Trasplante Cardíaco.

Equipo: Nataly Álvarez Lezama Adriana Sánchez Cataneo Vanessa Viladevall Cid Lisa Vogelsberger

Definición:Es un tipo de operación quirúrgica de trasplante de órgano realizado sobre pacientes en estado de insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica severa, en quienes se han agotado las otras alternativas terapéuticas. El procedimiento más común es tomar un corazón de un donante recientemente fallecido e implantarlo en el paciente.

Historia:• El primer trasplante cardíaco (TC) en el hombre se realizó en 1967 por

Christian Barnard.• El primer trasplante cardíaco exitoso en SUDAMÉRICA fue en 1968.• A partir de 1982 con la introducción en la clínica de la Ciclosporina A como

tratamiento inmunosupresor, se extendió la práctica del trasplante cardíaco.

Indicaciones para realizar el trasplante: Por compromiso hemodinámico debido a la insuficiencia cardiaca. Shock cardiogénico refractario. Dependencia demostrada de soporte inotrópico intravenoso para mantener

la perfusión adecuada de los órganos. VO2 max <10 mL/kg/min habiendo alcanzado el umbral anaeróbico. Isquemia miocárdica severa:

Con limitación de la actividad rutinaria No es susceptible de cirugía de revascularización o angioplastia percutánea.

Arritmias ventriculares sintomáticas recurrentes refractarias a todas las modalidades terapeúticas.

Características del donante:• Edad menor de 40 años.• Sin antecedentes de parada cardiaca.• Serología negativa para VIH y hepatitis B.• Sin infección activa o neoplasia con posibilidad de metástasis.• La masa corporal del donante no difiera por exceso o defecto más de un

25- 30% del receptor.

Contraindicaciones del paciente:• Enfermedad aterosclerótica severa cerebral o vascular periférica.• Enfermedades sistémicas concomitantes con mal pronóstico.• Neoplasias malignas con posibilidad de recidiva.

• Diabetes mellitus con afectación orgánica.• Hipertensión arterial pulmonar severa o irreversible.• Enfermedad pulmonar severa (FEV <40%, CFV <50%).• Infección activa no controlada.• Enfermedad ulcerosa y diverticular activas.• Alto riesgo de falta de cumplimiento terapéutico por motivos psiquiatricos,

psicosociales o de abuso de drogas.• Vida inferior a 5 años con independencia de su patología cardíaca.

Contraindicaciones del paciente:• Enfermedad cardíaca. • Trauma torácico con contusión o herida penetrante cardíaca.• Criterios antropométricos y demográficos no adecuados.• Historia clínica: diabetes mellitus de larga evolución e hipertensión arterial

de larga duración no bien controlada o resistente a la medicación.• Parada cardíaca prolongada (más de 5 min) que requiera masaje externo.• Antecedentes de neoplasias malignas.• Antecedentes de enfermedades infecciosas.• Antecedentes de enfermedades sistémicas con repercusión orgánica.• Consumo de alcohol.• Antecedentes de irregularidades menstruales y abortos.• Factores de riesgo de ser VIH positivo.

Fármacos pre-operatorios:• Inductores: OKT3, timoglobulinas y antagonistas de los receptores de IL-2

(daclizumab y basiliximab). • Anticalcineurínicos: ciclosporina y tacrolimus. • Antimetabolitos o inhibidores de la síntesis de purinas: micofenolato mofetil

y azatioprina (100 mg).• Corticoesteroides: 500 mg intra venosa de metilprednisolona• Antiproliferativos: sirolimus y everolimus

Técnica Quirúrgica:• Trasplante cardiaco ortotópico

Descrita en 1960 por Lower y Shumway, teniendo tiempo de operación de 45 a 60 min. Para realizar el trasplante se coloca el injerto en la misma posición que el corazón nativo, Se extirpa el corazón del receptor dejando los casquetes de ambas aurículas, con las venas cavas y pulmonares; se suturan las aurículas del corazón donante y se hace una suturación de la aorta y la arteria pulmonar del donante al receptor.

