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"Todo lo que debes saber sobre inhaladores y aún no te has atrevido
a preguntar"
Dra. Amparo Escribano
U. Neumología Infantil y fibrosis quística. HCUV
http://www.respirar.org
http://www.aepap.org
http://www.gemasma.com
Entremos en materia………
VÍA INHALATORIA Vía de elección para para el tratamiento del asma, con independencia de la edad y situación clínica (Nivel de Evidencia 1) Canadian asthma consensus report. CMAJ, 1999
Acceso directo al órgano diana Rápido inicio de la acción Menores dosis Efecto mas potente Menores efectos secundarios
Precisa una correcta técnica de administración
Sin educación: FRACASO ANUNCIADO
Adiestramiento y educación (niño y familia)
Adecuación del sistema de inhalación a la edad y características del paciente
La prescripción de inhaladores siempre debe hacerse después de haber entrenado al paciente en el uso del dispositivo y de haber demostrado que realiza la técnica de forma adecuada (Evidencia II) British Guidelines on the management of asthma. 2012
N= 296 8-16 a
Sleath B. Pediatrics 2011; 127: 642-48
Técnica inhalación incorrecta en pediatría
Tamaño y forma de la partícula (1-5 micras)
Maniobra inspiratoria (flujo inspiratorio)
Tiempo de apnea (≈10 seg): favorece la sedimentación
Uso correcto del fármaco Características del árbol traqueobronquial
30-60 L/min >100L/min: >impacto, <penetración < 30L/min: <sedimentación , <penetración
DEPÓSITO PULMONAR
Tamaño de partículas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 20
micrones
> de 5 µm, impactan en la orofaringe o en vías altas. Responsables de los efectos sistémicos
De 2-5 µm se depositan en el área traqueobronquial. Tiene escasa inercia por lo que alcanzan el Tj. diana y son responsables del efecto terapéutico
0,8-2µm se depositan en los bronquiolos y alveolos
< 0,8 µm carecen de peso para depositarse y se exhalan.
DEPÓSITO DEL AEROSOL (en función del tamaño de partícula)
SISTEMAS DE INHALACIÓN
CARTUCHO PRESURIZADO NEBULIZADORES INHALADORES DE POLVO SECO
Solo Activado por la inspiración: AUTOHALER, EASYBREATH Con cámara espaciadora
Jet Ultrasónico
Unidosis: AEROLIZER, HANDIHALER, SPINHALER Multidosis: ACCUHALER, TURBUHALER, EASYHALER, NOVOLIZER, TWISHALER
CARTUCHO PRESURIZADO (MDI)
Compacto y multidosis CARTUCHO: medicamento en solución o
suspensión en un gas propelente y a presión VALVULA DOSIFICADORA: dosis predeterminada
al presionar ENVASE EXTERNO de plástico
10%
Propelente
Medicamento
≈
Inhalador que libera una dosis fija de medicamento en cada pulsación o puff
clorofluorcarbonados hidrofluoroalcanos
Flujo mínimo efectivo: 20 L/min
Tamaño partícula: 2-4 μ3
CARTUCHO PRESURIZADO
VENTAJAS
Pequeño tamaño, transportables, baratos Dosificación muy exacta Flujos inspiratorios bajos Percepción de la inhalación Adaptable a circuitos ventilación asistida Fácil mantenimiento/limpieza INCONVENIENTES
Precisa coordinación pulsación-inspiración Hay que agitar antes de usar
Efecto freón-frío-irritación Alto depósito oroforíngeo
Depósito pulmonar bajo (9-15%) Propelentes fluorcarbonados (deterioro capa ozono)
No control dosis
UTILIZACION DEL MDI
Errores mas frecuentes
NO AGITAR
NO HACER LA APNEA
NO COORDINAR INSPIRACIÓN –PULSACIÓN Dejar de inhalar cuando el propulsor frío impacta en
la faringe INHALAR POR LA NARIZ
Realizar varias pulsaciones
Sostener al revés el dispositivo
No llevar la cuenta de las dosis utilizadas
MANTENIMIENTO DEL MDI
¿ Cuánto fármaco queda?
