SALUD MENTAL – ERA 2

ÉTICA Y BIOÉTICA Es una rama de la filosofía que trata de la moral y las obligaciones del

hombre. Es el conjunto de normas morales que rigen la conducta humana.

Moral Comprende los valores humanos y trata sobre aquello que está bien o está

mal. Ciencia que trata del bien en general, y de las acciones humanas en orden

a su bondad o malicia. Las prácticas morales varían de sociedad en sociedad, según la historia,

las creencias y las costumbres de cada una.

Dilema ético o moralEs una situación en la cual dos valores morales entran en conflicto de manera tal que cada uno de ellos puede ser protegido solo a expensas del otro.

Origen de la palabra bioética A principios de los años ‘70 aparece, en E.E.U.U., la novedad

terminológica y conceptual de la bioética. Palabra compuesta de “bios” y “ethike” (vida y ética) Literalmente: ética de la vida. Bios (griego): vida humana Ethos (griego): costumbre, hábito

¿Qué es la Bioética? Es una manera de pensar y actuar, una filosofía practica o aplicada como

paradigma de la moral civil y tecno-científica de nuestro tiempo. El movimiento bioético nace a partir de la tecnificación de la vida y la

liberación de la moral.

A fines de la década del ’60, la situación en el mundo era la siguiente:

Revolución biológica en medicina Nuevas formas de nacer, procrear y morir: consejo genético y diag.

prenatal, Contraceptivos orales, reanimación (hemodiálisis, ventilador) y trasplantes.

Cultura política de la década del ‘60Orientada a los derechos civiles y de los consumidores, cuestionadora de toda autoridad, defensora de minorías y marginados: negros, mujeres, niños, homosexuales, estudiantes, soldados… y pacientes.

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Según la “Enciclopedia de Bioética”, la definición formal del término Bioética es la siguiente:

“Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales.”

Por consiguiente, la bioética es: Es una rama de la ética filosófica. Es una metodología interdisciplinaria e integradora: (filosofía, biología,

psicología, medicina, abogacía). Su contexto es religioso, jurídico, político y cultural.

La bioética abarca la ética médica , pero no se limita a ella: Comprende problemas relacionados con valores en todas las profesiones

de la salud, incluso con las profesiones afines y las vinculadas con la salud mental.

Se aplica a la investigación biomédica y del comportamiento. Abarca una amplia gama de cuestiones sociales en relación a la salud

pública, la salud ocupacional e internacional, ética del control de la natalidad, etc.

Comprende cuestiones relativas a la vida de animales y plantas.

Teorías y enfoques éticosA lo largo de nuestra vida cada uno toma decisiones morales, actúa en relación a ellas y juzga o evalúa lo que deciden los otros.

¿Sobre qué base evaluamos a las demás personas y tomamos nuestras propias decisiones?

¿Cómo hacemos para determinar qué es lo correcto y lo incorrecto?

Ejemplo de dilema moral:Hace un mes que Ana sufre de insomnio persistente y nerviosismo constante. A raíz de esto decide consultar a la Dra. Rodríguez. Durante la visita, ésta le hace una serie de preguntas y, después de examinarla, concluye que no es necesario recetar medicación ya que el problema es psicosomático, causado por dificultades domésticas temporales.Puesto que no logra convencer a Ana y, con el objetivo de tranquilizarla, la Dra. Analiza la posibilidad de hacerle creer que las píldoras que le recetará tendrán un efecto beneficioso aunque en realidad se trata de un placebo (píldora de azúcar que carece de efectos). (F. Luna – A. Salles, 1995)

La Dra. Rodríguez debe decidir si le mentirá a Ana o no.

¿Qué tipo de valores o normas podría usar para justificar su decisión?

1. Utilitarismo (Bentham 1748-1832 y Mill 1806-1878)

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Constituye la versión más importante de las teorías teleológicas o “consecuencialistas”.

Consiste en afirmar que nuestra obligación moral es maximizar resultados positivos (para la mayor cantidad de seres) y minimizar resultados negativos.

El valor moral de una acción depende de sus consecuencias. Si las consecuencias de mentir son más positivas que las de ser veraz, ésa

es la acción correcta.

2. Teorías deontológicas (Kant 1724-1804) Deontología: término introducido por Bentham en 1834 (Ciencia de la

Moralidad) Con este término se hace referencia a la rama de la ética cuyo objeto

de estudio son los fundamentos del deber y las normas morales. Se refiere a un conjunto ordenado de deberes y obligaciones morales

que tienen los profesionales de una determinada materia.

El concepto básico de la deontología es que obrar "de acuerdo a la ética" y se corresponde con obrar de acuerdo a un código predefinido. Apartarse de una norma previamente definida, en general por escrito, constituye una actitud o un comportamiento no-ético.

Por lo tanto, hablamos del argumento supremo que ha de orientar cualquier conducta:

Para Kant, ser moral consiste en hacer lo que se debe, precisamente porque este es nuestro deber.

Las obligaciones o deberes morales son “imperativos categóricos”. o El primero es: “obra de modo que puedas querer la máxima de tu

acción, como ley universal”

3. Teoría de la Ley Natural (Santo Tomás de Aquino 1223-1274) Idea básica: lo que uno debe hacer está determinado por lo que es

natural, y no por la sociedad en la que uno vive o las preferencias personales.

Tradición bioética católica Esta teoría en principio fomenta la veracidad. Aunque a veces acepta que

el médico oculte la verdad a un paciente o lo engañe cuando es en su interés.

En nuestro ejemplo, no parece que esta teoría justificara que la Dra. Rodríguez mintiera, en tanto que no es evidente que la intención de la Dra. de beneficiar a Ana entre en conflicto con su obligación de decirle la verdad. Que le mienta implica negarle el valor que tiene como individuo racional.

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4. Ética de la virtud (Aristóteles 384 a.c.-322a.c.) Para las teorías anteriores la pregunta esencial es “¿qué debo hacer?” Para la teoría de la virtud la pregunta fundamental es “¿Qué tipo de

persona debo ser?” y la mayor preocupación es ¿cómo vivir para logar un carácter virtuoso? Se supone que la persona virtuosa hará lo correcto.

Una virtud es un rasgo de carácter valioso porque contribuye al bien de la persona y de los demás.

En nuestro ejemplo desde esta perspectiva la pregunta es ¿qué papel juega la honestidad en el carácter del médico? Y ¿es ésta propia de un buen profesional de la salud? La acción de mentir es incompatible con la honestidad con que el médico debe tratar al paciente y es un rasgo de carácter moralmente indeseable. Se supone que el profesional virtuoso tiene la capacidad intelectual necesaria para discernir qué es lo correcto, en circunstancias particulares. Exhibe entre otras virtudes: compasión por el paciente que sufre, honestidad intelectual, justicia, integridad profesional y coraje.

ENTREVISTALa entrevista es una relación interpersonal de carácter profesional que se establece en el momento del encuentro del agente de salud con su paciente, y cuya finalidad es poder orientar su diagnóstico y tratamiento.

