Semiología de Aparato respiratorio

TOS Brusca expulsión de aire a gran velocidad desde la región subglótica hacia el

exterior, produciendo un ruido característico

• Segunda causa más frecuente de consulta

• Mecanismo de defensa que protege las vías aéreas de los efectos adversos de las sustancias inhaladas

• Expulsar las secreciones acumuladas cuando se altera el mecanismo normal de la limpieza mucociliar

• Transitoria ó indicador de enfermedad severa

• Voluntaria

• Estímulo de receptores de irritación localizados en el epitelio de la tráquea y grandes bronquios.

• Tos refelja o simpática 10%

Integración de reflejo tusígeno

• Receptores sensoriales

• Vías aferentes

• Centro regulador

• Vías eferentes

• Músculos efectores

• Inhalación profunda, cierre de la glotis, relajación de diafragma, contracción de músculos toracoabdominales que generan un aumento marcado de la presión dentro del tórax que abre la glotis y el velo del paladar se eleva, así se cierra la comunicación con las fosas nasales y el aire es expulsado de forma brusca.

• Se produce un flujo espiratorio muy rápido (100m/s) que separa las secreciones y facilita su movilización a través de los cilios vibrátiles (0.25 - 1cm/min), y la contracción de músculos bronquiales, hacia la orofaringe donde pueden ser expulsadas o deglutidas.

Clasificación de tos

*** Características: **** Tiempo de evolución:

• Tos seca (Irritativa) - Aguda < 3 semanas

• Tos crasa o húmeda (Productiva- No productiva ) - Crónica > 3 semanas

• Tos apagada (Débil)

• Tos acoplada (Tosferina)

• Tos emetizante (Mucosa faríngea)

• Tos contenida (Irritacioón pleural)

Datos de anamnesis

• Antecedentes familiares y personales

• Exposiciones laboral y ambiental

• Exposición activa o pasiva al tabaco.

• Ingesta de fármacos

• Desencadenantes

• Infección aguda reciente

• Forma de presentación

• Momento de aparición

• Síntomas acompañantes

Causas de crisis tusígena

Infecciones respiratorias

Vegetaciones adenoideas

Laringitis aguda simple / estenosante

Tosferina

Traqueobronquitis

Cáncer broncogénico

Fístulas esofagotraqueobronquiales

Pleuritis

Tromboembolismo pulmonar

Edema agudo de pulmón

Causas de tos crónica

Asma

Goteo retronasal

Reflujo gastroesofágico

Bronquiectasias

Fármacos

Enfermedades inmunológicas

Obstrucción de vía aérea superior

Traqueomalacia

Enfermedades mediastínicas

Miopatías

Síndrome Gilles de la Tourette

Abordaje diagnóstico de tos crónica según American College of Chest Physicians

Efectos secundarios de tos **Cardiovasculares- Arritmias- Desplazamiento de catéteres intravasculares

** Neurológicas- Síncope- Cefalea- Embolismos aéreos cerebrales

** Musculo esqueléticas:- Fracturas costales- Ruptura de fibras musculares

** Gastrointestinales- Perforación esofágica

** Respiratorias- Neumomediastino- Neunmotórax- Enfisema subcutáneo- Neumoperitoneo

Expectoración

“Arrancar y arrojar por la boca las secreciones de laringe, tráquea y bronquios”

• Secreción bronquial habitual normal <100 ml/24h

• Las secreciones normales de las glándulas bronquiales y las células caliciformes del epitelio bronquial son transportadas por el movimiento ciliar hasta la orofaringe donde son deglutidas de manera inconsciente .

• La formación de esputo se da, al aumentar las secreciones bronquiales o modificar sus características , y así, el paciente debe recurrir a la tos para expulsarlas.

