hayque controlar mucho mejor el nivel defluoruros añadidos, ya que el consumose realiza solamente unos días determi-nados.La leche fluorada artificialmente, uti-

lizada en algunos programas preventi-vos en Suiza y países del este europeo,permite la absorción más lentamenteque en el caso del agua, probablemen-te por la unión del F a los iones del cal-cio y al mayor pH gástrico por la ca -pacidad tampón de la leche. Sinembargo, la menor importancia del Fsistémico, junto con la dificultad en sa-ber la dosis finalmente ingerida, ha he-cho abandonar este tipo de medidapreventiva25.

Flúor sistémico individual. Suplementos orales de fluorurosLos suplementos orales de fluoruro

(SOF) se establecieron para ofrecer F acomunidades donde no se podía fluorar




el agua. Por ello, la cantidad de suple-mento administrada se realiza en fun-ción de la concentración de ion F delagua de consumo. Para conocer el nivelde F en una comunidad concreta puederecurrirse a la bibliografía29 o a las Con-sejerías de Salud o de Medio Ambientede las comunidades autónomas. El fluoruro sódico (FNa) se absorbe

entre un 90 y un 97% si se toma sin ali-mentos. La biodisponibilidad desciendehasta un 53,7% cuando se toma con le-che y otros productos lácteos. Se distri-buye tanto de forma libre como unido aproteínas y se deposita en los dientes,así como en el tejido óseo. La semividade distribución es de una hora. Se ex-creta fundamentalmente a nivel renal.Así pues, los SOF deben administrarseen ayunas y alejados de las tomas deproductos lácteos, para evitar la precipi-tación de fluoruro cálcico. Pueden usar-se gotas desde los seis meses al año olos dos años, continuando después concomprimidos. Para aprovechar el papeltópico del F, lo ideal sería darlo en for-ma de comprimidos masticables o com-primidos que al chuparse se disuelvanlentamente25,26. En el caso de querer uti-lizar una fórmula magistral, esta se pue-de preparar con 110 mg de FNa en 1 lde agua, de modo que 5 ml contienen0,25 mg de ion F.

Postura de los distintos grupos o comités de consenso frente a los suplementos orales de flurouro– Academia Americana de Pediatría

(AAP). En primer lugar, la AAP, alapoyar las recomendaciones parael uso del F en la prevención y con-trol de la CD en EE. UU.18, sigue in-dicando las dosis que establecióconjuntamente con la AsociaciónDental Americana en 1995 (tabla2)30, en las que se indica el empleode SOF desde los seis meses hastalos 16 años en función del F delagua de consumo. Estas recomen-daciones eran más restrictivas quelas previas, en las que se indicabael límite máximo de 0,7 en vez de0,6 mg/l (o ppm) de F en el agua,como la cifra a partir de la cual nohabría que dar SOF. Además, seempezaba al nacimiento y se aca-baba a los 13 años. Sin embargo,en una revisión reciente de la Aca-demia Americana de Dentistas Pe-diátricos se recomienda una valo-ración individual del riesgo de CDantes de prescribir un suplementode F31, y en una publicación con-junta con la Academia Americanade Pediatría también se indica quela administración de todas las mo-dalidades de F debe estar basada




en la valoración individual del ries-go de CD32. En la embarazada nose recomienda la administración deF sistémico, ya que hay una bajaefectividad preeruptiva y no se hademostrado que atraviese la pla-centa.

– Comité de Nutrición de la Socie-

dad Canadiense de Pediatría. Porsu parte, el Comité de Nutrición dela Sociedad Canadiense de Pedia-tría26 es más restrictivo en cuanto alas dosis e indicaciones de los SOF.Así, y tal como se observa en la ta-bla 2, no se ofrecen SOF a los ni-ños que consumen agua con másde 0,3 mg/l de F, independiente-mente de la edad. Pero, además,indica que los SOF se administrensolo si el niño no se cepilla (o lohacen sus padres) los dientes dosveces al día o si el niño pertenece a

un grupo de riesgo de CD. Ade-más, añaden en sus recomenda-ciones que el niño visite al dentistaantes del primer año de vida y quelos padres deben ser informadosde los riesgos y beneficios que elempleo de F puede suponer a lar-go plazo. Para el consenso cana-diense, la efectividad de los SOFen la prevención de la CD es bajaen la edad escolar y no está bienestablecida en lactantes26.

