UN POCO DE HISTORIA

Su nombre deriva del poema escrito por el cirujano veronés Girólamo Frascatoro (1478-1553) titulado Syphilis sirve morbus gallicus.

Se cuenta que un hermoso pastor de nombre Siphylus  llevaba una vida de vicios e inmoralidad  y Apolo  por  castigo le envía  esta  enfermedad. 

Frascatoro  le cambia el nombre a Syphilis. Luego surge el nombre en latín LÚES que

significa  EPIDEMIA  y  con  el  que  se  asocia hasta nuestros días.

EPIDEMIOLOGÍAA principios del siglo XX fue causa importante de enfermedad neurológica y cardíaca en USA pero con la introducción en los años `40 de la terapia con penicilina su incidencia bajó de forma espectacular. Desde principios de los `80 se ha observado un resurgimiento mundial-> x infección VIH, el cambio en las prácticas sexuales y la introducción de la cocaína-crack. Aunque puede ser prontamente prevenida y efectivamente tratada, persiste como un importante problema de salud.

EPIDEMIOLOGÍA

• Enfermedad de transmisión sexual• Espiroqueta Treponema pallidum• Transmisión durante el estadío 1º, 2º y de

latencia, pero no en el 3º. La contagiosidad decrece a partir de los dos primeros años de tener la infección.

El período 2º es el más contagioso ya que existe una gran variedad y cantidad de lesiones con capacidad de contagiar.

• El riesgo de adquirir sífilis de una persona infectada->entre el 10 y 60%.

DIAGNÓSTICO CLÍNICOEstadios Clínicos Sífilis 1º CHANCRO-> solitario e indoloro, 3 semanas

desde la exposición. En homosexuales pueden ser anorectales y presentación similar a una fisura anal con dolor y hemorragia tras la defecación (dx dif con fisura anal donde hay inflamación y adenopatías inguinales bilaterales

Las manifestaciones clínicas duran de 10 a 14 días

El 50% de los pacientes con sífilis no tratadas desarrollan sífilis secundaria y la otra mitad evolucionan a sífilis latente.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Sífilis secundariaLA GRAN SIMULADORA-> Se suelen acompañar

de fiebre, mal estado general, rinorrea, faringitis, mialgias, cefaleas y linfadenopatías generalizadas.

La piel es el órgano más afectado en este período-> exantema papuloso o máculopapuloso(lo +característico) con collarete de descamación periférica con predilección por palmas y plantas . Duración de varias semanas hasta un año, cuando no se trata.

La afectación papulosa del cuero cabelludo -> alopecía en placas; en regiones intertriginosas->"condilomas planos" o "condilomata lata“(gran cantidad de espiroquetas, elevada contagiosidad)

DIAGNÓSTICO CLÍNICOSin tratamiento, y después de 2 a 12 semanas se

resuelve espontáneamente y entra en el

Período de Latencia->ausencia de clínica + datos serológicos de infección. La mayoría puede persistir asintomático de por vida, aunque Treponema pallidum siga multiplicándose.

Precoz-> menos de 1 año desde el inicio.

Tardía-> más de 1 año desde el inicio o duración desconocida.

Si no se trata la fase latente, 1/3 de pacientes progresa a sífilis tardía sintomática (Terciaria).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Sífilis TerciariaEste estadío se presenta como sífilis mucocutánea, ósea,

visceral o neural->de forma única o en combinación

GOMAS SIFILÍTICOS-> son lesiones indoloras, destructivas y granulomatosas asentando en tejido subcutáneo y se ulceran con un exudado caseoso, dejando al curar cicatrices retráctiles.

Neurosífilis: tabes dorsal, PGP, trastornos psiquiátricos, sífilis meningovascular (afectación de pc VI, VII y VIII), pupila de Argyll-Robertson, atrofia óptica, uveítis.

Sífilis cardiovascular: aortitis sifilítica, aneurisma, insuficiencia aórtica por dilatación del anillo valvular.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Diagnóstico directo1.Examen con Mic de campo oscuroGold estándar para el dx de sífilis 1º, el cultivo de

T. pallidum no es posible.

Hasta un 20-50% pueden resultar negativos (es conveniente realizar la prueba 3 días consecutivos antes de considerarla negativa).

No sirve para lesiones orales, debido a la presencia de espiroquetas saprofitas indistinguibles morfológicamente de T. pallidum.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

2. IFDNo requiere examinarse en el momento de la toma

y es más específico

3. Pruebas de detección de ADN (PCR).

La positividad no siempre indica enfermedad activaAlta S pero Baja E Especialmente útil para Dx de infecciones de SNC

Estas dos son útiles para lesiones orales

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Diagnóstico indirecto1.Pruebas no treponémicas

(inespecíficas)Detectan reaginas (IgM e IgG)utilizando como Ag la

cardiolipina. Son útiles para el cribado(se positivizan a los 4-7 días

tras aparición del chancro) y, para el seguimiento y detección de recidivas (negativizan tras el tratamiento)

Sus títulos suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad->es necesario un cambio del cuádruplo del título (p. ej. de 1:16 a 1:4 ó de 1:8 a 1:32) para considerarlo relevante.

