SNC  y  SNP  SNC  

• +  organizado,  especializado  y  desarrollado  • integra  • respuestas    simples  (reflejo)  o  complejas  (raciocino,  pensamiento,  emociones)  • neuronas    sinapsis  (eléctrica  o  química)    

  Neurotransmisor:  producido  por  la  neurona,  altera  funcionamiento  de  otra  celular  de     manera  breve  o  durable  por  receptores  específicos       Requisitos  para  ser  neurotransmisor:  

fabricado  por  una  neurona   almacenado  por  neurona   liberado  por  exocitosis   interactuar  con  receptores  de  membrana  específicos   existan  mecanismos  para  su  inactivación   (debe  tener  todo  estos  para  ser  neurotransmisor)  

  Neuromodulador:  originados  en  sitios  celulares  que  no  es  una  sinapsis,  influye  en     excitabilidad  (prostaglandinas,  sustancia  P)     Neuromediadores:  aumenta  o  disminuye  la  respuesta  postsinaptica,  segundos     mensajeros  (cAMP,  cGMP)    

Tipos  de  Neurotransmisores  Tipo    

 Receptores  

 Función   Otros  

               Monoaminas  

Acetilcolina  (Ach)   Muscarinicos  (presinapticos)  Nicotínicos  

Aprendizaje  y  memoria  Mucha  Ach  favorece  Enf  de  Parkinson  

 

Noradrenalina  (NA)  en  SNC    Adrenalina  en  SNP  

α1  (postsinaptico)  α2    (presinaptico)  

Alerta  y  vigilia  Estrés  Control  estado  de  animo  Regulación  presión  arterial  Hambre  y  saciedad    

Antidepresivos  aumentan  niveles  de  NA  y  serotonina    

Dopamina  (DA)  (50%  de  los  neurotransmisores  del  SNC)  

D2(D3,D4)  >  D1(D5)   Control  motor  (parkinson,  via  nigroestrial)  Conducta  (ezquisofrenia,  dependendica  drogas,  abuso  y  addicion  SNC)  Control  hormonal  (producción  vomito  y  nausea)  

 

Serotonina  (5-­‐HT)   14  receptores:    5HT1a  (dolor  y  migraña)  5HT1D  5HT2  5HT3  (vomito)    

Mejora  animo,  sueño  Ansiedad,  agresividad  (antidepresivos  inhibidores  de  recaptacion  de  serotonina)  Depresión  Ingesta  de  alimentos    Dolor,  migraña  Vomito  Bulimia  y  anorexia    inhibidores  selesctivos  de  serotonina    

 

Aminoacidos   Glutamato  (excitatorio  por  excelencia)  

NMDA  y  no-­‐NMDA   Esta  en  todas  partes    Memoria  y  aprendizaje  Dolor  cronico  Plasticidad  sináptica  Transmisión  excitatiora  simple  

 

  GABA  Acido  gamma-­‐aminobutirico  (inhibidor)  

GABAa    canal  Cl  hiperpolarizacion  GABAb:  proteína  G  

GABAa:  control  de  sistema  excitatorio  y  ansiedad  (actúan  aquí  bensodiazepinas)  Control  Moviemientos  epilepsia  GABAb:  control  de  contracción  muscular  

 

  Glicina  (inhibitorio)  

GLyR    Función  sensorial  y  motora  

     

   Farmacología  del  SNC  se  divide  en  depresores  y  excitantes.  Excitación   es   menos   utilizada   (alucinógenos,   exictantes,   exitantes   simples   como   cocacola,  cafeína,  te,  alucinógenos  como  LSD,  mariguana,  otros)  Depresores    generales  que  actúan  en  todas  las  células,  se  necesita  pequeñas  dosis       Específicos  de  determinadas  partes,  necesita  grandes  dosis      Depresores  generales:  alcohol,  anestésicos  generales,  barbitúricos  (fenobarbital)  Depresores  selecticos:  antipsicóticos,  ansiolíticos  hipnóticos,  antiparkinson,  antitusígenos,  antieméticos,  analgésicos  opioides.    Ansiolíticos  e  hipnóticos  Controlar  la  ansiedad  patológica  que  produce  temor,  angustia,  irritabilidad,  disminuye  capacidad  de  atención,  insomnio,  pánicos,  síntomas  somáticos  neurovegetaticos.    Para  angustias,  fobias,  trastorno  obsesivo  compulsivo,  trastorno  pro  estrés.  Disminuir  la  ansiedad    ansiolíticos  “fármaco  que  alivia  o  suprime  el  síntoma  de  ansiedad  sin  producir  sueño”  (todos  producen  deterioro    de  la  función  cortical)  1960    barbitúricos  (depresor  general  del  SNC,  sedante)    Ahora    benzodiacepinas      

