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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA VENOSA DEL MIEMBRO INFERIOR MR1. JIMMY BRUNO ZAPATAHOSPITAL III CAYETANO HEREDIA- PIURA
Alta prevalencia, todos los Niveles de atención.
Espectro clínico Variable (Evolutivo)
Evaluación Clínica Adecuada
Diagnóstico preciso
Prevención y Tratamiento no Quirúrgico
Criterios: Quirúrgicos/No quirúrgicos
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica © 2004 Dr. Amel Bracho,
HRA, Aguachica
VenulectasiasTelangiectasias
Várices Reticulares
Várices Tronculares Ulcera Varicosa
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
EXAMEN FISICO
EVALUACION CLINICA
INTERROGATORIO
- Maniobra de Trendelemburg valora la insuficiencia valvular del cayado de las safenas interna y externa.
-Maniobra de Perthes, investiga la permeabilidad del sistema venoso profundo.
-Maniobra de Pratt: se utiliza para explorar la insuficiencia de las perforantes. (especificidad 15% y 20%)
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
METODOS DE DIAGNOSTICO
AUSCULTACION CON
DOPPLER
Sensibilidad 80 - 97%Especificidad 73 - 92%
METODOS DE DIAGNOSTICO
Eco-Doppler( Duplex Venoso )
DUPLEX ( ECO-DOPPLER ) VENOSO
Díametros luminales y parietales de las venas
Grado de Compresibilidad de las venas
Ecogenicidad
Dirección y velocidad del flujo sanguíneo
Motilidad y coaptación de las valvas
VENA FEMORAL COMUN
TROMBOSIS VENOSA
VENA SAFENA TROMBOSADA
C linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)
E tiology ( p, s, c )
A natomic ( S(1-5), D(1-11), P(1-2) )
P athohysiologic (r, o, or )
CLASIFICACION CLINICA
C.E.A.P*
Venas Profundas (Ad)
1. Vena cava Inferior2. Iliaca Común3. Iliaca Interna4. Iliaca externa5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 6. Femoral Común7. Femoral profunda8. Femoral Superficial9. Poplitea10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal 11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.
Venas Superficiales (As)
1.Telangiectasias o venas reticulares2.Safena Mayor – por encima de la rodilla3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla4.Safena Menor5.No safena
Venas Perforantes 1.Muslo 2.Pantorrilla
*0: asintomático.1: con síntomas, no precisa medidas de compresión.2: trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.3: incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión
Niveles de Limitación
C : 0E : A : P :
C : 1 aE : pA : s1
P : r
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
C : 2 s3
E : pA : s3,d10
P : r
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
C : 3 s2
E : sA : s3,d8
P : ro
C : 4 s2
E : pA : s4,d9
P : r
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
C : 5 s1
E : pA : s2,3,d6
P : r
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
S2,3: Safena mayor por encima y por debajo de la rodilla, d 6: femoral común
C : 6 s3
E : pA : s3,d8,9
P : r
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
C : 6 s3
E : cA : s2,3,4,d2.6,9
P : r,o
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
S. Klippel Trennauney
C linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)
E tiology ( p, s, c )
A natomic ( S(1-5), D(1-11), P(1-2) )
P athohysiologic (r, o, or )
CLASIFICACION CLINICA
C.E.A.P*
Venas Profundas (Ad)
1. Vena cava Inferior2. Iliaca Común3. Iliaca Interna4. Iliaca externa5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 6. Femoral Común7. Femoral profunda8. Femoral Superficial9. Poplitea10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal 11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.
Venas Superficiales (As)
1.Telangiectasias o venas reticulares2.Safena Mayor – por encima de la rodilla3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla4.Safena Menor5.No safena
Venas Perforantes 1.Muslo 2.Pantorrilla
*0: asintomático.1: con síntomas, no precisa medidas de compresión.2: trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.3: incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión
^Niveles de Limitación
TRATAMIENTONO QUIRURGICO
MEDIDAS HIGIENICAS VENOTONICOS TERAPIA COMPRESIVA ESCLEROTERAPIA
Reducción de peso en caso de obesidad.
Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.
Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.
Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos
Medidas higiénicas
Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día
Dormir con la pies de la cama elevados : 15 cm.
Evitar el calor.
