SEMIOLOGÍA HEMORRAGIA DIGESTIVA

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Estudiante: Dante Díaz Agurto

201410102

Definición

- Puede ser APARENTE o SOLO DETECTABLE MICROSCÓPICAMENTE o MEDIANTE RX QUÍMICAS en lasdeposiciones.

- Generalmente:- La HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA es APARENTE.- La HEMORRAGIA CRÓNICA es INAPARENTE.

- La HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA puede ser: DISCRETA, MODERADA o MASIVA (emergenciamédica)

INTRODUCCIÓN• Es una de las emergencias gastrointestinales

más comunes.

• Significativa morbilidad y mortalidad por:•Aumento del uso de AINEs.•Alta prevalencia de Helicobacter Pylori.

• La infección por HP se adquiere generalmente en la infancia.

• La mayor prevalencia de la infección por HP se relaciona con las condicionessocioeconómicas, posiblemente reflejando unas peores condiciones higiénicas ycon un grado elevado de hacinamiento en la vivienda.

• La infección es adquirida por la ingestión oral de la bacteria y transmitidaprincipalmente dentro de las familias en la infancia temprana, los cónyuges depersonas infectadas tienen mayor riesgo de infección;

• Otra vía alternativa es a través de la instrumentalización (endoscopios y sondasgástricas.

• En su patogenia desarrolla una respuesta inmunológica, la cual lleva ainflamación y erosión de la mucosa gástrica, lo que conduce a la formación deúlcera, gastritis crónica, y eventual cáncer gástrico.

Va desde el orificio esofágicodel diafragma hasta la uniónduodenoyeyunal (ángulo deTreitz).

REPARO ANATÓMICO

CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

• De acuerdo con la altura del sangrado:

• ALTA: • Se origina por encima del ligamento de Treitz

• Corresponde al sangrado de: esófago, estómago, duodeno.

• Las úlceras pépticas (úlceras del estómago y duodeno) son las responsables del sangrado en más del 60% de los casos.

• BAJA: • Por debajo del ligamento de Treitz.

• Corresponde al sangrado de: yeyuno, ileon, colon, recto, ano.

• Etiopatogénicamente puede ser:

• VARICOSA• Hay formación de VÁRICES ESOFÁGICAS O GÁSTRICAS por presencia de

hipertensión portal en el paciente cirrótico.

• Mal pronóstico y elevada morbimortalidad.

• NO VARICOSA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

• La perdida de sangre por el tracto digestivo puede manifestarse de diferentesmaneras, las cuales pueden sugerir la localización del sangrado.• Indica sangrado alto:

• HEMATEMESIS: vómito de sangre.• Color depende del tiempo de contacto con el HCl del estómago

• Si el vómito ocurre inmediatamente después de la hemorragia: ROJO• Si permanece más tiempo en el estómago: ROJO OSCURO, CAFÉ NEGRUZCO.

• MELENA: materia fecal de color negro y olor fétido debido a la transformación de la Hb por lasbacterias colónicas y del contacto de la sangre con el HCl del estómago con formación de hematina.• La sangre permanece un tiempo en el tracto gastrointestinal para ser degradada por las bacterias.• Se requiere por lo menos un volumen de 50 – 60 mL y la presencia de sangre en el tubo digestivo por aprox.

8 hrs.

• HEMATOQUESIA: deposición de heces sanguinolentas o de sangre pura.• Sangrado distal al ángulo de Treitz, pero en 10-15% de los casos es un sangrado de origen alto que se

produce por una pérdida de sangre importante de almenos 1000 mL o un tránsito intestinal acelerado.• Situación de suma gravedad por el > volumen de sangre que requiere el sangrado para manifestarse de esa

manera.


• Condiciones que simulan melena o rectorragia sin serlo:• Medicamentos que contienen fierro, bismuto o glicerina dan a la deposición un color

negruzco, pero NO TIENE OLOR CARACTERÍSTICO de melena.

• Ingestión de beterraga y administración de bromosulftaleína dan lugar a la evacuaciónun aspecto de rectorragia.

• Puede tomarse por hematemesis una hemorragia que no se ha originado enel tubo digestivo alto:• En una epistaxis profusa en la que el enfermo deglute sangre puede ser secundaria a un

vómito.

