Seminario aaa

Aneurisma de la aorta abdominal

Cynthia Escalona Vásquez

INDICE

•PERFIL DEL ENFERMO CON AAA•MARCO CONCEPTUAL•PROCESO DE ENFERMERÍA

Tiene una prevalencia de 2% a 5,9% Ha aumentado en r/a mayor expectativa de vida y mejoras en el diagnostico

La localización mas frecuente de los aneurismas es la abdominal Dentro de estos, los infrarrenales son los mas comunes 90-95%.

Fuente: Guía de Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de la aorta torácica descendente: abierto y endovascular, publicado, por American Heart Association 2012

EPIDEMIOLOGÍA

Tasa de mortalidad 10 – 15%

La mortalidad operatoria de la cirugía electiva es 0,73 a

5%.

La complicación mas grave de un aneurisma es su

ruptura, ya que la Mortalidad asociada es de 80 – 90%

Fuente: ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic

En Chile es similar a lo que ocurre en el resto del mundo:

EPIDEMIOLOGÍA

Un estudio en el Hospital Clínico UC muestra una frecuencia de 5,9% (7,6% en hombres y 1,1% en mujeres) en personas mayores de 60 años con al menos un factor de riesgo cardiovascular.

Fuente: Frecuencia de aneurisma aórtico abdominal en población adulta con factores de riesgo conocidos. Rev Méd Chile 2003; 131: 741-7. Valdés F, Sepúlveda N, Kramer A, Mertens R, Bergoeing M, Mariné L et al.

PERFIL DEL ENFERMO CON AAA COMPLICADO EN UCI

• Es un paciente grave, la mayoría son hombres mayores de 60 años, que tienen condiciones médica concomitante incluyendo la HIPERTENSIÓN, ENFERMEDAD CORONARIA, EPOC, ó IC. Ya que incrementan el riesgo de ruptura del AAA en 5.6% anual.

• Con altas probabilidades de fallecer cercanas 80-90% por la ruptura del aneurisma, si no es atendido y pesquisado rápidamente.

• Son enfermos que presentan Factores de Riesgo: • Edad: mayores de 60 años, el peack mundial del dg entre los 59 y 69 años• Tabaquismo: Presente en el 90% de los pacientes, y aumenta la tasa de

crecimiento del aneurisma en 20%• Sexo masculino: en una relación 4:1 frente al sexo femenino• 2 a13% de los hombres y 6% de las mujeres tienen un AAA• Raza blanca: mas frecuente en caucásicos • Ateroesclerosis• Historia familiar c.v.• Hipertensión arterial• EPOC

CONSULTA EN EL S.U., MOTIVADO POR EL DOLOR ABDOMINAL O LUMBAR INTENSO, DIFUSO, DE APARICIÓN SÚBITA, NO IRRADIADO, QUE NO CALMA CON ANALGÉSICO, QUE ESTA PRESENTE EN EL 80-100% DE LOS PACIENTES, CON RUPTURA DEL AAA.

ES UN PACIENTE QUE SE ENCUENTRA INICIALMENTE MUY INQUIETO, QUE INICIALMNTE PUEDE ESTAR CONSCIENTE PERO A LOS MINUTOS SE ENCONTRARA CON COMPROMISO VARIABLE DEL ESTADO DE CONCIENCIA, ( LETARGICO, EN SOPOR, OBNIBULADO O COMA)

HEMODINÁMICAMENTE MUY INESTABLE, TAQUICARDICO, HIPOTENSO, SATURANDO LIMITE POR TOPE INSPIRATORIO, DADO EL INTENSO DOLOR ABDOMINAL, TAQUIPNEICO, AFEBRIL, OLIGURICO.

AL EXAMEN FÍSICO : PÁLIDO, CIANOSIS, LLENE CAPILAR >2 SEG.ABDOMEN SENSIBLE, ESCASA RESISTENCIA MUSCULAR, SE PUEDE PALPAR UNA MASA PULSATIL Y AUSCULTAR SOPLO, POR EL FLUJO TURBULENTO Y PULSOS FEMORALES AUSENTES.REQUIRIENDO APOYO CON OXÍGENO PARA MANTENER UNA SATUROMETRÍA > 93%, ADEMAS DE MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA, Y CONEXIÓN A VMI, DADO EL COMPROMISO DE CONCIENCIA Y ALTO RIESGO DE PCR POR HIPOPERFUSION CELULAR CAUSADA POR SHOCK HIPOVOLEMICO.DADA LA INESTABILIDAD HEMODINAMICA POR HIPOVOLEMIA (SANGRADO A TERCER ESPACIO), REQUIERE DE ALTAS CANTIDADES DE VOLUMEN 30-40 ML/KG DE CRISTALOIDES, ADEMAS COLOIDES EN UNA RELACION 3:1, EN FORMA PARALELA TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS Y APOYO POR BIC DE LEVOPHED, POR LA HIPOTENSION ARTERIAL SISTEMICA, PARA LOGRAR PAM > 65 MMHG.