– Asociación Europea de Dentistas

Pediátricos. Por último, la Asocia-ción Europea de Dentistas Pediá-tricos25 aún es más restrictiva ypropone un esquema de dosifica-ción en el que solo se empleanSOF a partir de los dos años de vi-da y hace hincapié en que única-mente se deben dar si hay riesgoaumentado de CD (tabla 2).




Edad Flúor en el agua< 0,3 ppm 0,3-0,6 ppm > 0,6 ppm

ADA/AAP CNSCP AEDP ADA/AAP CNSCP AEDP ADA/AAP CNSCP AEDP6 meses a 3 años 0,25 mg 0,25 mg* 0 0 0 0 0 0 03-6 años 0,50 mg 0,50 mg** 0,25 mg 0,25 mg 0 0 0 0 06-16 años 1 mg 1 mg 0,50 mg 0,50 mg 0 0 0 0 0ADA/AAP: Academia Dental Americana/Academia Americana de Pediatría; CNSCP: Comité de Nutrición de la Sociedad Canadiense de Pediatría; AEDP: Academia Europea de Dentistas Pediátricos.*De los seis meses a los dos años.**De los dos a los seis años.

Tabla 2. Recomendaciones de los suplementos de flúor en función de la concentración de flúor en el agua de bebida, según distintos grupos de expertos

Todas estas limitaciones en las reco-mendaciones sobre el empleo de losSOF se relacionan con la probabilidadque tienen de producir FD. Sin embar-go, es importante que el pediatra no ol-vide que hay niños en los que sí que hayque administrar SOF por pertenecer agrupos de riesgo. Una aproximación alos posibles grupos de riesgo se indicaen la tabla 1, basada en criterios de losdistintos comités antes indicados18,25,26,32.

Recomendaciones del grupo PrevInfadsobre los suplementos de flúorTras los comentarios anteriores y se-

gún el informe más reciente de la Asocia-ción Dental Americana sobre recomen-daciones de SOF33, el grupo PrevInfadrecomienda SOF en los niños que perte-necen a grupos de riesgo en las cantida-des indicadas por la AAP30,32 y que se in-dican en la tabla 2.En el caso de administrar SOF, los me-

dicamentos comercializados en nuestropaís se indican en la tabla 3.

¿Cuál es la cantidad adecuada de ingesta diaria de flúor en el lactante?Si el problema de la FD se restringe al

niño pequeño, debemos conocer conexactitud cuáles son las necesidades deF. Las dietary reference intakes (DRI)para el F hacen referencia a las reco-mendaciones nutricionales que puedenusarse para planificar y valorar dietas enpersonas sanas. En el caso del F se hanestablecido dos tipos de DRI: las inges-tas adecuadas (IA) y el nivel de ingestamáximo tolerable (NIMT)34. Estos valo-res suponen unos valores aproximadosde 0,05 mg/kg/día para la IA y de 0,1 mg/kg/día para el NIMT.Tal como se indica en la tabla 4, la in-

gesta diaria total de F viene determina-da fundamentalmente por la concentra-ción de F en el agua con la que sepreparan las comidas y la leche de fór-mula. La leche humana contiene de0,005 a 0,01 mg/l, la fórmula reconsti-tuida contiene unos 0,14 mg/l34 y losalimentos que constituyen la base de




Nombre comercial Presentación Cantidad Mg de ion FFluor Kin® Comprimidos 100 0,25 y 1 mgFluor Kin® Gotas 30 ml 5 gotas = 0,25 mgFlúor Lacer® Comprimidos 100 1 mg + 20 mg xilitol Flúor Lacer® Gotas 15 y 30 ml 5 gotas = 0,25 mgFluoran® Comprimidos 100 0,25 mgVitagama Flúor (polivitamínico)® Gotas 50 ml 10 gotas = 0,25 mg

Tabla 3. Preparados comerciales de flúor sistémico

una alimentación variada aportan entre0,2 y 0,77 mg35. Las frutas, los vegeta-les, las carnes y pescados aportan pocoF. La mayoría de los vegetales y la carnecontienen menos de 1 mg/kg de fluoru-ros en estado seco. En cambio, el tépuede contener hasta 150 mg/kg y al-gunos pescados (enlatados y ahumadossobre todo) y mariscos pueden llegar atener 20 mg/kg. Ninguno de ellos, noobstante, constituye una parte impor-tante de la dieta en la infancia.Del mismo modo, basándose en el

