TEC - Manejo de urgencias e interpretación del TAC

T.E.C.Trauma Encéfalo Craneano

T.E.C.Manejo de Urgencias e Interpretación del TAC

T.E.C.Juan Pablo Peña Diaz, MD

Medicina de Urgencias

Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

Trauma Encéfalo Craneano

DEFINICION

Trauma Encéfalo Craneano:

Toda lesión o herida ocurrida en

- Cuero cabelludo,- Cráneo- Masa cerebral- Vasos sanguíneos







???!!!



























Los ojos de la Guerra … y tú, que estas haciendo por la paz ?





EPIDEMIOLOGÍA

• Norte America: 50,000 muertes / año

• Norte America: 500.000 a 1.000.000 de casos / año

• 10 % muerte en sitio de accidente

• Generalmente acompañado de politrauma

• Pacientes jóvenes (15 a 50 años) Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007



EPIDEMIOLOGÍA

• USA 1.400.000 de casos / año

• Consultan 1.100.000 al SU / año

• Hospitalizados 235.000 / año

• Mueren 50.000 / año

• Discapacitados: 90.000 / añoMattox K, Feliciano , Moore . Trauma.

McGraw-Hill 2007



• Causas

– Accidentes de transito (28 – 57 %)

– Violencia (11 – 14 %)

– Caídas (12 – 21 %)

EPIDEMIOLOGÍA

Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007



• La Mortalidad ha disminuido en un 36% desde

los años 80

• Mecanismo desconocido

–Cuidados en TEC (BTF Guidelines)

– Sistemas de trauma (Trauma Teams)

–Cuidado Intensivo

EPIDEMIOLOGÍA

Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007



Doctrina Kellie-Monroe (1793):

El cerebro es esencialmente incomprensible, el espacio intracraneal es cerrado y el volumen dentro del craneo es mantenido por la sumatoria del tejido cerebral, sangre y LCR.

FISIOPATOLOGÍA



Doctrina Kellie-Monroe (1793):

– Cerebro (80%)– LCR (10%)– Sangre (10%)

FISIOPATOLOGÍA



Mecanismos compensadores:

–Elastancia–Complianza

FISIOPATOLOGÍA



• Elastancia:– Capacidad para compensar presencia de masa:

• Paso de liquido intersticial a la circulación

• Disminución del LCR

• Disminución del diámetro de las arterias

• Complianza:– Capacidad para adaptarse a una nueva masa sin

aumentar la PIC

FISIOPATOLOGÍA



Auto-regulación cerebral:

La capacidad cerebral de mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de cambios en la Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

PPC = MAP – PIC = 50 ml / 100 g tejido / min

PPC < 20: Isquemia cerebralPPC < 5: NecrosisPIC normal: 0 – 10

FISIOPATOLOGÍA



Auto-regulación cerebral:

A pesar de las variaciones en la PPC, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede mantenerse

PPC: 50 a 150 mm Hg

FISIOPATOLOGÍA



Auto-regulación cerebral

FISIOPATOLOGÍA



• Glucodependiente• “Aerobio estricto”• Menor tolerancia a la isquemia

• Oclusión del flujo mayo o igual a 10 s: inconciencia

Cualidades del CerebroFISIOPATOLOGÍA



FISIOPATOLOGÍA

Aumento de la PIC

Reducción perfusión cerebral

Isquemia cerebral



Respuesta capilar cerebral(Vasos cerebrales precapilares)

– Respuesta a la PPC solo entre 50 - 150 mm Hg *– Respuesta a cambios en la PO2 y PCO2

FISIOPATOLOGÍA



• Hipertensión, alcalosis, hipocapnia promueven vasoconstricción cerebral

• Hipotensión, acidosis e hipercapnia vasodilatación

FISIOPATOLOGÍA



“Se debe hacer el máximo esfuerzo para mejorar

la perfusión cerebral y el flujo sanguíneo

cerebral reduciendo la presión intracraneana

elevada, manteniendo una PAM normal y

restaurando una oxigenación normal y

normocapnia”



• Lesión primaria

• Lesión secundaria

TIPOS DE LESION EN TEC



• Lesión primaria:

– Causada directamente por el evento traumático

– Daño al parénquima y/o vasos que resulta en

hemorragia y compresión

– No se puede intervenir (*)



• Lesión secundaria:– Lesiones secundarias al evento traumático, por la

atención o por eventos ajenos al trauma• Edema cerebral• Toxicidad del Ca²+• Apoptosis• Hipotensión • Hipoxia