Requiere Manejo rápido e

INTENSIVO

INMEDIATO

Monitoreo continuo de FC, PANI

mientras se instala una LA, FR, sat.

Con 2 vías periféricas

de gran calibre como

mínimo, para

volemizar rápidamen

te con cristaloides, coloides

y

Si se mantiene hipotenso,

iniciar apoyo con levophed, para PAM

> 65 mmHg,

por lo que se debe

instalar un CVC.

Realizar un

angiotac de

abdomen, URGENTE, frente a la sospecha diagnostic

a.

Tomar exámenes de sangre: recuento globular, TTPA, TP,

clasificación grupo Rh

PERFIL DEL ENFERMO CON AAA COMPLICADO EN UCI

CONFIRMADO EL DIAGNOSTICO DEBE SER OPERADO INMEDIATAMENTE

MARCO CONCEPTUAL

• DILATACION PATOLOGICA DE LA AORTA• LOCALIZACION INFRARENAL• DOLOR ABDOMINAL O LUMBAR • HEMOPERITONEO• ISQUEMIA MESENTERICA

MARCO CONCEPTUALLOCALIZACION

INFRARENALES

HEMOPERITONEO

ISQUEMIA MESENTE

RICA

DOLOR

Mecanismos compensado

res

DILATACION CIRCUNSCRI

TA DE LA AORTA

Isquemia renalIsquemia intestinal

Debilidad de la pared del vaso:Destrucción colágeno y elastina en cama media y adventicia

Ileo

Ruptura del AAARetroperitoneoPeritoneo anterior

consumo de factores de coagulaciónactivación del sssecresion de vasopresinaactivacion del eje RAA

4.- CUADRO PATOLÓGICOEtiologíaPredisposición Genética (necrosis quística media):

5 a 28% familiares 1 grado consanguinidad desarrollaran AA.Aparición mas temprana en la vida.Síndrome Marfan y Ehlser Danlos

Adquiridos y EspontáneosDegenerativosTraumatismoInfecciosas (Sífilis, Salmonelosis, Clamidiasis (Aneurismas Micóticos)

Capa Media ( Elastina y Colágeno)

PATOGENESIS

ALT CAPA MEDIA Y ADVENTICIAMúsculo liso,

Elastina, Colágeno

Degradación Proteolítica

DEGRADACION DE LAS PROTEINAS DEL TEJIDO CONECTIVO

Inflamación y r. inmune

Factores que favorecen la inflamación

↑ MMP / ↓ TIMP• Elastasa• Colagenasa• Gelatinasa

Infiltración de

macrófagos y leucocitos

citocinas

Apoptosis demiocitos

Hipertensión ArterialTabaquismoAteroesclerosis:• Debilidad mecánica• Isquemia (vasa

vasorum)

Metaloproteinasas de la matriz (MMP)

Patogenesis

• La dilatación y la ruptura resultan de inflamación crónica, así como degradación de la proteínas del tejido conectivo, que normalmente dan fuerza tensil mecánica, resistencia e integridad estructural a la pared.

• Se define AAAcomo la dilatación patológica de la aorta infradiafragmática mayor a 3 cm en su eje pósteroanterior (PA) o transversal que en su gran mayoría se ubica por debajo de la emergencia de las arterias renales.

• Desde el punto de vista anatómico el AAA se presenta en general fusiforme, aunque pueden verse ocasionalmente formas saculares o mixtas

Deficit de elastina- Desbalance Proteólisis/ Anti Proteólisis.- Inflamación ( Autoinmune, tabaquismo,

HTA)

JOURNAL OF VASCULAR SURGERYOctober Supplement 2012

Historia Natural Evolución Natural de un AAA es hacia la expansión esporádica o

gradual en su diámetro. Acumulación trombos murales por flujo turbulento. Tres principales complicaciones:

1. Ruptura.2. Eventos Isquémicos Tromboembolicos. 3. Compresión o erosión estructuras vecinas.

Diámetro AP inicial ppal factor de predicción expansión y ruptura

Diámetro

inicial AAA

(cm)

Expansión

anual

(mm)

Ruptura

anual

(%)

Ruptura a

5-6 años (%)

Menor a 4.0 1-4 0 1

De 4.9 4-5 1 2

De 6.0 7-8 4-9 20

De 7.0 SR 7-10 40

Mayor a 7.0 SR 20-33 50

Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery

Sospecha de aneurisma aorta abdominal roto

Los signos y síntomas más habituales son:Dolor abdominal y/o lumbar sordo que no calma con

analgésico 80-100%Palpación de masa pulsátil abdominalHipotensiónPalidez/cianosis periféricaCompromiso de conciencia ( 50 %)Laboratorio: descenso del hematocrito, ocasionalmente

leucocitosis leve a moderadaOliguria o anuria

Aneurisma Abdomen Roto• Mayoría de AAA rompen hacia

peritoneo anterior• Contenido del Sangrado =

Estabilidad.• Ruptura a peritoneo = Choque

Hipovolemico.

