SHOCK HIPOVOLÉMICO

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

PROGRAMA DE MEDICINA CLÍNICA QUIRÚRGICA

Internos de PregradoMedrano, Eddlyn/ Miranda, Deirubys / Molina, Mariana/ Pérez, Andreina

Punto Fijo, Julio de 2014

ANTECENDES HISTÓRICOS

Sammuel V. Gross 1872

“Un rudo desquiciamiento de lamaquinaria de la vida”

George Crile 1888

“La piel está sudorosa, fría y pálida; el pulso es debil confrecuencia alta; los ojos estánhundidos, aunque con pupilas dilatadas”

Schwartz. Principios de Cirugía. 9ª ed. Mc Graw-Hill. México D.F. 2010

CLAUDE BERNARD

“Constancia del ámbito interno contra las fuerzas externas que lo altera…”

Walter Cannon HOMEOSTASIS

Inicio del choque era consecutivo a alteraciones del SN

1934 ALFRED BLALOCK *Gasto cardiaco reducido

*4 estados de choque

Schwartz. Principios de Cirugía. 9ª ed. Mc Graw-Hill. México D.F. 2010

SHOCK

Etiología múltiple

Lesión reversible hasta llegar a irreversible

Perfusión y oxigenación de los

tejidos

Incapacidad súbita del aparato

cardiovascular

La clínica dependerá de

la causa

Colapso gradual de los órganos

vitales

Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatología. Diagnóstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican; Estados Unidos 1997

Hipovolémico

Cardiogénico

Anafiláctico

Neurogénico

Séptico

Clasificación

HIPOVOLÉMICO

Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatología. Diagnóstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican; Estados Unidos 1997

ETIOLOGIA

Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatología. Diagnóstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican; Estados Unidos 1997

SHOCK HIPOVOLEMICO

Perdidas de Fluidos y Electrolitos

Perdida de Plasma Causas Endocrinas

Diarrea Sepsis Diabetes Mellitus

Vomito Quemaduras Diabetes Insípida

Farmacológico Síndrome Nefrótico Insuficiencia adrenal

Disfunción Renal Peritonitis Hipotiroidismo

Sudoración Excesiva Cirrosis

Deprivación de agua Pancreatitis

NO HEMORRAGICO

Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatología. Diagnóstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican; Estados Unidos 1997

SHOCK HIPOVOLEMICO

HEMORRAGICO

Trauma Sangrado Gastrointestinal

Obstétricas

Sangrado masivo por lesión visceral

Intususcepción Placenta Accreta, Percreta, Increta

Ruptura esplénica Esofagitis Atonía Uterina

Ruptura hepática Gastritis Embarazo Ectópico Roto

Sangrado intracraneal Varices Rotura Uterina

Lesión de grandes vasos Ulcera Duodenal Laceraciones del conducto del parto

Hemorragia Mesentérica

Desprendimiento prematuro de placenta

Divertículo de Meckel Placenta Previa

Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatología. Diagnóstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican; Estados Unidos 1997

Perdida sanguínea (ml)

-750 750-1500 1500-2000 >2000

Perdida sanguínea % -15 15-30 30-40 >40

FC <l00 >100 >120 >l40

TA Normal Normal Disminuida. Disminuida

Presión de pulso Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

FR 14-20 20-30 30-40 >35

U/H >30 20-30 5-15 insignificante

Estado mental Ansiedad. Ansiedad moderada.

Confuso, somnoliento

Confusión, letargo

Restitución de líquidos

Cristaloide Cristaloides y/o Coloides

Cristaloides, Coloides y/o

sangre

Cristaloides, Coloides y

sangre

CLASIFICACIONGRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Droner Sc, Lanter Pl. Shock hemorrágico en medicina de urgencia. Ed Mcgraw Hill Latinoamericana; 1997.

Desequilibrio entre los tres componentes básicos que

comprometen una adecuada circulación

fisiopatología

Aumento rápido de la

contractilidad cardíaca

Respuesta hormonal

Cambios en la microcirculación

local

Droner Sc, Lanter Pl. Shock hemorrágico en medicina de urgencia. Ed Mcgraw Hill Latinoamericana; 1997.

FASE I: DE VASOCONSTRICCIÓN O ANOXIA ISQUÉMICA

Estrechamiento arteriolar

Cierre de esfínter pre y post capilar

Apertura de shunt arteriovenosos

Se produce una disminución de la presión hidrostática capilar.

Aparece en la microcirculación anoxia

Shock (en línea) citado el 14 de junio de 2014. Disponible en: http:/www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/shock.pdf

FASE II: DE EXPRESIÓN DEL ESPACIO VASCULAR

Esto determina menor sangre circulante, que lleva a una

disminución de la presión venosa central y por ende

disminución del gasto cardiaco.