CLASIFICACIÓN

• Focal o Difusa

• Abierto vs. Cerrado

• Severo, moderado, leve

ATLS, Advanced Trauma Life Support, 2007



• Mecanismo:

–Abierto

–Cerrado

CLASIFICACIÓN



• Gravedad:

Escala de coma de Glasgow

Mejor respuesta

Mínimo 3/15

CLASIFICACIÓN



• TEC:

– Severo Glasgow:<8

– Moderado Glasgow: 9-12

– Leve Glasgow: 13-15 (*)

CLASIFICACIÓN



• Morfología:

– Fracturas de cráneo

– Lesiones intracraneanas

• Lesiones cerebrales

difusas

• Lesiones cerebrales

focales

CLASIFICACIÓN



• Lesiones intracraneanas:- Difusas:• Concusiones• Lesión axonal difusa

- Focales:• Hematomas epidurales• Hematomas subdurales• Contusiones• Hematomas intracerebrales

CLASIFICACIÓN



• Lesiones difusas:– Concusiones:• Alteración inmediata y transitoria de la función

neuronal• Compromiso de la conciencia, visión y equilibrio

– Lesión axonal difusa• Ruptura de los axones• Desaceleración• Perdida de la diferenciación corticomedular y

hemorragias puntiformes

CLASIFICACIÓN



Lesión axonal difusa– Grado I o leve:

• Inconsciencia entre 6-24 horas• Signos de tallo si o no

– Grado II o moderado:• Inconsciencia de mas 24 horas• Signos de tallo con frecuencia

– Grado III o severo:• Inconsciencia de mas 24 horas• Signos de tallo siempre

CLASIFICACIÓN



DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Vía aérea con control de la columna cervical

Ventilación y oxigenación

Circulación y control de la hemorragia

Déficit neurológico

Exposición

ATLS, 2007



ABCD secundario

- Historia clínica completa

- Determinar el mecanismo del trauma

- Caracteristicas del evento

- Perdida conciencia o Convulsiones




• Examen físico completo

– Signos vitales

– Escala de coma de Glasgow

– Signos de focalización

– Otros traumas (*)




A



A



B



C



D



• Déficit neurológico:

– Escala de coma de Glasgow

– Signos de focalización



Escala de Coma de Glasgow (GCS)



• Es un indicador significativo y confiable sobre la severidad de

la lesión encefálica.

• Mayor valor si se realiza repetidamente

• El deterioro de la puntuación tiene valor pronostico



GCS:

Interacción con el paciente:• Instrucciones verbales

• Estimulo doloroso: presión lecho ungueal-pellizco axilar

• Medir después de la evaluación inicial (A,B,C,D), adecuada vía aérea,

maniobras de reanimación ventilación o circulación

• Antes de la administración de sedantes o paralizantes o después del

efecto de estos

Brain Trauma Foundation; 2007



• Respuesta Pupilar• No hay datos suficientes para apoyar el valor

diagnostico y pronostico del examen pupilas

• El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y

documentar para cada ojo

• La duración de la dilatación y fijación deben

documentarse



• Asimetría

diferencia > 1 mm

• Pupila fija

no respuesta o < 1

mm a luz brillante



• Signos de Tallo:

– Respiración de Cheyne-Stokes

– Skew

– Robbing-Bobbing

– Rigidez extensora y flexora



Robbing - Bobbing



Fracturas de cráneo:

– Signos:• Ojos de mapache• Battle • Salida LCR• Disfunción pares VII y VIII– Parálisis facial y perdida de la

audición

– Se asocian a lesiones intracraneanas









• GCS < 15• Pérdida de conciencia > 5 minutos• Amnesia del evento• Cefalea persistente grave• Focalización neurológica• Empeoramiento del estado de

conciencia (Caída del Glasgow 2 puntos o más *)

• Persistencia o aparición de emesis• Convulsiones después de TEC

¿Cuándo tomar TAC?



¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?