Escina – Castaño de Indias ( Vasotón* Venostasin*) Rutósido ( Venoruton F* ) Diosmina (Daflon 500* Venacur*) Tribenósido ( Glyvenol*) Dobesilato ( Doxium 500*) Hidrosmina (Venosmil*) Ruscus aculeatus ( Cyclo 3*) Flunarizina (Dinegal* Fluzina*) Pycnogenol ( Lacoryl*) Antiedemas ( Flavonoides)
Diuréticos Venotónicos Antiflogísticos
Efecto Terapéutico de los Venotónicos
Aumentan actividad de la noradrenalina parietal Incrementan la resistencia capilarReducen la hiperpermeabilidad Mejoran el drenaje linfático Antagonizan el efecto de sustancias vasoactivas
TERAPIA DE COMPRESION*
INELASTICA
ELASTICA Medias de Compresión
Cullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration
vendas de gasa impregnadas con óxido de cinc y loción de calamina, en una base de glicerina
ESCLEROTERAPIA© 2004 Dr. Amel Bracho,
HRA, Aguachica
Sol. Salina Hipertónica : 20% Sol hipertónica Glucosa/Salina,Polidocanol Oleato de Etanolamina 0,5% - 5%0.5%-3% sodium tetradecyl sulphate (STS)
QUIMICA
ESCLEROTERAPIA
Escleroterapia Compresiva Secuencial
Mini-Escleroterpia
Escleroterapia por transiluminación
Escleroterapia Eco Guiada
ESCLEROTERAPIA
COMPLICACIONESSERIAS
Alergia al EsclerosanteUlceracionesTVP
COMPLICACIONES FRECUENTES
Manchas o PigmentaciónCoágulosDolor temporalIncremento de Red Capilar
Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,
¨El tratamiento esclerosante en la práctica clínica moderna está limitado al tratamiento de las venas varicosas recurrentes posteriores a la cirugía, y a las venas filiformes o microvarices.Sería importante comparar la cirugía versus el tratamiento esclerosante¨
Conclusiones Revisión Cochrane
TERAPIA LASER
TERAPIA RADIOFRECUENCIA
Pacientes con síntomas que no responden a las medidas conservadoras.
Pacientes que hayan presentado o presenten complicaciones de la IVC
Paciente que cumpla criterios de intervención quirúrgica :
Criterios de Remisión ( Cirugía Vascular )
Varices sintomáticas con afectación de las Venas Safenas y/o Venas Perforantes.
Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con alto riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia).
Varices recidivantes.
Criterios de intervención quirúrgica
Edad: más de 70 años.
Linfedema.
Varices secundarias a Angiodisplasias o fístulas arteriovenosas postraumáticas.
Obstrucción Confirmada del Sistema venoso profundo
Obesidad mórbida.
Varices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos estéticos.
Pacientes con riesgo quirúrgico importante derivado de otra patología asociada.
Contraindicaciones para la cirugía
MÉTODO OPERATORIO• INDICACIONES : • VARICES CON UNION SAFENOFEMORAL O SAFENOPOPLÍTEA
INCOMPETENTE • SINTOMAS SEVEROS • ÚLCERA VENOSA (COMPLICADA)
TIPOS DE OPERACIÓN
• OPERACIÓN DE TRENDELENBURG: LIGADURA ALTA DE LA UNIÓN SAFENOFEMORAL
• BANDA DE SAFENA MAYOR.
• LIGADURA ALTA DE LA UNIÓN SAFENOPOPLITEA CON O SIN DENUDACIÓN.
• AVULSIÓN DE LA VÁRICES/ FLEBECTOMÍA MÚLTIPLE.
• LIGADURA SUBFASCIAL.
OPERACIÓN DE TREDELENBURG: LIGADURA A RAS YUXTA-FEMORAL • PASO PREOPERATORIO: LA VENA SAFENA MAYOR Y LAS
PERFORANTES INCOMPETENTES PROMINENTES SON MARCADAS.• POSICIÓN: EL PACIENTE SE ENCIENTRA EN POSICIÓN SUPINA
CON LAS PIERNAS LIGERAMENTE ABDUCIDAS Y LA CABEZA HACIA ABAJO PARA EVITAR EMBOLISMO.• ANESTESIA: GENERAL O ESPINAL
• INCISIÓN: SE REALIZA UNA INCISIÓN OBLICUA POR DEBAJO Y PARALELA AL LIGAMENTO INGUINAL EN LA INGLE, SOBRE LA UNIÓN SAFENO-FEMORAL .
• EXPOSICIÓN: LA INCISIÓN ES PROFUNDIZADA A TRAVEZ DEL TEJIDO SUBCUTANEO PARA EXPONER LA VENA SAFENA MAYOR BAJO MAYOR BAJO LA FASCIA PROFUNDA. LOCALIZAR LAS TRIBUTARIAS DE LA VENA SAFENA MAYOR DENOMINADAS VENAS EPIGASTICA SUPERFICIAL, PUDENDA EXTERNA SUPERFICIAL E ILIACA CIRCUNFLEJA SUPERFICIAL, PENETRANDO LA PARTE PROXIMAL DE LA VENA SAFENA MAYOR Y DIVIDIRLAS ENTRE LIGADURAS.
LIGADURA ALTA DE LA VENA SAFENA MAYOR
• LA LIGAR LA VENA SAFENA MAYOR EN SU UNIÓN CON LA VENA FEMORAL CON SEDA ( LIGADURA DOBLE) Y DIVIDIRLA. SOSTENER EL EXTREMO INFERIOR DE LA VENA TEMPORALMENTE OCLUIDA CON PINZAS HEMOSTÁTICAS, SI SE HA DECIDICO FLEBOEXTRACCIÓN.
• Ablación térmica endovenosa (laser y radiofrecuencia) son seguras y efectiva, y nosotros los recomendamos para el tratamiento para la incompetencia de la safena
• Debido a covalescencia reducida, menor dolor y morbilidad, nosotros recomendamos la ablación térmica para la incompetencia de la safena sobre la cirugía abierta
IB
• Nosotros recomendamos la escleroterapia liquida o en espuma para telangiectasias, venas reticulares y venas varicosas
• Para el tratamiento de la vena safena incompetente, nosotros recomendamos ablación térmica endovenosa sobre la ablación química con espuma
IB
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GRACIAS