Contacto profesional - paciente- Más allá de la especificidad (legal, diagnóstica, seguimiento, etc.) - Efecto potencial: terapéutico, placebo o positivo. (O todo lo contrario)

Personas implicadasEl número de personas que concurra a la entrevista informa sobre aspectos importantes del paciente designado.

AsuntoDe acuerdo con el momento:

De diagnóstico o seguimiento Con fines legales Ocupacionales De investigación Etc.

Lugar Consultorio Pasillo Bar Etc.

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Tiempo¿Cuándo comienza la entrevista?

La duración de la entrevista es muy variable.Variables a tener en cuenta:

Postura teórica del entrevistador Momento de la relación Marco institucional donde se lleva a cabo el encuentro. Estado psicológico del paciente.

Tipos de entrevistaDe acuerdo a la modalidad de la conducción:

Entrevistas dirigidas. Entrevistas semidirigidas. Entrevistas libres.

Entrevistas dirigidas: Se recoge información concreta y específica. Se obtienen los datos clínicos que el entrevistador considera críticos.

Esta dirigida al diagnóstico y el tratamiento. No se favorecen las manipulaciones por parte del paciente y/o su

familia. Es más eficiente ya que no se invierte tiempo en la exploración de áreas

no relacionadas con la dificultad a tratar. La poca escucha no favorece la empatía. El paciente se ubica en una situación pasiva. Se dificulta la alianza necesaria para el apego al tratamiento. La información será forzosamente incompleta.

Entrevistas semidirigidas:

Es la modalidad practicada con mayor frecuencia. Implica la realización de una serie de preguntas preestablecidas por el

entrevistador. Además permite que el entrevistado pueda hablar sin consignas previas. La escucha empática favorece una respuesta terapéutica firme. Permite evaluar y estimular los recursos propios del paciente para

definir, confrontar y resolver. Estimula el fortalecimiento del Yo. Insume más tiempo.

Entrevistas libres: Escucha libre. Propia del psicoanálisis.

Tipos de entrevista de acuerdo con su finalidad:

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Dirigidas a la introspección, centrada en los pacientes: doble fin diagnosticar y tratar.

Centradas en los síntomas: se basa en la existencia de trastornos psiquiátricos clasificables y con

características definidas. Esta clasificación depende de características clínicas; no etiológicas ni

patogénicas. Responde al DSM IV y a la CIE 10 Se pregunta por los síntomas de la forma más completa posible,

evaluando capacidad de respuesta a los acontecimientos actuales, valora el estado médico y los problemas ambientales y sociales.

Instrumentos de evaluación estructuradaInstrumentos orientados a: Definir un diagnóstico (Por ejemplo: BDI en depresión) Evaluar un aspecto (Por ejemplo: escala de calidad de vida y satisfacción

(Q-LES-Q) Evaluar la evolución o monitorear síntomas

¿Qué se evalúa?Primer tiempo: Interrogatorio (como en la semiología médica clásica) La inspección (fascies o gestos, vestimenta, actitud corporal,

movimientos normales o anormales)(Tener en cuenta el medio sociocultural de la persona)

Métodos complementarios (tests psicológicos, análisis de laboratorio, imágenes)

En la entrevista psiquiátrica es muy útil observar los procesos mentales que se muestran en el discurso del paciente, en el entrevistador y en el campo dinámico que se determina.

¿Qué se evalúa? Transferencia Contratransferencia Demanda:

Qué, quién, cómo, cuándo se generó. Contacto telefónico inicial. Qué dice, qué pide (demanda manifiesta) y qué evaluamos nosotros

que nos está pidiendo (demanda latente)

El objetivo es el diagnóstico , pero: No se debe etiquetar a cada paciente como un objeto (ignorándolo como

sujeto) Hay que establecer una diferenciación que permita elegir un determinado

tratamiento o la abstención terapéutica. Tiempos de la entrevista

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Preparación Iniciación Exploración Terminación

Actitud del entrevistador

Debe ser empática: empatía es ponerse en el lugar del otro, y esto implica que el otro se sienta comprendido subjetivamente. El entrevistador trata de representarse los sentimientos, los deseos o las

creencias del entrevistado. Estar en sintonía con el estado interno del paciente. Dirigida a la introspección: atención flotante. Entender el síntoma desde

una actitud de comprensión de la personalidad del que sufre. Dirigida a identificar los síntomas: reducción del campo de la escucha para

poder definir y clasificar lo escuchado dentro de una categoría de algún sistema diagnóstico.

Debe mostrar pericia: en las primeras entrevistas no se muestra a través de lo que se dice, sino en función de lo que se pregunta.

El silencio: También representa una forma de comunicación. Durante la consulta hay que dar espacios al paciente para reflexionar y

pensar lo que contestar. Debe diferenciarse el negativismo o la oposición, de los trastornos

psicóticos.

El silencio, también puede significar: Negación consciente a responder una pregunta. Enojo, retirar colaboración o forma de controlar agresividad. Protesta por haber sido llevado a la consulta contra su voluntad.

Se puede preguntar al paciente: ¿en qué está pensando? cuando el silencio se prolonga demasiado…

Primeras entrevistas Es útil tener varias entrevistas aunque, muchas veces, se deben tomar

resoluciones en el primer contacto

Objetivos:1. Establecer un vínculo2. Obtener información para evaluar la psicopatología3. Redactar una historia clínica4. Elaborar el plan terapéutico5. Dar una devolución al paciente y a su familia.1. Establecer un vínculo El vínculo a lograr es específico

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No implica hacerse amigos Ni desarrollar una intensa relación Un sujeto no revelará detalles íntimos a alguien en quien no confía

Respeto Empatía Saludo Presentación Escuchar con atención Preguntar para aclarar datos, no para dirigir el discurso del paciente.

2. Obtener información Todo contacto con el paciente, familiar o amigos es fuente de información. En determinados casos es necesario contar con un informante externo.Es común que haya divergencias entre las preguntas que el entrevistador debe realizar y lo que el paciente considera importante.

Preguntas: Abiertas (“¿qué lo trae por aquí?”) cerradas (“¿está tomando medicación?”)

Es útil: Registrar los mensajes verbales y no verbales que exprese el paciente. Aclarar y preguntar sobre los afectos. Preguntar acerca de las dudas que tengamos.

3. Redactar la historia clínicaLa historia clínica es un documento legal que detalla los hallazgos de la historia psicológica y el examen del estado mental del paciente.

Contiene: Datos de filiación Motivo de consulta Enfermedad actual o enfermedades actuales Antecedentes patológicos Historia clínica-médica Antecedentes personales:

- Niñez temprana- Niñez tardía- Edad escolar- Adolescencia y adultez joven- Adultez tardía y vejez- Historia psicosexual- Nivel socioeconómico de la familia de origen y la actual- Relaciones familiares- Personalidad premórbida y actual

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- Resumen de los factores biológicos, psicológicos y sociales que influyen en el trastorno actual.

- Diagnósticos- Tratamientos recomendados- Evolución

4. Elaborar el plan terapéutico

Un buen plan terapéutico es aquel que puede ser realizado. Debe ser negociado con el paciente y su familia. Los tratamientos que no se realizan no tienen posibilidades de funcionar.