Benzodiacepinas  • Disminuye  tensión  emocional  (anormal  y  normal)  • Mínimo  deterioro  intelectual  (depende  dosis)  • Amplia  aplicación  clínica  • Primero  clorodiazepoxido,  después  apareció  diazepam,  ahora  hay  mas  de  5000  • Acciones  farmacológicas:  

Ansiolíticos   Hipnóticos   Anticonvulsivante     Relajadores  de  musculo  estriado  (dosis  alta)   Acción  antipanico   Inducción  de  anestesia   Amnesia  anterógrada  

• Mecanismo  acción:  facilita  acción  GABA      Se  une  a  BZD-­‐GABAa-­‐ionoforo  de  Cl    encuentra  receptor  y    se  une  cada  sitio  a  cada  molécula      aumenta  frecuencia  apertura  de  canal  Cl,  canal  se  abre  mas  veces,  entra  mas  cloro  y  se  despolariza  la  membrana  

• Receptor  Benzodiazepinicos:  BZ1  y  BZ2  • Ligandos:    

Agonista   Agonista  parciales  (  no  se  usa  en  clínica)   Agonista  inverso  (dificulta  apertura  CL)  neuropeptido  BDI  (inhibidor  de  

fijación  de  diazepam)  tienen  acción  ansiogenica.   Antagonista  flumazenil    

BENZODIACEPINAS  ANSIOLITICAS  • Farmacocinética:  oral.  Daizepam  se  absorbe  mas  rápido,  las  demás  son  lentas  .  rectal,  

parental,  sublingual  se  usan  en  crisis  de  pánico  y  queremos  efecto  rápido.  • Distribución:  rápida,  lipofilicas.  Gran  paso  a  tejido  graso.  Alta  unión  a  proteína  

plasmática,  no  desplazan  otras  sustancias  • Metabolización:  hepática.  Varios  metabolitos  activos.  Se  excretan  por  orina  

Acción  larga  (>  24  hrs)   Acción  intermedia  (6-­‐24)   Acción  corta  (<  6  hrs)  Clorodiazepoxido  (asociado)   alprazolam   Ozazepam  (asociado)  Diazepam  :  oral,  IV,  rectal.  No  es  soluble  en  agua.    

Clonazepam  (oral,  sublingual,  iv,  im,  bueno  parar  crisis)  

Lorazepam  (oral,  lingual,  iv,  im,  bueno  para  crisis  

bromozepam      clobazam  ketazolam  Clorozepato  (profarmaco  estomago)  

• Benzodiacepam  se  metaboliza  por  citocromo  P-­‐450  • Diazema  se  oxida  a  N-­‐desmetildiazepam,  luego  a  oxacepam,  una  parte  se  transforma  a  

tenazepam.  Después  se  transforma  en  metabolito  inactivo  o  oxacepam.    

  Diazepam                                                    oxidación                                                                            N-­‐desmetildiazepam      

Tenazepam       aprox  50%         Oxacepam      

Ac  glucoronico  Metabolito  inactivo  

   BZP  de  acción  larga:  acumulación  de  metabolito  activados,  producción  de  RAM.  Se  da  una  dosis  al  dia  y  es  en  la  noche.  Suspendido  el  tratamiento  aun  hay  efecto  BZP  acción  corta:  2-­‐3  al  dia,  no  se  acumula.    Suspendido  no  hay  efecto.    RAM  de  benzodiacepinas  ansioliticas:  

• Somnolencia  e  incoordinación  motora  • Alteración  en  funciones  psicomotoras    • Diazepam  endovenoso  produce  bradicardia  y  bradipnea:  administrar  lentamente  para  

no  producir  esto.  • En  recién  nacido,  cuando  madre  tiene  preeclampsia  o  eclampsia  y  se  le  administra  

30mg  de  diazepam  previo  al  parto  (dosis  máxima  10mg):  hipotonía  muscular,  falla  en  termorregulación,  leve  depresión  respiratorio.  Floppy  infant  síndrome  se  regula  en  incubadora.  