NIMT de F para evitar la FD y en el con-tenido que aportan la leche artificial y laalimentación complementaria, Fomon36

concluye que en el primer año de vida elagua debe contener menos de 0,3 mg/lde F, reservándose la posibilidad de darsuplementos de F, especialmente paralos niños con riesgo de presentar cariesa partir de los seis meses, como indica laAAP. Sin embargo, a partir del primer

año de edad y dado que los niveles má-ximos tolerables son más elevados, nohabría ningún inconveniente en reco-mendar la bebida de agua fluorada(hasta 1 mg/l de F) para aprovechar elefecto tópico y continuado de la bebida.Así pues, si el niño toma agua de bebidaenvasada, se debe conocer la concen-tración en F del agua empleada (tabla5), para lo que se puede recurrir a unabase de datos actualizada on-line, co-mo www.aguainfant.com, disponiblepara aguas españolas.

Aplicación tópica de flúorDurante mucho tiempo se creyó que el

efecto protector del F se debía a su incor-poración a los cristales de apatita, de mo-do que aumentaría la resistencia del es-malte. Esta idea es más teórica que real.La acción protectora del F se manifiestaen una disminución de la desmineraliza-ción y un aumento de la remineralización




Edad 6-12 meses 1-3 añosIA (mg/día) 0,5 mg 0,7 mgNIMT (mg/día) 0,9 mg 1,3 mg

Aporte de flúorAgua 0,3-1,0 mg 0,3-1,0 mgLM/fórmula 0,1-0,2 mg 0,61-1,41 mg/día 1,07-1,77 mg/díaAlimentación variada 0,21 mg 0,77 mgIA: ingesta adecuada. LM: lactancia materna. NIMT: nivel de ingesta máxima tolerable.

Tabla 4. Ingesta estimada de flúor de los seis a los 12 meses y de los 12 meses hasta los tres años,incluyendo la aportación del agua, la fórmula y la alimentación variada, frente a la ingestaadecuada y a los niveles de ingesta máxima tolerable

de las lesiones incipientes, para lo que esimportante contar con suficiente F en lasuperficie dental, de ahí la importanciadel F tópico38,39.

Aplicación tópica de geles y barnicescon elevada concentración de flúorConstituyen procedimientos restringi-

dos al estomatólogo. Su frecuencia de-be ser adaptada por el dentista en fun-ción del grado de riesgo de CD del niño.Los geles se aplican mediante cubetas

ajustables a las arcadas dentales. Se uti-liza FNa al 2% con una concentraciónde 9040 ppm de F o geles de fluorofos-fato acidulado al 1,2% con un conteni-do de 12 000 ppm de F. Para evitar in-toxicaciones, se recomienda no llenarmás de un 40% de la cubeta; el pacien-te debe permanecer sentado con la ca-beza inclinada hacia delante; y aspirarentre las dos cubetas durante todo elproceso.Los geles se aplican, en general, una

vez al año en los pacientes con riesgoelevado de CD. En una reciente revisiónCochrane, basada en 14 ensayos clíni-cos controlados, se concluye que los ge-les pueden reducir un 21% el índiceCAO (dientes cariados, ausentes y ob-turados)40.Los barnices de F tienen una consis-

tencia viscosa. Se aplican sobre la super-

ficie de los dientes con un pincel o unasonda curva. El Duraphat® contiene un5% de FNa, lo que supone una concen-tración de ion F del 2,26%. Endurecenen presencia de la saliva. Estudios reali-zados, en países tanto en vías de desa-rrollo como desarrollados, han demos-trado su utilidad en los niños con riesgoelevado de CD, ya que proporciona con-centraciones más elevadas de F en la sa-liva a las dos horas de su empleo que elresto de tipos de F tópico. Son de fácilaplicación y útiles en niños con minusva-lías psíquicas o físicas y que no vayan atolerar la cubeta con gel en la boca. Asi-mismo, permiten aplicar el F en zonasseleccionadas del diente. En la corres-pondiente revisión Cochrane, basada ennueve ensayos clínicos controlados, seconcluye que los barnices pueden llegara producir una reducción de fracciónprevenida del índice CAO hasta en un46% (la fracción prevenida es el descen-so de caries en el grupo tratado, expre-sado como porcentaje del grupo control)y el índice CAO (dentición temporal) un33%40.Los geles y barnices de F son un mé-

todo efectivo de administración tópicade F para el Departamento de SaludPública de EE. UU. y el grupo diana se-rían las personas de alto riesgo de CD(tabla 1).




