Registros de Enfermería (SOAPIE) E.F.P.E

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REGISTROS DE ENFERMERIA

Documento legal y formal escrito o impreso, que se considera como indicador del

desempeño de los enfermeros profesionales, referido al cuidado que se brinda a la persona

sana o enferma, estructurado según normas en el SOAPIE (S = datos subjetivos, O = datos

objetivos, A = Análisis o Diagnostico, P = Planificación, (va el objetivo del plan)

I = Intervención, E= Evaluación o Resultado esperado.

SOAPIE

Definición: Es un método para el registro e interpretación de los problemas y necesidades

de la persona o paciente, así como las intervenciones y observaciones, y evaluación que

realiza la enfermera. También se conoce como estructura o siglas del registro de

enfermería

NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

1. Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva es decir lo que

el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele.

Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales”.

2. No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretación

de diferente persona, tampoco usar deducciones ejemplo: “Tiene un poco de apetito”

el dato que se debe registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz deja el pollo, el

postre y el pan de la bandeja de almuerzo”.

3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener información obtenida del interrogatorio,

y que solo es apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere:

“Tengo dolor abdominal”.

4. Debe ser fiable, la información debe ser exacta para ser fiable, ejemplo: “herida

abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que

“gran herida abdominal esta cicatrizando bien”.

5. No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D(once daily,

una vez al día), puede ser interpretado como ojo derecho u oído derecho, omoplato

derecho, etc.

6. Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta aumenta la

exactitud de la documentación, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la

información, se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible.

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Ejemplo: “HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN

ENROJECIMIENTO”

7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros

profesionales ejemplo: “Apósitos quirúrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos”.

8. Debe terminar el registro con el sello y la firma así como el N de colegio del

profesional la firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE

O DNI.

9. Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras innecesarias

ejemplo: “dedos del pie izquierdo calientes”, en vez de: “paciente con los dedos del

pie izquierdo que se perciben bien calientes”

10. Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que corresponda al turno

del día registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales:

1. Signos Vitales

2. Administración de medicamentos y tratamientos

3. Preparación para pruebas diagnosticas o cirugía.

4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento.

5. Tratamiento de emergencia.

11. DEBE SER ORDENADO: La información debe de seguir un orden, las notas

desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por

Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden.

S= Subjetivo

O=Objetivo

A= Análisis o Diagnostico

P= Plan u objetivo del plan

I = Intervención

E= Evaluación o resultado esperado

12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no debe ser revelada a otros

pacientes o personas no implicadas en la atención, la confidencia esta respaldada

legal y éticamente.

13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de mañana y tarde y tinta roja para los

turnos de noche.

Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran

importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del

paciente.

14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente.

15. Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado, en caso de

equivocación.

16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado sin

corresponder.

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ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA

REGISTROS DE ENFERMERIA

Nombre del Paciente:………………………………………………….

Edad:……...

S Significa datos subjetivos se obtiene de la entrevista a la persona familia, otros profesionales, etc.

O Significa datos objetivos se obtiene de la observación (examen físico céfalo-caudal), registros.

A Significa análisis o diagnostico, puede ser real o potencial siempre va el R/C para determinar los factores determinantes o condicionantes, va el código del diagnostico del NANDA.

P Significa planificación, se realiza con el objetivo de la planificación.

I Significa intervención, se registra la acción/es realizados en la persona o paciente.

E Significa evaluación o resultado esperado se registra en presente. Concluye con la firma N de colegio y sello de la enfermera(o) que atendió a la persona o paciente.

Ejemplo del registro de enfermería:

La señora J.A. “Cuando le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche por eso S.

no llena y es por eso que le doy leche evaporada 3 veces al día, hace aproximadamente 15 días , a mi hijo anterior también le daba la misma leche.

Al examen físico se palpa mamas turgentes y pezones formados, presencia de buena O.

cantidad de leche.

Lactancia materna ineficaz r/c déficit de conocimientos (importancia de la lactancia A.

materna exclusiva).

La señora J será capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna exclusiva. P.

Educación sobre: beneficios, importancia, componentes de la leche materna, I.

consecuencias del uso del biberón y diferencias entre la leche materna y otras leches sustitutorias.

La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva. E.

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1. Elección del caso

2. Valoración

Nombre del paciente………………………….. Edad……..

Diagnostico Medico:………………………..

DATOS

RELEVANTES PATRON BASE

TEORICA PROBLEMA FACTOR

RELACIONADO

Subjetivo Objetivo

3. Diagnostico o análisis:

Nombre del paciente………………………….. Edad…….. Diagnostico Medico:………………………..

4. Planeamiento

Nombre del paciente………………………….. Edad…….. Diagnostico Medico:……………………………….. Diagnóstico de Enfermería:………………………..

5. Registro (SOAPIE) este recoge los cuatro pasos anteriores.

S= Datos Subjetivos de la valoración.

O= Datos Objetivos de la valoración.

A= Diagnostico o Análisis real o potencial

P= Objetivo porque el diagnostico ya está en el paso 3.

I = Intervención

E= Resultado esperado o evaluación. Firma N de colegio y sello de la enfermera.

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO

REAL POTENCIAL DETERMINANTE POTENCIAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION O RESULTADO ESPERADO