SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS

RESIDENCIA DE CLINICA MEDICAHOSPITAL SAN BERNARDO

PABLO NAHUEL AVALOS

«El síndrome antifosfolípidos o también llamado síndrome Hughes, es un estado autoinmune de hipercoagulabilidad adquirido causado por anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos de las membranas celulares, asociado a trombosis vasculares y complicaciones relacionadas con el embarazo abortos espontáneos, muerte fetal, partos pretermino»

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS

HISTORIA

1952• La primera evidencia de los aFL fue con los falsos positivos para la detección

de Sífilis.

1972

• Feinstein y Rapaport, introdujeron el término “anticoagulante del lupus” (AL), para un fosfolípido inhibidor directo de la cascada de la coagulación, identificado en la fracción gamma globulina

1983

• Se describe completamente luego de varios reportes previos acerca de anticuerpos específicos en personas con lupus eritematoso sistémico y trombosis.

1999

• En un panel Internacional en Sapporo (Japón), se establece los criterios para definir el Síndrome Antifosfolípido (SAF) y luego en Sidney 2004. Revisión 2006.

TROMBOFILIASDesorden heredado ó adquirido caracterizado por mayor tendencia a presentar trombosis sin causa aparente y con alta incidencia de recurrencia

CAUSCAS ESTABLECIDAS

• Deficit Antitrombina III• Déficit Proteina S• Déficit Proteina C• APCR - Factor V Leiden• Protrombina G20210A• Hiperhomocisteinemia

MTHFR/CBS

ADQUIRIDAS

• Sindrome antifosfolipidos

• Hiperhomocisteinemia• Hipofibrinolisis

Adquirida

CLASIFICACION

PRIMARIO

SECUNDARIO: asociados a otras colagenopatias LES

CATASTROFICO

S

A

F

SAF ASOCIADO A OTRAS ENTIDADES CLINICAS

COLAGENOPATIAS

INFECCIONES

CANCER

FARMACOS

• LES (25-50 %), • PTI, AR , Sjögren, EMTC, esclerosis

sistémica, Behcet, poliarteritis nudosa, dermatopolimiositis, anemia hemolítica autoinmune

• No asociado a trombosis: Enf. de Lyme, Sífilis, CMG, EBV

• Asociado a posible trombosis: varicela, HIV,VHC

• SINDROME MIELOPROLIFERATIVOS

• Fenotiazinas, hidantoína, etosuximida Penicilinas, estreptomicina, hidralazina, quinidina, Procainamida

EPIDEMIOLOGIA• La frecuencia del SAF primario en la población general es

desconocida, pero se plantea que la incidencia del secundario, en las mujeres con LES, es de 30 % (de 1 a 20 por cada 100 000 mujeres).

• Los aAFL pueden presentarse en 50 % de los pacientes con esa afección y en 5 % de las personas saludables.13

• Este síndrome ocurre principalmente en mujeres jóvenes de edad fértil, raramente se

• presenta en niños y solo 12 % de los pacientes superan los 50 años. • Otra manifestación importante del SAF es la comúnmente fatal

forma catastrófica, con un índice de mortalidad de 50 %, la cual puede ocasionar, insuficiencia multiorgánica; esta forma solo ocurre en menos de 1% de todos los pacientes afectados con dicho síndrome.

AC ANTIFOSFOLIPIDOSon una familia homogénea de inmunoglobulinas q van dirigidos contra los fosfolípidos de membrana o complejos proteínas fosfolípidos.

AC ANTICARDIOLIPINA

B2 GLICOPROTEINA 1

ANTICOAGULANTELUPICO

ANTICOAGULANTE LUPICO

Producen alteración en determinadas pruebas de la coagulación pero solamente de forma in vitro. Su actividad consiste en el bloqueo del ensamblaje del complejo protrombinasa, produciendo así prolongación de alguna pruebas de la coagulación in vitro.

AC B2 GLICOPROTEINAEstán presente en un numero significativo. Mayor especificidad en cuanto a la relación con trombosis pero su sensibilidad es baja. Pueden estar presente junto con otros ac pero algunas veces puede estar solo. Asociados a Eclampsia Preeclampsia Abortos

AC ANTICARDIOLIPINAEs el mas sensible, reaccionan con fosfolipidos tales como la cardiolipina unidos a proteínas plasmáticas como B2GP1, Anexina 5 o Protrombina

PATOGENIAProteinas fijadoras De fosfolipidos :B2 glicoproteina 1Protrombina Proteina sProteina canexina

Los anticuerpos antifosfolípidos no sólo involucranal fosfolípido sino también a otra proteína, de lacascada de la coagulación, a la que se le denominacofactor.

