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Sesión clínica de nuestro R1 Bernardino MarcosCS Calvià, 2011
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PARAMETROS ANALITICOS DE LA SERIE BLANCA.
SERIE PLAQUETAR.
Bernardino Marcos González
R1 MFYC
La serie blanca de la sangre son las células sanguíneas encargadas de la defensa contra la infección, bien como productoras de anticuerpos (los linfocitos), bien participando en la destrucción de microorganismos (los neutrófilos, los eosinófilos, los basófilos y los monocitos). Además, los eosinófilos también participan en las reacciones de hipersensibilidad.
La serie blanca aparece en el hemograma como el recuento total de leucocitos y la formula leucocitaria, que expresa el valor, absoluto y porcentual, de cada uno de los tipos de glóbulos blancos presentes en sangre periférica:
Polinucleares o granulocitos: neutrófilos, eosinófilosy basófilos.
Mononucleares: linfocitos y monocitos.
Valores normales de los leucocitos en sangre:
Células Células por mm3 Porcentaje del total
Leucocitos Entre 5.000 y 11.000
Neutrófilos Entre 1.800 y 7.200 Entre el 54 y el 62%.
Linfocitos Entre 1.500 y 4.000 Entre el 25 y el 33%.
Monocitos Entre 200 y 900 Entre el 3 y el 7%.
Eosinófilos Entre 0 y 700 Entre el 1 y el 3%.
Basófilos Entre 0 y 150 Entre el 0 y el 1%.
• Para poder valorar cuáles son las posibles causas de una alteración de los glóbulos blancos en los análisis de sangre, debe tenerse en cuenta el recuento total y el análisis del resto de las células sanguíneas, la respuesta a las preguntas del médico al paciente buscando otros signos o síntomas, así como repetir el estudio sanguíneo a las 2-4 semanas para ver la evolución.
• Las alteraciones de los glóbulos blancos pueden ser de su número, forma (tamaño y forma) o de su funcionamiento, sobre todo los neutrófilos y los linfocitos. Nos centraremos en lo que podemos sacar del hemograma.
ALTERACIONES NUMERICAS. Leucocitosis: neutrofilia,
linfocitosis, monocitosis, eosinofilia, basofilia.
Leucopenia: neutropenia, linfopenia, monocitemia, eosinipenia, basopenia.
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS Desviación izquierda o mielemia (elementos
jóvenes) más granulación tóxica Linfocitos activados, células linfoplasmáticas y
linfomonocitoides. Presencia de blastos (células muy inmaduras) en
sangre periférica. Degranulación de los neutrófilos: Síndromes
mielodisplásicos y anemias refractarias. Neutrófilos vacuolados. Suele ser signo de
infeccion. Bastones de Auer. Aparecen en células
blasticas. Presencia de cuerpos de Dohle. Asociado a
presencia de infeccion o inflamación. Anomalía de Pelger- Huet: defecto congénito de
la segmentación de los neutrófilos. Eosinofilos y basofilos degranulados y
vacuolados. Sospechar síndrome mieloproliferativo crónico.
LEUCOCITOSISLa alteración por aumento en el
número de leucocitos, se denomina leucocitosis, puede ser
fisiológica o patológica:
Causas de leucocitosis
Fisiológicas Embarazo Infancia Esfuerzo Calor
Infecciosas. Bacterianas Víricas Otras: enfermedades
esporilares, ricketsiosis, complicacione sépticas, micosis diseminadas.
Reactivas Dolor intenso Estrés agudo Posthemorragia Quemaduras Necrosis Traumatismo
Neoplásicas Leucemias Leucemias mieloides Síndrome mielodispásico Enfermedades
mieloproliferativas Policitemia vera Tumores malignos Metástasis óseas
Tóxicas Fármacos Gota Acidosis
urémica/diabética Catecolaminas Vacunas Litio Corticoides Hipoxia
• Ante una leucocitosis se debe evaluar el hemograma, para ver qué tipo de glóbulos blancos están aumentados.
• Es muy importante reseñar que siempre debemos fijarnos en el valor absoluto, no en el porcentaje.
• Con este primer análisis aclararemos si nos encontramos ante una neutrofilia, una linfocitosis, una eosinofilia, una basofilia o una monocitosis.
• Si nos encontramos ante una leucocitosis persistente sin una causa aparente y/o hay afectación de otras series (eritrocitos/plaquetas), o aparecen en la exploración datos como adenopatías o esplenomegalia, sería recomendable la derivación a hematología para descartar procesos mielo o linfoproliferativos.
• NEUTROFILIA
La neutrofilia es el aumento de la cifra absoluta de neutrófilos.