• Ruptura: 1. (80% de los casos) Posterior: la hemorragia

es contenida en el retroperitoneo y la supervivencia es de 10-35%

2. Anterior: mortalidad del 97%

Aneurisma de Aorta Abdominal

Ppal Causa de Muerte

DIAGNOSTICO• Eco abdominal: • La ecografía no invasivo• sensibilidad de 92-99% • especificidad del 100%0

• En la rotura se pueden identificar liquido libre, pero No se recomienda para dg de ruptura ya que da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción. Ademas limitación en pacientes obesos, o con abdomen distendido con asas llenas de gasAngiotac o TAC helicoidal

Es el método de diagnostico recomendado para confirmar la ruptura Da información precisa sobre la forma del aneurisma y las relaciones anatómicas de los vasos renales y viscerales

• La RM con contraste:• Presenta las mismas propiedades que la angio-TC, pero

elimina el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones ionizante). • Puede sobreestimar el grado de estenosis en vasos viscerales,

no detecta las calcificaciones y presenta artefactos en portadores de dispositivos de acero.

• Alto costo

INDICACIONES FARMACOLOGICAS

• 1. MANEJO QUIRURGICO

• En el estudio UK Small Aneurysm Trial (UKSAT), se determinó que la tasa anual de ruptura para aneurismas de aorta abdominal era de 0,3% para diámetros menores de 4,0 cm, de 1,5% para diámetros de 4,0 a 4,9 cm, y de 6,5% para diámetros de 5,0 a 5,9 cm.

• “Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Ann Surg. 1999»

Todo AAA si es ≥ a 5 cm de diam, o de crecimiento rápido (>0,5 cm al año) o sintomático debe tratarse QUIRÚRGICAMENTE sin retraso.

La reparación se puede realizar.▫ Reparación quirúrgica abierta

▫ Reparación endovascular

• Endovascular Aneurysm Repair Trial 1 (EVAR-1)

• Se comparo el abordaje intravascular con el convencional, se comprobó que el intravascular ofrece ventajas al reducir las tasas de mortalidad perioperatoria a 1,2% a 1,8% .

• Sin embargo, a largo plazo (con seguimiento de 4 años) esta ventaja desaparece, ya que la mortalidad por todas las causas en los dos grupos no varío significativamente: es de 28% para ambos abordajes.

Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): Randomized controlled trial. Lancet. 2005;365:2179-86

• En el estudio Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM), con 6,2 años de seguimiento, la tasa de mortalidad en ambos grupos fue cercana al 32%.

• Aunque el abordaje intravascular es la opción en pacientes con alto riesgo quirúrgico, la necesidad de nuevas intervenciones, hasta en 20% de los pacientes en el primer año y los altos costos que puede generar, son las desventajas de este procedimiento.

• El abordaje intravascular debería solo considerarse, en casos de ruptura de AAA, en centros hospitalarios con experiencia en el procedimiento y con la infraestructura adecuada para llevar a cabo la planeación preoperatoria, sin retrasos en el tratamiento de la enfermedad. De no cumplir con estos estándares, la reparación convencional sigue siendo la mejor opción de manejo.



•Manejo quirúrgico: via transperitoneal (anterior) inmediato

•Sedación: se debe sedar el paciente, mantener sas 1-2 para evitar que realice esfuerzos y no aumentar la extravación de sangre al retroperitoneo.

• Propofol: agente anestésico general iv de corta duración indicado para la inducción y mantención de la sedación.

• Presentación: frasco de 50 cc, 20 mg/ml ,2%• Administrar sin diluir en BIC a 0.3 a 4.0 mg/kg/hr.

• Fentanilo analgésicos opiáceos• Presentación: ampollas 0.5 mg/10ml y 0.1mg/2ml• Administrar: sin diluir en BIC a 2 a 6 ml/h

• Oxigenoterapia, a través de ventilador mecánico modo Ac/vol, debe ser intubado en el SU, ya que es un paciente, en shock hipovolemico, y alto riesgo de caer en PCR. Por lo que tempranamente, debe ser intubado y ventilado con el fin de mejorar la saturación de oxigeno con la HB y optimizar la D02.