CLINICA

TROMBOSIS VENOSA • Trombosis venosa profunda• TEPTROMBOSIS ARTERIAL • Infarto de miocardio• StrokeMORBILIDAD EN EL EMBARZO• Perdidas fetales tempranas o

tardías

MANIFESTACIONES OBSTETRICAS

ABORTO ESPONTANEO

RCIUSEVERO

PARTO PRETERMINO

PRECLAMPSIA SEVER

MUERTE EN 2DO Y 3ER TRIMESTRE

MORBILIDAD EN EL EMBARAZO

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• Muerte fetal después de las 10 semanas de gestación• Prematuridad debida a:

• Preeclampsia severa• Insuficiencia placentaria

• Múltiples pérdidas embrionarias (<10 semanas de gestación)

Ac. aPL + Preeclampsia

Ac. aPL + Sd. HELLP

SAF CATASTRÓFICO

(Trombosis o aborto espontáneo)

MANIFESTACIONES VASCULARES

•

VENOSAS

• Venas profundas de miembros inferiores TVP

• Venas axilares suclavia(Síndrome de paget-schroetter)

• Venas renales• Venas hepáticas• Venas Suprahepáticas• Venas adrenales• Venas cerebrales(senos• venosos)

ARTERIALES

• Arterias coronarias• Arterias mesentéricas• Arterias periféricas• Arterias renales• Arterias cerebrales• Arterias retinianas

NEUROLOGICAS• Cefalea, migraña• Accidentes cerebro

vasculares y AIT• Demencia multiinfarto• Déficit cognitivo• Mielitis transversa• Corea• Síndrome de Guillain- Barré• Epilepsia• Síndrome tipo esclerosis

múltiple• Síndrome de sneddon

HEMATOLOGICAS

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TROMBOCITOPENIA140.000-50.000

MICROANGIOPATIA TROMBOTICAMicroangiopatía trombótica + ac aPL se observan en:

PTT/SHU: 33%SAF catastrófico: 23%Fracaso renal agudo: 15%Sd. HELLP: 4%

CARDIOVASCULARES

OTRAS:

• Trombos intracardíacos

• Derrame pericárdico

• Embolias en pacientes con

o sin endocarditis

infecciosa

• Reestenosis prematura de

los bypass coronarios

• Enf. vascular periférica

ENFERMEDAD

VALVULAR:

• St válvula mitral

• Engrosamientos

valvulares

• Nódulos y

vegetaciones no

bacterianas

• Insuficiencia o

estenosis

• Títulos altos de ac aPL

tipo IgG

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

• Ac aCL IgG presentes en el

20% de CI

• Ac anti β2GP1: 30%

angina inestable

• Relación entre el

Sd.cardíaco X y el SAF

• Ac. aPL no IgG no

aumentan el riesgo de

IAM.

CUTANEASLivedo reticularis

• Círculos completos• Más frecuente: 26%• Se asocia con:

• Lesiones arteriales• Trombosis múltiple • Eventos isquémicos

cerebrales u oculares

Livedo racemosa

• Red violácea con círculos irregulares o rotos

• Menos frecuente• En estados de enfermedad más

propensos a vasculitis cutánea demostrada por biopsia

• Más jóvenes y en ♂• Anticuerpos contra los complejos

protrombina-fosfatidilserina.

CUTANEAS

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Raynaud: 8%

Hemorragias en astilla: 5%

Púrpura trombocitopénica: 4%

Anetodermia (pérdida de tejido elástico): 2%

Úlceras postflebíticas: 5%

GATROINTESTINALES

• Síndrome de Budd-Chiari• Hiperplasia nodular

regenerativa• Enfermedad veno-oclusiva

hepática• Necrosis Hepática• Isquemia intestinal• Infarto esplénico• Pancreatitis

OTRAS MANIFESTACIONES

• Endocrino: Enfermedad de Addison Hipopituitarismo

• Pulmonar: Embolia e infarto pulmonar Hipertensión pulmonar, SDRA, hemorragia alveolar

• Osteonecrosis• Renales: trombosis arteria renal vena renal,

microangiopatia trombotica

SAF CATASTROFICOEl término síndrome antifosfolípido catastrófico se emplea para definir una forma acelerada de SAF, que condiciona la ocurrencia de insuficiencia multiorgánica, vinculado a microtrombosis multifocales. Generalmente se trata de una afección casi exclusivamente microcirculatoria AFECCION ORGANICA

• 78% riñon • 56% pulmon • 50% piel y corazon • 30% S. Nervioso • 25% CID

PRECIPITANTES• Infección• Intervención quirúrgica• Medicamentos • Interrupción de un

tratamiento anticoagulante

compromiso de al menos tres órganos en forma aguda y con histopatología

que evidencia oclusiones

múltiples de grandes y pequeños

vasos

• 50% mortalidad • 0.8-1% de los

casos• títulos elevados

aaf y acl

TTO: Anticoagulacion, corticoides, Igs, plasmaferesis

DX DIFERENCIALES• PTT• SUH• SME HELLP• CID

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCriterios clínicos

Trombosis VascularUno o más episodios de trombosis arterial y/o venosa en cualquier órganoo tejido, confirmada por estudios de imágenes o histopatológicos