Trasplante cardiaco heterótopicoEs poco frecuente; se indica en los casos de hipertensión pulmonar severa, el corazón del receptor permanece en su posición y se coloca el donante en paralelo, ambas aurículas izquierdas se suturan lateralmente entre sí, la vena cava superior

del receptor a la aurícula derecha del donante, se anastomosan las arterias pulmonares y aortas de forma termino-lateral.

Fármacos post-operatorios:Tratamiento de inducción:• Primeros días tras el trasplante• Disminuye la incidencia de rechazo miocárdico agudo precoz• Retrasar la introducción de otros inmunosupresores más tóxicos • Indicar ante la presencia de insuficiencia renal. Objetivo: retrasar la

administración de inhibidores de la calcineurina (ICN).• Fármaco: Basiliximab es igual de eficaz que el OKT3, pero mucho más

seguro al no producir el efecto liberador agudo de citocinas.

Tratamiento de mantenimiento:• Primeros días del trasplante.• Triple terapia: anticalcineurínico + antiproliferativo.

Tratamiento anti-rechazo:• Rechazo celular: esteroides y anticuerpos antilinfocitarios OKT3.• Rechazo humoral o rechazo mediado por anticuerpos: esteroides,

plasmaféresis, ciclofosfamida, rituximab e inmunoglobulinas.

Interacciones medicamentosas:Estas interacciones están mediadas por el citocromo P50.• Inductores de esta enzima (como fenobarbital, fenitoina) disminuyen sus

niveles y aumentan el riesgo de rechazo. • Inhibidores de esta enzima (como metoclopramida, itraconazol) aumentan

sus niveles y su toxicidad.

Complicaciones:

GravesFiebre Vasculopatía pos-trasplante

Síncope Hipertensión arterial sistémicaTos Nefropatía

Disnea Diabetes mellitus de novoLesiones en la boca Neoplasias malignas

Alteraciones del ritmo intestinal DislipidemiasPicor o escozor al orinar Misoeláneas

Rechazo:Respuesta inmune fruto de un proceso inflamatorio.

Hiperagudo ocurre nada más trasplantado Este episodio es poco frecuente ya que los médicos de trasplantes se aseguran de que los grupos

sanguíneos sean compatibles y verifican si usted tiene anticuerpos contra el órgano donado.

Agudo: ocurre al menos unos días después de la cirugía de trasplante cuando el cuerpo ha tenido tiempo de identificar al "invasor extraño".

Crónico: es un tipo de lesión muy gradual en el injerto, que puede ocurrir varios meses o incluso años después del trasplante.

Síntomas:• Fiebre• Dificultad para respirar• Similares a la gripe (Escalofríos, náuseas, vómitos, diarrea, cansancio,

dolor de cabeza, mareo, dolor corporal)• Dificultad para dormir boca arriba• Latidos anormales o irregulares• Aumento de peso o hinchazón• Disminución de la presión arterial

Mecanismo post-operatorio:

Órgano desnervado.Pérdida de control vía neural.La frecuencia cardíaca vendrá determinada por el NS (90-110 lpm).El nodo sinusal depende de la acción de las catecolaminas circulantes.Acción sobre frecuencia cardíaca e insomnio.Conserva mecanismos de acción intrínseca.Aumento del gasto cardíaco, pero depende del volumen sistólico.Precarga dependiente.Responde mal a la hipovolemia.Taquicardia con latencia 5-6 min.

Rehabilitación:Mejorar la calidad de vida de los pacientes será consecuencia de aumentar la capacidad física, controlar los trastornos psicológicos, facilitar la reincorporación sociolaboral y disminuir la frecuente disfunción sexual.Se hace un equipo multidisciplianrio que incluye cardiólogos, psiquiatras, psicólogos, enfermeros, fisioterapeutas, nutricionistas y asistentes sociales.

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