ColutoriosSe emplean soluciones diluidas de sa-

les de F con las que se realizan enjua-gues bucales diarios o semanales. De-ben recomendarse a partir de los seisaños para asegurarnos de que el niñono ingerirá el líquido41.Para uso diario, puede emplearse una

solución de FNa al 0,05% con la que seenjuagará durante un minuto con unos10 ml de colutorio, evitando su ingestiónposterior. Como alternativa, puedepracticarse un enjuague semanal de FNaal 0,2%, aconsejándose no ingerir nadaen la siguiente media hora. Este últimotipo de colutorio es el que suele em -plearse en los programas escolares deprevención comunitaria de la CD. El em-pleo de colutorios fluorados es un méto-do efectivo de administración tópica deF (evidencia I, nivel de recomendaciónA, para el consenso canadiense)26.El empleo de colutorios fluorados es

un método efectivo de administracióntópica de F.

Higiene bucodental

El cepillado Antes de que erupcionen los primeros

dientes se debe empezar con la estimu-lación oral para acostumbrar al bebé ala manipulación de la boca e instaurar

un hábito precoz. La limpieza debe ha-cerse una vez al día, aprovechando elmomento del baño. Para esta etapa sepueden utilizar dedales de silicona o unagasa humedecida en agua. Después de que erupcionen los pri-

meros dientes se debe comenzar con lalimpieza bucodental dos veces al día.Para esta etapa se pueden utilizar deda-les de silicona o cepillos dentales infanti-les42,43.Después de que erupcionen los pri-

meros molares primarios, alrededor delos 18 meses, se debe optar por el usodel cepillo dental. El cepillo debe pre-sentar un mango recto y largo; una em-puñadura gruesa, cerdas suaves con laspuntas redondeadas y un tamaño com-patible con la boca del niño. La técnica debe ser sencilla para los

padres. Se recomienda limpiar las su-perficies dentales laterales (linguales yvestibulares) con movimientos circula-res y las superficies masticatorias conmovimientos antero-posteriores. La po-sición del adulto debe permitir unabuena visibilidad de la boca, mante-niendo la cabeza del niño en una posi-ción estable. Se explicará al niño y a los padres

(hasta la adolescencia) la técnica del ce-pillado. Es más importante la minuciosi-dad que el tipo de técnica empleada;




con un cepillado minucioso la mayoríade las técnicas resultan eficaces. Si hayproblemas de alineación, ausencia dedientes, prótesis bucales o el niño es tor-pe para cepillarse, es preciso recomen-dar técnicas especiales. Se debe reco-mendar un cepillo de cabeza pequeña,de cerdas sintéticas y puntas redondea-das para evitar la lesión de la encía si elniño lo usa con fuerza44.El cepillado debe comenzar con un

barrido siguiendo el eje del diente, em-pezando por la encía y sin desplaza-mientos horizontales, tanto en la caraexterior como en la cara interior. Poste-riormente se realiza un movimiento amodo de remolino sobre la cara oclusal,de atrás hacia delante, limpiando poste-riormente con suavidad la lengua. Debeenjuagarse varias veces. El cepillado debe completarse en al-

gunos casos con el empleo de sedadental, particularmente para las áreasinterproximales y mesiales de los pri-meros molares permanentes. Para ellose emplea hilo compuesto de fibrasmicroscópicas de nylon no enceradas,facilitando la operación el uso de pin-zas especiales. En cualquier caso, elempleo de colorantes diagnósticos dela placa dental (eritrosina o fluoresceí-na sódica) permite su eliminacióncompleta.