5. Dar una devolución al paciente y su familia Para que el paciente siga una indicación es imprescindible que la sepa. Lenguaje comprensible Dar tiempo a las dudas Diagnóstico Consentimiento informado

Entrevistas, historia clínica, transferencia

IntroducciónMuchas veces se utilizó el término interrogatorio o anamnesis (traer a la memoria) en referencia a la entrevista, de este modo la entrevista suponía el recuerdo de una de las partes dando la imagen de pasividad de la otra.

La entrevista es un…

Entender la entrevista de este modo supone que la misma tiene: Una finalidad (para tratar un asunto). Un acuerdo previo (concertado). Indica participación (entre personas).

De acuerdo con las circunstancias, la entrevista puede realizarse con fines legales, ocupacionales, de investigación, de diagnóstico o tratamiento. Esta última es la que vamos a abordar en esta oportunidad.

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“Encuentro concertado entre personas para tratar un asunto”.

Muestra la influencia del pasado sobre el presente. No tiene que ver con la realidad objetiva (falsa Transferencia o

conexión). Se vive con un marcado sentido de realidad. No se genera en una situación nueva, sino que son repeticiones o

reediciones de nuestra niñez.

Vamos a ver algunas pautas a tener en cuenta que fueron pensadas para aquellas personas que recién se inician ya que de otro modo muchos detalles parecerán muy obvios. Solo son referencias, no para tomarlas rígidamente si no para adoptarlas cuando el profesional lo considere necesario.

Lo primero que tenemos que preguntarnos es:¿Por qué se realiza la entrevista?

La finalidad es conseguir alivio al padecimiento de una persona cuando es superada en su individualidad para resolver un problema o trastorno por sí misma o al menos, clarificar su problema. Esto hace al motivo de la entrevista. Las personas que se encuentran en una entrevista están en una situación especial, donde se aplica una técnica de investigación médica que permite la obtención de información semiológica para llegar a un diagnóstico presuntivo sobre un trastorno o enfermedad.

Lo segundo que tenemos que preguntarnos es ¿Quiénes participan?

Participa una persona en su rol de técnico en la materia que es el entrevistador o profesional. También participa otra persona que necesita de este tipo de conocimiento: el paciente o entrevistado.

Tanto el profesional como el paciente interactúan en un tipo especial de relación interpersonal. El primero aporta su personalidad y sus conocimientos y el segundo, aporta su personalidad y su problema. Ambos están ligados en una interacción que influye mutuamente, aunque existe una asimetría en el posicionamiento de cada uno.

En el paciente porque coloca al profesional en la ubicación del que “sabe” y de esta manera puede resolver lo que él no pudo, esto genera esperanza, pero paralelamente está presente la duda y ansiedad: ¿Lo podrá resolver?

A su vez en el profesional aparece una incógnita a resolver, debiendo cotejar lo que observa con sus conocimientos. Desde el momento que se tiene enfrente el paciente un profesional se pregunta: ¿De qué problema se trata? ¿Tendré capacidad suficiente para solucionarlo?

El paciente a los ojos del profesional, es como una incógnita que lo mira…y esto deviene en ansiedad por el miedo que da lo desconocido.Vale decir que en esta relación hay dudas y ansiedad por ambas partes. No obstante esa ansiedad, va cediendo en la medida que el profesional encuentra signos y síntomas que orientan el diagnóstico y cuando el paciente capta a su vez, que su problema es comprendido por el profesional.

¿Dónde y cuándo se realiza la entrevista?

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La entrevista debe realizarse en un lugar donde se respete la privacidad, como por ejemplo un consultorio que es un lugar específico, adecuado para esa tarea y además por la importancia legal ante la eventualidad de un problema o accidente.

La hora de la entrevista debe estar previamente determinada, excepto en el caso de las guardias donde éstas comienzan en el momento en que se presenta un paciente. El tiempo empleado dependerá siempre del caso en general, sesenta minutos.

Hay diferentes tipos de entrevista según la modalidad de conducción. Cada una de entrevistas tiene a su vez ventajas y desventajas que se enumeran a continuación:

Dirigida o cerrada:Cuando las entrevistas son dirigidas el entrevistador establece un interrogatorio, en función del cual hace preguntas siguiendo un esquema estandarizado, ya que no se invierte tiempo en la exploración de áreas no relacionadas con la dificultad a tratar. + Se recoge información concreta y específica. + No se favorecen manipulaciones por parte del paciente y/o su familia. + No se exploran áreas no relacionadas con la dificultad a tratar. + Se obtienen datos clínicos que el entrevistador considera críticos para el

diagnóstico y tratamiento.- La poca escucha no favorece la empatía, que es importante para la

adhesión al tratamiento.- El paciente queda en situación de pasividad.- Forzosamente la información será incompleta.

Semidirigida:Aquí ni el texto ni las preguntas están prefijadas, pero hay un esquema o pautas para ser cumplimentadas, el entrevistador ayuda a empezar, a superar bloqueos, hace preguntas, completa lagunas. El relato del paciente entonces, es modulado por el profesional.

+ La escucha empática favorece una respuesta terapéutica firme.+ Permite evaluar y estimular los recursos propios del paciente para definir,

confrontar y resolver sus problemas. + Estimula el fortalecimiento del “yo”.

- Insume más tiempo.

Libre (propia del Psicoanálisis):En este tipo de entrevista el entrevistado desarrolla la entrevista según su estructura psicológica particular habla libremente, no responde a preguntas.

+ Hay una tendencia en los profesionales que plantean este tipo de encuadres a no encasillar a la persona con rótulos diagnósticos.

+ Profundización de las problemáticas expresadas por los pacientes.

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- Se necesita mucha pericia profesional para no cometer errores que puedan ser perjudiciales para el paciente al tener el entrevistador un rol demasiado pasivo.

Tiempos de la entrevistaPre - entrevistaPara algunos profesionales, la entrevista comienza cuando el paciente llama por teléfono para solicitar la consulta. Algunos consideran que existe una instancia anterior que es cuando el paciente tiene “noticia” del profesional que lo va atender. Consideramos importante esta instancia ya que es aquí donde se crea la expectativa y una predisposición hacia el profesional.Por ejemplo, si es derivado por un ex paciente o un familiar la persona va bien predispuesta, con cierto grado de sugestión favorable hacia el profesional.Esta etapa termina cuando el paciente decide pedir el turno.

Entrevista propiamente dicha, con sus tres momentos:A. PrincipioB. Desarrollo C. Final

A. Principio de la entrevistaCuando se lleva a cabo el encuentro personal, es importante tener en cuenta si el paciente concurre solo o acompañado y el retraso o adelanto respecto de la hora acordada.

El tono del saludo debe ser cortés pero no efusivo ni cortante. En este momento de la entrevista ya podemos ir notando varios elementos que nos sirven cómo impresión diagnóstica: cómo se presenta, si nos da la mano, cómo camina, cómo está vestido, la prolijidad o el descuido, si nos mira o no, aspectos verbales y no verbales (gestos, risas, silencios, expresiones faciales)

Los pacientes suelen valorar el interés que demuestra el profesional, su habilidad para crear un clima adecuado, la forma y tono que utiliza para hacer una pregunta y a su manera, también evalúan los conocimientos de la persona que lo está entrevistando. Si el profesional lo considera necesario antes de tomar los datos de identificación puede realizar una breve conversación con el fin de aflojar tensiones.