• Ventilar con Frec resp 14-16 x´• Volumen corriente 8- 10 cc kg peso ideal• Fi02 necesaria para PaO2 >80 mmHg y satA02 >95 mmHg


• Hemoderivados: Por la pérdida masiva de sangre, ya que en una hemorragia masiva las prioridades son restaurar el volumen sanguíneo circulante y la concentración de hemoglobina.

• Si la hemorragia es exsanguinante, se debe administrar de inmediato sangre de banco de stock grupo 0 Rh-negativo, sin esperar pruebas cruzadas. Si la condición clínica lo permite, se transfundirá sangre después de realizada las pruebas cruzadas.

• En la hemorragia masiva se recomienda la administración• precoz y balanceada de glóbulos rojos/sangre total, PFC y

plaquetas


1 U GR contiene un Hto de 70%. La transfusión se iniciará con 2 unidades de glóbulos rojos en casos de pérdida sanguínea menor a 1500 ml, pues se evita la administración de mediadores de la respuesta inflamatoria presentes en el plasma.Todas las preparaciones de hemoderivados se deben administrar con filtros de macrogoteo, que disminuyen la probabilidad de reacciones febriles transfusionales.

•Fluidoterapia: Cristaloides (S. Fisiológico o.9%) y coloides (voluven)

•20-40 cc/kg de cristaloides y coloides en una relación 3:1 con cristaloides, guiado por la condición clínica del paciente.

REANIMAR PARA LOGRAR UNA PAS CERCANA A 90 MMHG Y NO BUSCAR LA

NORMOTENSIÓN•Son de gran utilidad los equipos de infusión

rápida, que permiten administrar líquidos entibiados a 37 grados en flujos de hasta 600 ml por minuto.


El objetivo de la reanimación es mantener un adecuado DO2 que asegure el VO2 mínimo, y esto es posible con niveles bajos de Hb siempre que exista normovolemia, con adecuado GC, SaO2 y PaO2. En una condición de hipovolemia, el aporte insuficiente de O2 será por hipoperfusión más que por CaO2 disminuido. La anemia aguda normovolémica es bastante bien tolerada, no así la hipovolémica, que se asocia

a bajo flujo y metabolismo anaeróbico.


• Drogas vasoactivas • Si no se logra elevar la PAM con el aporte de fluidos será necesaria la

infusión continua de un vasoactivo con efecto alfa predominante (como noradrenalina, en ocasiones asociadoba adrenalina), y disminuir sus dosis de infusión tan pronto como la presión arterial lo permita, para limitar la hipoperfusión e isquemia tisular

a) Noradrenalina (4mg/4cc), 8mg/250 cc SF 0.9% iniciado 0,01 – 0,3 gk’, titular según PAM (>65 mmHg y PAS <100mmHg)

b) Adrenalina (1mg/1cc), 4mg/ 250 cc SF 0,9% 0,01 – 0,3 gk’, si no se logra PAM >65 mmHg con el uso de levophed y reanimación de fluidos.


• Analgesia: el abordaje causa dolor en el post operatorio del paciente, por lo que es importante el adecuado manejo.

• Opiaceos (morfina 10mg/1cc) + AINES (Metamizol 1g/1cc) por bomba de infusión continua.

• Anticoagulación profiláctica: los pacientes desarrollan rápidamente un estado protrombótico posterior a la hemorragia masiva, por lo que una vez resuelto el AAA roto, se debe iniciar anticoagulación profiláctica

• Heparina 5000 u sc c/8 hrs, • Fragmin 0.5mg/kg sc/dia

• Antihipertensivos: se suelen utilizar 24-48 hrs. a la cirugía, la meta es mantener PAM > 65 mmHg, pero PAS < 100mm Hg para evitar, riesgos de nueva ruptura

• Labetalol: Betabloqueante (100mg/20cc), 200mg/200 cc SF 0,9%. • Nitroglicerina: nitrato (50mg/10ml), diluir 50 mg en 250cc SF o SG5%,

administrar en BIC 10gamas min- 200gamas min

• Antibioticos: profilaxis antibiótica• Cefazolina (1gr en frasco liofilizado), 3 dosis c/8 hrs ev, administrar en

20cc o diluido en 100cc sf

• Monitorización hemodinámica: monitoreo electrocardiográfico continuo, presión arterial invasiva, presión venosa central, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y cardíaca.

• Accesos Venosos: la inmediata instalación de accesos venosos de grueso calibre, al menos dos accesos periféricos 14G o 16G, para la reanimación con fluidos y hemoderivados

• Asistir en la instalación de catéteres centrales (vía yugular interna o subclavia) de gran calibre, 8 Fr, son la condición ideal en la reanimación.