El dentífrico El uso de un dentífrico adecuado au-

menta los beneficios del cepillado. Engeneral, una pasta dentífrica se compo-ne de un producto abrasivo y un agentecariostático. Se recomiendan abrasivossuaves (pirofosfato de calcio, metafos-fato insoluble de sodio, etc.) y com-puestos fluorados, como se ha indicadoanteriormente.La utilización de dentífricos fluorados

es el método más recomendado para laprevención de la CD, tanto por el aspec-to tópico y continuado de su aplicación,como por la aceptación social de la higie-ne dental mediante el cepillado dental. En cuanto a su concentración en F, las

pastas dentífricas fluoradas carecenprácticamente de contraindicaciones enel adulto por su acción exclusivamentelocal. Sin embargo, se ha calculado queun preescolar, con dos cepillados dia-rios, puede deglutir alrededor de 1 g depasta dental al día, debido a la inmadu-rez del reflejo de deglución. Por ello ypara evitar la FD, debe conocerse laconcentración de F de los dentífricos aemplear en el niño45,46. En este sentido,en el etiquetado no siempre consta laconcentración en ppm de fluoruro, quese puede calcular fácilmente (2,2 g deNaF = 1000 mg de ion fluoruro = 9,34 gde PO3FK2 = 7,6 g de PO3FNa2).




Así se ha calculado la concentraciónen F de dentífricos españoles, lista queestá actualizada on-line en www.aguainfant.com (tabla 6).Según las investigaciones más recien-

tes, las pastas con menos de 1000 ppmno parece que tengan ningún papel enla prevención de la caries dental47. Sinembargo, en niños pequeños el riesgode ingestión de la pasta dentífrica esmuy alto48. En niños menores de 2-3años el cepillado deben realizarlo los pa-dres, para hacerlo progresivamente elpropio niño49. Las recomendaciones clí-nicas para el uso de pasta de dientescon F son las siguientes50:– Hasta los dos años se recomiendala pasta que puede ponerse como“raspado o mancha sobre el cepi-llo” de pastas con 1000 ppm.

– Entre los dos y los seis años, conuna pasta de dientes con entre1000 y 1450 ppm de F y la canti-dad similar a un guisante.

– Por encima de los seis años, dosveces al día con una pasta de dien-tes con 1450 ppm de F y la canti-dad de 1-2 cm (sobre el cepillo).

El empleo de pastas dentífricas fluo-radas es un método efectivo de admi-nistración tópica de F. El grupo de per-sonas al que se dirige es a toda lapo blación.

Los niños deben cepillarse sus dientesdos veces diarias con pasta fluorada51 ylos mayores de seis años deben escupirla pasta pero sin enjuagarse excesiva-mente la boca con agua44.

Compatibilidad de las aplicacionesde flúor sistémico y tópicoNo está justificado emplear a la vez

más de una forma de aplicación sisté-mica (por ejemplo, agua de bebidafluorada y suplementos de F en com-primidos) para evitar el riesgo de fluo-rosis. Sin embargo, sí se pueden com-binar varias formas de F tópico (porejemplo, dentífricos, colutorios y ge-les), pero siempre a partir de una edaden la que nos aseguremos de que el ni-ño no se tragará el F tópico, como pue-de ser los seis años.

Medidas dietéticas: hidratos de carbonoLos efectos cariógenos de cualquier

azúcar derivan, sobre todo, de su capaci-dad de favorecer el crecimiento de ciertasbacterias y de su subsecuente formaciónde ácidos y polisacáridos. Probablemente,la sacarosa es el glúcido que más favorecela caries por el hecho de que su hidrólisisen glucosa y fructosa se sigue de la libera-ción de una elevada energía de hidrólisis,que se aprovecharía para la polimeriza-




ción de la propia molécula de glucosa englucanos, los cuales tienen un elevadocoeficiente de adhesividad.Otros hidratos de carbono con capa-

cidad cariógena son la glucosa y el almi-dón; este último, cuyas fuentes son loscereales y las legumbres, resulta másperjudicial tras su modificación por losprocesos de refinado industrial.Así pues, los alimentos con mayor po-

tencial cariógeno son los que contienenazúcares refinados y sobre todo pegajo-sos, teniendo en cuenta que la frecuen-cia de su ingestión es más importanteque la cantidad ingerida de una vez.Por tanto, y dado que el tipo de hidra-

tos de carbono y el tiempo de retenciónbucal son más importantes que la canti-dad consumida, se debe: – Evitar las ingestas frecuentes entrecomidas, así como la retención dealimentos azucarados en la boca(biberón para dormir y chupeteendulzado).

