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TOS CRÓNICA EN PEDIATRÍA
ERNESTO SÁNCHEZ SÁNCHEZ
Hospital de Barcelona 24 de octubre de 2013
FRECUENCIA DE LA TOS
El 5% de los niños tose de forma regular 20% en edad preescolar 10% en edad escolar
Afecta a un 27% de la población infantil
Representa de un 10 a un 20% de la actividadextrahospitalaria.
En niños de 7 a 11 años, 9% tos crónica. Leonardi GS et al. Eur Resp J 2002; 20: 890-898.
La tos afecta la vida socio familiar
Consultas médicas por enfermedades causantes de tos en 12 meses: un 80% de niños, 5 o mas visitas, 53% mas de 10. Marchant JM et al. Chest 2008; 134: 303-309.
CALIGULA TIBERIO GEMELO
TOS: Mecanismo reflejo de protección de la vía aérea frente a inhalación de sustancias irritantes o aspiración de materiales, asimismo su función es eliminar el exceso de secreciones en las vías aereas.
Fases: Inspiratoria Compresiva Espiratoria
REFLEJO DE LA TOS
DISTINTOS RECEPTORES DE LA TOS EN AP. RESPIRATORIO
T
CLASES DE TOS
Según la duración:• Tos aguda: 2 a 4 semanas• Tos aguda prolongada: 3 o mas semanas• Tos crónica: Mas de 4 a 12 semanas• Tos recurrente
Según la supuesta etiología:• Tos esperada: Acompaña a determinadas patologías• Tos específica: Signos o síntomas que orientan posibles causas• Tos no específica
Tos normalo esperada
TTosno específica
Tos específica
INDICADORES DE LA PRESENCIA DE TOS ESPECÍFICA
Auscultación: Sibilancias, crepitantes, ruidos respiratorios diferencialesCaracterísticas de la tos: Tos con asfixia, tos desde nacimientoAlteraciones cardiacas: Incluidos soplosDolor torácicoDeformidad de pared torácicaTos húmeda o productiva diariaAcropaquiasDisnea con ejercicio o reposoExposición a B. pertussis, tuberculosis u otrosRetraso del crecimientoDificultad para alimentarse o disfagia: Incl. Atragantamiento y vómitosHemoptisisInmunodeficienciaMedicamentos o fármacos: Inhibidores de la enzima conversora de angiotensinaAlteración en desarrollo neuralNeumonía recurrente
Chang AB et al. Med J Aust 2006; 184: 398-403.
DURACIÓN DE LAS DISTINTAS CLASES DE TOS
MENORES DE 1 AÑO De 1 a 6 AÑOS MAYORES DE 6 AÑOS
• Reflujo GE
• Anomalías congénitas -Malf. vía aérea -Malacias -Fístula traqueoesofágica -Fisura laringotraqueal -Anillo vascular
• Asma del lactante
• Infección: VRS, CMV, pertussis, chlamydia, Tbc
• Trastornos deglución: Déficit función bulbar, PCI, Down.
• Fibrosis quística
• Tabaquismo pasivo
• Asma
• Infección ORL
• Reflujo GE
• Aspiración c. extraños
• Infecciones
• Inmunodeficiencias
• Malf. pulmonares
• Tabaquismo pasivo
• Asma o tos equivalente
• Infección ORL, Sinusitis
• Infecciones
• Tos psicógena
• Reflujo GE
• Malf. pulmonares
• Bronquiectasias
• Tumores
CAUSAS DE TOS CRÓNICA SEGÚN LA EDAD
DIAGNOSTICO DE LA TOS CRÓNICAHistoria clínica:
• Antecedentes familiares: Patología pulmonar, asma, atopia• Antecedentes personales: Periodo neonatal, atopia, crecimiento, desarrollo, inmunizaciones, hospitalizaciones previas, uso de fármacos• Factores medioambientales: Vivienda, animales domésticos, tabaquismo, polución ambiental • Edad del paciente: Orienta a posibles causas
Características de la tos:• Tos seca metálica o cuprosa: Trast. vías altas• Tos paroxística: Pertusoide, cuerpo extraño• Tos húmeda: Bronquitis bacteriana persistente, bronquiectasias• Tos hemoptoica: Cuerpo extraño, neoplasias, cardiopatías, colagenosis, infecciones pulmonares
Cronología de la tos:• Al levantarse: Goteo postnasal, bronquiectasias• Nocturna o matinal: Asma, HRB, FQ, bronquiectasias• Desaparece con el sueño: Causa psicógena• Inducida por ejercicio• Con la alimentación: Fistula TE, reflujo GE con aspiración, trast. deglución• Con cambios estacionales: Alergia
