TRASTORNO OBSESIVO-

COMPULSIVOJECH

Missael Mota Guerrero

Características clínicas• El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la

presencia de pensamiento obsesivo y comportamiento compulsivo. • Quien lo padece experimenta pensamientos de calidad

sumamente apremiante y repetitiva, que van más allá de la rumiación (obsesión).

• El enfermo considera que estos pensamientos son extraños y ajenos y cree que se originan "fuera" de él mismo; el término técnico para esta calidad es egodistónico.

Definiendo• La palabra obsesión proviene

del término latino obsessĭo (“asedio”). Se trata de una perturbación anímica producida por una idea fija, que con tenaz persistencia asalta la mente.

• Se aplica a la persona que actúa inducida por un impulso fuerte que no puede controlar, especialmente si adquiere un hábito con ello.

Incidencia• Se piensa que el 2 % de la población padece trastorno obsesivo-

compulsivo, el cual ocurre con igual frecuencia en varones y mujeres.

Causas

Factores biológicos• Los rastreos por tomografía de emisión de positrones (TEP) en este

tipo de paciente indican una notable disminución del metabolismo en la cabeza de los núcleos caudados, junto con aumento del metabolismo en la corteza frontal orbitaria.

Alteraciones neuroanatómicas• En el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), los estudios de

neuroimagen demuestran claramente una relación de los posibles cambios estructurales como por ejemplo del funcionamiento cerebral asociado a la enfermedad obsesiva.

• Los estudios demuestran un aumento de densidad de la corteza orbito-frontal (córtex prefrontal), involucrado en el juicio, las emociones y la planificación, de los ganglios basales y del tálamo así como una disminución de la densidad del cerebelo.

• En el TOC podría haber un déficit en la inhibición de respuesta. La inhibición de respuesta parece ser un importante dominio cognitivo a la hora de explicar este trastorno. La mayoría de estudios sugiere que el córtex prefrontal (orbitofrontal y cíngulo), los ganglios basales y el tálamo se relacionan con la patogénesis del TOC.

• Esta afectación, o enfermedad mental produce cambios en la cognición del paciente, tales como:

• Déficit visoespaciales y visoconstructivos• Déficit de memoria no verbal• Disfunciones ejecutivas

• La hiperactividad de estas zonas ve desapareciendo si la terapia tanto farmacológica como terapéutica funciona. Estos estudios demuestra un papel importante en el TOC de los circuitos fronto-estrio-talámicos.

• Tras varias semanas de tratamiento con ISRS, fluoxetina o fluvoxamina, o terapia cognoscitiva y de comportamiento, las deficiencias que corresponden a mejoría de los síntomas desaparecen. Dichas observaciones sugieren que quizá la serotonina desempeñe un papel importante en los circuitos cerebrales que participan en limitar las funciones mentales repetitivas.

• La mayoría de los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo observa que sus síntomas se inician por primera vez en la adolescencia temprana, cuando el sistema de serotonina alcanza su desarrollo total en el cerebro. Algunos estudios sugieren que existe una conexión con trastornos de tipo más neurológico, como el síndrome de Tourette.

Factores psicológicos• Los mecanismos de defensa de tipo psicológico quizá expliquen

algunas manifestaciones del trastorno obsesivo-compulsivo. • El aislamiento se refiere a la separación de pensamientos y

sentimientos y quizá explique la calidad tan persistente de los pensamientos obsesivos sin que se tenga conciencia de su origen.

• Algunos sujetos se sienten incómodos con sus propios pensamientos agresivos a un nivel inconsciente, ya sea por su temperamento, o por su educación.

• La represión de los sentimientos de ira hacia un individuo quizá explique los pensamientos repetitivos sobre causar daño a esa persona.

• El empleo de acciones compulsivas para deshacer pensamientos obsesivos también incluye pensamientos mágicos, en los cuales el paciente sabe de manera lógica que contar los tabiques de una habitación no reduce la posibilidad de que alguien resulte dañado, pero la conexión irracional entre el pensamiento y la compulsión se ve reforzada por la repetición.

• Los pensamientos obsesivos inicialmente ejercen poco impacto debido al aislamiento, pero al experimentarse de manera repetida, dichos pensamientos producen cada vez más ansiedad. El comportamiento compulsivo reduce temporalmente la ansiedad.

• Pronto los pacientes quedan encerrados en un ciclo de retroalimentación positiva, en la cual el comportamiento compulsivo se refuerza a sí mismo compensando al individuo con el alivio temporal de la ansiedad.

Valoración diagnóstica

Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5™American Psychiatric Association

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:• Las obsesiones se definen por (1) y (2):1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes

que se experimenten, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causas ansiedad o malestar importante.

