1

Sostenibilitat de l’atenció als pacients amb MPOC

Dr. Joan EscarrabillPla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)

2

Dr. Joan EscarrabillInstitut d’Estudis de la Salut

DI Carme HernándezHospital Clínic

Dra. Mª Antònia LlaugerEAP Encants (CAP Maragall)

Dra. Núria RogerConsorci Hospitalari de Vic

Sra Elena TorrenteInstitut d’Estudis de la Salut

Dr. Ricard TresserrasDirecció General de

Planificació i Avaluació

Sra. Alba RosasDirecció General de

Planificació i Avaluació

Dr. Esteve SaltóDirecció General de

Salut Pública

Dr. Josep JiménezCatSalut

3

Impacte econòmic

PDMAR i MPOC

Intervencions

Futur

4

Impacte econòmic

PDMAR i MPOC

Intervencions

Futur

5

SOSTENIBILITAT

6

• Mantenir

• Pensar en el futur

• Preservar

"Satisfer les necessitats de la generació actual sense comprometre la capacitat per satisfer les necessitats de les generacions futures."

Brundtland Report, 1987

7

SOLVÈNCIA

Capacitat financera per complir les seves obligacions

8

Social Security. Bulletin. July 1974

Comprar el millor

Fer la millor compr

a

9

Qualsevol jugada empitjora la situació

Med Clin (Barc). 2008;130:655-6

10

MPOC

11

12

BMC Health Services Research 2011, 11:43

42.565 8.507

22.5%

13

Eur Respir Mon, 2006, 38, 463–469

Costos directes mèdics• Serveis sanitaris• Fàrmacs

Costos directes no-mèdics• Pagament cuidadors• Transport• Reformes del domicili

Costos indirectes• Jornades laborals perdudes

14

Eur Respir Mon, 2006, 38, 463–469

Una part significativa del cost es relaciona amb l’ingrés hospitalari

Un % petit de pacients (els més greus) gasten molt

En general, parlem només de costos directes

4%

dels pacients

30%de la depesa

Chest. 2002;122:1994-2002.

15

Blanchette et al. International Journal of COPD 2011:6 73–81

16

Blanchette et al. International Journal of COPD 2011:6 73–81

17

Chest 2003; 123:784–791

18

Chest 2003; 123:784–791

Visites i proves15%

Hospitalitza-cions44%

Fàrmacs41%

Cost MPOC

19

Visites5%

Hospitalitza-cions63%

Fàrmacs32%

Cost agudització MPOC

20

De Miguel Diez, J et al. International Journal of COPD 2008:3 701–712

21

Home telenursing

Arch Fam Med 2000;9:40-45

Recursos Presencial Video

Temps (min) 45 18

Visites/dia/Inf. 5-6 15-20

Control remot• MPOC, IC, diabetes…• Accés 24 h. al dia

22

Arch Intern Med 2003;163:585-591

Visita domiciliària setmanal d’un professional sanitari durant 2 mesos, seguida d’una trucada mensual

Ingressos 39.8%

Visites urgències 41.0%

Risc d’ingrés

Benefici màxim al 4t mes

23

Lancet 1996; 348: 1115–19

• Qualitat de vida• Exercici

Efectes aguts

Chest 2000; 117:976–983

Reducció de les agudtizacions, però NO dels ingressos

24

Eur Respir J 2006; 28: 123–130

Atenció integrada

Control

Risc de reingrés

• Pla d’alta• Accés infermera especialitazada

Atenció integrada

25

Auto-cura

Integrated care

26

27

Eficàcia

Efectivitat

28

SOLVÈNCIA

Capacitat financera per complir les seves obligacions

Resultats «rellevants»• Mortalitat• Consum de recursos globals

Reproductibilitat i continuïtat• Es pot mantenir al llarg del temps• Transformació de l’organització

29

30

31

Impacte econòmic

PDMAR i MPOC

Intervencions

Futur

32

Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):42-6

...són l’eina que fa servir el sistema sanitari per tal d’acostar les prioritats del Pla de Salut a la primera línia assistencial

Els Plans Directors....