Extraer el cartucho • Lavar con detergente suave la carcasa de plástico • Enjuagarla con abundante agua • Secarla con cuidado y sacudirla para evitar que quede agua en la base de la válvula • Importante: zona de la boquilla depósito fármaco
1 vez/semana
Otros dispositivos de cartucho presurizado
• Sistema syncroner MDI con pieza bucal alargada usado como
entrenamiento para aprender coordinar Nedocromilo (Tilad®, UK)
• Sistema modulite. Partículas extrafinas (1.4-1.5µ)…. > eficacia con < dosis
Sin propelentes fluorcarbonados
Menor velocidad
> tiempo inhalación…< necesidad coordinación
Menor depósito orofaríngeo
Mayor depósito pulmonar (31%)
No necesita agitar: medicamento disuelto en
la formulación del propulsor co-solvente Beclometasona + formoterol
Otros dispositivos de cartucho presurizado
• Sistemas activados por la inspiración Sistemas compactos multidosis
Tamaño mayor que los MDI convencionales
Medicamento en suspensión en un gas propelente, a presión.
No precisa coordinación pulsación-inhalación
La inspiración provoca el disparo de la dosis de medicación
Bajos flujos inspiratorios 18-30 L/min
Gran impacto orofaringeo
Beclometasona Budesonida
Cámaras Inhalación
Son accesorios expansores de los MDI, que incrementan la biodisponibilidad del fármaco y su depósito pulmonar (20-30%)
debido a que: • Enlentecen la velocidad de llegada del aerosol • Evitan la coordinación entre el disparo del cartucho y la inspiración del paciente.
CÁMARAS ESPACIADORAS
Las dosis del MDI se deben descargar e inhalar una a una
El incremento en el número de pulsaciones, reduce la concentración del fármaco en los pulmones.
20-30% 1 puf: 21%
Varios pufs: 15%
Longitud variable: 10-25 cm
lactantes Babyhaler Aerochamber
Prochamber
niños adultos Optichamber
Philips Phisiochamber Vortex
Conclusions: In stable asthmatic children, albuterol administered through MDI using a non-valved spacer produces a bronchodilator response similar to that of a spacer with a valve that requires an inhalatory opening pressure (with flows between 2 and 32 l/min) that even toddlers with bronchial obstruction can easily generate.
Nebuhaler
Fisonair
Volumatic
Longitud de la cámara: - La distancia entre la boca del paciente y el inhalador influye en el tamaño de las partículas que se generan. - La distancia ideal que genera un tamaño óptimo de partículas (entre 1-5 micras) es de 18-28 cm.
Se pueden emplear en niños a partir de 4-6 años, si son capaces de colaborar e
inhalar con boquilla Todas tienen una válvula unidireccional,
que precisa un determinado esfuerzo y volumen inspiratorio para abrirla.
Compatible con todos los MDI excepto Terbasmin®y Pulmicort®
Compatible sólo con Terbasmin® y Pulmicort®
Compatible con todos los MDI
Facilidad de empleo: no coordinación entre pulsación e inspiración.
Mejoran el depósito pulmonar (20-30%)
Disminuyen el impacto en orofaringe
Bajo flujo inspiratorio: de elección en crisis
No precisan especial conservación.
Variedad: material, volumen, válvula
Gran tamaño y poca manejabilidad.
Incompatibilidad de algunas con ciertos
dispositivos. Necesidad de limpieza
periódica. Efecto electrostático del
plástico sobre el aerosol. No todas financiadas
Inconvenientes
Cámaras de inhalación Ventajas
Respiraciones rápidas
Destapar Agitar Soplar
Coger aire
Aguantar respiración Enjuagar
la boca
Disparar
Acoplar
No enjuagar
Mas de una dosis
No agitar si se repiten mas dosis
Se recomienda iniciar la inhalación nada mas pulsar el
presurizador, ya que el retraso disminuye la cantidad de
fármaco disponible en la cámara, por
depósito del mismo en sus paredes.
Técnica para cámara con mascarilla (niños <4 años)
1. Sujetar al niño de forma correcta, mejor incorporado o semiincorporado para permitir los movimientos del tórax con facilidad. 2. Mismos pasos que en el niño mayor (destapar, agitar, acoplar) 3. Colocar la mascarilla sobre la nariz y boca del niño. Apretar el pulsador
una sola vez en posición horizontal. 4. Mantener la cámara ligeramente inclinada hacia arriba, y seguir en esta
posición mientras el niño respira, observando que la válvula se desplaza correctamente. Suelen ser válidas 4-6 inhalaciones (10-15 segundos)
5. Apartar la mascarilla de la cara del niño. 6. Lavarle la cara después de utilizar la cámara 7. Retirar el inhalador de la cámara y colocar la tapa de la boquilla. 8. Practicar de vez en cuando con el niño, para que se acostumbre a su uso.