– Procurar que los carbohidratos seanen forma diluida o acuosa (reten-ción mínima), evitando los azúcaresde textura pegajosa o adhesiva.

– Evitar utilizar los caramelos comoregalos entre las comidas.

– Los refrescos azucarados entre lascomidas son una fuente no des-preciable de azúcares.

En resumen: los azúcares y bebidas orefrescos azucarados deben restringirseen la infancia a las comidas para conse-guir una mayor prevención de la caries,evitando sobre todo su ingesta entre lascomidas y al acostarse44,54.

Otras medidas dietéticasLos chicles sin azúcar que contienen

xilitol y sorbitol tienen propiedades anti-caries a través de la producción de sali-va. El xilitol es más efectivo por su aña-dida capacidad antibacteriana52.El consumo de chicles sin azúcar puede

ser beneficioso para la prevención de la ca-ries, sobre todo, los que contienen xilitol.Hasta hace unos años, los medicamen-

tos para niños se endulzaban para quefuesen más fáciles de tomar. Sin embar-go, no debe despreciarse tampoco esteaporte de azúcar, pues puede ser unafuente añadida iatrógena de caries53.Los pediatras deben prescribir medica-

mentos sin azúcar cuando sea posible.

Tratamiento de lesiones activasEl tratamiento de las lesiones activas

debe efectuarse en la dentición caducay en la permanente, pues se reduce lacolonización bacteriana y el riesgo dedestrucción para los dientes sanos. Esuna medida especializada reservada alestomatólogo. La rápida formación de




nuevas caries o la destrucción aceleradade piezas ya dañadas obliga a exámenesperiódicos de la dentadura por parte delodontólogo.

Traumatismos dentalesA los 12 años, cerca de una cuarta

parte de los niños han sufrido las conse-cuencias de traumatismos dentales,principalmente a nivel de los incisivossuperiores. Es importante tratar de reimplantar el

diente lo más pronto posible, según elproceso siguiente: sostener el diente porla corona, no tocar la raíz; enjuagarlocon una solución salina o con agua, pre-feriblemente estéril; reimplantar inme-diatamente el diente de modo suave;acudir al odontólogo. Si no se ha podido reimplantar el

diente, enviar al niño al odontólogo lle-vando el diente en un medio húmedocomo leche o suero fisiológico.

Maloclusiones dentales La distribución desigual de la presión

de la mandíbula y el maxilar superior,como consecuencia de la mala alinea-ción de los dientes, da lugar a una oclu-sión incorrecta de la dentición.Se detecta haciendo deglutir al niño

con la boca cerrada, para que así losdientes estén en oclusión. Normalmente

los dientes de la arcada inferior quedansituados por dentro de los superiores.Hay varios tipos de maloclusiones:– Maloclusión del plano anteropos-terior: clase I: la oclusión es nor-mal, pero los dientes no están bienalineados en la arcada; clase II: laarcada inferior está retrasada conrelación a la superior, y clase III: laarcada inferior está adelantadarespecto a la superior.

– Maloclusión del eje vertical o axial:cuando uno o varios dientes exce-den, pasan la línea de oclusión(sobre mordida), o por el contrariono llegan a ella (mordida abierta).

– Maloclusión en el eje transversal:las caras externas o vestibulares delas coronas de las piezas superioresestán por dentro de las inferiores.

Hay causas que son prevenibles y enlas que la educación sanitaria puede serimportante: evitar el empleo prolonga-do del chupete y evitar la succión delpulgar o la succión labial.

Resumen de actividadesde promoción de la salud bucodental

De 0 a 2 años1. Exploración neonatal de la cavidadoral (dientes neonatales, malfor-maciones u otras alteraciones).




2. Seguimiento de la erupción de ladentición primaria. Se consideraráanormal la falta de erupción de laprimera pieza a los 15 meses y laerupción de dientes malformados.Asimismo, se considerará anormalla falta de alguna pieza (20 en to-tal) a los 30 meses.

3. Profilaxis de la caries: – Prevención de la caries rampantede los incisivos: se desaconsejaráfirmemente endulzar el chupete ydejar dormir al niño con un bibe-rón de leche o zumo en la boca.– Solamente si se pertenece a ungrupo de riesgo de CD se daránsuplementos de F por vía oral apartir de los seis meses, según elcontenido del agua de bebida,ya sea agua de consumo públicoo embotellada.