• Se presenta en respuesta a estímulos tales como inhalación de sustancias irritantes, infección bronquial o alveolar,

- Características de esputo

- Cantidad de esputo (Broncorrea >400/ml en 24h)

- Viscosidad

- Olor

- Examen macroscópico

- Examen microscópico

Examen macroscópico

• Moldes bronquiales (Bronquitis fibrinosas)

• Tapones o trombos de Dittrich (Ácidos grasos) Gangrena, Abscesos

• Granos riciformes (lentes)(Tuberculosis)

• Espirales de Cruschmann (bronquitis asmáticas)

• Neumolitos (Calcificaciones)

• Parásitos intestinales (Ascaris lumbricoides)

• Fragmentos de tejidos orgánicos

• Restos alimenticios

Examen microscópico

• Fibras elásticas y cristales

• Células faríngeas

• Células bronquiales

• Células hemáticas

• Células neoplásicas

• Bacterias

• Hongos

Análisis bioquímico

• Agua y sales

• Fermentos

• Proteínas plasmáticas

• Mucina

Obtención del esputo

• Rápidas percusiones torácicas (clapping)

• Presión torácica

• Drenaje postural

• Sondaje nasogástrico

• Nebulizaciones hipertónicas

Características de esputo según enfermedadesApariencia Color Contenido

Laringitis Mucoso/ Mucopurulento

Bronquitis aguda Mucoso Transparente-Amarillo- verdoso espeso

Bronquitis crónica Mucupurulenta Escasa- Amarillo- Gris verdoso

Tosferina Viscosa

Bronquiectasias Purulento Células bronquiales, cristales de ácidos grasos

Asma Bronquial Transparente. brillante Moco, eosinófilos, “Espirales de Curschmann”, “Cristales de Charcot-Leyden

Apariencia Color ContenidoNeumonía Viscoso-pegajoso

PurulentaHemoptoico, ananaranjado, amarillo verdoso

Leucocitos, masas de mocos

Absceso Purulenta (vómica) Flora, fibras elásticas y cristales de hematoidina

Gangrena Fétido, olor descomposición

Grisáceo, verodoso Gérmenes anaerobios, flora bacteriana.

Tumores Mucosa, mucopurulenta,

Hemoptoicos

Quiste hidatídico Vesículas “hollejos de uva”

Tuberculosis pulmonar Numular, purulentoMucopurulento

Bacilos y fibras elásticasMononucleares alveolares

Edema agudo de pulmón Serosa abundante Rosado Albúmina

Embolismo pulmonar Poco abundante, hemoptoica

Ocre

Disnea

Sensación de «fatiga» «opresión» «ahogo» «falta de aire»

• Disnea = Respiración difícil

• Anomalías de frecuencia, amplitud ritmo y duración de las fases inspiratorias y espiratoria

• Bradipnea = Respiración lenta

• Taquipnea = Respiración rápida y superficial

• Polipnea = Respiración rápida y profunda (Kussmaul)

• Ortopnea = Disnea al decúbito

• Trepopnea = Disnea al decúbito lateral

• Ciclopnea = Disnea periódicas (Cheyne-Stokes)

• Platipnea= Disnea al estar sentado

• Sensores respiratorios (Quimiorreceptores centrales y periféricos, mecanorreceptores)

• Controladores centrales (Voluntarios: corteza motora. Involuntarios: medulares, pneumotático, apneustico)

• Sistema efector (Vía nerviosa y músculos)

Mecanismos fisiopatológicos:

1- Sensación de esfuerzo respiratorio

2- Desequilibrio entre trabajo respiratorio y volumen respiratorio

3- Estimulación de quimiorreceptores y mecano receptores

• La actividad metabólica, la intensidad del ejercicio y los estímulos provenientes de los quimiorreceptores, mecanorreceptores, y propioceptores constituyen la demanda o estímulo aferente de las neuronas respiratorias que estas convierten en forma automática e inconsciente en el estímulo eferente de la respiración .

• Esta proyección a los centros corticales puede presentarse con una función respiratoria normal cuando la intensidad de los estímulos aferentes y eferentes es muy grande, por exceso en el tráfico de impulsos de origen emocional o porque el nivel de percepción o umbral de la disnea es muy bajo.