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El silencio puede significar Negación consciente a responder una pregunta Enojo, retirar colaboración o forma de controlar

agresividad. Protesta por haber sido llevado a la consulta

contra su voluntad

¿Cómo se puede empezar a abordar el tema? Es fundamental comenzar con una pregunta que de amplitud para que el paciente desarrolle su problema.

Este modo de preguntar generalmente abre el panorama, ya que son preguntas abiertas, globales y dan la impresión además de que el entrevistador se pone al servicio del paciente en actitud de ayuda.

B. Desarrollo de la entrevistaCuando el paciente comienza a narrarnos su caso, empieza el desarrollo de la entrevista. En esta etapa se realiza tanto la presentación como el análisis del problema. El objetivo que tenemos que tener en cuenta como fundamental es la obtención de información acerca de los síntomas significativos; sin este requisito la entrevista puede convertirse en una mera charla entre dos personas. Aclarar y preguntar sobre los afectos y sobre las dudas que tengamos.

Sería conveniente aclarar que con la forma de realizar la pregunta podemos condicionar la respuesta.

En este sentido es preferible no seguir secuencialmente un plan, sino lograr un punto intermedio que posibilite el relato libre del paciente, modulado por las intervenciones del terapeuta para extraer los datos significativos.

C. Final de la entrevistaEn esta etapa de la entrevista el profesional debe realizar una valoración que incluya: una hipótesis diagnóstica, verosimilitud y coherencia de la información suministrada. A su vez debe valorar los antecedentes médicos, psicológicos y sociales que sean significativos en la vida del paciente. La despedida nunca debe ser abrupta: “ya es la hora” “aquí terminamos”, es preferible preguntarle si desea realizar alguna pregunta como para finalizar.En esta etapa se fija la fecha de la próxima consulta y también el cobro de honorarios. Se puede dar una breve devolución que pueda ser de utilidad al paciente y su familia utilizando un lenguaje claro y comprensible, ya que para que un paciente siga una indicación, es necesario que cuente con información precisa sobre la terapéutica a aplicar.

Post entrevista

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Preguntas abiertas; ¿Qué puedo hacer por usted? ¿En qué le puedo ser útil? ¿Qué lo ha decidido a consultarme?

Conviene desechar las preguntas del tipo: ¿Qué le pasa? ¿Qué le ocurre?, tampoco es conveniente usar el modo imperativo: ¡hablé! ¡Comience!…porque el propósito es facilitar la conversación en un clima ya entorpecido por la ansiedad del primer encuentro.

Esta etapa consiste en la impresión general que dejo la entrevista tanto en el médico, como en el paciente. Éste valorará si se sintió comprendido, si el accionar del profesional le posibilito disminuir su nivel de ansiedad. En este caso los pacientes suelen expresar frases como “me siento un poco mejor o un poco más aliviado”. En general es en este momento cuando los profesionales hacen las anotaciones correspondientes, o las consultas necesarias tanto bibliográficas como a otros colegas (supervisión).En el transcurso de las primeras entrevistas es cuando se debe redactar la historia clínica.

HISTORIA CLÍNICA Es un documento legal que detalla los hallazgos de la historia médica del paciente. No es una mera recolección de datos. Como se escribe siempre para otro, no debe haber letra ininteligible, ni anotaciones tipo telegrama, para que el que la lea se le representen las observaciones esenciales y pueda sacar sus propias conclusiones.

La necesidad de la Historia clínica desde el punto de vista jurídico está contemplada en la Ley 22.914/83 que en su artículo 7° dice: “La dirección del establecimiento confeccionará una historia clínica de cada internado en la que constatará con la mayor precisión posible:

Datos de filiación. Motivo de consulta. Enfermedad o enfermedades actuales. Antecedentes patológicos. Exámenes verificados Historia médica. Antecedentes personales: niñez, escolaridad, adolescencia, adultez,

vejez. Nivel socioeconómico de la familia de origen y actual. Relaciones familiares. Personalidad pre-mórbida y actual. Diagnósticos. Evaluaciones periódicas del tratamiento Recomendaciones. Fechas de internación y egreso Evolución.

Recordemos que la Historia clínica hospitalaria y sanatorial son documentos públicos que pueden ser exigidos por la justicia. No así la historia clínica privada (de consultorio) donde el profesional puede amparase en el secreto profesional. En estos casos el juez tiene la facultad de relevarlo de secreto profesional para utilizar la Historia clínica con fines judiciales.

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RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

Habíamos dicho al comienzo que profesional y el paciente están ligados bi-unívocamente, es decir, en una interacción en que se influyen mutuamente.De ambas partes se producen movimientos internos (miedo, esperanza, confianza, ansiedad), que tienen que ver con las corrientes afectivas, que interactúan tanto en uno como en el otro. Así como el profesional, según la sintomatología que el paciente expresa, va encontrando distintas claves de acuerdo con su saber, el paciente va ir midiendo constantemente las reacciones del profesional, juzgando cada cosa que hace, cada palabra.

El paciente se suele preguntar: ¿Qué comprensión logra este profesional de lo que me está pasando?

Existen también elementos intuitivos, que corresponden a vivencias, tanto del paciente como del terapeuta. Es una captación global, inmediata sobre la personalidad de los dos, lo que puede determinar la aceptación o el rechazo en ambas partes.

Hay personas, que sin saber de ellas, no nos gustan. Un terapeuta o un médico puede ser un excelente técnico en su materia, sin embargo no ser aceptado por su paciente. Hay varias teorías al respecto, pero nunca salimos del terreno de la afectividad.

Freud desarrolló la teoría de la transferencia, entendiendo la misma como el proceso por el cual las actitudes emocionales, establecidas originariamente hacia la figura de los padres durante la infancia son transferidas en la vida adulta a otras personas (maestros, autoridades, jefes, profesionales de la salud, etc.).

Otra definición de TRANSFERENCIA es:

Conjunto de deseos conscientes e inconscientes que transmite el paciente al médico por medio de lenguaje verbal o no verbal (gestos).

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La afectividad está presente en sus múltiples formas: Transferencia y Contratransferencia

Anna Freud definió a la transferencia como todos los impulsos que experimenta el paciente en relación con el profesional, que no son creación nueva de la situación objetiva, sino que se origina en relaciones primitivas con los objetos y ahora simplemente se reviven.

De este modo el paciente puede establecer con el profesional que lo asiste una forma de vínculo que tiene que ver con un modelo del pasado.

Sobre esta base puede ser que presente diferentes reacciones a veces objetivamente injustificadas, entre las que se encuentran: empatía, sumisión, prejuicios, agresividad, escepticismo, entre otras cosas.

La transferencia negativa se produce cuando el paciente revive en la transferencia conflictos que vivió en su infancia en la figura del profesional.