• Toma de exámenes e inicio de la reposición de volumen.• Inmediatamente puesta la vía venosa, se debe obtener muestras sanguíneas

para exámenes de laboratorio de urgencia, según indicación médica, sugerir entre ellos: clasificación de grupo y Rh con pruebas cruzadas, hemograma, de protrombina (TP) y de tromboplastina parcial (TTPK), fibrinógeno, ELP, GSA, para valorar si existe acidosis metabólica y cuantificar la función ventilatoria.

• La toma de muestra no debe dilatar la inmediata administración de líquidos intravenosos

INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS

• Prevención de hipotermia. Debe hacerse énfasis en la mantención de la normotermia, tanto como sea posible. Grados variados de hipotermia se asocian a efectos adversos y menor efectividad en la reanimación del shock hemorrágico, riesgo de coagulopatía. Por lo que es importante, Administrar fluidos tibios y control de temperatura esofágica o rectal horaria.

• Soporte nutricional: Régimen cero primeras 48 horas post pabellón, inicio de NE o NPTC según evolución (alto riesgo de ílio).

• Cuidados de eliminación: medición horaria de diuresis

• Manejo de complicaciones intraabdominales: medición de la PIA (riesgo de HIA), por riesgo de presentar ileo, por manipulación quirúrgica


• Cuidados de la piel: Valoración características de la piel principalmente hacia distal (coloración, temperatura, perfusión), presencia de pulsos.

• Cuidados de herida operatoria: Valoración de herida operatoria, observar continuamente el abdomen, en busca de aumento de resistencia de la pared abdominal, detectando tempranamente un hemoperitoneo.

• Curación de heridas baja técnica aséptica A LAS 48 hrs. o sos


CASO CLINICO• Paciente masculino de 56 años, con antecedentes de HTA, fumador,

con antecedente de disección aortica tipo B, operado hace dos años con instalación de endoprotesis torácica.

• Paciente consulta en el SU el día 24/10/2014, por dolor abdominal intenso, ENA 10/10. Ingresa al S.U. inquieto, quejumbroso, con hemodinamia inestable: taquicardico sinusal, hipotenso por PANI, afebril. Pcte pálido, frio, destaca al examen físico, ausencia de pulsos femorales.

• Dado antecedentes del paciente se realiza Angiotac, que muestra aneurisma de aorta abdominal infrarrenal que se extiende hasta ambas iliacas comunes con flap de disección hacia retroperitoneo posterior. Por lo que se decide su resolución quirúrgica abierta inmediata.

• Durante el intraoperatorio se realiza volemización profusa (2500cc de sf y 1000 cc de voluven), asociado a transfusión de 6U de glóbulos rojos, 10 U de plaquetas y 6 U plasma, instalándose prótesis aorto bi-íliaca, con buen resultado inmediato.

Paciente ingresa a UCI, el mismo día 24/10/2013 a las 15:30 hrs. intubado en SAS 1 con BIC de propofol a 100mg/h + fentanilo a 100 gamas/h, se conecta a VMI en modo AC/V Fi02 inicial a 100%, se disminuye hasta Fi02 30% para saturar > 95%. Pacte ingresa con tendencia a la taquicardia sinusal, hipotenso por Línea arterial humeral D°, manejado con BIC de levophed a 0,2 gamas/kg/min, por C.V.C. Y.D° 3L, con PVC baja 3-4mmHg, afebril, oligurico, pálido y frio a distal.AL EXAMEN FISICO DESTACA: SNG en FND in situ a caída libre, sin contenido, abdomen distendido, con RHA ausentes, herida operatorio longitudinal línea media plano inferior del abdomen con apósito limpio y seco. EESS, Línea arterial humeral derecha in situ, pulsos femorales presentes en ambas EE.II, pulso pedio (+) débil.

Por lo que se volemiza con SF 1000 cc + 500 cc de voluven en bolo e infusión continua de SF a 150 cc/h. mejorando PVC a 8-10 mmHg.

Se controlan exámenes de laboratorio y destaca Hematocrito 24 y hemoglobina de 7.2, por lo que se transfunde con dos unidades de glóbulos rojos.

Pacte evoluciona con buena respuesta, logrando titular a la baja levophed, manteniendo PAM >65 mmHg, logrando suspender DVA en turno noche del 24/10 a las 5:00 am

El día 25/10/2014, se suspende propofol, quedando solo con fentanilo en dosis analgésica, a 50gamas/h paciente despierta tranquilo en SAS 3- 4, por lo que se extuba sin incidentes, ventilando espontaneo, se apoya con oxigenoterapia con mmv Fi02 35%, saturando >95%, PAFI 300. Paciente se mantiene con hemodinamia estable, pero refiere Dolor intenso en herida operatoria ENA 6-8 de 10, por lo que se adiciona BIC de morfina con metamizol ev.

