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SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA: ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO
DANY LEANDRO PIEDRAHITA GRESIDENTE DE GINECOLOGIA
UNIVERSIDAD DE CALDAS
DOLOR
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión"
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP ) 1979
Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy
Tipos de dolor
Agudo
Secundario a daño tisular
Signo de alerta
Desaparece con la remisión del daño que lo provoco
Según los mecanismos neurofisiológicos que originan el dolor, se definen dos tipos distintos:
Nociceptivo
Neuropático
TIPOS DE DOLOR
DEFINICIÓN
Cuadro de DPC debido a la incompetencia de los troncos venosos
pélvicos.
Várices pélvicas y síndrome de congestión pélvica en la mujer; Revista CES MEDICINA Volumen 26 No.1 Enero - Junio / 2012.Pelvic Congestion Syndrome: Etiology of Pain, Diagnosis, and Clinical Management; Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2014-05-01, Volúmen 25, Número 5, Pages 725-733
DPC afecta 15-30 %y genera 20% consultas GO
Extensas pruebas de diagnóstico y laparoscopia etiología difícil de alcanzar.
SCP cuando venas varicosas se desarrollan alrededor de los
ovarios en paciente con DPC.
Varices en pacientes asintomáticas
Ginecología Gastroenterología
Endometriosis
Síndrome del intestino irritable
Enfermedad pélvica inflamatoria crónica
La enfermedad inflamatoria intestinal
Varices pélvicas (síndrome de congestión pélvica)
La enfermedad diverticular
Los fibromas El estreñimiento crónico
Los quistes de ovario
Hernia
Adhesiones Hematología / Oncología
El prolapso uterino
Cáncer o metástasis
La adenomiosis
Porfiria
Urología Musculoesqueléticas
La cistitis intersticial
Mialgia suelo pélvico
Infecciones recurrentes del tracto urinario
El dolor miofascial (puntos gatillo)
Divertículo uretral
El síndrome piriforme
Neurología Psoas inflamación
Neuralgia del ilioinguinal, genitofemoral, o los nervios pudendos
Inflamación de la articulación sacroilíaca
El dolor neuropático
Patología de la articulación de la cadera
Hernia del núcleo pulposo
Coxis fracturado
Epilepsia abdominal / migraña
Fibromialgia
PsiquiatríaDepresión mayorSomatización
FX DE RIESGO
AMBIENTALES• Embarazo• Cx pélvica• E2.• Obesidad.• Flebitis.• Tiempo prolongado
de pie
ANATÓMICOS• > Izquierda <
derecha• Izquierda (renal)
derecha (VCI)• Válvulas ausentes
venas ováricas 15%• Incompetente
izquierda 40% y derecha 35%.
• 10% de las venas ilíacas internas tienen válvulas ( Reflujo).
Plexo drena vísceras pélvicas: ovario, Útero, vulva, recto, vejiga y sistemas venosos superior del muslo.
FX DE RIESGO
GENÉTICOS• Rasgo genético en
patología venosa subyacente
• 50% pacientes con varices tiene vinculación genética.
OTROS• Obstrucción VCI.• Endometriosis.• Fibromas.• Adherencias• Tumores pélvicos y
ováricos.
2
ManifestacionesMultíparas en edad
reproductiva. DP NO cíclico sordo o gravativo > 6 meses.
Dolor pélvico (unilateral y sordo) que aumenta con la
bipedestación.
Síntomas asociados dolor lumbar, rectal, urgencia
urinaria, letargo generalizado, y la
depresión.
venas varicosas MIS. Venas varicosas de la vulva, periné, en EF.
Sx urinarios irritativos, nicturia,
disconfort con vejiga llena, disuria.
La combinación de Dolor en punto ovárico y dolor postcoital S:
94% E: 77%
VARICES CAUSAN DPC EN 30% CASOS
Várices pélvicas y síndrome de congestión pélvica en la mujer; Revista CES MEDICINA Volumen 26 No.1 Enero - Junio / 2012.Pelvic Congestion Syndrome: Etiology of Pain, Diagnosis, and Clinical Management; Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2014-05-01, Volúmen 25, Número 5, Pages 725-733
Fisiopatología Probable etiología multifactorial.
