TaquicardiaTaquipnea

Hipotensión

MANEJO DEL SHOCK

HIPOVOLEMICO

Dennis Heredia Mendoza.

Estado patológico asociado a determinados procesos, cuyo denominador común es la existencia de HIPOPERFUSION e HIPOXIA TISULAR en diferentes órganos y sistemas, que de no corregirse rápidamente produce

lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgánico.

Shock es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por INADECUADA PERFUSIÓN TISULAR que resulta en déficit de oxígeno y de nutrientes en la células y en acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual significa:

Alteración metabólica

Disfunción celular

Lisis celular

HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO

DISTRIBUTIVO

NEUROGENICO

CHOQUE

SEPTICO ANAFILACTICO

Perdidas de Fluidos y Electrolitos

Perdida de Plasma

Causas Endocrinas

Diarrea Sepsis Diabetes Mellitus

Vomito Quemaduras Diabetes Insípida

Farmacológico Síndrome Nefrótico

Insuficiencia adrenal

Disfunción Renal Peritonitis Hipotiroidismo

Sudoración Excesiva Cirrosis

Deprivación de agua Pancreatitis

ETIOLOGIA DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO NO HEMORRAGICO

“HEMORRÁGICO”

Trauma Sangrado Gastrointestinal

Obstétricas

Sangrado masivo por lesión visceral

Intususcepción Placenta Acreta, Percreta, Increta

Ruptura esplénica Esofagitis Atonía Uterina

Ruptura hepática Gastritis Embarazo Ectópico Roto

Sangrado intracraneal Varices Rotura Uterina

Lesión de grandes vasos

Ulcera Duodenal Laceraciones del conducto del parto

Hemorragia Mesentérica

Desprendimiento prematuro de

placenta

Divertículo de Meckel Placenta Previa

CHOQUE HIPOVOLEMICO

PERDIDA DE VOLUMEN

Liberación catecolaminas

Vasoconstricción

Visceral Músculo Piel

Taquicardia

Retorno venoso

Precarga

Volumen sistólico

GC

HIPOPERFUSION

Metabolismo Anaeróbico

Poscarga

¿CUÁNDO UN PACIENTE ESTÁ EN CHOQUE HIPOVOLÉMICO?

“Todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.) está en choque hasta que se demuestre lo contrario”

o El diagnóstico de choque puede ser extraordinariamente difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones.

o Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-hospitalario, de urgencias y quirófano.

CHOQUE HIPOVOLEMICO

CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

Perdida sanguínea (ml)

-750 750-1500 1500-2000 >2000

Perdida sanguínea %

-15 15-30 30-40 >40

FC <l00 >100 >120 >l40

TA Normal Normal Disminuida.

Disminuida

Presión de pulso Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

FR 14-20 20-30 30-40 >35

U/H >30 20-30 5-15 insignificante

Estado mental Ansiedad. Ansiedad moderada.

Confuso, somnoliento

Confusión, letargo

Restitución de líquidos

Cristaloide Cristaloides y/o Coloides

Cristaloides, Coloides y/o sangre

Cristaloides, Coloides y

sangre

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

Factores:

o Edad.

o Gravedad de la lesión, con referencia al tipo y localización anatómica

o Tiempo transcurrido entre el traumatismo y el inicio del tratamiento

o Administración oportuna de líquidos.

Critical Care 1999

o Pálido.o Frió.o Diaforético.o Con piloerección.o Taquicardicoo Hipotensoo Hipóxicoo Soporosoo Taquicardia Fetal

Avances en Emergencias y Resucitación pp 82-103

MONITOREO TIPO I

Monitoreo No Invasivo

o SpO2 (Oximetría)

o Frecuencia Cardiaca

o Frecuencia Respiratoria

o Tensión Arterial NI

o EKG

Critical Care 1999

MONITOREO TIPO II

Monitoreo Invasivo

o Diuresis (Foley)

o Presión Venosa Central

o Presión Capilar Pulmonar en Cuña

Critical Care 1999

MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA CORREGIR SITIO DE SANGRADO.

EXAMEN PRIMARIO

Asegurar vía aérea

Ventilación presente

VIAS DE ACCESO

oCentrales

oPeriféricas

o La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja.

o (˃ diámetro y ˂ longitud = flujo y resistencia).

o Es de elección la vía antecubital con el catéter de mayor grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse.

o De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central.