Se mantiene en ayunas por 48 horas, por riesgo de íleo, dada la manipulación quirúrgica, paciente, recupera peristaltismo adecuado, realimentándose con régimen blando sin incidentes.Se traslada a UTI el día 29/10/2014

24/10 17:00

24/1023:00

25/10

HCTO 22 24 26.5

HB 6.o 7.2 8.8

Plaquetas 110.000 120.000 145.000

Gl. Blancos 13.540 13.000 12.250

T de P 93% 75.4%

TTPA 40.4 32.9

PAFI 251 260 306

PCR 126 74

Procalcitonina

1.2 0.8

Lactato 4 2.2 1.8

EXAMENES DE LABORATORIO

PROCESO DE ENFERMERÍA• 00027 Déficit del volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen intravascular,

secundario a ruptura de aneurisma abdominal infrarenal m/p Hipotensión, taquicardia, PVC 2-3 mmHg, oliguria, mucosas deshidratadas, piel pálida, hematocrito de 22 hemoglobina 6.0

• NOC: • (0601) Hidratación, se restablecerá el volumen intravascular después de 2 horas• indicadores• PVC 8-12 mmHg• Diuresis entre 0.5 a 1 cckg/h• Mucosas sin hidratación

• 04131 severidad de la perdida de sangre, el paciente restablecerá un hcto y hb dentro del rango mínimo normal (Hcto 26 y hb 7) a las 6 horas

• Indicadores• Palidez de membranas cutáneas y mucosas: levemente pálidas, llene capilar < 2 seg • Hemoglobina > 7.0 g/dl. • Hematocrito > 26%

(0802) Signos vitales el paciente logrará una PAM Y FC en rangos normales a la hora de ingresar a la unidad

• PAM > 65 mmHg• Frecuencia cardiaca 60-100lpm

• NIC• 4180 Manejo de la Hipovolemia:• Canalizar y mantener 2 VVP de grueso calibre (n° 14 o 16)• Administración de cristaloides: suero fisiológico 40 ccKg peso o según sea necesario o y

coloides como voluven, (50 cc kg peso en 24 horas), para PVC 10-12 mmHg.• Observar signos de resangrado (abdomen en tabla, presencia de hematoma o equimosis

abdominal, ausencia de pulso femoral)• Balance hídrico estricto cada 6 horas• Monitorización de signos vitales• Monitorización de signos vitales continua (monitoreo ECG de 3 derivadas, PA invasiva)• Mantener transductor de PA en eje flebostático, realizar cero cada 12 horas, mantener

flushing de s.f. con apurador de suero en 300 mmHg, revisar que el circuito este libre de burbujas.

• Valorar permeabilidad de la línea arterial, observando curva cuadrática en el monitor al momento del flushing con el transductor

• Medir diferencia de la presión de pulso• Monitorización continua de la PVC• Medición horaria de la diuresis• 4030 Administración de productos sanguíneos:• Administración de hemoderivados (glóbulos rojos, plasma, plaquetas, según indicación

medica)• Evaluar reacción adversa a la transfusión (alza de T° corporal > 37.5°C, mediante el control

de T° rectal o esofágica cada 10 minutos, una vez iniciada la adm. De hemoderivados y observar Rush cutáneo o eritema

• Administrar hemoderivados por VVP de grueso calibre, para evitar hemolisis. • 2210 Administración de medicamentos: • Administración de albumina, para aumentar la P° oncotica, según prescripción. (50 cc

albumina 2% cada 6-8 horas) • Verificar 5 exactos.• Evaluar respuesta al medicamento, observando signos de aumento de expansión plasmática

(alza pvc, disminución de frec cardiaca)

• Evaluación

• El paciente a las 4 horas, alcanzo pvc 10-12 mmHg y diuresis de 0.5 cckg/h.

• A las 6 horas el paciente aumento hemoglobina a 7.2 g/dl, pero no el hematocrito, observando > 26% a las 12 horas

• A las 3-4 horas pacte logra PAM >65 mmHg y frec cardiaca 70-80 lpm

• 00204 Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con reducción del flujo sanguíneo periférico y disminución de hemoglobina en la sangre evidenciado por piel pálida, fría, sudorosa, pulsos distales débiles , oliguria y lactato 4mmol

• NOC • (0407) Perfusión tisular: Periférica, el paciente mejorará su

perfusión tisular periférica después de 2-3 horas de su ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

• Indicadores:Diuresis: debito urinario 0.5-1 cckg/hLlene capilar menor a 2 segundos, piel tibia, con ausencia de diaforesis.Temperatura rectal o esofágica >36.3 y <37.3Pulsos periféricos firmesLactato <2 mmol

