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VIH parte IIVIH parte IITratamientoTratamiento
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el Sida respecto al
tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la infecc
ioacuten por el VIH en adultos
realizadas por el grupo de expertos de la
Sociedad Internacional del Sida
Principios generales del TARVPrincipios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -3 faacutermacos -RRetrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce los
costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos
para establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la
efectividad
2 Objetivo reducir la CVP reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del pacienteRespuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica) Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completaRespuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24
sem
bull Fracaso viroloacutegicoFracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser
detectable en 2 determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Nuacutemero de linfocitos CD4+ Nuacutemero de linfocitos CD4+
(respuesta inmunoloacutegica) (respuesta inmunoloacutegica)
Paraacutemetro maacutes importante para decidir el inicioinicio del TARV
Factor pronoacutestico de progresioacuten cliacutenica mortalidad y beneficio
del TARV maacutes importante que la CVP (medir en la 1ordf visita)
Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomaacuteticos
Siempre 2ordf det antes de tomar decisiones terapeacuteuticas
Respuesta inmunoloacutegica adecuada En general se admite que
durante el 1ordf antildeo deberiacutea existir un aumento como miacutenimo de 50-100
linfocitos CD4microl
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Respuesta cliacutenica del paciente Respuesta cliacutenica del paciente bull Control cliacutenico a las 4 semanas de iniciar el TARV y
posteriormente cada 3 meses
bull No existen estudios que det la periodicidad necesaria La
mayoriacutea de cliacutenicos realizan controles en pacientes estables cada
3-6 meses
bull Los controles bioloacutegicos (CVP linfocitos CD4) se efectuaraacuten con
la misma periodicidad que los controles cliacutenicos
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Exploraciones complementarias en la Exploraciones complementarias en la
valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con
infeccioacuten por el VIHinfeccioacuten por el VIH
Situaciones cliacutenicas especiacuteficasSituaciones cliacutenicas especiacuteficasGrado de Grado de recomendacirecomendacioacutenoacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c)c)
AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celularCD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas los siacutentomas CD4 CD4 y la CVPy la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4SOLO
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el Sida respecto al
tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la infecc
ioacuten por el VIH en adultos
realizadas por el grupo de expertos de la
Sociedad Internacional del Sida
Principios generales del TARVPrincipios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -3 faacutermacos -RRetrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce los
costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos
para establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la
efectividad
2 Objetivo reducir la CVP reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del pacienteRespuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica) Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completaRespuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24
sem
bull Fracaso viroloacutegicoFracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser
detectable en 2 determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Nuacutemero de linfocitos CD4+ Nuacutemero de linfocitos CD4+
(respuesta inmunoloacutegica) (respuesta inmunoloacutegica)
Paraacutemetro maacutes importante para decidir el inicioinicio del TARV
Factor pronoacutestico de progresioacuten cliacutenica mortalidad y beneficio
del TARV maacutes importante que la CVP (medir en la 1ordf visita)
Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomaacuteticos
Siempre 2ordf det antes de tomar decisiones terapeacuteuticas
Respuesta inmunoloacutegica adecuada En general se admite que
durante el 1ordf antildeo deberiacutea existir un aumento como miacutenimo de 50-100
linfocitos CD4microl
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Respuesta cliacutenica del paciente Respuesta cliacutenica del paciente bull Control cliacutenico a las 4 semanas de iniciar el TARV y
posteriormente cada 3 meses
bull No existen estudios que det la periodicidad necesaria La
mayoriacutea de cliacutenicos realizan controles en pacientes estables cada
3-6 meses
bull Los controles bioloacutegicos (CVP linfocitos CD4) se efectuaraacuten con
la misma periodicidad que los controles cliacutenicos
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Exploraciones complementarias en la Exploraciones complementarias en la
valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con
infeccioacuten por el VIHinfeccioacuten por el VIH
Situaciones cliacutenicas especiacuteficasSituaciones cliacutenicas especiacuteficasGrado de Grado de recomendacirecomendacioacutenoacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c)c)
AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celularCD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas los siacutentomas CD4 CD4 y la CVPy la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4SOLO
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Principios generales del TARVPrincipios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -3 faacutermacos -RRetrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce los
costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos
para establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la
efectividad
2 Objetivo reducir la CVP reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del pacienteRespuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica) Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completaRespuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24
sem
bull Fracaso viroloacutegicoFracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser
detectable en 2 determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Nuacutemero de linfocitos CD4+ Nuacutemero de linfocitos CD4+
(respuesta inmunoloacutegica) (respuesta inmunoloacutegica)
Paraacutemetro maacutes importante para decidir el inicioinicio del TARV
Factor pronoacutestico de progresioacuten cliacutenica mortalidad y beneficio
del TARV maacutes importante que la CVP (medir en la 1ordf visita)
Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomaacuteticos
Siempre 2ordf det antes de tomar decisiones terapeacuteuticas
Respuesta inmunoloacutegica adecuada En general se admite que
durante el 1ordf antildeo deberiacutea existir un aumento como miacutenimo de 50-100
linfocitos CD4microl