Canadian CT Head Rule (CCHR)

New Orleans Criteria (NOC)

JAMA. 2005;294:1511-1518




JAMA. 2005;294:1511-1518

Sensibilidad 100 % para Lesión Importante en SNC

Sensibilidad 100 % para Necesidad de Intervención NeuroQca

Mas especifica la CCHR



¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?New Orleans Criteria

TEC leve (GCS 15) y por lo menos 1 de los sgtes:

1. Cefalea2. Vomito3. Mayor de 60 años4. Intoxicacion por alcohol o drogas5. Amnesia anterograda persistente (deficits en la memoria a corto plazo)6. Trauma VISIBLE por encima de las claviculas7. Convulsion



¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?Canadian CT Head Rule

TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion

ALTO Riesgo de necesidad de Intervencion NeuroQca

1. GCS < 15 a las 2 h post TEC2. Sospecha de Fractura abierta o deprimida3. Cualquier signo de Fractura de base de creaneo4. 2 o mas episodios de vomito5. Ser > de 65 años



¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?Canadian CT Head Rule

TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion

Riesgo MEDIO

1. Amnesia desde el Tec > 30 min2. Mecanismo peligroso




Canadian CT Head Rule

No se aplica en pacientes con GCS < 13, < 16 años, que estetomando anticoagulantes o tenga un trastorno hemorragiparo, ocon signos obvios de Fx de base de craneo

Mecanismo peligroso: niño atropellado por carro, ocupante eyectado de vehiculo, caida o elevacion > a 90 cm o > 5 escalones



EPIDEMIOLOGÍATEC Leve

GCS 15/15 = 15 % van a tener lesiones visibles en TAC

Solo el 1 % de ellos requerirán una intervención quirúrgica

Entre un 5 a 15 % van a presentar algún grado de discapacidad 1 años después

Alves W, Macciocchi S, Barth J. Postconcussive symptoms after uncomplicated mild head injury. J Head Trauma Rehabil. 1993

Rimel RW, Giordani B, Barth JT, et al. Disability caused by minor head injury. Neurosurgery. 1981;9:221-228.

DEFINICIONTEC Leve: Trauma Encefalo Craneano de … que provoca …. mmm ???



http://www.dreadcentral.com/img/reviews/headtraumabig.jpg



DEFINICIONTérminos confusos y

no universalmente definidos

Concusión TEC leve TEC menorTEC Mínimo TEC grado I TEC de Clase ITEC de Bajo Riesgo

En inglés hay 2 términos:

Head Trauma vs. Traumatic Brain Injury



DEFINICIONHead Trauma: Trauma sufrido en la cabeza, en el cual hay lesiones evidentes

Traumatic Brain Injury: Trauma literalmente sufrido por el cerebro y que puede no tener evidencia física externa

Kay T, Harrington D, Adams R, et al. Definition of mild traumaticbrain injury. J Head Trauma Rehabil. 1993;8:86-87.



National Center for Injury Prevention and Control

Ann Emerg Med. 2008;52:714-748



Criterios de Inclusión - TEC no penetrante- Presentación en el ED en las primeras 24 h post TEC- GCS inicial de 14 ò 15- > 16 años

Criterios de exclusión- Politrauma- GCS < 14

Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC



TEC Leve – ACEP/CDC: 4 preguntas ?

1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de craneo simple ?

2. Tiene alguna superioridad la RMN sobre la TAC simple en este caso ?




TEC Leve – ACEP/CDC: 4 preguntas

3. Para los pacientes con TEC leve, existe algún biomarcador sérico predictivo de lesión cerebral ?

4. Puede darse de alta con seguridad a un paciente con TEC leve si la TAC de cráneo simple es normal ?




1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de cráneo simple ?

Recomendación grado A:

Tomar TAC en TEC leve CON Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática y algunos de los siguientes:

1. Cefalea2. Vómito3. Edad > 60 años4. Intoxicación con alcohol o drogas5. Déficit en la memoria reciente6. Evidencia física de trauma por encima de las clavículas7. Convulsión post-TEC8. GCS < 159. Focalización neurológica10. Coagulopatía




1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de cráneo simple ?

Recomendación grado B:

Tomar TAC en TEC leve SIN Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática y algunos de los siguientes:

1. Focalización neurológica2. Vómito 3. Cefalea severa4. Edad > 65 años5. Signos físicos de fractura basilar6. GCS < 157. Coagulopatía8. Mecanismo peligroso


Mecanismo peligroso:- Eyección de vehículo- Caída > 90 cm o > 5 escalas




4. Puede darse de alta con seguridad a un paciente con TEC leve si la TAC de cráneo simple es normal ?

Recomendación grado C:

Los pacientes con TEC leve dados de alta se les debe advertir sobre la posibilidad de presentar un Síndrome post-concusión



Sarkarati D, Reisdorff EJ. Emergent CT evaluation of stroke. Emerg Med Clin N Am 2002