• En hemorragias provenientes de la región nasofaríngea o faríngea.

¿Cómo se diferencian?

• LA HEMOPTISIS va precedida generalmente por picor laríngeo y tos, la sangrees roja, brillante y espumosa y no va seguida de melena.

• LA HEMATEMESIS va precedida de náuseas y arcadas y la sangre es másoscura, parcialmente coagulada, no espumosa.

• Una hemorragia digestiva puede ponerse de manifiesto por una ANEMIAFERROPÉNICA que se detecta por la clínica de un Sx Anémico o unhemograma.

• El sangrado crónico imperceptible por el tubo digestivo es causa común deanemia ferropénica, en especial en hombres y en las mujeresposmenopáusicas.

En la evaluación inicial…1. Determinar la magnitud de la pérdida de sangre, a

través de:- Parámetros clínicos hemodinámicos (TA, FC, presencia de

hipotensión ortostática)- Diuresis- E° Mental- Coloración de la piel.

2. El valor del hematocrito basal no refleja la magnitudde la pérdida de sangre, ya que se pierde plasma yglóbulos rojos en igual proporción. Además que seequilibra por completo en 24 a 48 hrs por traspasodel LEV al LIV para compensar el volumen perdido.

3. Los pacientes que tienen HEMATEMESISgeneralmente han sangrado más que los que tienenMELENA solamente (más de 500 o menos de 500 mL,respectivamente).

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAPara el Chamorro:- ROTURA DE VÁRICES ESOFÁGICAS

(CIRROSIS HEPÁTICA).- ÚLCERA GÁSTRICA Y DUODENAL.- GASTRITIS EROSIVA

HEMORRÁGICA.REPRESENTAN 90% de las hemorragias digestivas altas.

• La rápida ESTABILIZACIÓN CLÍNICA precede a la evaluación diagnóstica en pctes hemodinamicamente inestables.

• ANAMNESIS• Averiguar uso de aspirina, AINEs, glucocorticoides e inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS).• ISRS inhiben la agregación plaquetaria y su uso simultáneo con AINE o aspirina

aumenta significativamente dicho riesgo.• Antecedente de:

• Pirosis o dolor epigástrico sugiere GASTRITIS o ÚLCERA GASTRODUODENAL SANGRANTE.• Abuso de alcohol hace pensar en VÁRICES ESOFÁGICAS O GÁSTRICAS POR HIPERTENSIÓN

PORTAL o en GASTRITIS.• Enfermedades que alteran la hemostasia: HEPATOPATÍA CRÓNICA NO ALCOHÓLICA, IRC,

NEOPLASIA DISEMINADA, etc.


Sospechar en pacientes con la triada:• HEMATEMESIS

• ALCOHOLISMO

• VÓMITOS RECUENTES

• EXÁMEN FÍSICO• PRIMER PASO: Determinar si es que hay PRESENCIA DE HIPOVOLEMIA,

mediante la evaluación de constantes vitales para estimar la cantidad devolumen intravascular perdido.• Inmediatamente debe haber una “reanimación” o “resucitación” (Tx para la

hipovolemia)

• Se puede valorar la volemia mediante la REALIZACIÓN DE ORTOSTATISMO (5 pasos)



(pérdida del conocimiento).

• El aumento postural de la FC, es decir el incremento de 30 latidos o más en la frecuencia del pulso, es más útil a la hora de poner en evidencia la hipovolemia.• Para pérdidas > de 600 mL, tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%.

• Buscar signos de hepatopatía crónica y de hipertensión portal.

• Si el sangrado se manifestó con hematoquesia, debe realizarse una exploración rectal para comprobar la existencia de hemorroides, masas y fisuras.

• Es necesario colocar una sonda nasogástrica y realizar un aspirado.• Sangre roja -> Hemorragia activa. ORIGEN ALTO DE HEMORRAGIA• Sangre en borra de café -> Hemorragia ha cesado. ORIGEN ALTO DE HEMORRAGIA• Si no se detecta sangre no se debe excluir un sangrado alto (15% de lesiones sangrantes). Ej.