Morbilidad en el Embarazo

• Uno o más MFIU (>10 semanas de gestación) de fetos morfológicamente normales documentado por ultrasonido o por examen directo del feto, o

• Uno o más nacimientos prematuros (<34 semanas de gestación) de neonatos morfológicamente normales debido a pre-eclampsia o eclampsia severa o insuficiencia placentaria severa (peso de placenta <10 percentilo y/o infartos placentarios afectando >20%de la placenta), o

• Tres o más abortos tempranos (<10 semanas de gestación) consecutivos excluyendo causas maternas anatómicas u hormonales y causas paternas y maternas cromosómicas

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCriterios de laboratorio

Anticardiolipina

Títulos moderados o altos de IgG o IgM , en 2 o + ocasiones

con 12 sem de diferencia, x ELISA

Anticoagulante lupico

Presenta en 2 o + ocasiones con 12

sem de diferencia

Anti B2 glicoproteína I

Títulos moderados o altos de IgG o IgM

en dos ocasiones con 12 sem. de

diferencia x ELISA

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCriterios de laboratorio

Anticardiolipina(> 40 mU o p99)

Anticoagulante Lupico

Anti B2 Glicoproteína I

(> 40 mU o p99)

OTROS ANTICUERPOS• Anticuerpos aACL IgA• Anticuerpos anti-beta 2

glicoproteína I IgA• Anticuerpos antifosfatidil-

serina• Anticuerpos antifosfatidil-

etanolamina• Anticuerpos específicos

contra la protrombina• Anticuerpos del complejo de

la fosfatidilserina-protrombina

• I: más de un criterio de laboratorio presentes en cualquier combinación;

• IIa: presencia sólo de anticoagulante lúpico

• IIb: presencia sólo de anticardiolipinas IgG y/o IgM a títulos medios o altos

• IIc: presencia sólo de anti-β2 glicoproteína I IgG y/o IgM en títulos mayores al percentilo 99

CUANDO SOSPECHAR? • Episodios repetidos de trombosis• Historia de tromboembolismo pulmonar• Primer episodio de trombosis en territorio no habitual• Edad < a 50 años en 1º trombosis arterial• Edad > a 50 años en trombosis arteriales en ausencia de ateromatosis• Muerte fetal o abortos a repetición(3)• Trombocitopenia persistente sin causa• L.E.S• VDRL falsamente positiva• Eclampsia o preeclampsia, RCIU• Lívido reticularis y úlceras en M. Inferiores• Hemorragia suprarrenal bilateral • Microangiopatía trombótica

TRATAMIENTO

OBJETIVOS• PREVENIR LA PERDIDAS OBSTETRICAS• Disminuir el título de los anticuerpos circulantes, incluso

eliminarlo, lo que es posible en las situaciones agudas pero es difícil a largo plazo. Se basa en la utilización de corticoides, inmunosupresores, intercambios plasmáticos o de inmunoglobulinas intravenosas, solas o en asociación

• Prevenir las complicaciones tromboembólicas, a corto y largo plazo, gracias a la utilización de aspirina, anticoagulantes o a la asociación de ambos.

EMBARAZOSAF sib historia (no perdidas gestacionales ni trombosis)

Dosis bajas de aspirina Supender 3-5 dias antes del parto

Hisoria de abortos recurrentes precoces, perdidas fetales o preeclampsia severa (sin historia de trombosis)

AAS + HBPM dosis profilacticas Suspender AAS y heparina 6-24 hs antes del parto, ranudar 6-8 hs despues y mantener 6 semanas

Hisoria de abortos recurrentes precoces, perdidas fetales o preeclampsia severa (con historia de trombosis)

AAS + HBPM dosis terapeuticasSuspender AAS y heparina 6-24 hs antes del parto, ranudar 6-8 hs despues y mantener 6 semanas con ACO

SAF Y ANTIGOAGULACIONASINTOMATICO Evitar factores de riesgo vascular, no

AINES, Dosis bajas de aspirinaHidrxicloroquina si LES sintomático

Trombosis venosa o arterial Anticoagulantes orales (tiempo indefinido) IRN > 2,5 a 3

Trombosis recurrente a pesar de anticoagulación efectiva

Anticoagulantes orales (IRN > 3) + AAS

SAF CATASTROFICO Tratar factores precipitantes HEPARINA + CORTICOIDES + IGS + PLASMAFERESIS

MUCHAS GRACIAS