Si bien este fenómeno fue utilizado para trabajar en el marco del tratamiento analítico, la transferencia puede ser considerada un fenómeno natural, universal que se da en todos los vínculos.

Debe lograrse que la Transferencia sea libre, es decir sin censuras y que, de éste modo, el paciente transmita todo sus sentimientos, inquietudes, angustias, etc.

CONTRATRANSFERENCIA

Es el conjunto de ideas, sentimientos y deseos conscientes e inconscientes que nacen en el médico, a partir de la escucha de lo transmitido por el paciente.

La contratransferencia es el conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos que experimenta un profesional en relación al paciente. Es aquello que el profesional encuentra en su mundo interno, vinculado al material del paciente.

El profesional puede sentir que determinado paciente le genera rechazo, inquietud o que lo vincula con determinadas ideas o recuerdos que rechaza de sí mismo.

En este caso el profesional puede exhibir conductas negativas hacia el paciente que pueden ser de prejuicio, discusión, enojo, etc.

Como agente de salud, se debe estar advertido de estas cuestiones y mantener una actitud cordial hacia el paciente. Es fundamental tener en cuenta que cosas tienen que ver con situaciones vitales propias, y que cosas con el material que trae el paciente. De lo contrario, puede interferir en la motivación y en la objetividad del profesional para realizar sus intervenciones. En ese caso sería preferible derivar al paciente a otro profesional.

Freud dice que la primera meta de la entrevista es establecer un buen “rapport”. En este sentido, la transferencia puede ser una herramienta útil pero difícil de manejar. Cuando no se cuenta con la pericia necesaria para dominar esto procesos, puede constituirse en un obstáculo en cualquier tratamiento.

A diferencia de la transferencia, la contratransferencia debe ser censurada.

Transferencia positiva

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La transferencia positiva surge cuando el analizado siente ciertas gratificaciones por parte del analista y se dispone hacia él con una actitud de amor, distinta a la cooperación consciente producto de la alianza terapéutica.

Transferencia negativaLa transferencia negativa se produce cuando el paciente revive, en la transferencia, conflictos que vivió en su infancia, en la figura del terapeuta; normalmente, el terapeuta va a frustrar los intentos del paciente por actualizar los impulsos, de manera tal que éste active sus defensas, respondiendo con hostilidad y agresión.

La transferencia positiva es el móvil más importante para lograr superar las resistencias; vale decir, para hacer consciente lo inconsciente. Cuando la transferencia se vuelve negativa o sexual, se convierte en una resistencia y su análisis y disolución adquieren una importancia esencial para poder continuar el trabajo.

ResistenciaEn general, se consideran resistencias todas aquellas conductas, emociones, pensamientos, impulsos y fantasías que entorpecen el análisis, dificultando los procesos de recuerdo e “insight”, impidiendo el cambio.

La contratransferencia positiva le ofrece al terapeuta la energía necesaria para comprender el inconsciente del paciente. Mientras que, la contratransferencia negativa, por su parte, interferiría en la motivación y en la "objetividad" del terapeuta para realizar sus intervenciones y sería resultado de la adopción de objetos negativos del paciente; aunque también podría ser consecuencia de una falsa comprensión debido a la desintegración de los propios objetos del analista. Para evitar los efectos perjudiciales de la contratransferencia, el analista debe tener una actitud activa, que le permita sublimar su contratransferencia y mantenerla positiva; vale decir, que debe mantener una actitud de amor hacia el paciente, a pesar de las agresiones que éste le infiera.

Indicadores de contratransferencia que podrían interferir con la terapia• Descuido del encuadre. • Somnolencia durante la atención del paciente. • Tendencia a pedirle favores al paciente. • Tratar de ayudar al paciente extra terapéuticamente. • Discutir con el paciente. • Cultivar la dependencia del paciente. • Tratar de impresionar al paciente o a los colegas con el caso. • Demasiado interés en el caso. • Fomentar la resistencia del paciente.

Relación médico paciente Es objeto de estudio de diversas disciplinas:

– Historia

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– Teoría de la Medicina– Antropología cultural– Psicología– Sociología y Bioética

Sus dimensiones:– Relación interhumana– Relación mágico religiosa– Relación afectiva– Relación social– Relación ético legal

La relación interhumana• El fundamento es de cura o “cuidado”.• La relación se establece entre un hombre que necesita ayuda y otro que es

capaz de prestársela.• Tiene dos momentos:

– cognoscitivo o diagnóstico y – operativo o terapéutico

• Está orientada a recuperar la salud

La relación mágico religiosa• El estudio antropológico cultural destaca la mentalidad mágica que

prevalece en los pueblos primitivos. • La dimensión mágica persiste en la fe de uno hacia otro, la eficacia de la

sugestión y el efecto placebo; son fenómenos consustanciales del acto médico.

La relación afectiva• Es un intercambio emocional que genera sentimientos positivos y

negativos.• Hipócrates se refería a la amistad médica y Freud utiliza los términos de

transferencia y contratransferencia.

La relación social• Está regida por normas institucionales que rigen las relaciones

interpersonales.• Cada proceso de interacción se halla relacionado con los demás según el

status de los que lo ejecutan.• Son para el enfermo el derecho a curarse y solicitar ayuda, y para el médico

la actitud humanitaria y la competencia técnica.

La relación ético legal• Obedece a reglas morales que configuran la doctrina de los deberes de la

profesión médica.• El orden moral se prolonga la orden legal, a las responsabilidades jurídicas.• Las reglas de veracidad, confidencialidad y consentimiento, aseguran el

respeto recíproco.

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Otros aspectos• Reverencia.• Stress de la bata blanca.• Secreto médico.• Transferencias.• Modelo de trato

Modelo paternalista y autonomista

• En el modelo paternalista, el médico decide que información se le entrega al paciente sobre su patología.

• Hoy en día se utiliza el modelo de autonomía, que implica el deber de informarle al paciente, todo sobre su patología. Si se esconde algo es punible de juicio.

PaternalismoEl médico decide que es lo mejor para el paciente frente a la actitud sumisa y pasiva de este. • Afirma que la restricción de la libertad de una persona competente es

justificable si dicha restricción le beneficia. • Por ejemplo: médico que, anticipando una posible depresión de su paciente

si éste se enterara de su condición terminal, decide ocultarle la verdad.

La esencia del paternalismo es “la búsqueda del bien de otra persona desde un nivel de preeminencia que permite prescindir de la opinión de esa otra persona”. Y esto ha sido el fundamento del principio de beneficencia al enfermo, que siempre ha formado parte de la tradición médica.

El paternalismo médico es la tendencia a beneficiar o a evitar daño a un paciente atendiendo a los criterios y valores del médico antes que a los deseos u opciones del enfermo “competente”. No considera necesario informar siempre al enfermo, y el consentimiento de éste puede incluso ser pasado por alto si el caso lo requiere”

Durante siglos el paradigma hegemónico de esta relación ha sido de carácter Paternalista.

El paternalismo es propio del pensamiento occidental anterior al siglo XIX.

Aún prevalece en ciertos lugares.