33

Impacte de les malalties respiratòries

• 25% del adults fumen cada dia Tabaquisme

• 10,1% població > 40 anys• No ha disminuït la mortalitatMPOC

• 9,4% dels nensAsma

• 4-6% de la població adultaPatologia del son

• 10,1% dels ingressos hospitalaris• 15% de les visites AP

Malalties resp. agudes

34

Algunes dades rellevants sobre patologia respiratòria

• 10% de totes les morts• 6.105 defuncions (8,4% de les morts en

dones i 12,0% en homes)

3ª causa de mortalitat (2008)

• 10% dels contactes hospitalaris (40% dones)• 18.522 contactes per MPOC (15 reingrés al

mes)

5ª causa de contacte

hospitalari (2007)

• 8,6% de la despesa sanitària total (2006)Despesa

35

Atenció centrada en el pacient

Participació de tots els

professionals

Atenció integrada

Visió territorial

Sostenibilitat

36

Malaltia pulmonar obstructiva crònica

MPOC

10-15% de les

consultes d’AP

Ingrés Mortalitat (10%)

Costos

23% dels ingressats “no els porta cap metge”

per la MPOC

Respir Med. 2006;100:332-915% reingressen als

30 dies de l’alta

55% han mort als 5 anys

37

MPOC: algunes dades del CMBD

Estada mitjana

93% ingressen per urgències

21% dels ingressos per causa respiratòria

entre 9 ± 7 i 6 ± 6 dies

Mortalitatintrahospitalària

entre 4-8%

15% re-ingressen als 30 dies

38

Tabac Espirometria MPOC Asma Pat. del son

MPOC

39

Impacte econòmic

PDMAR i MPOC

Intervencions

Futur

40

Infradiagnòstic

Variabilitat

Prevenció

Circuïts assistencials

Prioritats immediates

Sostenibilitat: àmbits d’intervenció

41

InfradiagnòsticEstudi País Any Prevalença

IBERPOC Espanya 2000 9,1%

PLATINO 5 països d’Amèrica Llatina: Brazil, Chile, Mexico, Uruguay i Venezuela

2005 7.8-19.7%

Xina La Xina 2007 8,2%

PREPOCOL Colòmbia 2008 8,9%

MPOC 10% > 40 anys

42

ArchBronconeumol.2010;46:64–69

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

10

20

30

40

50

60

70

80

% diagnòstic correcte MPOC a l'alta(per hospital)

1er. nivell 3r. nivell2n. nivell

55% 29% 32%

4343

18,0%

12,0%

47,0%

23,0%

GP Outpatient specialist

Hospital Without doctor

Seguiment clínic Estudi EFRAM

327 pacients amb MPOC ingressats per agudització

Respir Med. 2006;100:332-9.

44

Prim Care Respir J 2011; 20: 15-22

Thorax 2006;61:1043–1047

Infradiagnòstic

50% amb diagnòstic clínic

> 35 anys amb simptomes i/o tabaquisme

Chest 2007;131;60-67

“Mal diagnòstic”

23% no es confirma diagnòstic

45

Espirometria de qualitat• Formació bàsica• Formació de formadors• Interoperatibilitat: accés des de tots els àmbits• Control de qualitat• Normes d’ús apropiat

46

Per què l’espirometria?

Eina bàsica

Infradiagnòstic

Qualitat «millorable»

Dèficits formatius Naberán K et al. Arch Bronconeumol 2006; 42:638-44.

Soriano JB, Eur Respir J. 2010;36:758-65.

Pellicer Císcar C, .Arch Bronconeumol. 2010;46:64-9.

Schirnhofer L, Respiration. 2010 Aug 19. [Epub ahead of print]

47

Espirometria a l’AP

Font:. Enquesta PDMAR Atenció Primària 2010Dades provisionales

Nombre espirome-tries/mes

< 2020-4040-6060-80

97% tenen espiròmetre

68% consulta centralitzada

60% fan espirometries en nens < 10.

1,45 espiròmetre per centre

27% més d’un espiròmetre

48

Espirometries a l’hospital

24%

13%61%

2%

FormacióEn el moment de la selecció Periòdica (1 cop l'any) Espontània Altres

En més de la meitat dels casos no hi ha formació reglada

Font:. Enquesta Espirometries Hospitals PDMAR 2009Dades provisionales

1,36 espirometries / 100 habitants / any

Entre 0,46 i 2,67 espirometries / 100

habitants / any

VARIABILITAT

49

Primary Care Respiratory Journal 2009;18:130-47

Primary Care Respiratory Journal 2009;18:128-129

Formació i entrenament

Control de qualitat “col·legiat” Suport

50

Programa formatiu

St Fruitós de Bages, 16-17/6 de 2009

Lloc Alumnes Organitza

ABS Ocata 21 PDMAR

H Arnau de Vilanova 21 PDMAR

Tarragona 25 PDMAR

Pediatria (IES) 25 PDMAR

Barcelona SAP Esqu. Eixample 30 H Clínic

Barcelona - Sant Pau 19 H St Pau

Calella 22 PDMAR

Baix Llobregat 19 PDMAR

Mataró (*) 19 PDMAR

Col·legi Farmacèutics 29 H St Pau

Col·legi Farmacèutics 29 H St Pau

Formació formadors (IES) 39 PDMAR

298

Proposta de l’ICS

Programa consensuat (adaptat del NIOSH)