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Valoración del estado general: Crecimiento, tono muscular, cianosis, acropaquias
• Signos de atopia: Pliegues nasales, piel atópica
• Anomalías craneofaciales y palatinas: Disfunción de la deglución
• Examen ORL: Goteo nasal posterior, hiperplasia adenoidea o amigdalar, rinorrea fétida, cerumen en oído externo
• Examen del tórax: Deformidades torácicas, tiraje, taquipnea, auscultación pulmonar
• Anomalías en otros sistemas: Adenopatías, hepatoesplenomegalia, cardiovascular
• Examen directo de la tos: De forma espontanea o provocada para ver sus características
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiología:•Rx de tórax•Estudio de los senos: Por Rx o TC•Esofagograma: Reflujo GE, cuerpo extraño, anillo vascular
Estudio de la función pulmonar
Fibrobroncoscopia: Flexible, o rígida ante sospecha de cuerpo extraño
Otras técnicas: TC, RM, Ph metría, ECG, Ecocardiograma, cateterismo
Exámenes de laboratorio:•Hemograma: Anemia (hemosiderosis), eosinofilia (asma)•Inmunoglobulinas totales e IgE•Test tuberculina•Pruebas de alergia: Test cutáneos, IgE especificas•Test del sudor•Cultivo de esputo•Biopsia de cilios o pulmonar
PROPUESTA DE MANEJO DE LA TOS CRONICA EN EL NIÑO <15 AÑOS
Presencia de marcadores de tos específica
Rx y espirometría anormal (>5 años)
¿Es tos específica
No Véase cuadro 3
Mirar, esperar y revisar•Normalmente: tos postviral o bronquitis aguda•Raramente: examinar para aspiración de cuerpo extraño, asma, alt. de vías aéreas superiores, alt. Funcionales, pertussis, mycoplasma Y Evaluar•Humo de tabaco y otros contaminantes ambientales•Actividad del niño. Dudas y expectativas paternas•Tratar enfermedades concomitantes
Revisar al cabo de 1 o 2 semanasCuadro en vías de solución Presencia de marcadores
específicos
Solucionado: altaTos persistente: cuadro 2
Si
Tos persistente
Considerar opciones con los padres
Ver, esperar y revisión Elección de tratamiento
Revisión a las 2 semanas¿Se ha solucionado la tos?
SeguimientoPara asegurarLa resolución
• Revisar• ¿Marcadores de tos específica? Cuadro 3• Elección de tratamiento
NoSi
Tos seca Tos húmeda
ICS
Revisión 2-3 semanas¿Solucionado?
Antimicrobianos (10 días)
Revisión 1-2 semanas ¿Tos resuelta?
Bronquitispersistente Cuadro 3
Asma o asma likeSuspender ICS Revisar otros síntomas de asma
Suspender ICS y revisar¿Marcadores de tos específica? Cuadro 3
CUADRO 2
Tos crónicao infeccionesmenos comunes
Cuadro 3Marcadores de tos específica enRx o espirometría anormal (>5 años)
¿Obstrucción de vías aéreas reversible?
Considerar consulta conneumólogo pediátrico
Asma Tos persiste Valorar factores de riesgo
Bronquiectasiaso neumonías recurrentes
Aspiración Anomalíasvías aéreas
Otrascondicionesmenos comunes
Cardiaca
Si No
T. SudorBroncoscopiaBiopsia ciliarE. inmunológicoTACAR
BroncoscopiaEstudio con BaVideofluoroscopiaPh metría PPD
Broncoscopia BALVideofluoroscopiaPh metría
MarcadoresautoinmunesTCARBiopsia pulm. Broncoscopia
BALTCARRM
EcoCardiacocateterismo
Cardiólogopediátrico
Chang A B et al. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics. Chest 2006; 129: 260S-283S
E. Pulmonar intersticial
Diagnóstico: Distribución de pacientesAsma y síntomas relacionados 27 (25%)Bronquitis bacteriana prolongada 25 (23,4%)Patología ORL 22 (20,3%)Bronquitis prolongada mas asma 13 (12%)Patología ORL mas asma 8 (7,4%)Reflujo GE 5 (4,6%)Bronquiectasias 3 (2,7%)Recuperación espontanea 2 (1,8%)Tuberculosis 1 (0,9%)Malformación congénita 1 (0,9%)Infección por Mycoplasma 1 (0,9%)
Estudio sobre 108 pacientes (6 a 14 años). 61 (56,4%) eran fumadores pasivos,56 (51,8%) tenían tos húmeda, 52 (48,2%) tos seca, y 32 (29,6%) historia familiarde atopia.