2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión

• Las compulsiones se definen por (1) y (2):1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar

las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.

2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

• Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetos de estos comportamientos o actos mentales.

• B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importante del funcionamiento.

• C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.

• D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

Especificar si:• Con introspección buena o aceptable. El sujeto reconoce que las

creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.

• Con poca introspección. El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.

• Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto esta completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-convulsivo son ciertas.

• Especificar si:• El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de

tics.

• El comportamiento compulsivo puede consistir en lavarse de manera repetida las manos, examinar los apagadores de la luz o las perillas del gas, contar; trazar líneas, o realizar otros comportamientos estereotipados.

• El comportamiento compulsivo hace que el paciente se sienta mejor casi de inmediato, porque alivia su ansiedad temporalmente, por lo cual dicho comportamiento suele aumentar con el transcurso del tiempo.

• El hecho de entender la afección no alivia la calidad incesante de las obsesiones y compulsiones. En muchos casos, el sujeto dedica cada vez más tiempo y concede más importancia a estas actividades.

• Algunos sujetos quedan atrapados en "ciclos" obsesivos y compulsivos por varias horas, y son incapaces de salir de su casa, lo cual se refleja en su empleo y en sus relaciones.

• Quienes padecen trastornos obsesivo-compulsivos en general no solicitan atención médica hasta un promedio de 10 años tras el inicio de los síntomas, e inclusive entonces el diagnóstico erróneo es común.

• Las afecciones que son concomitantes con TOC incluyen depresión; uso de sustancias; síndrome dismórfico corporal (la convicción de que alguna parte del cuerpo está deformada); trastorno de despersonalización y trastornos de tipo más impulsivo como apostar, compulsiones sexuales y tendencias suicidas.

• En ocasiones, el trastorno obsesivo-compulsivo se observa en sujetos con esquizofrenia y puede ser importante en quienes padecen anorexia nerviosa, un trastorno alimenticio en el cual la persona restringe su consumo de alimentos, se encuentra frecuentemente obsesionada con respecto a ellos y adopta hábitos alimenticios que incluyen rituales complejos.

• Las obsesiones se diferencian de los delirios porque el paciente comprende su naturaleza irracional. La mayoría de quienes las presentan están conscientes de que sus síntomas son extraños y conservan un sentido intacto de la realidad.

• Esto ayuda a los clínicos a diferenciar los síntomas del TOC de la esquizofrenia. En un subconjunto poco común de sujetos, el trastorno obsesivo-compulsivo tiene rasgos psicóticos.

• El TOC se diferencia del trastorno de ansiedad generalizada porque en este caso la ansiedad se vincula con una obsesión en vez de con una preocupación ambigua por las circunstancias de la vida.

Tratamiento

• La psicoterapia para el trastorno obsesivo-compulsivo se basa en los principios de comportamiento de exposición y prevención de respuesta. Se expone a los pacientes de manera gradual a situaciones en las cuales es probable que experimenten sus obsesiones para que ellos se resistan al impulso de llevar a cabo la compulsión.

• Este método rompe el ciclo de utilizar la compulsión para reducir la ansiedad.

• Los ISRS son fármacos eficaces para el TOC. El ISRS fluvoxamina está aprobado para tratar este trastorno y los demás ISRS (fluoxetina, sertralina y paroxetina) también son eficaces. La clomipramina, un antidepresivo tricíclico (ATC) con propiedades serotoninérgicas, también es eficaz, pero se relaciona con diversos efectos secundarios anticolinérgicos.

• Otra forma específica del trastorno obsesivo-compulsivo incluye los comportamientos ritualistas. Por ejemplo, la tricotilomanía consiste en que el sujeto se arranca de manera compulsiva el cabello. Como en otros trastornos obsesivo-compulsivos, los sujetos afectados a menudo se sienten avergonzados o apenados por sus síntomas, lo cual retrasa o evita que soliciten tratamiento médico.

• Al tratar cualquier trastorno psiquiátrico pueden surgir dificultades. Por ejemplo, quizá el trastorno ocurra de manera comórbida con uso de sustancias, o dependencia que probablemente ocasione que el paciente se aferré a sus "síntomas" y a los proveedores de cuidados de salud.

• Otro escenario incluye que los miembros de la familia se involucren en el trastorno del paciente de manera tal que ayude a que la familia afronte temporalmente la tensión o el conflicto, pero a menudo a expensas de la mejoría del paciente. El método de sistemas siempre incluye evaluación de las dinámicas social y familiar que quizá preserven los síntomas del paciente.