• La ventilación minuto será la resultante de la intensidad del estímulo eferente, la actividad de los músculos de la respiración y la capacidad funcional del sistema para responder.

• Cuando la capacidad funcional, la ventilación minuto y la oxigenación de la sangre disminuyen la actividad de los receptores pulmonares y de quimiorreceptores centrales y periféricos aumento la producción de estímulos aferentes y estímulos eferentes hasta llegar al umbral de la disnea donde se esparcen los estímulos a nivel central y se percibe la disnea

Índice de disnea• El síntoma de disnea es la percepción de una alteración de la relación que debe existir entre la

demanda ventilatoria y la capacidad del sistema para responder a ella, a través de un factor de percepción individual y que se denomina índice de disnea.

• La capacidad máxima para responder a una demanda máxima se puede representar por la ventilación voluntaria máxima o VVM y la respuesta a determinado nivel de estímulos por la ventilación minuto o VE.

Respuesta de demanda ventilaria (VE)

Indice de disnea --------------------------------------------------- X F < 0.7

Capacidad funcional máxima (VVM)

Disnea sintomática si índice de disnea > 70%

Clasificación según fisiopatología

Clasificación de disnea• Según evolución

- Disnea aguda

- Disnea crónica

• Según severidad

- Reposo

- Ejercicio

Según origen

-Respiratoria-No respiratoria

Abordaje clínico

Disnea en pacientes sanos

• Todas las personas normales pueden experimentar disnea en alguna ocasión. De forma experimental se ha demostrado que cuando la ventilación alcanza el 40% de la ventilación voluntaria máxima, se produce disnea. Probablemente es un mecanismo protector ante esfuerzos demasiado altos.

• Durante el embarazo la mayoría de las gestantes experimentan disnea

• El anciano también puede presentar disnea de forma fisiológica por envejecimiento del aparato respiratorio con caída de flujos aéreos y por limitación cardiocirculatoria.

• El ciclo: disnea - reducción en la actividad - desacondicionamiento - mayor disnea, es bien conocido y contribuye al declive funcional normal del envejecimiento.

Disnea psicógena

• Es una causa muy frecuente de disnea y en muchas ocasiones su diagnóstico es por exclusión.

• Determinados rasgos de personalidad

• Síndrome de hiperventilación con síntomas asociados musculares, cardiovasculares

• Mejora con ansiolíticos, psicoterapia etc.

Disnea en Asma

• La disnea del paciente asmático no se correlaciona bien con el grado de obstrucción respiratoria medido en la espirometría.

• Un elevado porcentaje de asmáticos no percibe de forma adecuada la obstrucción bronquial aguda, y el método sencillo de conocer cómo es dicha percepción consiste en calcular su cambio de disnea (en la escala de Borg) durante una prueba de provocación bronquial.

• Para la cuantificación de disnea, GINA recomienda el empleo de escalas analógicas visuales.

Disnea en EPOC

• La disnea es el principal síntoma de estos pacientes y el que más altera su calidad de vida.

• Los mecanismos responsables de la disnea de esfuerzo en EPOC son múltiples: entre los más significativos son limitación de flujo aéreo por restricción mecánica , debido a hiperinsuflación pulmonar

• Compresión mecánica, estimulación de quimiorrecpetores y mecanorreceptores

• La escala MRC es la recomendada por SEPAR por su sencillez y relación con las tareas diarias, además predice mejor que las variables funcionales, la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos, pero no la disnea referida durante el test de ejercicio cardiopulmonar mediante cicloergometría

Medición de disnea• Al ejercicio

• Escalas análogas visuales (EAV)

• Escala de Borg

Al reposo :•Escala del consejo de Investigación Médica, conocida como “Medical Research Council” (MRC)

•Índice basal de disnea (BDI)

•Índice transicional de disnea (TDI)

•Cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas(CRQ).

Gracias…