Sangrado duodenal con píloro competente que impide el reflujo de sangre al estómago y otra posibilidad es que el sangrado haya cesado.


• Estudios complementarios• Endoscopía. Dx de lesión en 95% de los casos.

• La esofagogastroduodenoscopia es el estudio de elección en hemorragia digestivaalta aguda, debe realizarse durante las primeras 24 horas.

• Estudios de laboratorio:• Hemograma completo, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de

tromboplastina parcial activada, glucemia, uremia, creatinina, determinación del grupo yfactor sanguíneo.

• Un aumento del índice úrea/creatinina en sangre es valioso como predictor de pérdida devolumen intravascular.

• La úrea suele aumentar en las hemorragias digestivas altas como resultado de la absorción desangre por el intestino.


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Para el Chamorro:- + FREC: Patología anorectal: hemorroides erosionados

sangrantes.- Hemorragia discreta.

- Hemorragia proveniente de divertículos de colon, displasias vasculares del colon ascendente (angiodisplasias), cáncer del colon y enfermedades granulomatosas del íleon y colon (colitis ulcerosa inespecífica, enfermedad de Crohn), Colitis isquémica, trombosis de los vasos mesentéricos.

- Hemorragia masiva


• Menor inestabilidad hemodinámica, menor ortostatismo y menornecesidad de transfusiones de sangre.

• 80% de los casos la hemorragia se detiene espontáneamente.

• Se caracteriza por rectorragia: eliminación por vía rectal de sangreroja brillante o rojo oscuro.


• ANAMNESIS:• Edad:

• >= 65 años las causas más frec. son la ANGIODISPLASIA y los DIVERTÍCULOS. • <= 45 años las causas más frec. son HEMORROIDES, FISURAS ANALES, ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL, DIVERTÍCULO DE MECKEL.

• Si hay presencia de dolor abdominal: sospecha de ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL o ISQUEMIA MESENTÉRICA.

• Ausencia de dolor abdominal: ANGIODISPLASIA o DIVERTÍCULOS.• En pctes ancianos con patología vascular arterial extensa: COLITIS

ISQUÉMICA.• Constipación no habitual y pérdida de peso: ENFERMEDAD NEOPLÁSICA.• Constipación, dolor rectal, manchas con sangre en el ph o gotitas de sangre

en inodoro al final de la deposición: HEMORROIDES o FÍSTULAS ANALES.

• Radioterapia como tto del cáncer de próstata: TELEANGIECTASIS EN EL RECTO como origen del sangrado.

• Px diagnósticos previos como endoscopía con polipectomía con un factor de riesgo.

• Pctes con insuficiencia renal crónica tienen riesgo aumentado de sangrado por angiodisplasia.


• EXAMEN FÍSICO:• Evaluar constantes vitales para determinar E° hemodinámico.• Lograr Estabilidad Hemodinámica.• Examinar región anal y realizar tacto rectal para descartar lesión distal y evaluar

características del sangrado.• Realizar una aspiración a través de una sonda nasogástrica, si se aspira líquido con bilis,

indica que el sangrado es distal al ligamento de Treitz, caso contrario no descartar una hemorragia digestiva alta.

• Si la sangre se origina en:• Colon izq: rojo rutilante• Colon derecho: rojo oscuro o marrón y puede estar mezclada con materia fecal.• Ciego: presencia de melena.

• Investigar estigmas de hepatopatía crónica u otras enfermedades que alteren la hemostasia.



• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:• Colonoscopía:

• Px de Dx muy exacto para identificar la causa del sangrado.

• Estudio de elección en pctes hemodinámicamente estables.

• Tiene un rédito Dx de 70 a 85%.

• Laparotomía en caso de que con todos los estudios complementarios realizados no se descubrió el origen de la hemorragia y continúan con sangrado persistente y refractario.

NO OLVIDAR:

• La relación entre la altura de la lesión sangrante y las característicasde las evacuaciones no siempre es neta.

• Hemorragias digestivas altas pueden dar rectorragias si el volumendel sangramiento es grande y el tránsito intestinal está acelerado.

• Hemorragias originadas en el yeyuno, ileon e incluso colonascendente pueden manifestarse como melena si el tránsito intestinales lento.

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