-Infecciones bacterianas, síndromes mieloproliferativos crónicos (LMC o policitemia vera), enfermedades autoinmunitarias, neoplasias, necrosis hística, neutrofilia congénita (excepcional), neutrofilia transitoria después de la esplenectomía o de una intensa hemorragia, o neutrofilias medicamentosas.
En los fumadores de más de 2 paquetes/día, se presentan cifras de neutrofilos 2 veces mayores que la población..
• LINFOCITOSIS
Se denomina linfocitosis a la presencia de más de 5.000 linfocitos/mm3 en sangre periférica. El hallazgo de una linfocitosis puede ser fisiológico en la infancia, o debido a infecciones viricas y algunas bacterianas.
Si la morfología es de linfocito activado o reactivo, sospechamos como primera causa la mononucleosis infecciosa que se acompaña de fiebre alta, faringitis, aumento del tamaño del hígado y adenopatías. También se desarrolla en hepatitis, tuberculosis, sífilis, enfermedades exantematicas infantiles, inf . por bordetella.
Si aparece alteración de otras series e importante alteración morfológica se puede pensar en síndromes linfoproliferativos.
• MONOCITOSIS
Se habla de monocitosis cuando encontramos una cifra >900/mm3 ), puede ser fisiológica en el recién nacido. Hay pocas enfermedades que afecten específicamente a los monocitos.
Se suelen afectar conjuntamente con los neutrófilos, a veces como primer signo de regeneración de una neutropenia 2ª a fármacos, es frecuente en la fase de recuperación hematopoyética después del tratamiento con agentes antineoplásicos.
La monocitosis con monocitos de morfología normal también pueden deberse a infección bacteriana crónica (fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis), tumores (gástrico, ovárico, linfoma, histiocitosis), diversas causas esplenomegalia, hipotiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades del colágeno (la artritis reumatoide, o el lupus eritematoso sistémico).
En la leucemia mielomonocítica crónica la cifra absoluta de monocitos en sangre periférica es superior a 1000/ mm3, entonces parece razonable derivar a un servicio de hematología ante una monocitosis importante (>1000 monocitos/ mm3), ante la presencia de células inmaduras en el frotis o conjuntamente con alteraciones de otras series.
• EOSINOFILIA
Hay eosinofilia cuando la cifra de eosinófilos en sangre periférica es superior a 500/ mm3. Los eosinófilos circulan durante unas 6 h en sangre periférica antes de migrar hacia los tejidos.
Fagocitan microorganismos y desempeñan un papel relevante en la defensa contra ciertos parásitos.
Los eosinófilos están implicados en las reacciones alérgicas. Otras causas de eosinofilia son las parasitosis, las enfermedades de la piel, sarcoidosis, enfermedades reumatológicas inflamatorias, insuficiencia suprarrenal, la ingesta de determinados medicamentos (IECAS, antiinflamatorios, la ranitidina, el alopurinol, las quinolonas, la penicilina, o las cefalosporinas), y las neoplasias, como el linfoma de Hodgkin u otros linfomas, o síndromes mieloproliferativos crónicos, como por ejemplo la LMC o la policitemia vera.
El síndrome hiperseosinofílico se acompaña de una eosinofilia persistente sin que haya una causa que la justifique.
• BASOFILIA
Los basófilos circulan en sangre periférica en pequeño número y migran a los tejidos.
Están implicados en respuestas inflamatorias y alérgicas. El término basofilia se refiere a una cifra total de basófilos circulantes en sangre periférica superior a 150/ mm3. La basofilia se asocia con frecuencia a un síndrome mieloproliferativo crónico y, muy especialmente, a la LMC.
El aumento de los basófilos también puede verse en otros procesos, como la varicela, el sarampión o la tuberculosis, la artritis reumatoide, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la colitis ulcerosa, la esplenectomía, y en anemias.
LEUCOPENIA• Disminución de los glóbulos blancos, < Frecuente que leucocitosis.
• Una leucopenia aislada constituye un signo de alarma, ya que puede ser el primero en manifestarse en una enfermedad hematológica maligna (como p. ej., una leucemia o un síndrome mielodisplásico).
• NEUTROPENIA. Es habitualmente lo más frecuente entre las leucopenias. Se considera neutropenia cuando la cifra de Neutrófilos en sangre es < 1,5 x 109/l. Cuando la cifra de neutrófilos es < 0,5 x 109/l, nos encontraremos ante una Neutropenia severa.
Los fármacos son la causa más frecuente de neutropenia. Entre los más habituales tenemos ansioliticos, antiinflamatorios, citostaticos, el captopril, la indometacina, las penicilinas, los antitiroideos y el cloranfenicol. Suele aparecer a las 1-2 semanas de administrar el fármaco, y cesa con su suspensión a los 4-7 días, observándose una monocitosis de rebote.
