TRASPLANTE DE PULMÓN

Ana Lourdes Baeza GonzálezNP:61249

Índice

o Índice o Valoración Preoperatoriao Evolución Posquirúrgica y Complicacioneso Evolución funcional postrasplante y

bronquiolitiso Seguimiento postrasplante

Introducción o El primer trasplante pulmonar en seres humanos fue realizado

por Hardy en 1963.o El trasplante pulmonar es una operación terapéutica que

debemos considerar en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada.

o El estudio preoperatorio pone de manifiesto las alteraciones fisiologicas , así como estimar el momento óptimo para la inclusión de los pacientes en la lista de espera.

o La intervención provoca cambios fisiopatológicos posquirúrgicos “normales” en el parénquima pulmonar , la caja torácica , las vías aereas y la circulación pulmonar.

o Tras la recuperación la función pulmonar mejora hasta estabilizarse.

Valoración preoperatoriao El objetivo es estimar la gravedad de la enfermedad en cada

paciente y determinar el momento óptimo de inclusión en lista de espera.

o Consta de:A. Selección del receptor para descartar contraindicaciones y

determinar el tiempo de evolución de la enfermedad.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Edad inferior a 65 años Disfunción de otros órganos vitales

Enfermedad pulmonar avanzada sintomática (grado funcional III/IV)

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH)

Esperanza de vida inferior a 2 años Enfermedad maligna

Ausencia de contraindicaciones HBsAg positivo

Virus C positivo con enfermedad hepática significativa

B. Momento del trasplante nos permite saber si el paciente se encuentra en el “momento óptimo” para ser incluido en la lista de espera de esto modo se ha alcanzado el “momento o ventana de trasplante”.

Para determinar el momento óptimo debemos estimar la supervivencia del paciente y el tiempo en lista de espera, por lo que este “retraso” se debe tener en consideración.

Guía de referencia para la elección del momento del trasplante

EPOC FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

FIBROSIS QUISTICA

HIPERTENSIÓN PULMONARPRIMARIA

FEV1 post-broncodilatador < 25%

VC, TLC < 60-65% FEV1 post-broncodilatador < 30%

Clase funcional de la NYHA III o IV

Hipoxemia: PO2 < 55-60 mmHg

Hipoxemia Hipoxemia: PaO2 < 55 mmHg

Presión media de la aurícula derecha < 10 mmHg

Hipercapnia Hipertensión pulmonar secundaria

Hipercapnia Presión de la arteria pulmonar media > 50 mmHg

Hipertensión pulmonar secundaria

Progresión clínica y Radiólógica a pesar

deltratamiento

Curso clínico: Incremento de la Frecuencia y severidad De las exacerbaciones.

Índice cardíaco < 2,5 l/min/m2

Evolución posquirúrgica

o La intervención condiciona cambios fisiopatológicos posquirúrgicos en el parénquima pulmonar,la caja torácica,las vías aérea y la circulación pulmonar.

Complicaciones precoceso Disfunción precoz del injertoo Infeccioneso Rechazo agudoo Complicaciones de la anastomosis bronquialo Parálisis del nervio frénico

o La DPI• Es una forma de daño pulmonar agudo multifactorial como consecuencia de

sucesos inherentes al trasplante pulmonar. Ocurre entre las primeras horas y tercer día postrasplante.

• Se caracteriza por edema alveolo-intersticial con alteraciones en la oxigenación, aumento de la resistencia vascular pulmonar, daño alveolar agudo e infiltrados pulmonares

o Infecciones• Son frecuentes en los receptores de trasplante las infecciones bacterianas,

víricas y fúngicas • Es una de las complicación mas frecuente por las peculiaridades del injerto y la

elevada inmunosupresión.

o Rechazo agudo • Es una respuesta inmune específica hacia el injerto a pesar del tratamiento

inmunosupresor. • No suele ser causa de mortalidad y responde bien al aumento del tratamiento

inmunosupresor, pero es el factor mas importante de riesgo para desarrollar rechazo crónico.

o Complicaciones de la anastomosis bronquial• La anastomosis bronquial es la sutura quirúrgica en la que se localizan con mayor

frecuencia las complicaciones postoperatorias del trasplante pulmonar en forma de “dehiscencia o estenosis”.

• La dehiscencia bronquial resulta actualmente anecdótica, gracias a los avances de la técnica quirúrgica y de la inmunosupresión.

• La complicación anastomótica mas frecuente es la estenosis bronquial, se observa entre un 5-14 % de los pacientes.

• Se puede tratar dilatando con balón la zona estenótica , desbridando con laser el tejido de granulación o colocando prótesis endobronquial.

o Parálisis del Nervio frénico• Entre el 7-30 % de los receptores de trasplante pulmonar presentan disfunción

del nervio frénico.• Los factores de riesgo para la lesión del nervio frénico durante el trasplante son :

manipulación del pericardio. la disección del mediastino la hipotermia local durante la isquemia fría

Evolución funcional postrasplante y bronquiolitis obliterante

o Superado el postoperatorio inmediato, los parámetros de la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio son apreciables desde los primeros meses postrasplante

o Máxima función posquirúrgica depende de:o Tipos de trasplante:

o Unilateral: la función pulmonar se estabiliza precozmente, alrededor del tercer mes. La máxima función pulmonar es menor que en los receptores de trasplante bilateral y depende de las características del pulmón nativo residual

o Bilateral: a los tres meses se alcanzan cifras de FVC Y FEV1 superiores al 80% y entre los 6 y los 12 meses pueden alcanzarse cifras del 100 %

o Enfermedad de base: pulmón nativo residual se distiende y hernia el hemitorax contralateral colapsando el injerto.

o Tolerancia al esfuerzo:

Se observa una mejoría muy importante en la capacidad ventilatoria no se correlaciona con el aumento de la capacidad de ejercicio. Existe una rápida mejoría en la tolerancia al ejercicio pero el consumo máximo de oxigeno esta disminuido debido a la fatiga muscular.

o Bronquiolitis obliterante (BO):

La BO es la manifestación clínica patológica del rechazo pulmonar crónico.

Consiste en un deterioro progresivo de la función pulmonar secundario a las lesiones fibróticas de la vía aérea, estas lesiones son irreversibles por lo que el único tratamiento es la prevención primaria y la prevención precoz.

Seguimiento postrasplante

Se emplean los siguientes:o Pruebas de función pulmonar: • La espirometria es una prueba que mide las capacidades

pulmonares, los volúmenes pulmonares y la rapidez con los que estos pueden ser movilizados.

o Óxido nítrico exhalado:• Los niveles de NO(OXIDO NÍTRICO)se eleva en procesos

inflamatorios de la vía aérea, se ha observado que esto se da en la BO.

o Esputo inducido:• Permite determinar la proporción de distintas poblaciones celulares.

En el trasplante bilateral se ha observado una correlación negativa entre el porcentaje de neutrófilos y el descenso de la FEV1 que no se da en el trasplante unilateral por lo que esta prueba no serviría como seguimiento para este tipo de trasplante.

BIBLIOGRAFÍA

o Artículo trasplante de pulmón