NIC(4250)Manejo del shock• Valorar perfusión distal: llene capilar cada 1 hora, presencia de diaforesis, pulsos femorales,

popliteos y pedios. Tomar y evaluar exámenes sanguíneos basales y a las 4 horas de iniciada la terapia: (GSA,

lactato, hemoglobina) para evaluar el transporte, la extracción y consumo de oxigeno.• Monitorización de signos vitales (frec cardiaca, PA invasiva, sat. 02 por oximetría de pulso)• Medición horaria de la diuresis M, sugerir adicionar adrenalina iniciándose entre 0.01-0.3 gamakgx´Cuidados circulatorios Administración drogas vasoactivas Realizar el cálculo de drogas en base al peso ideal del paciente. Administración de medicamentos: Preparar los medicamentos, drogas vasoactivas en diluciones estándar Administrar DVA, por lumen exclusivo por via central BIC Noradrenalina según indicación medica para PAM > 65 mmHg, entre 0.01-0.3 gamakgx

´, si no se logra meta de PA Monitorización continua de la respuesta del paciente (signos vitales y perfusión tisular) a la

administración de drogas vasoactivas y titular de acuerdo a necesidad y objetivos planteados.

Oxigeno terapia Armado del VM con set y técnica esteril. Chequeo del VM y estanqueidad de las tubuladuras. Conexión a vmi en modo ac/v, con fi02 inicial 100%, disminuir paulatinamente para

saturación O2 en GSA mayor 95%, con el fin de mejorar la D02 Iniciar sedo analgesia según indicación para lograr SAS 1-2 por 24 hrs. y adaptación a VMI Monitorización sat 02 por oximetria de pulso, de forma continua, valorar curva y mantener

sat > 95%

Evaluación: paciente mejoró perfusión tisular periférica después de 3 horas de ingreso a la UCI, evidenciado por piel tibia, sin diaforesis, y lactato 2 mmol.

• Dolor r/c herida operatoria, manifestado por facie de dolor, taquipnea, taquicardia, ENA 6/10

• NOC• (1605) Control del dolor • Indicadores: ENA 2-3 al cabo de 30 minutosNIC1400 manejo del dolorEvaluar intensidad del dolor con escala ENA cada 15 minutos de iniciada la terapia analgésica.Tratar de generar un ambiente, cómodo: disminución del ruido, disminuir el nivel de sonido de las alarmas, luz tenue.favorecer una posición antialgica segura y cómoda, fijando bien vvp, línea arterial y CUP.Educar al paciente, que al movilizarse, comprimir suavemente su abdomen sobre herida operatoria con ambas manos.2210 Administración de AnalgésicosValorar antecedentes alérgicos.Administrar aines u opiáceos PRN según indicación médicaSugerir a medico de turno administración por BIC de analgesia ev, dada la intensidad del dolor, y antecedente quirúrgico inmediato.Administrar analgésicos, según horario e indicación medica, prefiriendo la prescripción ev, por tiempo de inicio de acción.Evaluación el paciente a los 20 minutos de iniciado el manejo refiere eva 3/10

NIC2210 Administración de medicación (analgesico) e.v.evaluar si presenta antecedentes de alergia algún fármacoPreparar medicamento manteniendo la esterilidad del fármaco.Cumplir 5 exactosVerificar prescripción medicaEvaluar efectividad del medicamentoEvaluar eventual complicaciones5880 técnica de relajaciónCrear un ambiente, tranquilo, cálidoExplicar al paciente que el dolor de la herida operatoria, es esperable, pero que le administramos medicamentos ev para ello.Favorecer posición antiálgicaEducar al paciente que debe colocar ambas manos sobre la herida operatoria, se desea toser

Evaluación: El paciente refiere dolor EVA 3 al cabo de 30 minutos

• Ansiedad r/c proceso de hospitalización y ausencia de visitas de familiares manifestado por inquietud, trastorno del sueño y ansiedad verbalizada por el paciente

• NOC• 1211 nivel de ansiedad, paciente referirá verbalmente sentirme mas tranquilo

durante su estancia en la unidad, logrará dormir durante la noche al menos 4 hrs continuas y fascie mas relajada y tranquila a las 48 hrs de la intervención

• Indicadores: ansiedad verbalizada, nivel diana 3 (leve) de 5 (alto)

• NIC• 4920 Escucha activa• Conversar con el paciente.• Mostrar interés en el paciente y favorecer y animar la expresión de sentimientos• 5820 Disminuir la ansiedad• Educar al paciente, sobre su estado de salud actual, motivo de hospitalización,

consecuencias y cuidados que debe tener al alta.• Explicar todos los procedimientos que se le realicen durante su estadía en la unidad• Favorecer visitas de familiares, conversar con equipo de enfermería para permitir

la visita de familiares en un horario distinto, dada distancia y condición de ruralidad donde viven y difícil acceso a movilización.