Asilsoy A et al. Chest 2008; 134: 1122-1128
Evaluación de la tos crónica en niños (Noviembre 2006 a Mayo 2007)
ALGORITMO DE TOS CRÓNICAEvaluación inicial y estrategia de tratamiento, versión simplificada
Evaluación: Buscar indicadores específicos sugestivos de dg. subyacentes:Cambios en Rx tórax, espirometría anormal (si corresponde), alteraciones delneurodesarrollo, dificultades de alimentación, malnutrición, medicaciones, historiade sibilancias o infección recurrente de tracto respiratorio inferior, característicasclásicas de la tos, deformidades de la pared torácica, auscultación anormal yfracaso de tratamientos previos
Sin características antes mencionadas Tos específica: características deotros diagnósticos: p.e. asma oenfermedad pulmonar supurativa crónica
Investigar y tratar de acuerdo alprobable diagnóstico
Tos húmeda Tos seca
Tos específica. Caracte-rísticas de bronquitisbacteriana prolongada
Antibióticos
Tos inespecífica. Sin caracte-rísticas de diagnósticos espe-cíficos
Espera con vigilancia y revisión
Considerar la terapia del estudioChang A B et al. Pediatrics 2013; 131: e1576
RESULTADOS DE APLICACIÓN DEL ALGORITMO Dra Chang ABObjeto de estudio: 272 niños con tos crónica < 18 años,( 2008-2011) se excluyeron niños con enfermedad crónica conocida, Dg en 252 (99,6%), 20 no completaron el estudio.
Diagnóstico primario en 226 que completaron el seguimiento. 60 (26,5%) Tos inespecífica: Resolución natural 33 (14,6%) Habito de tos 11 (4,9%) Pertussis 8 (3,5%) Mycoplasma 5 (2,2%) ORL 3 (1,3%) 166 (73,5%) Tos específica: Bronquitis bacteriana prolongada 94 (41,6%) Asma o enf. Reactiva de vías resp. 37 (16,4%) Bronquiectasias 13 ( 5,7%) Enf. Pulmonar por aspiración 3 ( 1,3%) Traqueobroncomalacia 16 ( 7,1%) Atelectasia 2 ( 0,9%) Fibrosis Quística 1 ( 0,4%)
En 51 se halló mas de una causa atribuible para la tos, el co-diagnóstico mas común fue la traqueobroncomalacia con bronquitis bacteriana prolongada (n= 18)
Chang A B et al. Pediatrics 2013; 131: e1576
BRONCOMALACIA CINE RNM
Ciet P et al. ERJ Express 2013
HCN: 646032Varón de 12 años con tos crónica (2 meses) y disnea con dolor torácicodesde hacía 24 horas. Acude a HSJD y se ingresa para estudio.
CARCINOIDE INTRABRONQUIAL
Sánchez E, Tardío E, Morales L, Montaner A. Unitat de Pneumología Pediátrica, Servei de CirugíaUnitat integrada H. Clinic-HSJD. Universitat de Barcelona.Poster en la XVIII Reunión Anual de la SENP. Granada 1996.
CONCLUSIÓN I
1. Los niños con tos crónica deben ser objeto de una cuidadosa y sistemática evaluación de indicadores específicos que permitan un diagnóstico etiológico.
2. Se les debe practicar como mínimo una Rx tórax y una espirometría (si la edad lo permite).
3. El niño con tos específica se le debe practicar mas investigaciones excepto cuando el asma es la etiología.
4. Si la tos crónica es productiva se le debe investigar la presencia o ausencia de bronquiectasias e identificar causas subyacentes como fibrosis quística o inmuno- deficiencias.
5. Una vez definida la etiología, el tratamiento debe ser causal.
CONCLUSIÓN II
6. El niño con tos inespecífica, la tos puede resolverse de forma espontanea pero debe ser reevaluado posteriormente en busca de una posible etiología específica.
7. Ante tos inespecífica y factores de riesgo de asma puede realizarse un tratamiento de prueba con ICS y en cualquier caso reevaluarse a las 2 o 4 semanas.
8. Los niños que han iniciado un tratamiento, si la tos no se resuelve en el tiempo esperado, se debe suspender y considerar otros diagnósticos.
9. Las medicaciones supresoras de la tos y otros tratamientos OTC de la tos no deben utilizarse, principalmente en los niños mas pequeños. ( especial morbilidad y mortalidad).
10. En todos los niños con tos deben investigarse factores exacerbantes medioambientales e intervenir sobre ellos.
11. Ante tos inespecífica considerar las expectativas paternas.