Neutropenia infecciosa, que suele asociarse a peor pronóstico. En algunas endocrinopatías, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo, Addison. Neutropenia hepatopática y del hiperesplenismo. Neutropenia inmunológica más frecuentes asociadas a Lupus eritematoso y Poliartritis crónica evolutiva.
• LINFOPENIA. Es habitualmente relativa y por aumento de neutrófilos. La linfopenia absoluta marcada es menor de 1 x 109/l en los adultos y es un signo de mal pronóstico espeiclamente en las infecciones graves. En el SIDA los hallazgos hematológicos más frecuentes son anemias y leucopenia en base a linfopenia absoluta.
• MONOCITOPENIA. Corresponde a un recuento absoluto menor de 0.2 x 109/l, y se observa en infecciones agudas, leucemias agudas, terapia cortico esteroidea y citostáticos.
• EOSINOPENIA. Disminución del número de eosinófilos. Suele aparecer en : Fase de lucha de infecciones como neumonías, fiebre tifoidea, gripe, etc.
Situaciones de estrés, infarto de miocardio, tratamiento con corticoides, adrenalina, etc.
• BASOPENIA. Disminución del número de basófilos. Suele aparecer en: Algunas infecciones como la brucelosis y el exantema súbito, algunas endocrinopatías como el hipertiroidismo, tratamiento prolongado con heparina.
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS.• En una extensión de sangre periférica observada al microscopio pueden
detectarse algunas alteraciones morfológicas, que si bien rara vez son patognomónicas, sí suelen orientar hacia un diagnóstico. A continuación se detallan algunas de las más importantes con su potencial significado clínico:
Desviación izquierda o mielemia (elementos jóvenes) más granulación tóxica: la presencia de formas inmaduras de granulocitos en sangre periférica (mielocitos, metamielocitos, cayados, etc.) junto con una granulación más intensa de los mismos debe hacer sospechar en primer lugar un proceso infeccioso.
Linfocitos activados, células linfoplasmáticas y linfomonocitoides: deben hacer sospechar en primer lugar una infección vírica (mononucleosis infecciosa). También pueden aparecer en reacciones de hipersensibilidad a fármacos.
Presencia de blastos (células muy inmaduras) en sangre periférica. Su aparición obliga a descartar enfermedades hematooncológicas (leucemias).
Bastones de Auer. Aparecen en células blasticas mieloides.
Neutrófilos vacuolados. Suele ser signo de infeccion. Presencia de cuerpos de Dohle. Asociado a presencia de infeccion o inflamación. Degranulación de los neutrófilos: Síndromes mielodisplásicos y anemias refractarias. Anomalía de Pelger- Huet: defecto congénito de la segmentación de los neutrófilos. Eosinofilos y basofilos degranulados y vacuolados. Sospechar síndrome
mieloproliferativo crónico. Sombras de Gumprecht.
¿Qué esconde el parámetro LUC??????? • La presencia de células atípicas en sangre periférica es detectada por los
autoanalizadores, que muestran las alarmas correspondientes.
• En los autoanalizadores que utilizan la tinción de peroxidasas para diferenciar las células sanguíneas, las células atípicas corresponden a las de tamaño grande y negativas para dicha tinción (large unstained cells o LUC).
• En esta subpoblación se engloban los linfocitos reactivos, las células plasmáticas y las células blásticas peroxidasa negativas.
• Se consideran valores elevados de LUC los superiores a 5%, que cuando se asocian a citopenias en sangre periférica constituyen signos de alarma.
• -La observación de leucocitosis y plaquetopenia, junto a un aumento de las LUC en un hemograma, indica que probablemente el paciente presenta una enfermedad hematológica.
• -En los casos en los que se detecta un aumento aislado del porcentaje de las LUC, éste probablemente se debe a un déficit adquirido de peroxidasas granulocitarias, lo que se confirmará mediante la observación de las células sanguíneas al microscopio, que en estos casos pondrá de manifiesto la ausencia de células atípicas.
SERIE PLAQUETAR
La cifra de plaquetas en sangre periférica se sitúa entre 125000 y 400000 aprox. Hay
pequeñas variaciones étnicas. Están constituidas por fragmentos de citoplasma y no
poseen núcleo .Se forman por desprendimiento de fragmentos de citoplasma de
megacariocitos (precursores). Son más pequeñas que los leucocitos y hematíes.
Permanecen en sangre periférica 8-12 días para después ser destruidas en el bazo.