VDRL RPR (Rapid Plasma Reagin)->más sencilla y

económica.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIOF+ (10%) en caso de: Causas infecciosas: mononucleosis infecciosa,

neumonía neumocócica, tuberculosis, hepatitis vírica, infecciones por Mycoplasma. Suelen retornar a la normalidad antes de 6 meses (falsos positivos “agudos”).

Causas no infecciosas: edad avanzada, conectivopatías (LES), embarazo, mieloma, neoplasias, lepra, adictos a narcóticos. Persisten más de 6 meses (falsos positivos “crónicos”).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Diagnóstico directo2.Pruebas treponémicas

(específicas)Utilizan como Ag T.pallidum Sirven para la confirmación de un resultado positivo de

las pruebas no treponémicas FTA-ABS EIA detecta IgM a partir de la 2ª semana e IgG a

partir de la 4ª-5ª semana de la primoinfección. TP-PA (Treponema Pallidum Particle Agglutination) TPI (Test de Nelson)altamente específico, se usa sólo

en investigación. MHA-TP (Micro Hemagglutination for Treponema

Pallidum)

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Persisten positivas después del tratamiento, a menudo de por vida por lo que no son útiles para el seguimiento

Sus niveles no se correlacionan con la actividad de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Sensibilidad aproximada de las pruebas serológicas en las distintas fases

Primaria Secundaria Latente Terciaria

VDRL/RPR 80% 100% 95% 70%

FTA-ABS 85% 100% 100% 95%

TP-PA 85% 100% 100% ?

TRATAMIENTO La penicilina G por vía parenteral es el

fármaco de elección para el tratamiento en todos los estadíos. El tipo de penicilina (benzatina, procaína, cristalina acuosa) la dosis y la duración del tratamiento dependen del estadío y de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

La reacción de Jarisch-Herxheimer es una reacción febril aguda, acompañada de cefaleas, mialgias y otros síntomas, que puede presentarse en las 24 horas posteriores a cualquier tratamiento para la sífilis; es frecuente en sífilis precoz y debe advertirse a los pacientes sobre la posibilidad de padecerla. No existen medidas adecuadas para prevenirla.

TRATAMIENTOFase Tratamiento de elección Tratamiento

alternativo

IncubaciónPrimariaSecundariaLatente Precoz

Penicilina G Benzatina 2,4 mill. U. im. dosis única

Doxiciclina 100 mg/12 horas x 14 días.Eritromicina 500 mg/6 horas x 14 días.Azitromicina 1 gr. inicio, 0,5 gr/día x 10 díasCeftriaxona 250-1.000 mg./día. i.m. x 10 días

Latente TardíaTerciariaDesconocida

Penicilina G Benzatina 2,4 mill. U. im/ semana x 3 semanas (7,2 mill. U. en total)

Mismas pautas x 28 días

Neurosífilis Penicilina G cristalina 18-24 millones U./día, iv. x 10-14 días Seguido de Penicilina G Benzatina 2,4 mill. U im/ semana x 3 semanas

Mismas pautas x 28 días o Ceftriaxona 2 g im o iv x 10-14 días

TRATAMIENTOTratamiento de las parejas sexuales Las parejas sexuales de los últimos 90 días de un

paciente diagnosticado de sífilis primaria, secundaria o latente precoz deben considerarse posiblemente infectados, incluso si son seronegativos, por lo que deben ser tratados.

Las parejas estables de un paciente diagnosticado de sífilis tardía deben ser evaluadas clínica y serológicamente.

La transmisión sexual de T. pallidum sólo ocurre cuando hay lesiones cutáneo-mucosas, lo cual es infrecuente después del primer año de la primoinfección.

SEGUIMIENTO En toda lesión ulcerosa anogenital->repetir los test serológicos a

los 3 meses si fueron inicialmente negativos. Todo paciente diagnosticado de sífilis debe ser investigado para

VIH, y repetirse a los 3 meses en caso de negatividad inicial. A todos los pacientes tratados se les debe repetir la exploración

y la serología no treponémica a los 6, 12 y 24 meses . En los pacientes que presentan clínica o aumento cuádruplo de

los títulos serológicos (o títulos inicialmente elevados, mayor o igual a 1:32, que no descienden a un nivel 4 veces menor a los 12-24 meses) debe considerarse reinfección o fracaso terapéutico, por lo que deben ser retratados ->la mayoría recomiendan 3 dosis a intervalos semanales de Penicilina G Benzatina 2’4 millones U im., aunque es preciso descartar previamente la presencia de neurosífilis mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo.

SEGUIMIENTO

Todo paciente con serología positiva sin constancia de un tratamiento adecuado en el pasado debe considerarse que tiene sífilis activa.

Los pacientes asintomáticos y con VDRL o RPR negativos al año pueden ser dados de alta por curación.

Los pacientes con VIH concomitante y los no tratados con Penicilina deben ser seguidos anualmente de por vida.

BIBLIOGRAFÍA

http://www.fisterra.com/guias2/ulcera_genital.asp

http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/