QUE VÍA USAR?

TRATAMIENTO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

OPCIONES DE LIQUIDOS

CRISTALOIDES COLOIDES

PRODUCTOSHEMATICOS

TRATAMIENTO

o Soluciones isotónicas. (Hartmann, NaCl 0.9%) Expansión vascular y estabiliza el volumen vascular

o Coloides

o P.G., Plasma, Plaquetas

ESTADO DE CHOQUETRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO

o LIQUIDOSo Respuesta rápidao Moderada o Ausente

o VASOPRESORES E INOTROPICOS (Efedrina, Epinefrina, Norepinefrina, Dopamina, Dobutamina)

COMPOSICIÓN DE LOS PRINCIPALES CRISTALOIDES (MEQ/KG)

Solución Na Cl K Ca Mg Lactato pH Osmolaridad

Gluc. 5% 0 0 0 0 0 0 5.0

253

Salina 0.9%

154

154

0 0 0 0 5.7

308

Hartmann

130

109

4 3 0 28 6.7

273

Sangre 142

108

4.2 1.3 0.8 1.2 7.4

282

MANEJO HÍDRICOCristaloides Descripción Acciones

Sol. Salina 0.9% Isotónica o Puede producir sobrecarga de líquidos.o 25-30% permanece en el espacio intravascular.

Sol. Glucosada al 5%

Hipotónica o Por cada 100 ml infundidos 7.5 ml permanecen en el espacio intravascularoInadecuada para la reanimación con líquidos

Hartmann Isotónica o Puede producir sobrecarga de líquidos.o Puede favorecer la acidosis láctica en lahipoperfusión prolongada con reducción de la función hepática.o El lactato se metaboliza a acetato, puedeoproducir alcalosis metabólica cuando seotransfunden volúmenes grandes

COMPOSICIÓN DE LOS PRINCIPALES SOLUCIONES COLOIDES

Solución Volumen

(ml)

Na Cl Ca pH Tonicidad Osmolaridad(mOsm/L)

Albumina 5% 250-500

145 145 0 6.9 Isotónico 300

Albumina 25%

20, 50, 100

145 145 0 6.9 Hipertónico ?

Hetastarsh 6%

500 154 154 0 5.5 Isotónico 310

Pentastarch 10%

500 154 154 0 5.0 Isotónico 326

Dextran 500 0/154 0/154 0 4.5 Isotónico 300

Gelatinas 500 154 154 0 7.4 Isotónico 279

Poligelinas 500 145 145 0 7.3 Isotónico 370

COLOIDES CRISTALOIDES

VENTAJAS oMenor volumen de perfusiónoMenor tiempo de perfusiónoMejoran el transporte de oxígeno.oMejoran el gasto cardíaco y la contractibilidad

oMejor expansión del LEC.oMejores parámetros cardiacos, pulmonares, renales, coagulación e inmunológicos, oMínimas reacciones anafilácticas.oMenor costo.

DESVENTAJAS oCosto más elevadooPredisponen a la acumulación de líquido en el intersticio pulmonaroAlteraciones de la coagulación.oReacciones anafilácticas

oReduce presión oncóticaoPredispone al edema pulmonar y periférico.oInterferencias en el intercambio de oxígeno.oRetrasa la cicatrización de heridas.

The journal of critical vol. 18:6: 2003

PRODUCTOS SANGUINEOS

Concentrados eritrocitarios

Plasma fresco congelado

Crioprecipitados

Autotransfusión

Yearboock of Intensive Care and Emergency Medicine 2000

ESTADO DE CHOQUE

La sangre tipo

O Rh negativo

es el donante universal.

o Carecen de antígenos celulares ABO mayoreso Disminuye el riesgo de reacciones transfusionales

COMPLICACIONES.

o Insuficiencia Renal Aguda

o SIRA.

o Falla Orgánica Múltiple.

o Muerte.

Intensive Care and Emergency Medicine 2000 Yearboock of

o 3 – 5 días.

o 48 – 72 hrs.

o 6 – 7 días.

PRONOSTICO

• La morbimortalidad del choque hipovolémico depende de diversos factores, entre ellos:

– Etiología– Condiciones fisiológicas

subyacentes del paciente– Clase funcional.– Inicio y duración de la

terapia apropiada.

N Engl J Med 2001