Implica: Una relación vertical

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Asimetría Rol activo del médico Paciente papel pasivo Toma de decisión: Unilateral

El mandato médico se basaba en dos principios morales: Principio de Beneficencia y No maleficencia.

Principios morales El principio de beneficencia no maleficencia es la base moral del

Paternalismo. Reflejado en el Juramento Hipocrático Favorecer o al menos no perjudicar al paciente. Se busca beneficiar al paciente aún en contra de su voluntad.

Asimetría en el poder de decisión Conocimiento Médico y experiencia terapéutica Supone: Falta de racionalidad y objetividad del paciente Imagen del médico: ser altruista Imagen paciente: ser dependiente

AutonomíaEl paciente debe recibir la información adecuada para que pueda decidir de manera autónoma sobre su tratamiento posterior.

Años ‘60: Proceso de emancipación de los pacientes Evolución de los roles

Relación autonomista Relación Horizontal Toma de decisiones compartida Códigos de Ética reivindican los derechos de los pacientes con capacidad y

competencia para tomar decisiones sobre su propio cuerpo. Autonomía como un valor incuestionable

En la actualidad el respeto a la autonomía del paciente, si bien emerge como un valor incuestionable, exceptúa a los niños pequeños, los discapacitados mentales o los pacientes en estado vegetativo persistente, en donde aún son válidas ciertas actitudes paternalistas por parte del médico, que tienen como límite la decisión de los padres o de los representantes legales.El principio de beneficencia como valor esencial de la medicina, está modificando su contenido. Ahora no se persigue solamente el beneficio que el médico cree que el paciente debe recibir, sino además, aquel beneficio que el propio paciente considera para sí mismo.

Principio de no-maleficencia ha ampliado su contenido al plantearse que el daño no sólo puede ser corporal. Un médico daña moral y psicológicamente a un

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paciente cuando no respeta su libertad de pensamiento, de creencia religiosa, de elección y decisión o la cosmovisión propia de la cultura a la que pertenece.

El principio de autonomía es la base moral de la doctrina de consentimiento y rechazo informado y de las reglas de confidencialidad y veracidad que son muy importantes al tiempo de decidir.

El consentimiento informadoNace como una aplicación directa del principio de autonomía. Se basa en el hecho de que no puede practicarse ninguna exploración ni tratamiento a ningún paciente que no acceda libre y voluntariamente a la misma, una vez informado de las ventajas y posibles complicaciones.

El consentimiento informado es el elemento central de la relación médico-paciente en el nuevo modelo autonomista de asistencia médica como así también el respeto por la Confidencialidad y Veracidad en la relación terapéutica.

Una persona competente da su consentimiento informado cuando provista de la información adecuada, y sin coerciones acepta seguir el tratamiento propuesto por su médico o someterse a algún tipo de experimentación.

Una persona da su rechazo informado cuando poseyendo la información relevante del caso, se niega a seguir tal tratamiento.

Confidencialidad• Se debe guardar o no revelar información de naturaleza personal obtenida

en la relación terapéutica.• La privacidad es un derecho universal de las personas, en virtud de su

intimidad o identidad y debe ser protegida.

Veracidad• El deber de veracidad consiste en decir la verdad y no mentir o engañar a

otros.• Uno de los pilares en los que se funda la relación profesional y el paciente

es la confianza.• La veracidad como forma de dignificar al otro, respeta su autonomía.• El 80% de los pacientes quieren conocer la verdad.

Personalidad y psicopatología

La palabra psicopatología puede referir varias cuestiones.Por un lado, con este término se designa a aquella área de la salud que describe y sistematiza los cambios que se producen en el comportamiento de los seres

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humanos y que no pueden ser explicados a través de la maduración o del desarrollo del individuo.

Y por otro lado, como un área de estudio dentro de la psicología que se centra en estudiar aquellos estados no sanos de la mente de los individuos. De esto se desprende que cualquier conducta que ocasione malestar, algún impedimento o discapacidad como consecuencia del deterioro de las funciones cerebrales cognitivas es pasible de ser contemplada a la luz de la psicopatología.En esta unidad vamos a partir de las esferas que conforman la personalidad para empezar a introducir las variaciones presentes en diferentes patologías.Las tres áreas de la personalidad son: área afectiva, área volitiva, y área intelectual.

El área intelectualEstá dada por el coeficiente intelectual. Se mide con diferentes tests.

Cuando se produce alguna alteración del área intelectual estamos en presencia de retrasos mentales. En este caso el cociente intelectual, medido con pruebas estandarizadas y de aplicación individual, debe estar por debajo de 70. Las personas con retrasos mentales, tienen además importantes problemas adaptativos.

Las causas de los retrasos mentales pueden ser:

Factores genéticos (síndrome de Down, síndrome de fragilidad del cromosoma X, etc.).

Errores congénitos del metabolismo (fenilcetonuria, etc.). Alteraciones del desarrollo embrionario (lesiones prenatales, etc.). Enfermedades infantiles (traumatismos, infecciones). Graves déficits ambientales.

Cifra de CI CalificaciónInferior a 20 – 25 Retraso mental profundo20 – 25 35 – 40 Retraso mental grave35 – 40 50 – 55 Retraso mental moderado50 – 55 70 – 75 Retraso mental leve

El área afectivaEn esta área encontramos las pasiones, emociones y sentimientos que el individuo experimenta según las situaciones de la vida. Las personas que no presentan problemas en esta área tienen Eutimia.

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También, encontramos otros individuos que que piensan que está “todo bien”, todo les parece buena noticia. Entonces, decimos que la afectividad está elevada hacia el polo positivo, a esto se llama Hipertimia placentera y es característica de las personalidades maníacas, como veremos más adelante.

Otra posibilidad se plantea en los casos de Hipertimia displacentera y se caracteriza por que el individuo piensa que está “todo mal”, todo lo angustia. En estos casos, la afectividad está elevada hacia el polo negativo y es característico del individuo depresivo.

La Hipotimia se encuentra en aquellos individuos que presentan aplanamiento afectivo, nada les importa ni los motiva y podemos encontrarlo en sujetos esquizofrénicos.

Afectividad (timia) Característica principalEutimia No presenta patologíaHipertimia Placentera Todo es buena noticia, todo está bien.Hipertimia Displacentera Todo está mal y es angustiante.Hipotimia Aplanamiento afectivo

A su vez, el área afectiva comprende: Sentimientos Emociones Pasiones

Los sentimientos son estados afectivos de carácter duradero y de moderada intensidad. Se hallan relacionados con la vida psíquica y con los valores más sólidos de cada individuo.

Las emociones son estados afectivos pasajeros que surgen de manera brusca e intensa. Cuando la reacción emocional es violenta y adopta las formas de crisis, hablaremos de shock emocional. Las emociones se aprecian exteriormente por la expresión facial, las actitudes y movimientos del cuerpo, gesticulaciones, emisión de la voz, etc. Interiormente aumentan los latidos del corazón, tensión muscular, sequedad de la boca, etc.