• Uso  a  largo  plazo:     Altera  memoria   Altera  mantención  de  atención,  reversible   Abuso  y  dependencia  (maxi  por  1  mes,  dependencia  física  y  psíquica)   Dep  psíquica:  búsqueda  de  fármaco,  consume  fármaco  para  no  pasarlo  

mal   Dep  física:  síndrome  abstinencia  o  privación,  cuerpo  necesita  fármaco,  

nunca  suspender  benzodiacepina  bruscamente.  • Síndrome  de  privación:  temblor,  cefalea,  insomnio,  ansiedad,  confusión,  parestesia,  

visión  borrosa,  convulsión  y  alucinación.  Tolerancia  a  tratamiento  sedante  y  anticonvulsivante.    

 BENZODIACEPINAS  HIPNOTICAS  

• Insomnio:     Conciliación:  cuesta  quedarse  dormido  por  estrés  (jovenes),  se  usa  acción  corta   Despertarse  múltiples  veces,  acción  intermedia  (6  hrs)   Despertar  precoz,  mas  temprano  (mayor  edad),  acción  larga  

• Inducción  sueño:  inducción  sueño  no  fisiológico   Disminuye  periodo  de  latencia   Disminuye  nº  despertares   Aumenta  horas  sueño   Disminuye  sueño  REM   Disminuye  etapa  3  y  4  de  sueño  (no  REM)   Aumenta  etapa  2  (sueño  no  profundo)   A  medida  que  se  usa  el  fármaco  pro  mas  tiempo,  se  regulariza  el  sueño,  se  parece  

al  fisiológico  pero  nunca  se  logra.  • Estas  son  mas  rápidas  (como  diazepam)    pueden  ser  intranasal,  parental  • Midazolam  es  inductor  de  anestesia  y  del  sueño  • Estos  BZP  hipnóticas  usan  el  mismo  receptor,  sin  tanto  control  (sin  receta  retenida).  

     

Acción  larga  >  18   Acción  intermedia  6-­‐18   Acción  corta  3-­‐6  hrs   Acción  ultracorta  1.5-­‐3  No  hay  en  chile   Flunitrazepam   Brotizolam   Midazolam  oral  y  parental     Lormetazepam   Triazolam    

RAM  benzodiacepinas  hipnóticas:  • Somnolencia  al  despertar  • Cefalea,  mareo,  debilidad:  por  efecto  relajante  • Amnesia  anterógrada:  las  de  acción  corta  y  ultracorta  • Rebote  de  insomnio:  si  se  suspende  bruscamente  • Cambios  psíquicos  de  depresión  y  agresividad:  triazolam  • Abuso  y  dependencia  a  largo  plazo    

     Interacción  de  benzodiacepinas  Tiene  que  ver  con  metabolización  por  Citocromo  P450  Uso  concomitante  con  otros  depresores  produce  sinergia:  alcohol,  Fármacos   que   inhiben   sistemas   enzimáticos   hepáticos   como   disulfiram,   isoniazida,  eritromicina,  anovulatorios      aumentan  el  efecto  de  BZP:  sinergia    Fármacos   que   inducen   sistemas   enzimáticos   hepáticos   como   rifampicina,   fenobarbital,  fenitoina,  nicotina    disminuyen  el  efecto  de  benzodiacepinas:  antagonismo    Antagonismo:  inductores  como  nicotina,  clorazepato,  (profarmaco)  con  acido    Miorrelajantes  

• Diazepam  • Terazaepma     mas   selectivo   como   relajante   muscular,   alto   efecto   sedante.   Se  

administrara  1  vez  al  día  y  es  necesario  ajustar  dosis    • Útil  en  tratamiento  de  cuadros  espásticos  • Acción  central    no  actúa  en  placa  motora  • Efecto  es  en  medula  espinal,  formación  reticular,  ganglios  basales  y  cerebelo  • En  clínica,  efecto  miorrelajante  aparece  con  dosis  que  causa  sedación  lo  que  limita  su  

utilidad    Anticonvulsivantes  

• Útiles  en  convulsiones  provocadas  por  agentes  tóxicos,  cuadros  febriles,  síndrome  de  abstinencia  al  alcohol,  status  epilépticos.  