• Mantener un ambiente tranquilo, que proporcione seguridad al paciente

• Evaluación paciente refirió sentirse mas tranquilo nivel diana 2, se mostro mas positivo y tranquilo durante su hospitalización

• Riesgo de lesión: resangrar r/c consumo de factores de coagulación secundario ruptura de aneurisma aorto abdominal y debilidad de la pared del vaso con instalación de prótesis en pabellón

• NOC• Control del riesgo, el paciente no presentará resangrado

durante su posoperatorio inmediato• Etiquetas• TTPK en rango normal 21-35 seg• Plaquetas sobre 100.000• No presentara caida del HCTO ni hemoglobina; se mantendrá hcto

>26% y hemoglobina >7.0 g/dl y aumentando paulatinamente.• Distensión abdominal nivel diana 2 (leve) de 6 (alto)• Disminución de la PAM, no presentará disminución mayor a 10

mmHg• frecuencia cardíaca se mantendrá en rango 60-90 lpm• Palidez de las membranas cutáneas y mucosas nivel diana 3(leve-

mod) de 6 (alto)

• NIC• Valoración de la perfusión periférica• Evaluar cada 5 minutos durante la primera hora, la 2° hora cada 15 minutos y

posteriormente cada 30 y cada 1 hora de su ingreso a la unidad :• La perfusión periférica de la piel: temperatura, presencia de diaforesis, llene capilar,

coloración, valorar pulsos distales, femorales, poplíteos y pedio.• Valorar abdomen, si hay aumento de la resistencia abdominal, presencia de hematomas o

equimosis que indiquen sangrado en cavidad peritoneal.• Monitorización de signos vitales• Monitorización de signos vitales continua , con énfasis en monitoreo ECG y PA invasiva• Mantener transductor de PA en eje flebostático.• Realizar cero cada 12 horas y cada vez que se cambie el nivel de la cama• Mantener flushing de s.f. con apurador de suero en 300 mmHg, revisar que el circuito este

libre de burbujas.• Valorar permeabilidad de la línea arterial, observando curva cuadrática en el monitor al

momento del flushing con el transductor• Ajustar, las alarmas del monitor para que se activen si frec cardiaca > 90 y <60 lpm y PAS

>110 y < 90 mmHg.• Cuidados circulatorios• Mantener al paciente en sas 1-2 durante las primeras 12 horas, para evitar esfuerzos, que

puedan generar mayor aumento de la presión sobre la pared del vaso.• Procurar ,mantener PAS entre 100-110, sugiriendo si es necesario el uso de betabloqueantes

como labetalol.• Control y valoración de exámenes a las 6 horas de su ingreso a la unidad, posteriormente a

las 12 y 24 horas, según indicación, sugiriendo solicitud de TTPK, TP, hemograma: (hcto, hemoglobina, plaquetas.)

• Evaluación:• El paciente no presento signos de

resangrado durante su estadía en la UCI, manteniendo hcto > 26% y hemoglobina >7.0 g/dl.

• El paciente presento piel y mucosas mejor perfundidas, rosadas, con llene capilar normal, piel tibia, pulsos firmes.

• Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y alteración de las defensas primarias: herida quirúrgica.

• NOC• (0702) Estado inmune, no se alterará durante su estadía en la

unidad• Indicadores• Recuento leucocitario en rango normal• Temperatura axilar o rectal entre 36.5-37.2°c• Ausencia de signos de infección a nivel cutáneo: eritema, calor

local, exudado purulento

• NIC • 6550 protección contra las infecciones • Administrar profilaxis antibiótica, según indicación• Cumplir 5 exactos, con énfasis en cumplimiento del horario, sin retraso• Controlar y evaluar exámenes de laboratorio (Gl. Blancos, PCR, procalcitonina)

cada 24 horas, según indicación• Control de temperatura esofágica o rectal cada 3 horas• Valorar signos y síntomas: fiebre, enrojecimiento del punto de inserción, exudado

purulento, calor a la zona del catéter venoso central, línea arterial.• Valorar necesidad de permanencia de elementos invasivos diariamente, y sugerir

su retiro si corresponde (cvc, línea arterial, cup).• Cambiar vvp cada 72 hrs.• Curar y cambiar el apósito del catéter venoso central y línea arterial de manera

estéril cubriendo con tegaderm y realizar curación cada 7 días o sos y valorar diariamente indemnidad.

• Manipular las conexiones asépticamente• 3440 Cuidados del sitio de incisión• Evaluar herida operatoria: observando gasa, presencia de exudado, presencia de

piel circundante.• Realizar curación de herida operatoria cada 48-72 horas o sos• Realizar curación con técnica aséptica

• Evaluación: El paciente no presento elevación de parámetros inflamatorios, ni fiebre ni signos de infección en sitio de elementos invasivos y herida operatoria.

GRACIAS

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