Participación de factores: mecánicos, hormonales y neurológicos.
Várices pélvicas y síndrome de congestión pélvica en la mujer; Revista CES MEDICINA Volumen 26 No.1 Enero - Junio / 2012.Pelvic Congestion Syndrome: Etiology of Pain, Diagnosis, and Clinical Management; Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2014-05-01, Volúmen 25, Número 5, Pages 725-733
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
FX MECÁNICOS
Déficit de válvulas VOI.
Alt pared venosaAlt vasculares
que dificultan el drenaje de las
venas ováricas.
> INFLAMACION Y LEUCOCITOS SOBRE PARED
VASCULAR
DEGRADAN ENDOTELIOY
MUSCULO
Estasis, inflamación y reflujo sanguíneo que dañan mas la vena.
METALOPROTEINASAS
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
> Prevalencia multíparas y
pre-menopáusicas
Empeoramiento de los síntomas
en menstruación.
FX HORMONALES
Afecta mujeres edad fértil.
E2: debilita venas e inducir dilatación venosa x óxido nítrico.P4: debilita válvulas venosas .
Supresión ovárica (P4 o análogos de la GnRH) < congestión pélvica.
Distensión y estasis (+) nociceptores en paredes
Dolor difuso > en pacientes con varices
en MIS
Liberación de NT de las paredes de las
venas
Sustancia PPéptido relacionado
con el gen de la calcitonina (CGRP)
EndotelinaVasopresina
NO
AMP < dolor por (-) de NT
PATOGENIA DEL DOLOR
PATOGENIA DEL DOLOR
OTROS MECANIS
MOS
Compresión nervios
cercanos
Isquemia por distensión
Alteración en la regulación vasomotora
Várices pélvicas y síndrome de congestión pélvica en la mujer; Revista CES MEDICINA Volumen 26 No.1 Enero - Junio / 2012.Pelvic Congestion Syndrome: Etiology of Pain, Diagnosis, and Clinical Management; Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2014-05-01, Volúmen 25, Número 5, Pages 725-733
DX
•DPC SUJESTIVO•VENAS VARICOSAS EN PELVIS
VENAS ACOMPAÑAN ARTERIAS
2
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
IMAGENES
ECO DOPPLER
VENOGRAFÍATAC Y RM
LAPAROSCOPIA
ECO DOPPLER
NORMALVenas rectas <4
mm diametro
SCPVenas dilatdas y
tortuosas con > 6 mm
Flujo lento <3 cm/seg
PCO en 50%
Inversión del flujo con maniobra de
Valsalva.
2
VENOGRAFÍA
PATRON DE ORO EN DX
PLANEAR EMBOLIZACI
ÓN
TRANSUTERINA O
TRANSFEMORAL
TRANSFENORAL PERMITE TTO
INMEDIATO
FACIL Y RÁPIDO PERO
INVASIVO
2
VENOGRAFÍA
NEGATIVO= 3-4POSITIVO (> o =
5)
TAC Y RMN PERMITEN EVALUAR LESIONES ASOCIADAS
COMO MASAS. SENSIBILIDADES MUY BAJAS 59 Y 13%
Infradiagnostican al ser estudios estáticos realizados en decúbito.
CRITERIOS DX:1. presencia de al menos cuatro venas pélvicas
ipsilaterales que varían en calibre, con al menos uno de > 4 mm de diámetro.
2. Diámetro de la vena ovárica de> 8 mm
LAPAROSCOPIA
útil para la detección de condiciones tales como
endometriosis o adherencias.
Negativo en 80% -90% de los
pacientes con PCS.
Paciente en posición supina y requiere la insuflación de gas se
incrementa la presión
intraperitoneal, que comprime oculta
varicosidades pélvicas.