• Si el niño llora, o se resiste, la dosis de fármaco que llega al pulmón es mínima • Mejor despierto que dormido
Si se precisa usar la cámara inmediatamente: Descargar de 5 a
10 pulsaciones del aerosol y esperar unos minutos antes de su utilización.
Como norma, cada 15-30 días, sumergir la cámara en agua y detergente durante 20’, no enjuagar y dejarla secar, sin frotar.
Cuanto mayor sea el espacio muerto entre cara y cámara, menor será la cantidad de fármaco disponible para inhalar: Ajustar la mascarilla/boquilla a la cara/labios del niño
La respiración nasal, durante la inhalación con cámara y mascarilla facial, disminuye de forma importante el depósito pulmonar: Se debe retirar la mascarilla en cuanto el niño sea capaz de inhalar a través de la boquilla.
Mantenimiento/precauciones
Para vencer el efecto electrostático:
Limpieza – Si no es posible desinfectar, lavar con detergente enzimático:
Instrunet EZ+T® ó Prolistyca®
Desinfección ☆ Ac paracético: Pera-Safe®, Instrunet Anyoxide 1000®: oxidante con alto poder desinfectante, rapidez de acción (5-10’), baja toxicidad y bajo coste ☆ Amonio cuaternario+ Amina terciaria: Instrunet FA concentrado®, Instrunet FA diluido…. Guía Limpieza y Desinfección AP . S Salud Asturias 2011
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Cámaras compartidas
Producen un aerosol, o vapor, a partir de una solución farmacológica líquida.
• Tipos – Neumático tipo “jet” (Precisan compresores)
– Ultrasónicos (silenciosos, rápidos,
pero menos eficaces con suspensiones)
• Funcionamiento: • Oxígeno o aire • Flujo altos (6-8 L/min) o bajos (3-4 L/min)
• Pipa bucal o mascarilla ≈75-80% de la dosis nominal se pierde en el ambiente durante la fase
espiratoria. Del 20-25% restante, sólo 50% va al pulmón.
NEBULIZADORES
Sólo el 5-10% de la dosis nominal se deposita a nivel pulmonar
La dosis liberada al pulmón con un
nebulizador de gran rendimiento (sidestream), es 7 veces menor que la lograda cuando se usa
un MDI con una cámara no electrostática
Si se separa 1 cm de la cara del niño, la dosis inspirada se reduce
un 50%. Si se separa 2 cm,
desciende un 80%.
Facilidad de inhalación: no requieren coordinación, ni pausa respiratoria
Capacidad para administrar fármacos a altas dosis y en asociación
Compatibilidad con O2 y ventilación asistida
Proporciona humidificación de las vías aéreas
NEBULIZADORES
Precisan una fuente de energía y requieren tiempos mas prolongados
Equipo poco transportable Limpieza y mantenimiento
complejos: posible fuente de contaminación
Mayores dosis e incidencia de efectos indeseables
Riesgo de hiperreactividad bronquial
INCONVENIENTES VENTAJAS
RARAMENTE INDICADOS en el tratamiento del asma (mantenimiento o rescate) (Nivel evidencia I)
Se recomienda, a cualquier edad, el uso de MDI con cámara
frente al nebulizador (A)
Broncodilatador en MDI + cámara, equivalente a nebulizado Ventajas del MDI en niños Cates CJ et al. The Cochrane Database Sys Rev. 2013
Menor taquicardia Estancia hospitalaria + corta
NEBULIZADORES
MDI +cámara versus nebulizador
DOSIS RECOMENDADA niños: 0,15 mg/Kg (mínima: 2 mg; máxima: 5 mg/dosis)
5 mg/mL - Ventolin y Buto-Air sol nebulizador (0,15 mg/Kg = 0,03 mL/kg) 1mg/mL: - Salbutamol Aldo Unión 100 mcg/10 mL - Salbuair monodosis 2,5 mg/2,5 mL (0,15 mg/Kg = 0,15 mL/kg)
Salbutamol Nebulizado
INHALADORES DE POLVO SECO
Dispositivos con un principio activo en polvo Alternativa a los cartuchos presurizados para solucionar problemas de coordinación, sin necesidad de usar cámaras. Precisa una inspiración profunda Igualan, o superan en eficacia, a los MDI. Mas efectivos que los nebulizadores.