Shock (en línea) citado el 14 de junio de 2014. Disponible en: http:/www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/shock.pdf

FASE III: DE LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

La acidez del medio más un enlentecimiento circulatorio llevan a un aumento de la viscosidad sanguínea

Liberación de enzimas líticas

Digestión intracelular y autolisis celular

Shock (en línea) citado el 14 de junio de 2014. Disponible en: http:/www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/shock.pdf

FASE IV: DE SHOCK IRREVERSIBLE

Se secretan fibrinolisinas que determinan la lisis de loscoágulos con encharcamiento.

• con falla orgánica en relación a la extensión del proceso.

Necrosis

Shock (en línea) citado el 14 de junio de 2014. Disponible en: http:/www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/shock.pdf

ESTADIOS CLINICOS DEL SHOCK

COMPENSADA

• TA – FC – GASTO CARDIACO NORMAL

DESCOMPENSADA

• PRODUCCION DE SUSTANCIAS TOXICAS

IRREVERSIBLE

• PERDIDA DEL CRONO E IONOTROPISMO

• EDEMA PULMONAR

• SDRA

Choque hipovolemico (en línea) citado el 22 de junio de 2014. Disponible en: http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Choque_Hipovolemico.pdf

RESPUESTA AL OXIGENO

Metabolismo anaerobio

Extensión de la hipoperfusión

LACTATO

FLUIDOTERAPIA

RESTAURAR DEUDA DE O2

F. Charles Brunicardi. Manual de Cirugía Schwartz. 8ª ed. Interamericana de México, Mcgraw-hill 2007.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA

PERFUSIÓN

MECANISMOS

Control autonómico del tono vascular

Respuesta hormonal al estrés y deficiencia de volumen

Microcirculación local

F. Charles Brunicardi. Manual de Cirugía Schwartz. 8ª ed. Interamericana de México, Mcgraw-hill 2007.

RESPUESTA Celular

Generación de ATP lentafosforilación oxidativa

Glucolisis anaerobia

Reducción de ATP

Degradación del glucógeno celular

http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Choque_Hipovolemico.pdf

RESPUESTA hormonal

*Hormona liberadora de corticotropina*ACTH*CORTISOL

GluconeogénesisDegradación de proteínasLipolisis

F. Charles Brunicardi. Manual de Cirugía Schwartz. 8ª ed. Interamericana de México, Mcgraw-hill 2007.

Alteración de la respuestainmune celular y humoral eincrementando lasusceptibilidad a la Sepsis.

Liberación de mediadoresproinflamatorios yantiinflamatorios:

RESPUESTA INMUNOLOGICA

TNF- α

IL- 1β

IL-6

Choque hipovolemico (en línea) citado el 22 de junio de 2014. Disponible en: http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Choque_Hipovolemico.pdf

Respuesta de los órganos

Sistema nervioso central

*Expandir volumen plasmático

*Mantener perfusión periférica

*Aporte hístico de oxigeno

*Restaurar homeostasis

*Aumento de la actividad simpática

F. Charles Brunicardi. Manual de Cirugía Schwartz. 8ª ed. Interamericana de México, Mcgraw-hill 2007.

Sistema nervioso central

Receptores del cayado aórtico y cuerpos carotideos

Constricción periférica

Quimiorreceptores Dilatación de las arterias coronarias

FC

VASOCONSTRICCION DE LA CIRCULACION ESPLACNICA Y ESQUELETICA

F. Charles Brunicardi. Manual de Cirugía Schwartz. 8ª ed. Interamericana de México, Mcgraw-hill 2007.

Disminución del gasto cardíaco

Elevación de la frecuencia y de la contractilidad cardíaca

Disminución de precarga y poscarga

Corazón

Choque hipovolemico (en línea) citado el 22 de junio de 2014. Disponible en: http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Choque_Hipovolemico.pdf

riñón Descenso del flujo

sanguíneo

Vasoconstricción de arterias eferentes renales

Reserva vasculorrenal insuficiente

*Necrosis tubular

*Disminución filtrado

Lesiones endoteliales

*Aumento endotelina

*Oliguria

Choque hipovolemico (en línea) citado el 22 de junio de 2014. Disponible en: http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Choque_Hipovolemico.pdf

Extremidades frías

Taquicardia

Ausencia de pulsos periféricos

Hipotensión

Diaforesis

Taquipnea

Ansiedad

Palidez

Oliguria

PCR

Clínica

Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatología. Diagnóstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican; Estados Unidos 1997

*Identificación de la causa

*Perfusión a órganos diana

*Presión Arterial Media

*Corregir hipoxemia

*Reemplazo de volumen

TRATAMIENTO

Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatología. Diagnóstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican; Estados Unidos 1997

Soluciones cristaloides

Soluciones coloides

Soluciones Hipertónicas

Soluciones isotónicas

TRATAMIENTO

Ricardo Ferrada y col. Trauma. Sociedad Panamericana de Trauma. 2da edición. Editorial Distribuna. 2009

TRATAMIENTO

Drogas vasoactivas

adrenérgicas

Corticosteroides

Reposición de sangre y solución

salina

Choque hipovolemico (en línea) citado el 22 de junio de 2014. Disponible en: http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Choque_Hipovolemico.pdf