De las plaquetas se mide:
• Su número total por unidad de volumen de sangre.
• Plaquetocrito(PCT): Porcentaje del volumen de plaquetas sobre el volumen total de sangre.
• El volumen plaquetar medio (VPM ó MVP): la media del volumen de las plaquetas.
• Distribución de volumen (PDW): Mide si existen grandes diferencias de tamaño entre unas plaquetas y otras.
ALTERACIONES NUMERICAS:
TROMBOCITOSIS.Trombocitosis quiere decir aumento del número de plaquetas o trombocitos en sangre periférica, su hallazgo es generalmente incidental, cercano al 35-50%.
• La trombocitosis puede clasificarse en dos formas; la trombocitosis esencial (TE) o clonal la cuál es un desorden mieloproliferativo en la médula ósea y la trombocitosis reactiva (TR) o secundaria, la cual es la más común.
Causas de trombocitosis reactiva
Procesos transitorios
Perdida aguda de sangreRecuperación de una trombocitopeniaInfección e inflamación agudaEjercicios físicos
Procesos sostenidos
Deficiencia de hierroAnemias hemolíticasAspleniaNeoplasiasEnfermedades infecciosas e inflamatorias crónicas: Enfermedades del tejido conectivo Arteritis temporal Síndrome intestino irritable Tuberculosis Neumonitis crónicasInducidas por fármacos: Vincristina Ácido retinóico Citokinas
Causas de trombocitosis esencial
Leucemia mieloida crónica Policitemia vera Metaplasia mieloide Mielodisplasia Anemia sideroblástica
Trombocitemia esencial
Frotis sangre periférica en trombocitosis reactiva se observan Plaquetas normales, mientras en la esencial se observan plaquetas gigantes.
TROMBOPENIA
Consiste en la disminución de la concentración de las plaquetas en la sangre, por
debajo de 120.000/mm3, puede deberse a las siguientes causas:
• disminución de la trombopoyesis, por:
– pancitopenia
– anemia mieloptísica
• trombopoyesis ineficaz, por:
– trombopenias hereditarias
– hemoglobinuria paroxística nocturna
– déficit de ácido fólico o de vitamina B12.
• Aumento de la destrucción de las plaquetas, por:
– Púrpura trombocitopénica idiopática
– Púrpura trombocitopénica
– Secuestro esplénico
– Infecciones
– Coagulación intravascular diseminada.
ALTERACIONES MORFOLOGICAS:MEGATROMBOCITOSIS
• Consiste en la aparición, en la sangre periférica, de plaquetas gigantes. No es valorable si los megatrombocitos representan menos del 3% de toda la población plaquetaria. La megatrombocitosis suele indicar la presencia sanguínea de plaquetas inmaduras. También se encuentran abundantes megatrombocitos en la sangre de sujetos que padecen determinados procesos patológicos.
MICROTROMBOCITOSIS
• Consiste en la observación, en la sangre periférica, de plaquetas pequeñas, las microplaquetas
ANISOCITOSIS TROMBOCITARIA
• Consiste en la presencia, en la sangre periférica, de plaquetas de distintos tamaños. Es muy frecuente e inespecífica.
HIPOGRANULACIÓN TROMBOCITARIA
• Consiste en la observación, en la sangre periférica, de plaquetas con un citoplasma grisáceo y pobre en gránulos. Suele encontrarse en la púrpura trombocitopénica idiopática y en la trombocitemia esencial.
ARTEFACTOS PLAQUETARIOSAGREGACIÓN
• Consiste en la formación de acúmulos de plaquetas. Los agregados de trombocitos suelen verse, preferentemente, en los bordes de las extensiones sanguíneas. Este fenómeno puede dar lugar a un resultado, erróneamente bajo en el recuento de plaquetas. Suele deberse a la presencia, en la sangre periférica, de aglutininas dirigidas contra los trombocitos. Para diferenciar este fenómeno de una verdadera plaquetopenia, se realiza la prueba de la triple extracción. Esta consiste en dividir la sangre problema en tres alícuotas y anticoagular la primera de estas partes con EDTA, la segunda con citrato y la tercera con heparina. Tras ello, realiza una extensión con cada una de las sangres y se comparan los resultados obtenidos. De forma que, por ejemplo, si la agregación plaquetaria se debe a aglutininas dependientes del EDTA, solo se verán acúmulos de trombocitos en la extensión practicada con la sangre anticoagulada con EDTA.
SATELITISMO
• Consiste en la adhesión de plaquetas a los neutrófilos. Puede dar lugar a la observación de neutrófilos rodeados por un gran número de trombocitos. Las causas de este fenómeno son desconocidas. No indica patología.