• Mas  utilizado  el  diazepam  en  dosis  altas  y  endovenosos,  rectal  para  niños  con  crisis  epilépticas  

• También  se  usa  lorazepam  y  clonazepam  endovenoso  • Eficacia  similar  a  barbitúricos  pero  con  la  ventaja  de  causar  menor  efecto  depresor.    

 Dentro   de   los   hipnóticos   se   usan   otros   porque   producían   menos   dependencia.   Se   usaban  sustancias   casi   idénticas   a   las   benzodiacepinas   en   cuanto   al   mecanismo   de   acción,   pero  estructuralmente  distintas:  

• Zopiclona  • Zolpidem  • Zaleplom  

Se  usan  como  hipnóticos,  se  pensaba  que  no  producían  dependencia  pero  si  lo  hacen.    Hay  fármacos  relajantes  musculares  de  origen  central.  Encontramos  :  

• Ciclobenzaprinas  (reflexan)  • Clorzoxazona  • Clormezanona  

Se   piensa   que   inhibe   la   sinapsis   a   nivel   medular   polisinapticas   y   unisinapticas   tienen   vida  media  larga  por  lo  que  se  administran  1  vez  al  día.            

 SNP  

• Dentro  del  cual  el  mas  estudiado  es  el  SNA  (autónomo  o  neurovegetativo)  • SNA  es  involuntario  

 Sistema  neurovegetativo  

• Distribuido  por  todo  el  organismo,  menos  en  el  musculo  estriado  • Regula  funciones  independientes  de  la  voluntad  • Regulara  musculo  liso,  cardiaco  y  glándulas.  • Funciona  a  través  de  reflejos  • Tiene  vías  aferentes  y  eferentes  • Aferentes:  vías  aferentes  hacia  centros  superiores.  Poco  diferenciada,  compuesta  por  

fibras  amielinicas,  incluida  dentro  de  muchos  nervios.    • Eferente:   2   neuronas,   pre   y   post   ganglionares.   Este   esta   dividido   en   parasimpático  

(colinérgico)  y  simpático  (adrenérgico)      Sistema  Nervioso  Parasimpático  (PS)  

• Sistema    de  homeostasis  • Da  todo  lo  basal  • Respuestas  lentas  y  localizadas  • Restaura  energía  y  regula  lo  relacionado  con  esto  durante  el  reposo  • Dos  orígenes:  craneal  y  sacral  • Fibra  preganglionar  es  larga  • Fibra  Posganglionar  es  corta,  cerca  del  órgano  efector  • Sale  de  nervios  III,  IV,  IX,  X  craneales  y  2,3  y  4  sacros  • Importante  en  digestión,  micción  y  defecación  

 Sistema  Nervioso  Simpático  (SS)  

• Respuesta  rápida  y  difusa  • Activa  en  situaciones  de  strees,  emergencia  y  peligro.  • Origen  es  a  nivel  torácico  y  lumbar,  de  T1  a  S2-­‐3  • Fibra    preganglionar  es  corta  • Fibra  postganglionar  es  larga    

 Sistema  Neurovegetativo  

• PS  inerva  exclusiva  la  musculatura  lisa  bronquial    • SS  ineva  exclusivamente  los  vasos  sanguíneos  • Generalmente  son  antagónicos,  pero  no  siempre:  

  Pupila    parasimpático  inerva  fibras  circulares  del  iris  generando  miosis              Simpático  inerva  fibras  radiales  del  iris    generando  midriasis                Los  dos  producen  contracción,  pero  con  diferentes  resultados              Si  agregamos  un  antagonista  parasimpático  se  genera  un  efecto  mayor  en  la              dilatación  pupilar  que  si  se  agrega  un  agonista  simpático,  ya  que  al  bloquear              el  tono  basal  actuara  innatamente    el  simpático.  

• Excepciones:         glándulas  sudoríparas  inervadas  por  sistema  simpático,  liberan  acetilcolina       medula  adrenal  inervado  pro  fibra  corta  para  que  libere  adrenalina                        

Biosíntesis  de  neurotransmisores  • Ocurre  en  el  exón  • Se  almacena  en  vesícula  (solo  o  con  neuromediadores)  • Formación  Acetilcolina:    

Necesario  que  ingrese  colina  a  la  neurona,  se  une  al  acetil  Co-­‐A  formando  acetilcolina.  Luego  entra   la   acetilcolina   a   la   vesícula   donde   se   almacena.   Al   estimulo,   la   vesícula   se   acerca   a   la  membrana  y  es  liberada  la  Ach.    