16 hores (teòrico/pràctiques) + avaluació

Certificat d’aprofitament de l’IES

51

Variabilitat

52

BMC Med. 2011;18;9:7.

Moratlitat estandarditzada per edat / 100.000 hab

53

1 2 3 4 5 6 7 Total0

20

40

60

80

100

120

140

160

29.8 26.4 24.1 19.927.3

17.316.8

24.7

143.6

121.6 124.6116.2

124.2 125.5120.4 122.5

MPOC Altes /10000 hab Total Altes/10000 hab

Altes totals / Altes MPOC (2007)

54

Estada mitjana MPOC (2009)

RS Llei

da

RS Cam

p de

Tar

rago

na

RS Ter

res

de l'E

bre

RS Giro

na

RS Cat

aluny

a Cen

tral

RS Alt

Pirineu

i Ara

n

RS Bar

celon

a - L

lobre

gat

RS Bar

celon

a - G

arra

f i A

lt Pen

edès

RS Bar

celon

a - B

N i M

ares

me

RS Bar

celon

a - V

allès

RS Bar

celon

a - B

arce

lona

ciuta

t0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

7.74 7.58

6.166.7

8.14

6.45.9

8.02

6.43

7.167.58

Estada Mitjana (dies) EM CAT = 7.1 dies

55

PrevencióInici de la deshabituació tabàquica en el curs de l’ingrés per agudització greu de l’MPOC

Estudi preliminar en 5 hospitals

56

Circuïts

assistencials

57

MPOC: Atenció integrada

Avaluació i pla de cures

Continuïtat assistencial

Prevenció

Deshabituació tabacExerciciDetecció precoç

Rehabilitació / fisioteràpia

Evitar ingressosUs dispositius socio-sanitaris

58

Identificació dels punts crítics en l’agudització greu de la MPOC

Atenció Primària

Detecció precoç

Evitar ingrés Triatge

Estada curta Alternatives

Atenció integradaSeguiment

Pla d’alta

ComorbilitatsExercici

TerciarismeProgrames de rehabilitació

59

Reingressos

www.gencat.cat/salut/ies/html/ca/dir2997/doc33421.html

Projecte d’intervenció a l’alta per reduir els reingressos• Hospital Parc Taulí• Atenció Primària ICS

60

Prioritats

61

Avaluació del procés

MPOC Agudització Greu = MAG

MAG-1

MAG-2

Self-audit a tots els hospitals

Estudi en profunditat d’una mostra de pacients que inclou entrevista

62

Objectiu final

Adaptació Projecte* Tots els implicats

* Integrat al model d’atenció a malalts crònics

MAG-1 Visites regions

AudiEPOC

PubMed

Workshop IES

Pla MPOC a cada territori

Coneixement previ

MAG-2

63

2010http://www.ers-education.org/

11% dels pacients amb MPOC ingressats reben VNI

Temps desde l’ingrés fins la primera gasometria arterial

59 min (20-91)

Temps desde l’ingrés fins la instauración de la VNI

349 min (196-773)

Mortalitat global als 6 mesos 35%Reingressos als 6 m. 44%

319 episodis d’agudització greu de l’MPOC

75% Ingressen

Mortalitat: 11%

64

Impacte econòmic

PDMAR i MPOC

Intervencions

Futur

65

La vida real...

Pluripatologia

Envelliment

DependènciaFracàs

predominant d’un òrgan

Trastorns cognitius(Alzheimer...)

MPOCICCV

Diabetis

COMORBILITATGRAN FRAGILITAT (¿1%?)

66

Xarxes

Canvis profunds en la manera de treballar

67

FortsRisc de «groupthink»

FeblesAM J Sociology 1973;78:1360-80

Enllaços

Mobilitat Canvis cada 5 anys

2009

68

2010

DIGITAL

ImmediatInfinitPersonalitzat

El consumidor és al centre del mapa

69

www.socapnet.org/pdmar.php

70