EXAMEN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD FUENTE AÑO
CLINICA 94% 77% 1. Bear RW, BJOG 1988; 95, 153-161, 2
VENOGRAFIA (> o = 5)
91% 89% 2. JVS 2013
MRI 59 ? Kim HS, . J Vasc Interv Radiol 2006;17(2, Pt 1):289–297
CT SCAN 13 ? Kim HS
DUPLEX 100% (IZQ) 67(DER)
57% (IZQ)90% (DER)
2. JVS 2013
No hay estudios que compren una técnica con la otra)*
LAPAROSCOPIA 40 Kim HS. J Vasc Interv Radiol 2006;17(2, Pt 1):289–297
ECOGRAFIA 20 Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, Lee JM, 2006;17(2, Pt 1):289–297
TRATAMIENTO
TTO
MÉDICOQUIRURGICOEMBOLIZACIÓ
N
MEDICAMENTOSAMP O análogo de
la hormona liberadora de
gonadotropina.
Alivio sintomático transitorio.
Mecanismos:
Supresión de la función ovárica.
Aumento contracción
venosa.
Inhibición de la liberación de NT.
EMBOLIZACIÓN Varices en venografía. DPC o dispareunia. Varices grandes en labios >, periné o
muslos.
ESCLEROSANTES O ESPONJA DE GELATINA ABSORBIBLE (GELFOAM O AMPLATZER)
EMBOLIZACIÓNExitosa en 99% de los casos con recurrencia <8%
.
Complicaciones poco frecuentes (incluyen
migración o perforación del vaso y tromboflebitis local).
El fracaso es por la compleja
anatomía de las venas de la pelvis.
La migración a circulación
pulmonar y sin incidente.
Perforación en la confluencia de la vena cava inferior
o la vena renal.
MEJORIA ENTRE 82 Y 93%
Trece estudios n= 866.Mejoras estadísticamente significativas en el dolor
pélvico se registraron en nueve de los 13 estudios.
Exito técnico en 865 de 866 (99,8%), con bajas tasas de complicación:
Migración de embolo 14 mujeres (1,6%). Dolor abdominal (1,2%) Perforación vena (0,6%).
Recurrencia se observó en 13% a 5 años.Todos los estudios incluidos informaron mejoras
en la frecuencia y severidad de dolor después del tratamiento.
ESTUDIOS DE CALIDAD METODOLÓGICA POBRE POR LO QUE SE NECESITAN MAS ESTUDIOS
CIRUGíA
Conservadora como obliteración de venas
ováricas x Cx abierta o laparoscopia e histeropexia.
Reducción del dolor en 75 % de las mujeres.
CIRUGÍA Embolización fallida.
F
a
ll
a
d
e
l
a
C
x
l
a
p
a
r
o
s
c
o
p
i
c
a
c
o
n
s
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r
v
a
d
o
r
a
.
> 40 años con paridad satisfecha, enfermedades ginecológicas asociadas como endometriosis, adenomiosis, miomatosis.
O: Evaluar el dolor pélvico luego de ligadura de las venas ováricas varicosas por laparoscopia en mujeres con SCP.
N= 29R: Los valores de intensidad del dolor en la escala
disminuyeron, siendo la mayoría <6. C: Dolor se reduce significativamente después de la
ligadura de las venas ováricas varicosas por laparoscopia.
NINGUNA PACIENTE REFIRIO NO DOLOR LUEGO
O: evaluar la eficacia de diferentes tratamientos para SCP.
N= 106. 3 grupos: - Emboloterapia.- Histerectomía con ooforectomía bilateral y
TRH.- Histerectomía con ooforectomía unilateral.
Resultados Evaluados por EVA.
Emboloterapia significativamente más eficaz en la reducción del dolor pélvico (p <0,05).
Embolización parece ser tratamiento seguro, eficaz y bien tolerado, para el síndrome de congestión pélvica que no ha respondido a la medicación.
Conclusiones1. Para el Dx de SCP se necesita
venasdilatadasen DPC.2. Ante un cuadro de DPC descartar su posible
origen vascular.3. El tratamiento puede ser quirúrgico (75%) o
endovascular (82-93%) no hay serios estudios comparativos.
4. El Tto endovascular proporciona mejoría con baja tasa de complicaciones.
5. Se requiere de manera urgente estudios que comparen estas dos técnicas.
Várices pélvicas y síndrome de congestión pélvica en la mujer; Revista CES MEDICINA Volumen 26 No.1 Enero - Junio / 2012.Pelvic Congestion Syndrome: Etiology of Pain, Diagnosis, and Clinical Management; Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2014-05-01, Volúmen 25, Número 5, Pages 725-733