• Formación  de  noradrenalina:  Ingresa  tirosina,  se  une  a  la  tirosina  hidroxilasa  para  formar  DOPA,  se  une  a  DOPA  hidroxilasa  y   forma   la   dopamina,   y   forma   la   noradrenalina   dentro   de   la   vesícula.   Luego   se   libera   por  exocitosis.  Se  une  a  receptores  postsinapticos  o  presinapticos.  Efectos  de  los  neurotransmisores  termina  por:  

Recaptacion   Degradación  enzimática   Difusión  en  el  espacio  sináptico   Reflejos  compensatorios   Reflejos  presinapticos:  dice  a  la  neurona  que  no  libera  mas  neurotransmisores  • Existe   el   down   regulation   (cuando   se   usa   a   largo   plazo)     es   la   internalización   de  

receptores.  • Acetilcolina    se  destruye  enzimáticamente  • Noradrenalina    se  recapta  (mayor  cantidad  se  recupera)  

 Receptores  y  neurotransmisores  funcionan  en  cada  receptor  

• Unión  de  neuronas  pre  con  postganglionares    receptor  nicotínico  (PS  y  S)  • Receptores  Ach  a  nivel  central  es  muscarinico  (postganglionar)  • Receptor    simpático  se  llama  adrenérgico  

 Tipos  receptores  

• Nicotínicos         -­‐Canal  iónico       -­‐Transmisión  sináptica  rápida       -­‐Ganglio,  unión  neuromuscular  y  varios  sitios  SNC  

• Muscarinico       -­‐acoplados  a  proteína  G       -­‐  M1  y  M2  causan  actiacion  fosfolipasa  C  (IP3/  DAG)       -­‐  M3  inhibe  la  adenilciclasa  (menos  cAMP)  

• Adrenérgicos       -­‐acoplados  a  proteína  G       -­‐  α1  postsinaptico:  activa  fosfolipasa  C       -­‐  α2  presinaptico  inhibe  adenilciclasa       -­‐  β1,  β2,  β3  estimula  la  adenilciclasa    Farmacocinética  de  la  nicotina  

• Se  usa  como  insecticida  orgánico,  en  concentraciones  altas  • Receptor   nicotínico:   receptor   ionico,   se   une   a   acetilcolina.   Se   produce   apertura   del  

canal,  entra  Na  y  Ca  produciendo  efectos  nicóticos.  Absorción:  

• Rápidamente  llega  a  vías  respiratorias  (7-­‐8  seg)  • Si  Fuma  no  light  llega  (7-­‐8  mg),  sin  filtro  (2-­‐3  mg).  Si  aspira  fuerte  llega  7mg  a  sangre.  

Distribución:  • Amplia  distribución  en  SNC  

Biotrasnformacion  • Principalmente  hepático,  por  microsomal.  Un  poco  en  pulmón  • Inductor  enzimático,  medicamentos  que  consuman  fumadores  son  menos  efectivos  

Excreción:    • Pulmón,  renal  y  leche  materna.  

Vida  media    2  horas      

   Acciones  farmacologías     Donde  predomina  un  sistema,  simpático  o  parasimpático  

1. Cardiovascular  (estimulación  simpática  y  medula  suprarrenal)  o Taquicardia  o Mayor  gasto  cardiaco  o Mayor  presión  arterial  o Mayor  consumo  de  O2  o Peligroso  en  angina  

2. Digestivo  o Nausea  y  vomito  (tabaco  por  primera  vez)  o aumento  tono  y  actividad  motora  o Aumento  secreción  digestiva  

3. Respiratorio  o Aumenta  frecuencia  respiratoria  

4. SNC  o Temblores  (dosis  media),  convulsiones  (dosis  altas)  o Aumento  frecuencia  respiratoria  o Inducción  vómitos  o Mejora  el  estado  de  alerta  o Aumenta  actividad  motora  o Estimula  la  funciones  sensoriales  o Mejora  tiempo  reacción  o Disminuye  ingesta  alimenticia  