Senos venosos durales



Senos venosos durales





Lectura de unaTAC de craneo







































Territorios Vasculares



Territorios Vasculares



EVALUATION OF RELEVANT COMPUTEDTOMOGRAPHIC SCAN FINDINGS. Neurosurgery on line 2006





Herniaciones intracerebrales





Herniación Subfalcina



Herniación Uncal o

Transtentorial



Herniación Tonsilar





Hematomas epidurales

• Por fuera de la duramadre• Forma biconvexa o lenticular• Región temporal o temporoparietal• Fracturas• Laceración Arteria Meníngea media• Ruptura seno venoso



Hematoma Epidural



Hematoma Epidural



Hematoma Epidural









Hematomas subdurales

• Desgarro de pequeños vasos de la corteza cerebral• Cubren superficie del hemisferio•Mas grave



Hematoma Subdural







Hematoma Subdural agudo



Subdural subagudo



Subdural Crónico



Signo del Hematocrito: Subdural agudo y crónico



Contusiones y hemorragias

• Convulsiones, síntomas de hipertensión endocraneana y focalizaciones• Lóbulos frontales y temporales• Contusión puede formar hematoma• Repetir TAC



Hemorragia Subaracnoidea















Arma de Fuego



Contusión Hemorrágica







METAS DE TRATAMIENTO

Evitar daño secundario




* Hipoxia•O₂ (SpO₂ > 92 % y PO₂ > 60)

* Hipotensión • TAS > 90 mm Hg



Vía aérea:– Proteger columna cervical– Oxigeno al 100 %– Metas:• Sat > 92%• PCO2: 35 mmHg

– Retirar cuerpos extraños– Permeabilizar vía aérea

Crit Care Clin; 2004




• Vía aérea - Intubación:

• Glasgow < o = 8• Factores que impidan buena ventilación, oxigenación o

control de la vía aérea:

– Fx faciales– Aspiración– Agitación

• Secuencia de intubación rápida (*)• Analgesia y sedación

Crit Care Clin; 2004




• Ventilación:

– Apoyar ventilación si es necesario (VPP)

– No hiperventilar porque causa:

• Vasoconstricción cerebral

• Disminución flujo sanguíneo cerebral

– La Hiperventilación no es una medida de rutina




• Ventilación:

– La hiperventilación esta indicada solo cuando hay signos de hipertensión intracraneana:• Postura extensora• Asimetría pupilar nueva• No reactividad pupilar• Descenso en el GCS 2 puntos

– Capnografia– Ventilación normal: 1 cada 5 a 8 s– Hiperventilación: 1 cada 3 s




• Circulación:– Líquidos debe ser administrada para evitar la

hipotensión o limitarla– Hipotensión PAS <90 mmHg– Mantener una adecuada presión de perfusión

cerebral

• PAM 90 mm Hg mínima 70 mmHg




• Circulación:

– Cristaloides isotónicos: Sol Sal 0,9%

– Mantener PA en limites normales

– La sol hipertónica ?




• Exposición

– Búsqueda de otros traumas

– Causa frecuente de daño

secundario

– Hemorragias ocultas




• Medidas antiedema cerebral

– Cabecera 30°– Analgesia:• Acción corta• Fentanyl

– Sedación:• Midazolam• Propofol–Disminuye metabolismo

cerebral Crit Care Clin; 2004





– Relajantes:• Prolongan estadia en UCI• Solo en HIC• Acción corta

– Anticonvulsivantes:• Contusion hemorragica• Convulsion• No profilacticos• Paciente relajado

– Esteroides nunca Crit Care Clin; 2004





– Sonda vesical

– Manitol solo signos de herniación o deterioro

progresivo (0,25 a 1 g / Kg)

– Esteroides nunca

– Hiperventilación

• Solo por breves periodos si hay signos de herniación




• Medidas extras.

– Mantener electrolitos normales

• Na 150 si se usa S.S. Hipertonica

– Normotermia

– No hipotermia




• Ulceras de estrés

– Ranitidina

• Vaciamiento gástrico

– Metoclopramida

– Sonda nasogástrica




• Convulsiones– Tempranas <7 días• Fenitoina

• No tratamiento crónico

– Tardías > 7 días• Carbamazepina

• Acido valproico

• Tratamiento crónico




SITUACIONES ESPECIALES• Arma de fuego– Doble lesión– Carga múltiple

• Fracturas con hundimiento– Abierto cirugía– Cerrado• Estético cirugía• TAC y proceder según hallazgos





Muchas graciaspor su atencion !

Health & Medicine

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