Por último, las pasiones participan de la intensidad de las emociones y de la duración y estabilidad de los sentimientos. De aquí su carácter dominante y permanente: pasión por el dinero, el poder, la verdad o la justicia.El área volitiva

Voluntad, bulia: Está relacionada con el deseo de realizar cosas, y la capacidad de proyectarse hacia el futuro. Al igual que cuando hablamos del área afectiva,

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también aquí encontramos diferentes manifestaciones de la voluntad según ésta se exprese en más o en menos.

Eubulia: No presenta patologíaHiperbulia: La persona empieza muchas cosas, pero nunca logra terminar nadaHipobulia: La persona no tiene ganas de hacer nada

La voluntad es el potencial que traduce nuestros pensamientos en actos. Es decir, es el conjunto de fuerzas psíquicas que llevan a la acción.

Síntomas y Signos Síntoma : es todo lo que el paciente refiere, es subjetivo, no lo puedo medir

o cuantificar, ni lo puedo objetivizar. (Tengo náusea, tengo palpitaciones) Signo : es lo que se observa, se puede medir o cuantificar, es objetivo o lo

puedo objetivar. (Observo vómitos, tomo el pulso)

Existen pequeñas diferencias presentes en todas las áreas de la personalidad que nos son propias y que nos diferencian unos de otros. Cuando un rasgo de la personalidad se hace muy evidente, puede afectar toda la personalidad, determinando de este modo diversos síntomas.

La exploración de los signos y síntomas en el campo de la psiquiatría permite finalmente conocer cuál es el trastorno patológico que tiene el paciente, es decir permite realizar un diagnóstico.

Sin embargo, hay un detalle no menor en psiquiatría y psicología, que es aún más relevante que en el resto de la medicina.

Debemos conocer cuál es el significado que tiene para el paciente el padecimiento actual, qué significa en su vida cotidiana, para sus valores, para su desempeño laboral, para su autoestima, etc.

Por ejemplo:

o Cómo un paciente deprimido intenta cumplir con su trabajo pese a sus intensos síntomas, revelando su particular idea acerca de la responsabilidad.

o Cómo una madre intenta cuidar a su hijo recién nacido a pesar de la irritabilidad que siente hacia él, y el cuestionamiento culposo que le da a este hecho.

o Cómo un esquizofrénico intenta vivir en su familia de un modo normal a pesar de sus delirios o alucinaciones, tratando de cumplir con su idea acerca de pertenecer a una familia.

De modo que no basta con la recopilación de síntomas y signos. Se debe intentar

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comprender al paciente como persona y a su mundo personal. Esta comprensión es importante no sólo para conocer el diagnóstico, sino para ayudar al paciente a sobreponerse a sus limitaciones.

Procesos psicopatológicosLa psicopatología se centra en el estudio científico de la conducta anormal o enferma, tanto en los aspectos descriptivos (clasificación, diagnóstico, descripción clínica, etc.), como en los etiológicos (factores causales). Es decir, se ocupa tanto de describir la conducta desadaptada y los procesos psicopatológicos implicados, como de la explicación de la misma. Por lo tanto, aborda temas que hacen al concepto de salud mental.

Contrariamente, un trastorno mental, consiste en la pérdida de este bienestar psicosocial, unido a un deterioro en el ámbito laboral o académico (trabajo, escuela, etc.) y alteraciones en las actividades sociales habituales o en la relación con los demás (familia, amigos). Hay cuatro cuadros principales en psicopatología: Neurosis, Psicosis, Psicopatía y Cuadros Neuropsiquiátricos.

Los fenómenos patológicos se presentan, en general, como modificaciones regulares de los fenómenos considerados normales.

Pero para empezar tendríamos que preguntarnos:¿Qué es lo normal y qué es lo anormal?

Definir que es la normalidad, nos centra de lleno en una posición poco cómoda, pero de debate profundo.

Se habla muchas veces de lo normal, como normalidad estadística, también se habla de una normalidad ideal y se podría considerar una normalidad dentro de la anormalidad.

Tanto es así, que la psiquiatría plantea la existencia de una estructura psíquica que se asemeja a la "perfección psicológica" y la denomina "neurosis normal". No obstante, considera que toda persona posee aspectos inconscientes fuera de su voluntad, que no deja de presentarnos inconvenientes, zonas oscuras que nuestro “yo” organizado intenta equilibrar.

Neurosis

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Se define a la Salud Mental como el completo bienestar psíquico y social. Otros autores la han definido como la habilidad de tener un trabajo, tener una familia, no tener problemas con la ley y disfrutar de las oportunidades placenteras de la vida.

La persona neurótica plantea dos aspectos clínicos esenciales:

Puede aparecer, por un lado, como un ser débil, inhibido, inseguro, producto del malestar del yo que busca su unidad y su identidad.

Otras veces el yo neurótico aparece como un personaje complicado que se define a sí mismo por medio de ideas y conductas paradójicas.

De acuerdo con el modelo teórico psicodinámico, las neurosis surgen como consecuencia de conflictos intrapsíquicos que son reprimidos por inaceptables y dolorosos para el sujeto. La angustia es el común denominador en todas las variantes en que se presentan los cuadros neuróticos. De este modo, se convierte en “la fuente dinámica común de las neurosis". Para el neurótico, los problemas de la coexistencia con el otro son insolubles o por lo menos no resueltos. Este malestar frente a sí mismo y frente a los otros, es experimentado como angustia. En ella, se mezclan los sentimientos de vergüenza, de culpabilidad, el deseo de castigarse, la frustración de las decepciones, los complejos de inferioridad, etc.

Las defensas o procedimientos destinados a neutralizar la angustia determina diversos tipos de neurosis:

Neurosis histérica Neurosis obsesiva Neurosis obsesivo-compulsivo Neurosis fóbica

PsicopatíaEn Psiquiatría se conoce esta entidad como Trastorno de la personalidad antisocial. Antes se describía a los pacientes “con la razón intacta pero que cometían actos impulsivos, antisociales, desde una edad muy temprana y sin que los perturbaran sus consecuencias”.

Algunas teorías definen la psicopatía como una forma de ser, una mala forma de ser anormal. Por consiguiente, no es una enfermedad. Al ser considerados “anormales” y no enfermos, su tipificación corresponde a lo descriptivo y no al diagnóstico médico. En consecuencia, no son pasibles de tratamiento, es decir, el psicópata no está psicópata, “es” psicópata.

¿Cómo reconocemos al psicópata? La acción del psicópata en una familia como el efecto “sol negro”, porque hace que todo el sistema familiar gire alrededor de él, como si fueran planetas alrededor de un sol.A diferencia del sol que da luz, da energía, da vida, y permite el desarrollo de los seres vivos, el psicópata toma la energía de todos, impide el desarrollo de los miembros de la familia, ejerciendo un poder intenso. Son como “vampiros energéticos” que desvitalizan a las personas con las que se vinculan.

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Por lo general, en las familias donde hay un Psicópata, en primera instancia se ve el emergente, en segunda se ve que hay otros miembros de la familia que están con problemas psicológicos o psicopatológicos y recién en tercera instancia con mucha investigación y la mentalidad abierta, se ve al Psicópata, al sol negro.