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Respuesta cliacutenica del paciente Respuesta cliacutenica del paciente bull Control cliacutenico a las 4 semanas de iniciar el TARV y
posteriormente cada 3 meses
bull No existen estudios que det la periodicidad necesaria La
mayoriacutea de cliacutenicos realizan controles en pacientes estables cada
3-6 meses
bull Los controles bioloacutegicos (CVP linfocitos CD4) se efectuaraacuten con
la misma periodicidad que los controles cliacutenicos
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Exploraciones complementarias en la Exploraciones complementarias en la
valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con
infeccioacuten por el VIHinfeccioacuten por el VIH
Situaciones cliacutenicas especiacuteficasSituaciones cliacutenicas especiacuteficasGrado de Grado de recomendacirecomendacioacutenoacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c)c)
AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celularCD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas los siacutentomas CD4 CD4 y la CVPy la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4SOLO
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
PARAMETROS PARA GUIAR EL PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del pacienteRespuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica) Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completaRespuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24
sem
bull Fracaso viroloacutegicoFracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser
detectable en 2 determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Nuacutemero de linfocitos CD4+ Nuacutemero de linfocitos CD4+
(respuesta inmunoloacutegica) (respuesta inmunoloacutegica)
Paraacutemetro maacutes importante para decidir el inicioinicio del TARV
Factor pronoacutestico de progresioacuten cliacutenica mortalidad y beneficio
del TARV maacutes importante que la CVP (medir en la 1ordf visita)
Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomaacuteticos
Siempre 2ordf det antes de tomar decisiones terapeacuteuticas
Respuesta inmunoloacutegica adecuada En general se admite que
durante el 1ordf antildeo deberiacutea existir un aumento como miacutenimo de 50-100
linfocitos CD4microl
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Respuesta cliacutenica del paciente Respuesta cliacutenica del paciente bull Control cliacutenico a las 4 semanas de iniciar el TARV y
posteriormente cada 3 meses
bull No existen estudios que det la periodicidad necesaria La
mayoriacutea de cliacutenicos realizan controles en pacientes estables cada
3-6 meses
bull Los controles bioloacutegicos (CVP linfocitos CD4) se efectuaraacuten con
la misma periodicidad que los controles cliacutenicos
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Exploraciones complementarias en la Exploraciones complementarias en la
valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con
infeccioacuten por el VIHinfeccioacuten por el VIH
Situaciones cliacutenicas especiacuteficasSituaciones cliacutenicas especiacuteficasGrado de Grado de recomendacirecomendacioacutenoacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c)c)
AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celularCD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas los siacutentomas CD4 CD4 y la CVPy la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4SOLO
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Carga viral (respuesta viroloacutegica) Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completaRespuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24
sem
bull Fracaso viroloacutegicoFracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser
detectable en 2 determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Nuacutemero de linfocitos CD4+ Nuacutemero de linfocitos CD4+
(respuesta inmunoloacutegica) (respuesta inmunoloacutegica)
Paraacutemetro maacutes importante para decidir el inicioinicio del TARV
Factor pronoacutestico de progresioacuten cliacutenica mortalidad y beneficio
del TARV maacutes importante que la CVP (medir en la 1ordf visita)
Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomaacuteticos
Siempre 2ordf det antes de tomar decisiones terapeacuteuticas
Respuesta inmunoloacutegica adecuada En general se admite que
durante el 1ordf antildeo deberiacutea existir un aumento como miacutenimo de 50-100
linfocitos CD4microl
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Respuesta cliacutenica del paciente Respuesta cliacutenica del paciente bull Control cliacutenico a las 4 semanas de iniciar el TARV y
posteriormente cada 3 meses
bull No existen estudios que det la periodicidad necesaria La
mayoriacutea de cliacutenicos realizan controles en pacientes estables cada
3-6 meses
bull Los controles bioloacutegicos (CVP linfocitos CD4) se efectuaraacuten con
la misma periodicidad que los controles cliacutenicos
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Exploraciones complementarias en la Exploraciones complementarias en la
valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con
infeccioacuten por el VIHinfeccioacuten por el VIH
Situaciones cliacutenicas especiacuteficasSituaciones cliacutenicas especiacuteficasGrado de Grado de recomendacirecomendacioacutenoacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c)c)
AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celularCD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas los siacutentomas CD4 CD4 y la CVPy la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4SOLO
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Nuacutemero de linfocitos CD4+ Nuacutemero de linfocitos CD4+
(respuesta inmunoloacutegica) (respuesta inmunoloacutegica)
Paraacutemetro maacutes importante para decidir el inicioinicio del TARV
Factor pronoacutestico de progresioacuten cliacutenica mortalidad y beneficio
del TARV maacutes importante que la CVP (medir en la 1ordf visita)
Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomaacuteticos
Siempre 2ordf det antes de tomar decisiones terapeacuteuticas
Respuesta inmunoloacutegica adecuada En general se admite que
durante el 1ordf antildeo deberiacutea existir un aumento como miacutenimo de 50-100
linfocitos CD4microl
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Respuesta cliacutenica del paciente Respuesta cliacutenica del paciente bull Control cliacutenico a las 4 semanas de iniciar el TARV y
posteriormente cada 3 meses
bull No existen estudios que det la periodicidad necesaria La
mayoriacutea de cliacutenicos realizan controles en pacientes estables cada
3-6 meses
bull Los controles bioloacutegicos (CVP linfocitos CD4) se efectuaraacuten con
la misma periodicidad que los controles cliacutenicos
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Exploraciones complementarias en la Exploraciones complementarias en la
valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con
infeccioacuten por el VIHinfeccioacuten por el VIH
Situaciones cliacutenicas especiacuteficasSituaciones cliacutenicas especiacuteficasGrado de Grado de recomendacirecomendacioacutenoacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c)c)
AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celularCD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas los siacutentomas CD4 CD4 y la CVPy la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4SOLO
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Respuesta cliacutenica del paciente Respuesta cliacutenica del paciente bull Control cliacutenico a las 4 semanas de iniciar el TARV y
posteriormente cada 3 meses
bull No existen estudios que det la periodicidad necesaria La
mayoriacutea de cliacutenicos realizan controles en pacientes estables cada
3-6 meses
bull Los controles bioloacutegicos (CVP linfocitos CD4) se efectuaraacuten con
la misma periodicidad que los controles cliacutenicos
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Exploraciones complementarias en la Exploraciones complementarias en la
valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con
infeccioacuten por el VIHinfeccioacuten por el VIH
Situaciones cliacutenicas especiacuteficasSituaciones cliacutenicas especiacuteficasGrado de Grado de recomendacirecomendacioacutenoacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c)c)
AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celularCD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas los siacutentomas CD4 CD4 y la CVPy la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4SOLO
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Exploraciones complementarias en la Exploraciones complementarias en la
valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con valoracioacuten y seguimiento de los pacientes con
infeccioacuten por el VIHinfeccioacuten por el VIH
Situaciones cliacutenicas especiacuteficasSituaciones cliacutenicas especiacuteficasGrado de Grado de recomendacirecomendacioacutenoacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c)c)
AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celularCD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas los siacutentomas CD4 CD4 y la CVPy la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4SOLO
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Situaciones cliacutenicas especiacuteficasSituaciones cliacutenicas especiacuteficasGrado de Grado de recomendacirecomendacioacutenoacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c)c)
AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celularCD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas los siacutentomas CD4 CD4 y la CVPy la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4SOLO
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el
nuacutemero de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con
indicacioacuten de tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14
edad gt55 antildeos riesgo ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin
embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a 20000 copiasmL)CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o difeririquestIniciar o diferir
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe
bull temor a los efectos 2ordms
bull dificultades de adherencia
bull riesgo de desarrollo de resistencias
bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespeciacutefica
CUANDO INICIAR TARVCUANDO INICIAR TARV
ha reabierto el debate ha reabierto el debate recomendaciones recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamientomenos restrictivas para iniciar el tratamiento
la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y
simplicidad)simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la
salud salud
Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegicoMayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico
Sin embargohellipSin embargohellip
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
existe una relacioacuten progresiva entre
la inmunodeficiencia y el riesgo de
muerte yo progresioacuten a sida
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μL
La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida
podriacutea ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350
CD4μLA pesar de las consideraciones previashellip
bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente
bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP
bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el
esquema terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades
posibles interacciones
bull Valorar el riesgo de mala adherencia
estudios de cohorte
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
En caso de infeccioacuten agudahellip
En general no se recomienda iniciar no se recomienda iniciar TARV
Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada
de los siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la las pautas recomendadas son las mismas que en la
infeccioacuten croacutenicainfeccioacuten croacutenica
bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a
iniciar TARV o no)
bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una
pauta basada en un IPr
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios
de TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenicade TARV a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Resistencia del VIH a faacutermacos
antirretrovirales
genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos
fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos faacutermacos
Plataforma de Resistencias de la Red
Espantildeola de Investigacioacuten en Sida
(RIS)
Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de
resistencia en pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos
en diferentes centros hospitalarios espantildeoles
integrados
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca
incluso en presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Indicaciones de las pruebas de resistencia en
la praacutectica cliacutenica
bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten
por VIH
bull Inicio del TARV
bull Mujeres embarazadas
bull En cada fracaso del TARV
bull Profilaxis post‐exposicioacuten
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Tratamiento Antirretroviral TARVTratamiento Antirretroviral TARV
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Tratamiento Antiretroviral Tratamiento Antiretroviral TARVTARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina) (o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e
inmunoloacutegica pero con resultados inferiores comparado con
2 AN+IPr oacute NN
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy
inmunodeprimidos (50‐100CD4μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico tejido linfaacutetico de
forma asymp a regiacutemenes con IP
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTCTDF+FTC en un
uacutenico comprimido de admon c24h
EfavirenzEfavirenz nuacutemero de estudios y experiencianuacutemero de estudios y experiencia
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
NEVIRAPINANEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y
transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las
primeras semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento
de CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400
ceacutelulasμL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Siacutendrome de
abstinencia
Cuidado
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASADE LA PROTEASA
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis
reducidas de RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la
frecuencia de dosis y las restricciones dieteacuteticas lo que favorece
la adherencia
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO ELEVADO
PRECIOPRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infeccioacuten por
VIH con o sin experiencia previa a
ARV y resistencia a otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteNINHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico
y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si
el virus tiene tropismo
R5
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible
particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas
las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni
IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendacionesrecomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad mitocondrial
20-40
Neuropatiacutea perifeacutericaMiopatiacutea
CardiomiopatiacuteaPancreatitis
HepatomegaliaEsteatosis hepaacutetica
HepatitisAcidosis laacutecticaMielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
LipoatrofiaHiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad
15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenicaFiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Inhibidores Inhibidores de la de la proteasaproteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaDiabetes mellitusLipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores Inhibidores de la fusioacutende la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70DolorTumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse
Se consideran ldquoldquopautas preferentespautas preferentesrdquo combinaciones avaladas
por el mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias
aceptables y faacuteciles de usar
ldquoldquopautas alternativasrdquo pautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia
pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios
mayor toxicidad o posologiacutea cja
La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del
meacutedico o paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos
y resistencias cruzadas interacciones farmacoloacutegicas
disponibilidad y costes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas Pautas preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)Lamivudina (3TC)
EfavirenzLopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas Pautas alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
NevirapinaAtazanavirrLopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso Pautas en caso de no poder usar de no poder usar
IP o NNIP o NN
ABC + 3TC + AZT cs TDFMaraviroc + 3TC + AZT
Pautas Pautas contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de ANABC + 3TC + TDFddI + 3TC + TDFd4T + ddI + ABC
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Consideraciones generales sobre las Consideraciones generales sobre las
combinaciones de FARcombinaciones de FARLas combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes
experimentadas en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100
ceacutelulasμL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que 2 AN +1 NN oacute 2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy
potente pero no se recomienda de inicio
bull complejidad
bull toxicidad
bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de
fracaso
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Consideraciones generales sobre las combinaciones
de FARLa combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar
al tratamiento triple con IP pero produce mayor
dislipemia
Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben
reservarse para el fracaso)
El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta
estaacutendar con tres
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
viroloacutegico inmunoloacutegico
y cliacutenico
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
bull Debe contener 3 ARV contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (lt50 copiasmL)
bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta
al nuevo tto
bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo
mientras el paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz
tras la suspensioacuten
bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones)
historia farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia
previas
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras
alternativas en cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate
(nivel C)
bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible
Insistir en la adherencia antes de rescate
bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin
opciones terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap
replicativa viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante
det perioacutedicas del CD4 y CVP
MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegicoANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la
supresioacuten de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que
sigue manteniendo dicha supresioacutenrdquo
Objetivos - Mejorar la calidad de vida
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos
Si no ha existido fracaso previo o si se
utilizan faacutermacos plenamente activos
para mantener el eacutexito viroloacutegico
uacutenicamente
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA SE RECOMIENDA la
simplificacioacuten a ATV o ATVr NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como
EFV+TDF+FTC (o 3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)
+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por sustituir el IP por
EFV NVP EFV NVP
Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapiamonoterapia Pacientes
sin fracaso previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o
siacutentomas de toxicidad por los AN
Simplificacioacuten del TARV Simplificacioacuten del TARV
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Adherencia RecomendacionesAdherencia Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia
Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado
Una vez iniciado el TARV Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para
corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan
limitar la adherencia
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales
Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse
coincidiendo con las visitas cliacutenicas
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Causas de Causas de adherencia adherencia incorrecta y incorrecta y posibles posibles estrategias estrategias de de intervencioacutenintervencioacuten
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico
enfermeriacutea profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia
hospitalaria
Coste mensual de los tratamientos preferentes
Coste mensual de los tratamientos preferentes