– Inicio del cepillado dental. En ni-ños menores de dos años, el cepi-llado deben realizarlo los padrescon una pasta de dientes quecontenga 1000 ppm de F y unacantidad similar a un “raspado omancha” sobre el cepillo dental.

4. Información a los padres sobre ali-mentos cariógenos. Se debe infor-mar de que: – La sacarosa es el hidrato de car-bono más cariógeno.

– Los azúcares complejos, como losalmidones y otras sustancias pre-sentes en las legumbres y los ce -reales, son menos cariógenos, so-bre todo en estado no refinado. – Es más importante la frecuenciade las tomas que la cantidad totalingerida. – Los azúcares con textura pegajosao blanda son más cariógenos quelos líquidos o duros.

5. Vigilar la aparición de: – Gingivitis (por falta de cepillado,maloclusiones, medicaciones). – Maloclusiones (mordida abierta)evitando hábitos perjudiciales(chupete, succión del pulgar).

De 2 a 6 años1. Exploración de la dentición prima-ria. Se derivarán al odontólogoaquellos niños con piezas cariadas,según la disponibilidad de los recur-sos sanitarios.

2. Profilaxis de la caries y de la enfer-medad periodontal:– Información a los padres sobre ali-mentos cariógenos. – Inicio del cepillado dental. A partirde los dos años se aconsejará a lospadres que se cepillen los dientespor la noche en presencia del ni-ño. Este se “cepillará” también




para ir adquiriendo el hábito yposteriormente alguno de los pa-dres repasará el cepillado limpian-do cuidadosamente los restos decomida. Entre los dos y seis años,el niño se cepillará con un dentífri-co con entre 1000 y 1450 ppm deF en cantidad similar a un guisan-te. Deberá cepillarse al menos dosveces al día y de forma especialantes de acostarse. – Aplicación de F: suplementosorales solamente si se pertenecea un grupo de riesgo de CD y enfunción del contenido de F en elagua de bebida, y F tópico (com-patible con suplementos oralesde F).

De 6 a 14 años1. Exploración bucal: presencia de sa-rro, flemones, abscesos, gingivitis,caries, mordida cruzada, mordidaanterior, diastemas y frenillos, ma-loclusiones y apiñamientos. Se deri-vará al niño al odontólogo cuandopresente alguna caries en las piezasdefinitivas, o bien cuatro o más enlas dentición primaria. También sederivarán las hipoplasias de esmaltey las maloclusiones.

2. Profilaxis de la caries y la enferme-dad periodontal:

– Solamente si se pertenece a ungrupo de riesgo de CD se daránsuplementos de F por vía oral, se-gún el contenido de F en el agua,ya sea agua de consumo público oembotellada.– Colutorios diarios (0,05% FNa) osemanales (0,2%), recomenda-bles para realizar en el colegio, es-trategia que asegura su aplicación.Hay que comprobar que el niñohace bien el colutorio durante unminuto y que no se traga el líqui-do, (en general, a partir de los seisaños). En los siguientes 30 minu-tos no debe ingerir nada. – Geles y barnices de F: aplicadossiempre por especialistas con pe-riodicidad variable, en función delriesgo de caries. – Cepillado dental después de lascomidas y al acostarse con unapasta dentífrica que contenga1450 ppm de F y la cantidad de 1-2 cm (sobre el cepillo).

Enlaces de interés en salud bucodental en Internet– Portal Web sobre agua y salud:www.aguainfant.com

– Visión didáctica de los dientes y lacaries dental: www.caries.info/cariologia.htm




– Recursos didácticos para reforzarel hábito de la higiene dental enniños: http://clic.xtec.cat/db/act_es.jsp?id=1089

– Páginas oficiales de la OMS; datosepidemiológicos de muchos países:

www.who.int/ncd/orh/index.htmy www.whocollab.od.mah. se/

– Recomendaciones de la CDC nor-teamericana sobre la prevenciónde la caries: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a.htm




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Las tablas 5 y 6 citadas en este artículo están disponibles en la versión elec-trónica de la Revista (www.pap.es).

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Health & Medicine

Salud buco-dental