TIPOS:
MULTIDOSIS: Accuhaler, Turbuhaler, Easyhaler, Novolizer Twishaler
UNIDOSIS: Constituidos por cápsulas u óvulos Perforación previa a inhalación Flujo inspiratorio mayor Spinhaler Handihaler Aerolizer
Maniobra sencilla: no coordinación
pulsación-inspiración.
Pequeño tamaño: fácilmente
trasportables
Control de dosis
Sin propelentes:
Respetan medio ambiente No efecto freon
Eficacia superior a los MDI (25%-35% depósito pulmonar)
Alto flujo inhalatorio (30-60ml/min). Sólo pueden ser
utilizados en >6-8 años
No percepción en todos (turbuhaler) de la inhalación
Alto impacto orofaríngeo Apelmazamiento con la
humedad Mas caros
No utilizables en pacientes con ventilación mecánica
Inconvenientes
DISPOSITIVOS DE POLVO SECO
Ventajas
Siempre que sea posible: De elección
Aerolizer
Dispositivos polvo seco multidosis: ACCUHALER
60 dosis. Fármaco en tira autoenrollable en forma de blister u óvulo, estanco a la humedad Al accionar el gatillo, se desplaza un óvulo a la zona de inhalación y es agujereado Flujo inspiratorio de 30 L/min Indicador óptico de dosis . Los últimos 5 aparecen en rojo Lleva lactosa: percepción de la inhalación. Mayor impacto orofaríngeo Cuidado con los intolerantes!
100-200 dosis. Fármaco micronizado en un deposito: Sensible a la humedad Al girar la rueda inferior se rellenan los agujeros cónicos de un disco giratorio dosificador Las partículas del fármaco alcanzan gran velocidad por las turbulencias creadas por el aire a través de unos conductos helicoidales
Flujo mínimo inspiratorio de 60L/min Depósito pulmonar del 30% No aditivos, no percepción de la inhalación. Menor impacto orofaríngeo Indicador óptico de dosis: marca roja cuando quedan ≤20%
Dispositivos polvo seco multidosis: TURBUHALER
60 dosis. Fármaco a utilizar: CI a dosis bajas, medias y altas
Modo de carga: Automático, al abrir el dispositivo
Flujo inspiratorio: 30 lpm
Contador de dosis: Dosis restantes
Dispositivos polvo seco multidosis: TWISTHALER
Dispositivos polvo seco multidosis: NOVOLIZER
200 dosis. Fármaco en cámara hermética: escasa influencia de la humedad Al apretar el botón superior, la dosis se coloca en el canal de inhalación: Ventana verde Recargable, con contador de las dosis inhaladas Lleva lactosa: percepción de la inhalación Pieza bucal que separa las partículas de lactosa: menor depósito faríngeo Necesita un flujo inspiratorio alto: 35 L/min Tras la inhalación : Ventana roja. Evita sobredosificación
• Nunca lavar con agua. • Limpiar la boquilla con paño seco. • Mantener en un lugar seco.
LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO INHALADORES DE POLVO SECO
Limpieza
HUMEDAD
DEPÓSITO PULMONAR
RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIÓN
Broncodilatadores de acción corta: Salbutamol, terbutalina (AZUL)
Broncodilatadores de acción prolongada: Salmeterol, formoterol (TURQUESA)
RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIÓN
Anticolinérgicos: Ipatropio, tiotropio (VERDE)
Corticoides inhalados solos: Budesonida, Fluticasona, ciclesonida… (NARANJA-MARRON)
RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIÓN
Asociación de corticoide y broncodilatador de acción prolongada (Morado-Rojo-Rosa):
Fluticasona+salmeterol
Budesonida+Formoterol
Beclometasona+formoterol
Orden de toma
Broncodilatadores Antinflamatorios
1º 2º
3º
Anticolinérgicos
1. Se explica la técnica 2. La realizaremos 3. La realizarán ellos 4. Felicitaremos los logros y corregiremos los errores 5. Repetiremos los pasos hasta comprobar su correcta realización 6. Entregaremos un documento escrito con la explicación de la técnica 7. Comprobaremos la técnica en cada visita
¿CÓMO EDUCAR??