CaracterísticasEl psicópata puede suscitar un choque emocional importante, suscitando repugnancia y reacciones afectivas negativas una vez conocida la acción psicopática como puede ser un incesto, una perversión. El psicópata es un gran absorbedor de energía y ejerce un poder especial sobre los otros.

La imposibilidad de cambio en estos individuos es otro punto a destacar, las personas que están a su alrededor suelen desgastarse deambulando de frustración en frustración.

Es un hábil manipulador, que capta las necesidades del otro, que seduce y ejerce un poder irracional.

Presentan una muy seria perturbación de las estructuras elementales de su personalidad, pero encubren su enfermedad con una convincente máscara de salud. Es decir, que para un observador exterior sus rasgos aparentan ser los de una persona absolutamente sana y racional, lo cual los convierte en seres peligrosos al no poderse anticipar su anormalidad.

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Neurosis

Es una afección de la personalidad, de naturaleza psicógena leve, sin base organica conocida, sin perturbación del sentimiento de realidad y sin desestructuración de la personalidad.

Psicopatía

Trastorno de la personalidad antisocial. Antiguamente se la conocía como “Locura Amoral”.Es una forma de ser (mala forma de ser). Es un modo de ser anormal.

Neurosis Histérica Obsesiva Fóbica

Psicopatía(Trastorno de la personalidad

antisocial)

Síntomas

Ansiedad, angustia, inhibición,

Problemas de Identidad,Inseguridad,

Complejo de inferioridad,Vergüenza,

Culpabilidad,Conflictos intrapsíquicos,

Miedos.

Impulsividad,Agresividad,

Manipulación,Comportan malestar o

perjuicio para los demás, Insensible al dolor ajeno,

No sienten culpa,Actos antisociales.

Consciencia de enfermedad

Hay conciencia de enfermedad

No hay enfermedad

Situación ante la Ley

Imputable Imputable

PsicosisLa alienación de la persona consiste en una inversión de las relaciones de realidad del “yo” con su mundo. Pero ese mundo no es tan solo el mundo físico, sino también, el mundo humano que nos rodea y el mundo psíquico o interior del sujeto. Esta inversión se manifiesta clínicamente por síntomas que constituyen para el sujeto una especie de verdad y de ideal que no están de acuerdo con la realidad, ni se adaptan a la coexistencia con los demás.

Los síntomas psicóticos pueden ser:

Positivos: Hacen alusión al brote psicótico, que es el momento en el que el paciente no puede dirigir sus acciones y requiere internación. El brote es la eclosión máxima de la enfermedad, donde aparecen la pluralidad de síntomas positivos: delirios, alucinaciones, excitación, lenguaje desorganizado, distorsiones del lenguaje y la comunicación, neologismos (creación de palabras nuevas), conducta desorganizada, etc.

Negativos: Se dan por defecto de las funciones psíquicas. Se caracterizan por la presencia del afecto embotado, retraimiento emocional, escasa capacidad de contacto, pasividad, retraimiento social, apatía, dificultad en el

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pensamiento abstracto, pensamiento estereotipado, Anhedonia (pérdida de la capacidad para sentir placer), deterioro atencional, hipobulia, hipotimia, etc.

Cuando una persona psicótica construye ideas delirantes, éstas pueden formar un sistema (Paranoia), otras forman una concepción fantástica de la realidad (Parafrenia) y finalmente, otras forman un laberinto impenetrable (Esquizofrenia).

De ahí surgen los diferentes tipos de Psicosis: Esquizofrenia

o Son trastornos mentales crónicos y graves en personas con alteración en la percepción y el contacto con la realidad.

Parafreniao La personas parafrénicas, a veces pueden tener una vida bastante

aceptable. El parafrénico es como un “loco lindo”, vive en dos mundos: el real y el de fantasía, se manejan de manera aceptable en el mundo real, el de todos, y a su vez tienen su mundo delirante, por eso pueden enquistar su delirio y vivir en sociedad.

Paranoiao El paranoico, no tiene alucinaciones, la alteración se produce en la

interpretación de los hechos, tiene necesidad de explicarlo todo, pero siempre son interpretaciones erróneas sobre situaciones normales.

Trastorno bipolaro La Bipolaridad es una alteración cíclica y recurrente del estado de

ánimo, anteriormente llamada enfermedad maniaco–depresiva. Afecta fundamentalmente la esfera afectiva. Las personas bipolares poseen un alto coeficiente intelectual. Oscilan entre dos polos: el polo maníaco (exaltación) y el polo depresivo (tristeza profunda).

La consciencia de enfermedad en las PsicosisCuando la consciencia está obnubilada impide el registro del mundo externo. La noción de enfermedad mental está ligada al estado de independencia que le permite a un sujeto reconocer o negar los síntomas que padece. La consciencia de estar enfermo existe raramente en las psicosis y es una tendencia conocida del loco negar su locura. Algunos enfermos tienen noción de enfermedad somática, pero niegan su enfermedad psíquica. |Situación ante la Ley en las PsicosisEl psicótico es una persona que no puede evaluar la realidad. No sabe lo que es bueno y lo que es malo. De modo que no puede ser encontrado responsable y culpable de los actos que realiza.

Cuando se encuentra en una situación estresante, puede tener un brote psicótico experimentando delirios y alucinaciones, con la consecuente pérdida del juicio correcto de la realidad. Entonces su “yo” parece desaparecer y cegarse para dar paso a impulsos destructivos sin darse cuenta de la peligrosidad de sus actos.

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Cuadros Neuropsiquiátricos

Los sujetos que presentan daño cerebral tienen una incapacidad, no solo en las operaciones intelectuales, sino que de manera más global ven afectada otras áreas de su vida, con los consiguientes trastornos psiquiátricos.

Cualquier enfermedad que tenga como correlato alguna lesión del cerebro y por consiguiente determine en quien la padece alteraciones psiquiátricas o psicológicas, está comprendida en ese apartado.

Un ejemplo de cuadro psiquiátrico es la oligofrenia.

Otros ejemplos son: las epilepsias, demencias y enfermedades neurológicas como el Alzheimer o Parkinson, que también se engloban en esta categoría ya que implican una disfunción transitoria o permanente del cerebro donde también son apreciables las manifestaciones psiquiátricas citadas anteriormente.

Al igual que las oligofrenias, estos individuos se ven imposibilitados en mayor o menor grado de dirigir sus acciones cuando el campo de la consciencia esta obnubilado.

La consciencia de enfermedad en los Cuadros Neuropsiquiátricos

En estos casos el panorama es relativo y variado con respecto a la consciencia de enfermedad que un individuo puede tener. Siendo tan imprecisa esta categoría, dependerá en última instancia del grado de afectación que padece el individuo.

Situación ante la Ley en los Cuadros Neuropsiquiátricos

La imputabilidad tiene lugar siempre que la persona que realiza un acto antijurídico haya tenido la aptitud física o psíquica para comprender y dirigir sus acciones.

Las personas con retraso mental de moderado a profundo son inimputables.

Los casos de retraso mental leve, quedan a consideración de la Justicia, dado que tratándose de una situación límite, en cuanto a la capacidad de comprensión del individuo, se debe determinar en caso de que la persona cometa un delito, su eventual imputabilidad.

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