 RAM  

• Agudas:  o Nausea,  vomito,  salivación,  taquicardia,  temblores  

• Crónicas:  o Dependencia  física  y  psíquica  o Embarazadas    

Aborto  espontaneo   Niños  de  bajo  peso   Mayor  mortalidad  perinatal   Retraso  desarrollo  físico  y  mental  

o Inducción  enzimática  o Menopausia  precoz  o Bronquitis  crónica  o Cardiopatía  isquémica  o Otros   compuestos   cigarro:   ca   pulmón,   tracto   respiratorio,   esófago,   páncreas,  

vejiga                                    

Bloqueadores  del  musculo  estriado    • Sobre  receptores  nicotínicos  en  unión  neuromuscular  • Usado  en  anestesia  • Curare    parálisis  muscular  

  No  se  absorbe  porque  tiene  amonio  cuaternario,  no  atraviesa  BHE  • Dos  grupos:    

o Bloqueadores  competitivos  del  canal  nicotínico  o  no  despolarizantes:    -­‐atropina,  disminuye  progresivamente  potencial  de  placa,  si  se  bloquea  el  70%  no  hay  contracción.   Recuperación   es   a   la   inversa.   Bloqueo   no   es   simultaneo,   se   recupera  primero  músculos  finos,  después  los  gruesos.    -­‐Impide  que  actué  el  agonista  (acetilcolina  en  receptor  postsinaptico)  -­‐Impide  la  despolarización  -­‐se  contrarresta  con  antagonista,  logrando  que  la  acción  de  la  Ach  sea  prolongada.  La  otra  opción  es  una  molécula  que  impida  la  acción  Rocuronio,  del  receptor.  

o Bloqueadores  no  competitivo  o  despolarizantes:  -­‐  agonista  de  la  Ach,  pero  despolarizan  a  tal  niel  que  el  canal  queda  bloqueado  -­‐  muy  altas  concentraciones  de  Ach  en  el  espacio  sináptico  -­‐  muy  altas  concentraciones  de  agonista  de  Ach  Curare  se  usa  solo  de  manera  experimental,  por  su  elevada  vida  media.  Hay  variantes  sintéticas.   Utilizadas   como   acompañantes   de   anestesia   en   cirugía,   hay   los   de   acción  larga  para  procedimientos  largos.  También  están  los  de  acción  corta  como  Rocuronio  que  se  inactiva  en  el  hígado.  El  atracurio  se  inactiva  espontáneamente  en  el  plasma,  y  el  mivacurio  que  se  inactiva  con  las  esterasas  plasmáticas.  Rocurinio   es   esteroidal,   para   contrarrestar   se   usa   el   sugammadex   (ciclodextrina),  atrapa  el  rocuronio  e  impide  unirse  (encapsula  y  lo  saca  del  receptor).    Con  mivacurio  y   atracurio   no   ocurre   lo  mismo   porque   no   son   esteroidales.    Pancuronio   provoca  taquicardia.    El  bloqueador  despolarizante  es   la  succinilcolina,   provoca  efecto  de   la  Ach   sea  mas  duradero,  porque  tiene  estructura  similar  a  la  Ach.  Provoca  estimulación  y  una  acción  mantenida.  Comienza  como  fasciculacion  y  pueden  haber  mialgias  a  causa  de  múltiples  contracciones.  También   puede   haber   unión   prolongada   y   sostenida   la   despolarización   es   en   un  tiempo  corto.    Periodo  de  latencia  de  succinilcolina  es  de  35  segundos,  duración  máxima  es  de  5  a  10  minutos.      Tiene   RAM   como   hipercalemia   (en   quemados),   libera   mucho   potasio,   bradicardia,  mialgias,  hipertermia  maligna.    Bloqueador  neuromuscular  no  es  anestésico  ni  analgésico.    Ejemplo:  Canal  cerrado,  llega  Ach,  se  abre  y  hay  contracción  Con  rocuronio  se  une  al  receptor,  permanece  canal  cerrado.  Con  succinilcolina  se  abre  el  canal,  y  queda  unida  manteniendo  canal  abierto      Mecanismo  acción:    (succinilcolina??)    Fase   1   (depolarizacion):   se   une   al   receptor   nicotínico   y   abre   canal   causando  depolarizacion  como  la  Ach  (hay  activación,  fasciculaciones  musculares)  Fase   2   (desensibilización):   la   exposición   mantenida   mantiene   repolarizada   la  membrana  hasta  degradación  de  enzima    

Jose Miguel Castellon V. - Estudiante Medicina Universidad Mayor, Chile Referencia: medEssentials for the USMLE Step 1, 3ª ed. KAPLAN Medical y

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